HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT (BỆNH học NGOẠI)

Xuất huyết hay mất máu nặng sẽ gây sốc mất máu.
Sốc mất máu: cơ chế
o GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN
o GIẢM KHẢ NĂNG VẬN CHUYỂN OXY.
Nguyên nhân: thường gặp nhất trên lâm sàng là:
o Chấn thương hoặc vết thương
o Xuất huyết tiêu hóa
o Xuất huyết do nguyên nhân sản phụ khoa
Cơ thể có khả năng bù trừ cho một lượng máu mất đáng kể
thông qua các cơ chế về thần kinh và hormon.


Máu được tập trung về các cơ quan quan trọng. Chảy
máu cấp gây ra giảm cung lượng tim và giảm huyết
áp.
Cường giao cảm đối với tim và các cơ quan khác 
tăng nhịp tim, co mạch và giảm tưới máu ở các cơ
quan ít quan trọng.
Đáp ứng về hormon: Corticotropin–releasing hormon
được phóng thích  glucocorticoid và beta–
endorphin phóng thích.


Vasopressin từ hậu yên phóng thích  giữ nước ở ống
thận xa.
Renin  tăng aldosterone và làm giữ muối và nước.
Đáp ứng đặc hiệu của cơ quan: Não bộ, Thận, Ruột
non.
Tuổi: Trẻ con và người già  mất bù sớm sau khi mất
máu



Bệnh sử:





Ghi nhận nhóm máu, lượng máu mất và thời gian chảy
máu.
Chảy máu do chấn thương máu trong  Khoang màng
phổi, khoang màng bụng, trung thất, và khoang sau phúc
mạc.
Chảy máu chấn thương ra ngoài: rách da đầu, gãy hở
nhiều xương.




Khám thực thể:



Khám thực thể cần theo TRÌNH TỰ. Chẩn đoán cần phải
tiến hành cùng lúc với việc điều trị.
Mục đích: định vị nơi chảy máu & đánh giá độ trầm
trọng của sự mất máu. Cần phân biệt bệnh nhân nội
khoa # bệnh nhân chấn thương.








tìm nguồn gớc và khoảng thời gian mất máu.
Vẻ mặt:da niêm xanh, tái nhợt, vã mồ hôi. Tri giác
có thể lú lẫn, kích xúc hoặc hôn mê.
Mạch lúc đầu nhanh, nhẹ. Huyết áp giảm.
Khám mũi, họng tìm dấu chảy máu.
Khám lồng ngực bằng nghe và gõ để tìm tràn máu
màng phổi.








Khám bụng tìm dấu hiệu xuất huyết ổ bụng:
chướng, đau khi ấn, gõ đục vùng thấp. Chú ý dấu
bầm tụ máu bên hông  máu tụ sau phúc mạc. Vỡ
túi phình ĐM chủ  sờ thấy mợt khới u đập ở vùng
bụng.
Khám trực tràng: chú ý tìm trĩ nợi, trĩ ngoại (tăng áp

TM cửa)
Ra huyết âm đạo  khám kỹ vùng chậu. Xét
nghiệm thai GEU.











Nguyên tắc THĂM KHÁM BAN ĐẦU VÀ THĂM
KHÁM KỸ SAU ĐĨ
Khám ban đầu gồm những thủ tḥt nhanh chóng để
tìm các vấn đề dọa tính mạng:
Đánh giá đường thở: hỏi tên bệnh nhân  rõ ràng:
đường thở tốt.
Khám hầu họng tìm dấu chảy máu hay dị vật.
Khám cổ tìm dấu máu tụ hoặc dấu lệch khí quản.










Khám ngực: nghe và gõ tìm tràn khí, tràn máu màng
phổi.
Bắt mạch quay và mạch đùi xác định tần số và độ
nảy mạch.
Quan sát nhanh để loại các nguyên nhân chảy máu
bên ngoài.
Khám thần kinh phân ra: bệnh nhân tỉnh, bệnh có
đáp ứng với lời nói, bệnh có đáp ứng với đau và
bệnh nhân không đáp ứng.











Khám lại sau đó: là khám cẩn thận từ đầu tới chân,
mục đích để tìm tất cả tổn thương.
Tìm dấu chảy máu da đầu.
Khám họng và hầu tìm máu.
Nhìn và sờ bụng: chảy máu trong ở bụng.
Khám khung chậu: dấu hiệu gãy xương chậu  đe
doạ tính mạng.
Khám các xương dài: Gãy xương đùi cần đặc biệt

chú ý do lượng máu mất lớn và nên được bất động
ngay với nẹp.




Í́t giá trị trong xuất huyết cấp vì các trị số không thay
đổi cho đến khi có sự tái phân phối dịch kẽ vào trong
huyết tương sau mất máu khoảng 8 – 12 giờ. Điều trị
cũng ảnh hưởng đến xét nghiệm.
Hemoglobin và hematocrit: nên truyền máu khi Hb < 7mg/dL.
 Khí máu động mạch rất quan trọng trên bệnh nhân sốc nặng.




