CẬP NHẬT về CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT áp (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
TĂNG HUYẾT ÁP


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Định nghóa và Phân độ
huyết áp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

2


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Phân tầng nguy cơ tim mạch
Blood pressure (mmHg)

Other risk factors,
OD or Disease

Normal
SBP 120-129
or DBP 80-84

High normal
SBP 130-139
or DBP 85-89

Grade 1 HT
SBP 140-159
or DBP 90-99

Grade 2 HT
SBP 160-179
or DBP 100109

Grade 3 HT SBP
> 180 or DBP >
110

Average
risk

Average
risk

Low
added risk

Moderate
added risk

High added
risk

Moderate
added risk

Moderate
added risk

Very high
added risk

3 or more risk
factors, MS, OD
or Diabetes

Moderate High added
High
added risk
risk
added risk

High added
risk

Very high
added risk

Established CV
or renal
disease

Very high
added risk

Very high

added risk

Very high
added risk

No other risk
factors

1- 2 risk factors Low added Low added
risk
risk

MS : hội chứng chuyển hóa
DBP : Huyết áp tâm trương
mắt)

Very high
added risk

Very high
added risk

HT : Tăng huyết áp
SBP : Huyết áp tâm thu
OD : bệnh cơ quan (tim mạch, thận, não,
3


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Đối tượng nguy cơ cao/
rất cao

HA > 180mmHg/TTh và hoặc > 110mmHg/TTr
HATTh> 160mmHg kèm HATTr < 70mmHg
ĐTĐ
HCCH
> 3 YTNC tim mạch
Một hay nhiều tổn thương cơ quan dưới lâm sàng
– Dầy TT trên ECG (đặc biệt có tăng tải) hoặc siêu
âm tim (đặc biệt đồng tâm)
– Dầy hoặc mảng xơ vữa trên ĐM cảnh/siêu âm
– Tăng độ cứng động mạch
– Tăng vừa phải creatinine máu
– Giảm độc lọc cầu thận
– Protein niệu hoặc albumine niệu vi lượng
 Có bệnh thận hay bệnh tim maïch







TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

4


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Tiếp cận chẩn đoán
bệnh nhân Tăng huyết
áp

5


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Khảo sát huyết áp di
động (24 giờ)
• Giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ tim mạch
• Chỉ định:
* HA đo tại phòng khám dao động
* Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ
tim mạch
* Khác biệt lớn giữa huyết áp/ PK so với huyết
áp/nhà
* Kháng trị với thuốc
* Cơn hạ huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi và
người ĐTĐ
* Huyết áp cao tại PK/ phụ nữ có thai và nghi ngờ
tiền sản giật
6


Ngưỡng định nghóa Tăng
Huyết Áp/ phương thức đo
HA

Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
7


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Chỉ điểm của THA thứ
phát

a. Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận
đa nang)
b. Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra
máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu
mô thận)
c. Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice,
carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi, cocaine,
amphetamines, steroids, kháng viêm non-steroid,
erythropoietin, cyclosporin
d. Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi
hộp (u tủy thượng thận)
e. Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone)
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

8


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Khám thực thể tìm THA thứ
phát, tổn thương cơ quan bia
và béo phủ tạng (1)

a. Dấu hiệu của hội chứng Cushing
b. Vết da của đa u sợi thần kinh
(neurofibromatosis) gợi ý u tủy thượng thận
c. Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang)
d. Âm thổi ở bụng ((hẹp ĐM thận)
e. Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C,
bệnh van ĐMC)
f. Giảm và chậm mạch, HA bẹn (hẹp eo ĐMC,
bệnh ĐMC)
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

9


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Khám thực thể tìm THA thứ
phát, tổn thương cơ quan bia
và tổn
béo
phủ
tạng (2)
Triệu chứng
thương
cơ quan

 Não : âm thổi ở cổ, dấu về vận động hoặc
cảm giác
 Đáy mắt : bất thường võng mạc
 Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi
 Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng
 Động mạch cảnh : âm thổi

Chứng cớ béo phủ tạng
 Cân nặng
 Vòng bụng : Nam > 102cm Nữ > 88cm
 BMI : > 25kg/m2
> 30kg/m2 : béo phì
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

10


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Khảo sát cận lâm
sàng (1)

