thực trạng tập vận động của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.91 MB, 111 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ THÙY
THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG CỦA NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CHI DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NAM ĐỊNH – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ THÙY
THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG CỦA NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG CHI DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOATỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020
Ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. PHẠM THỊ THU HƯƠNG
Nam Định – 2020
i
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Mục tiêu: Đánh giá thực trạng tập vận động và xác định một số yếu tố ảnh
hưởng đến vận động của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại khoa
Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020.
Đối tượng: Gồm 149 người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại
khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả trên 149 người bệnh sau phẫu thuật kết hợp
xương chi dưới tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Nam Định.
Kết quả: Người bệnh ở nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, thấp nhất
là nhóm tuổi từ 18 đến 20 tuổi. Nhóm tuổi dưới 60 tuổi người bệnh là nam giới cao
hơn nữ giới; nhóm tuổi trên 60 tuổi người bệnh là nữ giới cao hơn (55,4%). Nghề
nghiệp chủ yếu là nông nghiệp và công nhân lần lượt là 42,3% và 29,5%. Người
bệnh có trình độ trung học cơ sở chiếm tỷ lệ 46,3%. Đa số người bệnh đã kết hôn
(83,9%). Nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang điểm đánh giá vận động được
xây dựng dựa trên tài liệu hướng dẫn tập vận động của khoa Chấn thương chỉnh
hình - Bỏng để đánh giá thực trạng vận động của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp
xương chi dưới. Kết quả cho thấy đa số người bệnh bắt đầu tập vận động vào ngày
thứ 2 sau phẫu thuật. Ngày thứ 3 sau phẫu thuật có 79,2% số người bệnh tập vận
động đạt yêu cầu và khi ra viện số người bệnh tập vận động đạt yêu cầu là 92,6%.
Đau sau phẫu thuật, hỗ trợ xã hội có mối tương quan chặt chẽ với vận động sau
phẫu thuật tương ứng (r = -0,934;-0,659; 0,304; 0,542; p<0,05). Người bệnh tuổi
càng cao thì vận động kém hơn so với những người trẻ tuổi. Những người bệnh bị
gãy xương ở vị trí xương cẳng chân vận động tốt hơn những người bệnh gãy xương
đùi và cổ xương đùi; người bệnh kết hợp xương bằng đinh nội tủy vận động tốt hơn
những phương pháp kết hợp xương khác.
Kết luận: 92,6% người bệnh tập vận động đạt yêu cầu ở thời điểm ra viện.
Tuổi, vị trí phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, mức độ đau và hỗ trợ xã hội: có
ii
tương quan với vận động của người bệnh sau phẫu thuật. Do đó, để nâng cao hơn
nữa hiệu quả vận động của người bệnh sau phẫu thuật, người điều dưỡng cần phải
thường xuyên nâng cao, cập nhật kỹ năng phục hồi chức năng cho người bệnh sau
phẫu thuật. Ngoài ra trong q trình chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng cần
quản lý tốt mức độ đau của người bệnh, giám sát chặt chẽ, hỗ trợ tối đa quá trình tập
vận động của người bệnh.
Từ khóa: Gãy xương chi dưới, vận động sau phẫu thuật, sau phẫu thuật.
iii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Điều
Dưỡng Nam Định, Phòng Đào tạo Sau đại học, Trung tâm Thực hành tiền lâm sàng
và các Phòng, Ban khác của Nhà trường đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập
và hồn thành luận văn này.
Với lịng kính trọng sâu sắc: tơi xin chân thành cảm ơn TS Phạm Thị Thu
Hương - Trường Đại học Phenikaa đã trực tiếp hướng dẫn cho tơi hồn thành luận
văn này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Nam Định, Phòng kế hoạch tổng hợp, cán bộ nhân viên khoa Chấn thương chỉnh
hình – Bỏng đã tạo điều kiện và giúp đỡ tơi trong q trình thu thập số liệu.
Tôi xin cảm ơn: các thầy, cô trong hội đồng chấm thi đã dành thời gian đọc
góp ý cho luận văn của tơi được hồn chỉnh hơn.
Tơi xin cảm ơn: những người bệnh tham gia nghiên cứu đã hợp tác và tạo điều
kiện cho tơi trong q trình nghiên cứu, hồn thành luận văn.
Cuối cùng với lịng biết ơn vô cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình
và những người thân đã tạo điều kiện và ln bên tơi, chia sẻ những khó khăn và
động viên tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Nam Định, ngày
tháng
năm 2020
Tác giả
Nguyễn Thị Thùy
iv
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu thực sự của cá nhân
tơi, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, kiến thức và khảo sát thực tiễn
tại Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. Các
số liệu thu thập và kết quả trong luận văn là trung thực, chưa từng được cơng bố
trước khi trình, bảo vệ và công nhận bởi hội đồng đánh giá luận văn Trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định.
