VAI TRÒ của THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI
LOẠN LIPID MÁU


THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI
LOẠN LIPID MÁU
Mục tiêu :
 Hiểu biết về rối loạn lipid máu : mức độ,
nguy cơ (tại sao cần điều trị)
 Hiểu biết về dược tính các loại thuốc điều trị
rối loạn lipid máu
 Khái niệm về cách sử dụng các thuốc này


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Các dạng lipids chính trong huyết tương

 Cholesterol
 Triglycerides
 Cholesterol esters
 Phospholipids ( td:
phosphatidylcholine,
sphingomyelin)

TL : Genest J et al. In Braunwald’s Heart Diseases, WB
Saunders, 7th ed, 2005, p 1014

3

ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

VAI TRÒ CỦA CHOLESTEROL





Thành phần cơ bản của màng tế bào
loài có vú
Chất nền tạo hormone steroids và acid mật
Lưu thông trong huyết tương dưới dạng:
- cholesterol esters
- trong lõi của lipoproteins

4


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

CẤU TRÚC CỦA TRIGLYCERIDES






Khung glycerol có 3 carbon, nối với 3 acid
béo
Phân tử không tan trong nước

Thủy phân: phóng thích acid béo
Acid béo: nguồn năng lượng

5


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

PHOSPHOLIPIDES







Một thành phần của tất cả màng tế
bào
Bao gồm:
- 1 phân tử glycerol nối với 2 acid béo
- carbon thứ 3 của glycerol sẽ nối với:
choline; ethanolamine; serine hoặc inositol
Tan trong nước
Tham gia trong quá trình chuyển tín hiệu

6


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

CẤU TRÚC CỦA LIPOPROTEINS

7
TL : Genest J et al. In Braunwald’s Heart Diseases, WB Saunders, 7 ed, 2005, p 1014
th


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

NHIỆM VỤ CỦA APOLIPOPROTEINS








Tổng hợp và bài tiết lipoprotein (apoB100 và
B40)
Giữ nguyên vẹn cấu trúc lipoprotein (apoB,
apoE, apoAI, apoAII)
c chế hoặc đồng hoạt hóa các enzymes
(apoAI, CI, CII, CIII)
Gắn kết hoặc cố định các proteins hoặc
thụ thể đặc biệt giúp tế bào thu nhận
một phần tử hay một thành phần lipid
(apoAI, B100, E)
8

ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

THÀNH PHẦN LIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG

9
TL : Genest J et al. In Braunwald’s Heart Diseases, WB Saunders, 7 ed, 2005, p 1015
th


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC CÁC
LIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG

10
TL : Genest J et al. In Braunwald’s Heart Diseases, WB Saunders, 7 ed, 2005, p 1015
th


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

SƠ ĐỒ VẬN CHUYỂN LIPID TRONG CƠ THỂ

11
TL : Genest J et al. In Braunwald’s Heart Diseases, WB Saunders, 7 ed, 2005, p 1016
th


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

SỰ CÂN BẰNG CHOLESTEROL TRONG TẾ BÀO Ở
CÁC MÔ KHÁC NHAU

12
TL : Genest J et al. In Braunwald’s Heart Diseases, WB Saunders, 7 ed, 2005, p 1018
th


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Tại sao cần điều trị rối loạn lipid
máu?

13


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Tại sao cần điều trị rối loạn Lipid máu
Các nghiên cứu dịch tễ :


Nghiên cứu 7 nước



N/c PROCAM (Prospective Cardiovascular
Muenster)



N/c Framingham



N/c Copenhagen (Copenhagen Male Study)

Johns Hokins Precusor Study



14


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Tương quan giữa nồng độ cholesterol máu và
tử vong do BĐMV trong 10 năm/nghiên cứu 7 nước

TL : Keys a. 1980 Havard
University Press

15


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Rối loạn lipid máu là yếu tố
nguy cơ của xơ vữa động mạch,

biểu hiện bệnh ở :





Động mạch não : đột q
Động mạch vành : nhồi máu cơ tim, suy
ĐMV mạn
Động mạch ngoại vi : hẹp động mạch thận,
hẹp động mạch chi dưới …