Trắc nghiệm thường quy :
– Đường máu
– Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C, Triglyceride
– K+/máu
– Acid uric/máu
– Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng
(Cockcroft-Gault)
– Hb, Hct

– TPTNT, đạm niệu vi lượng
– ECG
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

11


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Khảo sát cận lâm
sàng (2)

Cận lâm sàng nên làm
– Siêu âm tim
– Siêu âm ĐM cảnh
– Định lượng protein niệu
– Chỉ số ABI
– Soi đáy mắt
– Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường
máu đói <5,6mmol/l (100mg/dL))
– HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà
– Vận tốc sóng mạch
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

12


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Tiếp cận điều trị

bệnh nhân Tăng
Huyết áp

13


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Mục tiêu điều trị
 Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn
bộ nguy cơ bệnh tim mạch
 Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm
các YTNC
 Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu
dung nạp được
 Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm
nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột q,
NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu)
 Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch
14


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Thay đổi lối sống
 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp
bình thường cao và có kèm YTNC
 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận
động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và
trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng

mỡ
 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở
định kỳ

15


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Lựa chọn thuốc điều trị
THA

• 5 nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn
thụ thể angiotensin, chẹn bêta
• Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu
huyết áp
• Tiêu chuẩn chọn thuốc:
* Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc
* Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của
b/n
* Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan
bia, bệnh thận, ĐTĐ.
* Tương tác với các thuốc trị bệnh khác
* Chi phí điều trị
* Tác dụng phụ
* Tác dụng kéo dài > 24 giờ
16


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Điều trị một thuốc so
với điều trị phối hợp
 Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt
mục tiêu huyết áp
 Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA
độ 2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao
 Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân
thủ điều trị

17


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Chiến lược điều trị phối
hợp so với một thuốc

18

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có
thể thực hiện
Đường đậm: ưu tiên phối hợp

19

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Tiếp cận điều trị
THA trên các
trường hợp đặc
biệt
(td: cao tuổi, ĐTĐ…)
20


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Điều trị tăng huyết áp
trên người cao tuổi (> 60
tuổi)
 Nghiên cứu đối chứng: điều trị THA/ > 60 tuổi






giúp giảm tử vong và tật bệnh tim mạch.
Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm
thuốc
Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ
Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ

Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người
trẻ
B/n > 80 tuổi: nghiên cứu HYVET, điều trị có lợi

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
21


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Điều trị Tăng Huyết áp/
ĐTĐ
 Biện pháp không thuốc: tăng cường và
khuyến khích. Đặc biệt giảm cân và giảm
muối/ ĐTĐ týp 2
 Mục tiêu HA < 130/80mmHg. Điều trị ngay từ khi
HA bình thường cao
 Thường cần > 2 thuốc
 Thuốc chẹn hệ thống renin – angiotensin: ưu
tiên 1
 Cần điều trị tất cả các YTNC tim mạch khác;
cần có statin
 Huyết áp tư thế đứng: cần kiểm tra định kỳ
22


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Điều trị Tăng huyết áp/
Rối loạn chức năng thận

 Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố
tim mạch
 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ
protein niệu nếu > 1g/ngày
 Thường cần phối hợp thuốc
 UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc
hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu
 Nên phối hợp điều trị THA với statin và
chống kết tập tiểu cầu: cần thiết vì các
b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao.
23
 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Điều trị Tăng huyết áp/
bệnh mạch máu não
 Điều trị THA giúp ngăn ngừa đột q tái phát/ b/n
tiền sử đột q hoặc cơn thiếu máu não thoáng
qua.
 Mục tiêu < 130/80mmHg
 Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc – Nghiên
cứu PROGRESS (UCMC + lợi tiểu)
 Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai
đoạn đột q cấp.
 Điều trị THA khởi đầu khoảng vài ngày sau biến
cố (tình trạng post – stroke đã ổn định)

24

 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007


Cập nhật về cđ và đt bệnh THA 2009

Điều trị Tăng huyết áp/
b/n bệnh ĐMV và suy tim
 Sau NMCT: chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể
angiotensin
 THA/ BĐMV mạn:
* chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin,
đối kháng calci
* mục tiêu HA < 130/80mmHg
 THA/ suy tim:* nên tránh đối kháng calci
* các nhóm khác: hiệu quả
 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
25