Nam Định, ngày
tháng
năm 2020
Tác giả
Nguyễn Thị Thùy
MỤC LỤC
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ............................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU ............................................................................................................. 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Đại cương về gãy xương chi dưới (GXCD) ................................................... 4
1.2. Phương pháp tập vận động .......................................................................... 11
1.3. Các phương pháp đánh giá vận động sau phẫu thuật ................................... 17
1.4. Thực trạng tập vận động sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới ................. 20
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến vận động sau phẫu thuật................................ 23
1.7. Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu ..................................................... 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 29
2.3. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 29
2.4. Cỡ mẫu ....................................................................................................... 30
2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 30
2.6. Phương pháp thu thập số liệu. ..................................................................... 30
2.7. Các biến số nghiên cứu. .............................................................................. 32
2.8. Thang đo, tiêu chí và tiêu chuẩn đánh giá các biến trong nghiên cứu........... 35
2.9. Phương pháp phân tích số liệu..................................................................... 39
2.10. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 40
2.11. Hạn chế của nghiên cứu. ........................................................................... 40
2.12. Sai số và biện pháp khắc phục sai số. ........................................................ 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 42
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh .................................................. 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 44
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng với vận động của người bệnh sau
phẫu thuật kết hợp xương chi dưới ..................................................................... 52
Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 56
4.1. Đặc điểm liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu. ............................. 56
4.2. Thực trạng tập vận động của người bệnh sau phẫu thuật ............................. 58
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến vận động sau phẫu thuật kết hợp xương
chi
dưới. .................................................................................................................. 62
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 68
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bản đồng thuận
Phụ lục 2: Các thông tin chung về người bệnh
Phụ lục 3: Các thông tin chung về lâm sàng
Phụ lục 4: Thang điểm kỹ thuật thực hành tập vận động thụ động
Phụ lục 5: Bộ câu hỏi đánh giá đau sau phẫu thuật
Phụ lục 6: Bộ câu hỏi về hỗ trợ từ gia đình và nhân viên y tế
Phụ lục 7: Đánh giá mức độ độc lập chức năng
Phụ lục 8: Bảng theo dõi hàng ngày
Phụ lục 9: Phiếu xin ý kiến chuyên gia
Phụ lục 10: Tài liệu hướng dẫn tập vận động sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới
Phụ lục 11: Danh sách bệnh nhân
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BPI
FIM (Functional Independence Measure)
Bảng kiểm đau rút gọn
Bảng đánh giá mức độ độc lập chức
năng
GXCD
Gãy xương chi dưới
IASP
Hội nghiên cứu đau quốc tế
MDSS (The Multi-Dimensional Support
Scale)
Thang đo hỗ trợ đa chiều
PHCN
Phục hồi chức năng
ROM: Ranger of mobility
Tầm vận động của khớp
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Trang
Bảng 3.1. Phân bố về giới ...................................................................................... 42
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi.................................................................................... 42
Bảng 3.3. Đặc điểm về nghề nghiệp và tình trạng hơn nhân ................................... 43
Bảng 3.4. Các bệnh kèm theo ................................................................................ 44
Bảng 3.5. Vị trí gãy xương và phương pháp phẫu thuật ........................................ 45
Bảng 3.6. Thể trạng của người bệnh phẫu thuật kết hợp xương chi dưới ................ 45
Bảng 3.7. Số người chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật....................................... 45
Bảng 3.8. Thời điểm người bệnh được hướng dẫn tập vận động ............................ 46
Bảng 3.9. Thời điểm người bệnh bắt đầu tập vận động .......................................... 46
Bảng 3.10. Số lần và thời gian tập vận động trung bình của người bệnh ............... 46
Bảng 3.11. Thực trạng tập vận động thụ động của người bệnh .............................. 47
Bảng 3.12. Thực trạng tập vận động chủ động ....................................................... 48
Bảng 3.13. Tổng điểm vận động trung bình sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới
........................................................................................................... 49
Bảng 3.14. Mức độ vận động sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới .................... 49
