BIẾN CHỨNG TIM MẠCH của BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG, CHẨN đoán và điều TRỊ (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
CỦA BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG: CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ
(Diagnosis and treatment of cardiovascular
complications of diabetes mellitus)


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Các biến chứng mạch máu
của
Đái tháo đường (ĐTĐ)
 Biến chứng vi mạch:
- bệnh võng
mạc
- bệnh thận
- bệnh thần kinh
(neuropathy)
 Biến chứng mạch máu lớn:
- bệnh ĐMV
- bệnh mạch máu não
- bệnh mạch máu ngoại vi
2


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Tầm quan trọng của bệnh tim
mạch trên b/n ĐTĐ


Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim
mạch; 80% do xơ vữa động mạch



75% tử vong tim mạch/ ĐTĐ do bệnh ĐMV,
25% do bệnh mạch máu não hay maïch
ngoaïi vi

3


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Gia tăng nguy cơ bệnh động
mạch vành ở b/n đái tháo
đường type 2

TL: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234
4


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Cơ chế các bất thường mạch
máu ở b/n ĐTĐ
 Tăng đường máu
 Tăng Insulin máu


Stress oxid hóa



Rối loạn lipid máu




Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi
huyết
Bất thường di truyeàn

TL : Heart Disease; WB Saunders 6th ed 2001, p 2134

5


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Sinh bệnh học của rối loạn
lipid máu do ÑTÑ

TL: Beckman JA et al.
Braunwald’s Heart
Disease, WB Saunders
2005, 7th ed p 1041
6

CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Bệnh võng mạc mắt do ĐTĐ
(Diabetic retinopathy)
 Hai thể:
* thể tăng sinh (proliferative diabetic retinopathy –
PDR)
* thể không tăng sinh (non – proliferative diabetic
retinopathy NPDR)
 Thể PDR: tăng sinh vi mạch ở võng mạc và
pha lê dịch
 Thể NPDR: phình vi mạch, xuất huyết và xuất
tiết
 Cả 2 thể -> mù
 Chẩn đoán: soi đáy mắt thường xuyeân
7


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Hình võng mạc mắt do
ĐTĐ

A. Võng mạc thể tăng sinh/ ĐTĐ có
điều trị bằng
dấu xuất huyết và tăng sinh mạch máu
photocoagulation

B. Võng mạc ĐTĐ

laser

TL : Diagnostic atlas of the heart. Mc Graw Hill 1996
8


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Phòng ngừa và điều trị
bệnh võng mạc do ĐTĐ
 N/c UKPDS*: kiểm soát tốt đường huyết ngừa
được b/c bệnh võng mạc
 Laser liệu pháp đối với phù hoàng điểm
(macular edema) ở thể PDR**

TL:

* British Medical Journal 1998b; 317: 703 – 713
** Ophtalmology 1987; 94: 716 - 774

9


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Bệnh thần kinh gây đau và bệnh
thần kinh không đau (painful and
painless neuropathy)
 Tổn thương TK ngoại vi và TK tự chủ / ĐTĐ
 Hậu quả:

* loét và nhiễm trùng
bàn chân
* đoạn chi dưới
* rối loạn cương dương
* loạn nhịp tim
 Đặc điểm: tổn thương TK 2 bên và đối
xứng
 Hai thể: có đau; không đau nhưng mất
cảm giác
 Tần suất: 10 – 90%
10


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh thần kinh gây
đau/ ĐTĐ
Kiểm soát chặt đường huyết: giảm đau
Thuốc giảm đau
Thuốc chống trầm cảm
Mexiletine: hiệu quả với đau như phỏng,
như dao đâm
 Phenytoin, carbamazepine, galapentin: các
thuốc chống động kinh có hiệu quả
giảm đau
 Thoa thuốc mỡ có chứa capsicin





TL: Diabetes in old ages; Wiley & Sons Co 2 nd ed 2001, p 45

11


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh thần kinh không
đau/ ĐTĐ
Không điều trị đặc hiệu
Kiểm soát chặt đường huyết
Vớ và giày bảo vệ bàn chân
Bôi kem làm ẩm da; gỡ bỏ cục chai ở
cơ sở y tế
 Quan sát bàn chân mỗi ngày





12


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Loét ngón chân do giầy (hình 1), loét
bàn chân do sức nặng (hình 2) ở b/n
bệnh thần kinh do ÑTÑ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75

13


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Giầy “Scotch – cast” (chân phải) và
giầy rất sâu (chân trái) giúp phòng
ngừa và điều trị loét bàn chân ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75
14


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Đái tháo đường: nguyên
nhân thường gặp của suy
thận mạn

15


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Bệnh thận
 THA và ĐTĐ: hai nguyên nhân thường
gặp nhất ở bệnh thận giai đoạn cuối
cần lọc thận (ESRD)

 ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2: nguy cơ suy
thận cần lọc thận tương đương

16


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Bệnh thận do ĐTĐ (BT/ĐTĐ)


BT/ĐTĐ thường không triệu chứng cho đến
khi khá nặng (creatinine máu 400 – 500
micromol/L) mới xuất hiện thiếu máu, ứ
nước và suy tim



Cần tìm thường xuyên protein niệu (> 0,5g
ngày hoặc 2+ ở que nhúng) hoặc albumine
niệu vi lượng (30 – 300mg/ngày)



Nếu có: nguy cơ cao bệnh thận và bệnh
mạch máu lớn

TL : Diabetologia 1999; 42: 263 - 285
17

CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh thận do ĐTĐ
Microalbumin niệu
Tiểu Protein
Tăng creatinine máu
creatinine máu bình thường creatinine máu bình thường
Kiểm soát tốt HA
Kiểm soát chặt HA Kiểm soát chặt hơn HA
Sử dụng UCMC
Sử dụng UCMC
Sử dụng UCMC nhưng theo
dõi creatinine và kali máu
thường xuyên
Điều trị rối loạn lipid máu Điều trị tích cực rối loạn
Điều trị tích cực
rối loạn
lipid máu
lipid máu
Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra thường
xuyên độ
creatinine mỗi năm creatinine mỗi năm thanh thải creatinine Chế độ
ăn giảm ứ phosphate
Cẩn thận khi sử dụng thuốc
cản quang

TL: Diabetes in old ages; Wiley and Sons, 2001 2nd ed, p 46
18

CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Biến chứng mạch máu
lớn / ĐTĐ
 Bao gồm:
* bệnh ĐMV
* bệnh mạch máu não
* bệnh động mạch ngoại vi
 Tiên lượng xấu hơn/ so với b/n không ĐTĐ
 Tổn thương hệ thần kinh tự chủ ở ĐTĐ:
giảm triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV
 N/c UKPDS: rung nhó thường gặp ở b/n ĐTĐ
– hậu quả nguy cơ đột q tăng gấp 8
lần
19


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Chỉ định trắc nghiệm tìm
BĐMV/ĐTĐ

 Tất cả b/n ĐTĐ > 5 năm: cần làm trắc nghiệm gắng sức
 TNGS cần làm ở b/n ĐTĐ < 5 năm trong các điều kiện sau*:
+ triệu chứng cơ năng về tim điển hình hay không điển hình
+ ECG lúc nghỉ gợi ý TMCT hay NMCT
+ bệnh mạch máu tắc nghẽn ở động mạch cảnh hay động
mạch ngoại vi
+ ít vận động, > 35 tuổi và dự định tập luyện thể lực

+ > 2 YTNC sau, ngoài ĐTĐ
- cholesterol > 240mg/dL, LDL > 160mg/dL, HDL < 35mg/dL
- HA > 140/90 mmHg
- thuốc lá
- tiền sử gia đình có BĐMV sớm
- có albumine niệu vi lượng
TL: Diabetes care 1998; 21: 1551 - 1568

20


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Quy trình chẩn đoán BĐMV tại
Viện tim TP HCM và BV. Tim Tâm
Đức
LS:
- Triệu chứng cơ năng
và thực thể
- Tiền sử bản thân và
gia đình
- Yếu tố nguy cơ
- ECG lúc nghỉ
- Xquang ngực
- Siêu âm tim
lúc nghỉ
- Huyết đồ,
Cholesterol, TG,
HDL-C, LDL-C,
Đường máu, CRP,

ECG gắng sức và/hoặc
Echo Dobutamin, Xạ ký cơ
tim, MSCT động mạch
vành
Hội chẩn
nội
Chụp Động mạch

21


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Stress tests chẩn đoán
BĐMV/ĐTĐ
 B/n không triệu chứng: giá trị tiên lượng
dương sẽ thấp (Bayes’ theorem)
 Tuy nhiên: ECG gắng sức/ b/n ĐTĐ dù
không triệu chứng đau thắt ngực (ADA,
AHA/ACC)
 Echo Dobutamine, xạ ký cơ tim kèm
dipyridamole: độ nhậy và độ đặc hiệu cao
hơn ECG gắng sức

22


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Hình ảnh chuẩn của xạ ký cơ tim (single
– photon emission computed tomography
imaging) SPECT

TL: Udelson JE et al. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7 th
23


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Hình ảnh SPECT thiếu máu cơ tim
(A) và
nhồi máu cơ tim (B)

TL: Udelson JE et al. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders
th

24


CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG : CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Điều trị BĐMV/ b/n ĐTĐ: khó
khăn và tốn kém hơn so
với b/n không ĐTĐ

25