Toan chuyển hóa là một dấu hiệu của thiếu cung cấp
hoặc tiêu thụ oxy và nên được điều trị hồi sức tích cực.
Các xét nghiệm đông máu thường có kết quả bình thường.
 Xét nghiệm điện giải thường khơng hữu ích trong giai đoạn cấp.
 Creatinin và ure nitrogen: thường trong giới hạn bình thường.
 Nhóm máu và phản ứng chéo: cần làm ngay khi BN nhập viện .





Mục đích  tìm ra
NG̀N GỚC CHẢY
MÁU. Trong nhiều trường

hợp xuất huyết nặng, có
thể cần mở bụng thám
sát.






X quang ngực.

Chẩn đoán tràn máu màng
phổi.
X quang bụng: thường
khơng giúp ích gì nhiều.




Chụp cắt lớp vi tính (CT
scan):
Nhạy và đặc hiệu trong
chẩn đoán chảy máu sau
phúc mạc, trong ổ bụng
và trong lồng ngực 
là xét nghiệm được lựa
chọn.






Siêu âm chẩn đoán xuất
huyết trong các khoang
lớn của cơ thể, nhưng bị
giới hạn trong đánh giá
khoang sau phúc mạc
(thuộc phạm vi của CT
scan).
 giúp thay thế chẩn
đoán bằng chọc dò màng
bụng nhằm xác định
chảy máu ổ bụng.




Nội soi TQ– dạ dày–tá
tràng:
Chẩn đoán xuất huyết tiêu
hoá cấp: cung cấp chẩn
đoán xác định và có
điều trị tạm thời  chích
cầm máu bằng
adrenalin hoặc đốt bằng
đầu lưỡng cực.




Nội soi đại tràng: Dùng
chẩn đoán xuất huyết
tiêu hoá dưới, khó thực
hiện trong giai đoạn cấp
và có thể không xác
định được chính xác
chỗ chảy máu trong các
trường hợp chảy máu
nhanh.


•

Chụp động mạch: giúp chẩn
đoán chảy máu cấp do: Xuất
huyết tiêu hoá dưới, chảy
máu do gãy xương chậu, tổn
thương gan nặng,ho ra máu
chưa rõ nguyên nhân.




Chọc rửa khoang phúc
mạc để chẩn đoán tại
giường, dùng một đường
mở bụng nhỏ đường
giữa và cho một catheter
vào khoang phúc mạc.

Kỹ thuật chọc kim qua
da cũng có thể dùng, tuy
nhiên nguy cơ gây tổn
thương cho các cơ quan
bên dưới nhiều hơn.


Nội khoa: hồi sức nên thực hiện trước hoặc
đồng thời với các xét nghiệm chẩn đoán.
Dung dịch tinh thể: thì thể tích phục hồi là 3:1
Dung dịch keo thì thể tích phục hồi là 1:1.
Truyền máu Khi truyền dịch, truyền máu nên cho qua
dụng cụ làm ấm dịch truyền.

Nếu bệnh nhân được truyền máu nhiều  rối loạn
đông máu: truyền tiểu cầu hoặc huyết tương
tươi đông lạnh.


Phẫu thuật: một số nguyên tắc chung như sau:
Chảy máu cấp tính trong ổ bụng hoặc khoang màng phổi đe
dọa tính mạng bệnh nhân  phẫu thuật.
Chảy máu sau phúc mạc nên điều trị khơng phẫu tḥt.
Xuất huyết tiêu hố trên: nội soi  cầm máu bằng đốt hoặc
chích adrenalin. Khi xử trí nợi soi thất bại thì có chỉ định
phẫu thuật.
Xuất huyết âm đạo nặng: Thai ngoài tử cung, Nhau bong
non là mợt tình trạng khẩn và cần mổ ngay.

Chăm sóc bệnh nhân nội viện:
Sốc mất máu  nguy cơ hoại tử ống thận cấp, tổn thương
phổi cấp, các tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền
máu, nhiễm trùng và hội chứng suy đa cơ quan, với nguy
cơ tử vong cao.
Sử dụng erythropoietin (40,000 U/tuần) + sắt và vitamin C.

Chuyển viện: Cần điều trị ban đầu và ổn định bệnh
nhân chảy máu: kiểm soát được máu chảy và phục
hồi được sốc cấp tính, có thể được chuyển lên tuyến
chuyên khoa điều trị tiếp những tổn thương kèm
theo.


o
o

o

Tử vong.
Sự suy đa cơ quan có thể là hậu quả của việc hồi
sức sốc mất máu.
Đợt của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic
inflammatory response syndrome – SIRS).