Bảng 3.15. Thực trạng đau của người bệnh ............................................................ 50
Bảng 3.16. Thực trạng hỗ trợ xã hội đối với người bệnh ........................................ 51
Bảng 3.17. Thực trạng mức độ độc lập chức năng của người bệnh ........................ 51
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tuổi với tổng điểm vận động trung bình sau phẫu
thuật. .................................................................................................. 52
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa giới tính với tổng điểm vận động trung bình sau
phẫu thuật. .......................................................................................... 52
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí gãy xương với tổng điểm vận động trung bình
sau phẫu thuật. .................................................................................... 53
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với tổng điểm vận động
trung bình sau phẫu thuật. ................................................................... 53
vii
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tổng điểm đau với tổng điểm vận động trung bình
sau phẫu thuật. .................................................................................... 54
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa hỗ trợ xã hội với tổng điểm vận động trung bình sau
phẫu thuật. .......................................................................................... 54
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa mức độ độc lập chức năng với tổng điểm vận động
trung bình sau phẫu thuật. ................................................................... 55
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về trình độ học vấn ............................................................ 43
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gãy xương ................................................................... 44
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gãy xương là một tai nạn khá thường gặp trong sinh hoạt và lao
động hàng ngày. Theo báo cáo của Tổng cục Thống kê Việt Nam, có 18.232 vụ tai
nạn giao thơng trong năm 2018 [59]. Trong đó, chấn thương chi dưới là phổ biến và
đang gia tăng theo sự phát triển xã hội, lái xe tốc độ cao và ảnh hưởng của rượu và
ma túy [33]. Hiện nay phương pháp phẫu thuật chi dưới phổ biến là: phương pháp
kết hợp xương. Kết hợp xương là phương pháp phẫu thuật mở hoặc nội soi để cố
định đầu xương gãy sau khi được nắn chỉnh về tư thế giải phẫu bằng các thiết bị cấy
ghép hiện đại, nhằm mục đích cố định vững chắc ổ gãy xương, giúp người bệnh tập
vận động phục hồi chức năng sớm thúc đẩy xương nhanh liền và người bệnh trở lại
lao động sớm [18]. Sau phẫu thuật kết hợp xương người bệnh sẽ ít nhiều mất cảm
giác vận động và để sớm có được vận động bình thường thì người bệnh cần phải tập
vận động sau phẫu thuật.
Vận động sau phẫu thuật là quá trình thay đổi cấu trúc cơ, tăng cường sức
mạnh cơ, ngăn ngừa sự co cơ, làm giảm hậu quả suy giảm chức năng vận động sau
phẫu thuật [16] và thiết lập lại khả năng di chuyển giữa các tư thế, duy trì một tư thế
thẳng đứng, tăng mức độ phức tạp của các động tác [18]. Trong điều trị: vận động
sau phẫu thuật xương chi dưới chính là quá trình vận động trị liệu. Vận động trị liệu
là phương pháp dùng sự vận động để điều trị nhằm phục hồi chức năng cho người
bệnh khi họ không thể thực hiện các chức năng một cách độc lập do bệnh lý hay do
thương tật gây ra [1].
Vận động sớm làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật chẳng hạn như huyết
khối, viêm phổi, loét do tì đè [52], hạn chế nhiễm trùng vết mổ, giúp lưu thơng tiêu
hóa, ngăn ngừa nhiễm trùng tiết niệu, làm giảm mệt mỏi và nơn, giúp duy trì sức
mạnh cơ bắp [43], giảm sự biến dạng trong gãy xương, cải thiện đau và sưng, cải
thiện khả năng đi lại [39] và người bệnh sẽ cần ít sự trợ giúp hơn để di chuyển [52],
giúp người bệnh giữ được sự độc lập và tự tin bình thường trong sinh hoạt, giúp
người bệnh cảm thấy khỏe mạnh, cả về tinh thần và thể chất, do đó giảm thời gian
nằm viện [43], người bệnh trở lại làm việc sớm hơn [52]. Tuy nhiên một nghiên cứu
2
đánh giá người bệnh của Pierluissi (2012) đã quan sát trực tiếp trên người bệnh và
thấy rằng trong ba ngày đầu sau phẫu thuật người bệnh đã ở trên giường 53% thời
gian, ra khỏi giường 43% thời gian [24]. Nghiên cứu của Cynthia Ball Saunders
(2015) cho thấy rằng người bệnh và gia đình có sự hiểu biết khác nhau về vận động
sau phẫu thuật dựa trên các kinh nghiệm trước đó, tuổi tác và trình độ học vấn cùng
với tâm lý khác nhau đối với các vấn đề xã hội [21]. Và khi người bệnh khơng được
vận động thì kháng insulin tăng, cơ bắp bị suy yếu và trọng lượng cơ bắp giảm, suy
giảm chức năng phổi, gây huyết khối tĩnh mạch [25],[36]; giảm trọng lượng cơ thể,
giảm can xi, giảm sức mạnh cơ bắp và giảm khả năng tiêu thụ oxy tối đa [28].
Nghiên cứu của Ravi Kant Jain và cộng sự (2019) cho thấy: người bệnh bắt đầu
tập vận động ngay ngày đầu sau phẫu thuật [29]. Nghiên cứu của Eda Dolgun và
cộng sự (2017) có 97,7% người bệnh đã được vận động trong 3 ngày đầu phẫu thuật
và cũng đã chỉ ra rằng tuổi, loại phẫu thuật, đau, sự trợ giúp của điều dưỡng, người
nhà người bệnh có ảnh hưởng đến việc vận động sớm của người bệnh [24]. Ngoài
ra, phẫu thuật và hậu quả tiêu cực sau phẫu thuật như gây mê, vết thương, dẫn lưu
và đau là kết quả tất yếu làm cho người bệnh phải nằm trên giường ngắn hay dài và
cản trở vận động của người bệnh [24],[48].
Hiện nay, tại Nam Định cũng như cả nước cùng với sự phát triển kinh tế, sự
bùng nổ của các phương tiện giao thông tăng lên, số lượng tai nạn giao thông ngày
càng tăng làm cho khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng trở nên quá tải vì thế vận
động sau phẫu thuật cho người bệnh sau kết hợp xương chưa được quan tâm thường
xuyên và đúng mức. Tại khoa đã có một số đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng và kết quả điều trị của gãy xương chi dưới. Tuy nhiên: chủ đề tập vận động
cho người bệnh ngay sau phẫu thuật gãy xương chi dưới cịn đang ít được quan tâm
trong các nghiên cứu điều dưỡng.
Do vậy, để góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc về vận động sau phẫu
thuật của người bệnh nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu đề tài“Thực trạng tập
vận động của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Nam Định năm 2020” với hai mục tiêu:
3
MỤC TIÊU
1. Mô tả thực trạng tập vận động của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương
chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tập vận động của người bệnh sau
phẫu thuật kết hợp xương chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về gãy xương chi dưới (GXCD)
1.1.1. Định nghĩa
Gãy xương chi dưới là sự mất liên tục của một hoặc nhiều xương thuộc chi
dưới, là sự phá hủy các cấu trúc bên trong của xương do lực chấn thương hoặc bệnh
lý dẫn đến gián đoạn truyền lực qua xương [9],[10].
1.1.2. Nguyên nhân
Có 2 nguyên nhân chính dẫn đến gãy xương chi dưới [9],[10]:
- Chấn thương:
+ Trực tiếp: Do một tác nhân đập trực tiếp vào nơi gãy, hay gặp trong các
trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các vết thương
do bom đạn.
+ Gián tiếp: Do hiện tượng đè ép của cơ thể và sức chống đỡ của chi gãy xa
nơi chịu tác động của chấn thương.
- Nguyên nhân bệnh lý: Gặp trong những trường hợp viêm xương mạn tính,
u xương, lao xương, lỗng xương….
1.1.3. Phân loại
1.1.3.1. Gãy xương kín
- Định nghĩa: Gãy xương kín là ổ gãy xương khơng thơng với bên ngồi.
- Phân loại dựa vào mức độ tổn thương phần mềm, đã phân gãy xương kín
làm 4 độ, trong đó độ II và độ III là tổn thương phần mềm nặng [10]:
Độ 0: Gãy xương khơng có tổn thương mơ mềm hoặc tổn thương nhẹ khơng
đáng kể, gãy xương khơng di lệch hoặc ít di lệch.
Độ I: Gãy xương có xây xát da nơng hoặc do đoạn gãy gây chạm vết thương
phần mềm, xương gãy đơn giản hoặc trung bình.
Độ II: Đụng dập da sâu và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. Có thể
đe dọa hội chứng chèn ép khoang, gãy xương phức tạp.
5
Độ III: Đụng dập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín, dập nát cơ, có hội
chứng khoang hoặc tổn thương các mạch máu chính. Thường do chấn thương trực
tiếp hoặc vật nặng đè lên. Xử trí tổn thương phần mềm khó khăn như gãy hở độ III.
1.1.3.2. Gãy xương hở
- Định nghĩa: Gãy xương hở là ổ gãy xương thơng với bên ngồi qua vết thương.
- Phân loại: Gãy xương hở được chia ra làm 3 mức độ, riêng mức độ 3 là có
tổn thương phần mềm nặng và được chia thành 3 nhóm nhỏ đó là: IIIA, IIIB, IIIC
như sau [10]:
Độ I: Vết thương dài < 1cm, sạch, hầu hết do gãy hở từ đầu xương gãy chọc
từ trong ra. Tổn thương phần mềm ít, khơng có bầm dập, đường gãy xương là
đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn, gãy vững. Nguy cơ nhiễm khuẩn thấp.
Độ II: Vết thương rách da từ 1-10 cm, tương đối sạch, tổn thương phần mềm
trung bình, có bầm dập, có thể là lóc da cịn cuống. Gãy xương có đường ngang đơn
giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.
Độ III: Tổn thương phần mềm nặng dập nát cả khối cơ lớn, lóc da rộng
thường do lực chấn thương rất mạnh (vật nặng đè lên, hỏa khí, lái xe tốc độ cao…),
gãy xương làm nhiều mảnh, gãy vụn. Nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Loại này gồm 3 nhóm:
IIIA: Tổn thương gồm dập cơ, lóc da rộng, bầm dập nhưng vẫn cịn đủ phần
mềm để che phủ xương, khớp sau khi cắt lọc.
IIIB: Tổn thương dập cơ, lóc da rộng, bầm dập mất tổ chức không đủ phần
mềm để che phủ xương, khớp sau khi cắt lọc.
IIIC: Tổn thương dập nát phần mềm nhiều, gãy xương phức tạp và có tổn
thương mạch máu, thần kinh.
1.1.4. Các phương pháp điều trị gãy xương chi dưới.
Sau khi bị gãy xương, người bệnh cần phải được điều trị. Xử lý ổ gãy xương
có thể bao gồm một hoặc nhiều phương pháp sau đây: Kéo liên tục, bó bột và phẫu
thuật [5],[10].
6
1.1.4.1. Kéo liên tục
Kéo liên tục là phương pháp dựa trên trọng lực (của 1 tạ kéo) làm giãn cơ để
nắn lại xương, để bất động tạm thời trước khi bó bột hay phẫu thuật kết hợp xương.
Kéo liên tục cịn có thể được chỉ định cho những trường hợp khơng có chỉ định
phẫu thuật (bệnh về máu, khơng đủ điều kiện sức khỏe…). Có 2 lực ngược chiều
nhau tham gia lực kéo là trọng lượng quả cân và trọng lượng người bệnh. Có một số
kiểu kéo liên tục bao gồm: Kéo qua da, kéo qua xương.
1.1.4.2. Cố định xương gãy bằng bột
Một khuôn đúc được áp dụng để cố định xương bị gãy và được áp dụng phổ
biến cho gãy xương ở trẻ em. Các khuôn đúc sẽ bất động phía trên ổ gãy và phía
dưới ổ gãy để xương khơng di động trong q trình điều trị. Loại khn đúc phụ
thuộc vào vị trí và loại gãy xương. Khuôn đúc thường được làm bằng vật liệu thạch
cao hoặc nhựa, sợi thủy tinh. Khi sử dụng bột thạch cao nếu bị ướt sẽ có thể làm
cho khn đúc thay đổi hình dạng. Bột làm từ nhựa, sợi thủy tinh được sử dụng phổ
biến hơn do có ưu điểm là đông cứng nhanh, không bị thấm nước, bền hơn, nhẹ hơn
và cho phép tia X quang xuyên qua [5],[10].
1.1.4.3. Phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định cho những người bệnh gãy xương khó kéo nắn, gãy
xương kèm theo đứt dây chằng, gãy phức tạp và gãy nhiều vị trí, gãy ở đầu xương,
gãy di lệch lớn, gãy xương có tổn thương mạch máu hoặc gãy xương hở. Có hai loại
phẫu thuật kết hợp xương bao gồm cố định xương bên ngoài và cố định xương bên
trong [10].
*Cố định xương bên ngoài
Cố định ngoài là phương tiện cố định xương gãy bằng thanh kim loại đặt bên
ngoài chi gãy (bao gồm các loại mẫu khung FESSA, Orthofix, Hoffmann, Ilizarow)
gắn liền với những cái đinh đã được xuyên vào các thành xương. Người bệnh được
theo dõi thường xuyên để đề phòng nhiễm trùng và các biến chứng thần kinh chi
phối chi gãy [9],[10].
7
*Cố định xương bên trong
Phẫu thuật cố định xương bên trong được sử dụng nhiều hơn. Có hai loại
phương pháp kết hợp xương chính gồm: Đóng đinh nội tủy và nẹp vít để cố định hai
đầu xương gãy. Nẹp vít AO, nẹp vít khóa có tác dụng cố định ổ gãy xương chắc
nhưng dễ gây tổn thương màng xương. Đóng đinh nội tủy kín dưới màn huỳnh
quang tăng sáng có ưu điểm là ít gây tổn thương các yếu tố nuôi dưỡng xương,
nhanh liền xương và nguy cơ nhiễm khuẩn thấp [9],[10].
1.1.5. Những tác động sau phẫu thuật gãy xương chi dưới.
1.1.5.1. Tác động tích cực
Ổ xương gãy sau phẫu thuật được nắn chỉnh di lệch gần như toàn diện theo ý
muốn và cố định vững chắc; thời gian nằm viện ngắn hơn; người bệnh được vận
động sớm nên tránh được những biến chứng do nằm lâu; tâm lí thoải mái khi xuất
viện [10].
1.1.5.2. Tác động tiêu cực
Nguy cơ nhiễm trùng cao; nguy cơ chảy máu; mất máu nhiều, nhiễm trùng,
sưng nề sau phẫu thuật, cơ bị cắt đứt sau phẫu thuật, mạch máu, thần kinh bị tổn
thương trong phẫu thuật cũng gây rối loạn quá trình liền xương; đặt vật lạ vào
xương gây ra tình trạng phản ứng tại chỗ của mô xương cũng gây viêm xương dị
ứng và có nguy cơ viêm xương sau phẫu thuật; tốn kém và địi hỏi phải có kĩ thuật
chun khoa, trang thiết bị và trình độ chun mơn cao [10].
1.1.5.3. Tai biến
Sau khi phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới, người bệnh thường đối mặt
với những tai biến sau [10]:
Đối với mô: Co rút cơ do cắt nhiều mô cơ, nhiễm trùng phần mềm, vết mổ.
Đối với xương: Do các dụng cụ kim loại đặt vào trong trường hợp phẫu thuật
kết hợp xương đưa đến viêm xương, xương khó lành.
Đối với mạch máu: Chảy máu, mất máu, tụ máu dễ đưa đến chèn ép.
Đối với thần kinh: Có thể tổn thương theo các mức độ khác nhau.
Đối với toàn thân: Nhiễm trùng máu, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, choáng,
8
thiếu máu, suy dinh dưỡng…
Những biến chứng sau phẫu thuật chỉnh hình phổ biến xảy ra trong thời gian
nằm viện bao gồm: Chảy máu do tổn thương mạch máu, hội chứng khoang, huyết
khối tĩnh mạch sâu, thiếu máu [27].
Ngoài ra,các phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới tiềm ẩn nhiều triệu
chứng khiến người bệnh cảm thấy khó chịu như: Đau, mệt mỏi, lo âu, chóng mặt,
buồn nơn, nơn, đau đầu vàrối loạn giấc ngủ [29],[44].
1.1.6. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
Khi tình trạng gãy xương của người bệnh đã ổn định, kết hợp xương đã đủ
vững chắc và bắt đầu quá trình liền xương, thì việc phục hồi chức năng để lặp lại
hoạt động bình thường được quan tâm. Vận động sớm thường được khuyến khích:
trong giới hạn ổn định của người bệnh. Vận động sớm tránh được tình trạng cứng
khớp, mất sức mạnh cơ và phù nề chi. Phục hồi chức năng được áp dụng riêng theo
tình trạng tổn thương và tình trạng hiện tại của người bệnh [40].
Phục hồi chức năng nên được bắt đầu trong: một vài ngày sau phẫu thuật và
khi đủ điều kiện cho phép. Phạm vi của bài tập vận động có thể là thụ động hoặc
chủ động. Vận động thụ động được thực hiện bởi: nhà trị liệu hoặc thiết bị hỗ trợ.
Vận động thụ động để: thiết lập lại khả năng vận động khớp bình thường [28].
Chương trình phục hồi chức năng của người bệnh được chia thành 3 giai
đoạn: giai đoạn đầu là từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật đến tuần 4 sau phẫu
thuật; giai đoạn hai là thời gian hậu phẫu từ tuần 4 đến tuần 8 và giai đoạn cuối là
sau phẫu thuật tuần 16 đến tháng thứ 8. Mục đích của chương trình phục hồi chức
năng cho người bệnh gãy xương chi dưới tập trung vào việc mang trọng lượng ngay
lập tức và tiến bộ tập luyện dáng đi, phạm vi chuyển động, sức mạnh, cân bằng, và
trở lại chức năng.
Các bài tập trong giai đoạn I tập trung vào vận động khớp háng và khớp gối,
không trọng lượng - tăng cường sức chịu đựng và sự tiến triển của mang trọng
lượng trong dáng đi. Điều trị nội trú vật lý trị liệu hai lần mỗi ngày và bao gồm
phạm vi chuyển động nhẹ nhàng các hoạt động, tiếp đó là tăng dần trọng lượng lên
9
chi phẫu thuật với nạng và dụng cụ hỗ trợ. Hoạt động các bài tập chuyển động tầm
và chuyển động thụ động của háng, đầu gối và mắt cá chân được bắt đầu ngay sau
phẫu thuật. Trọng tâm ban đầu chính là mở rộng đầu gối. Mở rộng đầu gối đầy đủ
được tập luyện tích cực ngay sau phẫu thuật để giảm nguy cơ co rút khớp
gối. Người bệnh tập vận động thụ động và được hỗ trợ bài tập gấp đầu gối ở tư thế:
ngồi trên ghế hoặc trên giường. Người bệnh thực hiện kéo dài chi dưới, bao gồm cả
ngồi duỗi cơ gân khoeo và căng cơ. Thông thường, người bệnh sử dụng nạng hai
bên ngay sau phẫu thuật [46].
Tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bỏng, nơi chúng tôi tiến hành nghiên cứu
thời gian nằm viện trung bình của người bệnh từ 10-14 ngày sau phẫu thuật do đó
người bệnh sẽ được tập vận động với các bài tập trong giai đoạn I của quá trình
phục hồi chức năng.
1.1.6.1. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy cổ xương đùi [3]
- Mục đích: phịng ngừa các biến chứng viêm phổi do ứ đọng, loét do chèn ép,
do huyết khối, do đau. Duy trì tầm vận động các khớp tự do, tránh teo cơ, cứng
khớp do bất động. Gia tăng sức mạnh cho các nhóm cơ đi nạng. Phục hồi chức năng
di chuyển.
- Phương pháp:
+ Vận động tăng sức mạnh cho cơ tứ đầu đùi qua động tác duỗi khớp gối.
+ Vận động trợ giúp giữa tập duỗi khớp háng, khớp gối bằng tay kỹ thuật viên.
+ Tập mạnh nhóm cơ đi nạng bằng tạ tăng tiến dần.
+ Hướng dẫn đi nạng cho người bệnh không chịu sức nặng trong 6 tháng.
+ Đi nạng chịu sức nặng một phần sau 6 tháng. Sau đó chịu sức nặng tăng dần
nếu khơng có tiêu chỏm (phát hiện bằng chụp X-quang).
1.1.6.2. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy thân xương đùi [3]
- Ngày đầu sau mổ: tập thở để ngăn ngừa biến chứng phổi sau hậu phẫu, tự cử
động bàn chân, cổ chân để gia tăng tuần hoàn chi.
- Ngày 2: Co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông lớn. Tập chủ động tự
do các cơ thân mình, chân lành và tiếp tục tập như với ngày thứ nhất.
10
- Ngày 3-4: Tập như với ngày thứ nhất và hai. Tập chủ động trợ giúp nhẹ
nhàng đối với cử động của khớp háng. Không làm động tác xoay trong, xoay ngoài.
Tập chủ động trợ giúp gập gối trong giới hạn tầm độ mà người bệnh chịu được. Tập
chủ động có lực kháng các chi lành.
- Tuần thứ 2: Sau khi cắt chỉ tiếp tục tập như tuần thứ nhất. Tập đi nạng không
chống chân đau.
- Tuần thứ 3 trở đi: Tập các động tác chủ động tăng tiến. Tập chủ động có trở
kháng bằng tay kỹ thuật viên. Tập chủ động có trở kháng cho nhóm cơ ụ ngồi và cơ
tứ đầu đùi. Tập gập duỗi, dạng áp khớp hông. Hướng dẫn đi nạng chịu một phần sức
nặng ở tuần thứ 6.
- Tuần 12: Có thể bỏ nạng hồn toàn nếu cơ lực phục hồi và xương liền tốt sau
kiểm tra X-quang. Tập xe đạp khi tầm vận động khớp gối đạt 90 độ.
1.1.6.3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy hai xương cẳng chân [3]
* Mục đích:
- Gia tăng tuần hoàn.
- Giảm đau và giảm co thắt các cơ.
- Gia tăng tầm vận động khớp gối và khớp cổ chân.
- Gia tăng sức mạnh các cơ vùng gối, cổ chân và bàn chân.
- Tập dáng đi đúng.
* Phương pháp:
- Cử động các ngón chân để gia tăng tuần hoàn và nằm nâng cao chân để giảm
sưng nề chân.
- Gồng cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi.
- Tập chủ động có trợ giúp hay tự do các cử động gập duỗi, dạng khép
khớp háng.
- Tập đi nạng với dáng đi đúng, không chịu sức nặng hay chịu sức nặng một
phần tuỳ thuộc đường gãy ngang hay chéo và theo chỉ định của bác sỹ.
- Xoa bóp trong tư thế nâng cao chân để giảm sưng.
- Tập chủ động tự do tại khớp gối.
11
- Tập có lực kháng bằng tay của kỹ thuật viên hay bằng tạ cho các cơ ở cẳng
chân, đùi và bàn chân.
- Tập điều hợp nhặt vật bằng ngón chân.
- Tập đi trên đường thẳng, đi trên đầu ngón chân, đi với dáng đi đúng.
1.2. Phương pháp tập vận động
1.2.1. Tập vận động thụ động [2]
1.2.1.1. Định nghĩa
- Tập thụ động là hình thức tập được thực hiện bởi lực tác động bên ngoài do
người tập hoặc các dụng cụ trợ giúp. Vận động thụ động nghĩa là: phần cơ thể được
vận động khơng có sự tham gia làm động tác vận động co cơ chủ động của
người bệnh.
- Kỹ thuật này được làm khi người bệnh không tự thực hiện được động tác vận
động của mình.
1.2.1.2. Các bước tiến hành
- Tư thế người bệnh thoải mái phù hợp với khớp cần tập.
- Không dùng lực bắt khớp cần tập vận động.
- Người làm kỹ thuật thực hiện vận động theo mẫu, theo tầm vận động bình
thường của khớp, đoạn chi hoặc phần cơ thể đó.
- Tần suất Thời gian một lần tập 15-20 phút cho một khớp, 1- 2 lần/ ngày, tùy
bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng thực tế của người bệnh.
1.2.1.3. Theo dõi
- Trong khi tập:
+ Phản ứng của người bệnh: khó chịu, đau.
+ Các dấu hiệu chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở.
+ Các thay đổi bất thường: nhiệt độ, màu sắc đoạn chi, tầm vận động, chất
lượng vận động.
- Sau khi tập:
+ Các dấu hiệu sống: mach, huyết áp, nhịp thở, tình trạng tồn thân chung.
+ Khó chịu, đau kéo dài q 3 giờ coi như tập quá mức.
12
+ Nhiệt độ, mằu sắc da, tầm vận động, chất lượng vận động của chi cần tập.
1.2.2. Tập vận động có trợ giúp [2]
1.2.2.1. Định nghĩa
Vận động có trợ giúp là loại vận động chủ động do chính người bệnh thực
hiện cùng với sự hỗ trợ của người khác hoặc các dụng cụ trợ giúp tập luyện để cho
người bệnh hoàn thiện được động tác vận động.
1.2.2.2. Các bước tiến hành
- Người bệnh ở các tư thế thích hợp cho bài để tập.
- Người tập ở các tư thế phù hợp.
- Tiến hành tập luyện: Yêu cầu người bệnh vận động chủ động phần cơ thể cần
vận động như tự thực hiện phần vận động chân, tay hoặc phần cơ thể cần PHCN mà
tự làm được, người điều trị trợ giúp để người bệnh thực hiện được tối đa tầm vận
động của khớp phần động tác mà họ không tự làm được. Có thể sử dụng: các dụng
cụ PHCN trợ giúp vận động của người bệnh.
- Mỗi ngày tập 1 đến 2 lần, mổi lần tập 20 đến 30 phút.
1.2.2.3. Theo dõi
- Trong khi tập:
+ Xem người bệnh có đau, khó chịu.
+ Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng tồn thân.
- Sau khi tập
+ Người bệnh có đau và khi đau kéo dài trên 3 giờ sau tập là tập quá mức.
+ Theo dõi tiến triển của tầm vận động khớp.
1.2.3. Tập vận động chủ động [2]
1.2.3.1. Định nghĩa
Là động tác vận động do chính người bệnh thực hiện mà khơng cần có sự trợ
giúp. Đây là phương pháp phổ biến chủ động và có hiệu quả nhất, nhằm mục đích
duy trì và tăng tầm vận động của khớp, tăng sức mạnh của cơ.
1.2.3.2. Các bước tiến hành
- Người bệnh: tư thế thoải mái, phù hợp với mục đích, kỹ thuật và các phần
13
của cơ thể cần tập, cho phép vận động các khớp, chi trong tầm vận động bình
thường. Động viên người bệnh: chủ động vận động hết tầm vận động.
- Người hướng dẫn tập: tư thế thoải mái thuận tiện cho các thao tác, làm động
tác mẫu hướng dẫn người bệnh tập.
- Kỹ thuật: tập vận động theo các mẫu và tầm vận động bình thường của khớp,
chi, phần cơ thể.
- Mỗi động tác lặp lại nhiều lần tùy theo khả năng người bệnh. Thời gian tập
và mức độ vận động vận tăng dần, bắt đầu từ 5 đến 10 vận động. Vận động hết tầm
là: vận động bình thường cho phép. Mỗi ngày: tập 1 đến 2 lần.
1.2.3.3. Theo dõi
- Trong khi tập: chất lượng của vận động, phản ứng của người bệnh, mạch,
huyết áp, nhịp thở.
- Sau khi tập: mạch, huyết áp, nhịp thở, đau kéo dài qua 3 4 giờ sau tập coi
như tập quá mức, tiến triển của vận động.
1.2.4. Tập thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi [2]
1.2.4.1. Định nghĩa
- Thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi là các vận động cần thiết cho các chức
năng di chuyển thường nhật thông thường mà người bệnh cần tự thực hiện hay thực
hiện có trợ giúp bằng dụng cụ hay bằng trợ giúp của người điều trị.
- Tư thế ngồi là một trong những tư thế thoải mái, tự nhiên, vững vàng và
được dùng nhiều nhất trong đời sống hàng ngày.
1.2.4.2. Các bước tiến hành
- Kiểm tra hồ sơ
Lựa chọn bài tập và kỹ thuật phù hợp với: tình trạng khiếm khuyết của người
bệnh để có thể đạt được mục đích tốt nhất.
- Kiểm tra và chuẩn bị người bệnh
- Giải thích mục đích bài tập và quy trình tập cho người bệnh hiểu để họ hợp
táctốt, tạo sự tin tưởng và làm người bệnh thư giãn.