16


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

LDL-C

CÁC NGHIÊN CỨU PHÒNG NGỪA
BĐMV BẰNG STATIN
Phòng ngừa tiên phát

Phòng ngừa thứ
cấp

Giảm 31% nguy cơ NMCT
không tử vong và tử
vong do BĐMV
N/c WOSCOPS

Giảm 34% nguy
cơ biến cố ĐMV
không tử vong
N/c 4S

Giảm 40% nguy cơ NMCT
tử vong và NMCT không
tử vong
N/c AFCAPS/TexCAPS

Giảm 24% nguy
cơ NMCT không
tử vong và tử
vong do BĐMV
N/c CARE và LIPID

TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.1078

17


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Các nhóm thuốc điều trị rối
loạn lipid máu








Nhóm statins. TD : simvastatin, atorvastatin,
pravastatin
Các chất ngưng kết mật. TD : cholestyramine
Nicotinic acid
Nhóm fibrates. TD : gemfibrozil, fenofibrate
Các chất ức chế hấp thu cholesterol. TD :
ezetimibe

18


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Vị trí tác dụng của các thuốc điều
trị rối loạn lipid máu











FFA : free fatty acids (acid béo

tự do)
HDL : high density lipoproteins
(lipoproteins trọng lượng phân
tử cao)
HMG CoA: 3-hydroxy 3-methylglutaryl-coenzyme A
IDL : Intermediate density
lipoproteins (lipoproteins trọng
lượng phân tử thấp
PPAR- : peroxisome proliferatoractivated receptor  (thụ thể
kích hoạt sự tổng hợp men
giúp oxid hóa acid béo ; do
đó giảm VLDL triglyceride)

TL : Opie LH. Drugs for the Heart. Elsever Saunders, 6 th ed 2005, p. 331

19


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Dược tính chung của các statins










Cơ chế tác dụng : giảm tổng hợp cholesterol từ gan
bằng cách ức chế men HMG CoA
Hiệu quả :
* Giảm cholesterol toàn phần
* Giảm LDL cholesterol
* Tăng nhẹ HDL cholesterol
* Giảm ít triglycerides
Tác dụng phụ (không mong muốn)
* Tăng men gan (cần thử transaminases)
* bệnh cơ vân (cần thử creatine kinase)
Chống chỉ định :
* Có bệnh gan
* Thai kỳ
* Đang cho con bú
Liều lượng :
* Tùy theo loại statin
* Sử dụng từ liều thấp, tăng dần để đạt 20
mục tieâu


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Bảng tóm tắt dược tính các
statins (1)
Lovastatin
(Mevacor)

Pravastatin
(Pravachol)

Simvastatin

Fluvastatin (Lescol)

Atorvastati
n (Lipitor)

Rosuvastatin
(Crestor)

(Zocor)

Liều khởi
đầu thường
dùng
(mg/ngày)

20 mg

40 mg

20-40 mg

20-40 mg

10 mg

10 mg

Ở liều này
hy vọng giảm
LDL

24%

34%

38%

25% (40 mg)

39%

52%

Liều khởi
đầu ở người
cao tuổi

Not stated

40 mg
start

20 mg or
less

→

→

5 mg

Giờ uống
thuốc

Bữa cơm
chiều

Bất cứ
giờ nào

Buổi
chiều
tối

Giờ đi ngủ

Bất cứ
giờ nào

Bất cứ giờ nào

Liều tối đa
mỗi ngày

80 mg

80 mg

80 mg

80 mg

80 mg

40 mg

Mức giảm
LDL ở liều
tối đa

40%

37%

47%

36%

60%

63%

Đặc điểm

TL : Opie LH. Drugs for the Heart. Elsever Saunders, 6th ed 2005, p. 332

21

ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Bảng tóm tắt dược tính các
statins (2)

Đặc điểm

Lovastatin
(Mevacor)

Pravastatin
(Pravachol)

Simvastatin

(Zocor)

Fluvastatin (Lescol)

Atorvastati
n (Lipitor)

Rosuvastatin
(Crestor)

Mức tăng
HDL-C ở
liều tối đa

9.5%

13%

8%

5.6%

5%

10%

Giảm tử
vong trong
nghiên cứu

Không
số liệu

Có

Có

Không số liệu

Không
số
liệu

Không số liệu

Giảm tiêu
chí tim mạch

Có

Có

Có

Có thể

Có
thể

Không số liệu

Giảm đột
quy

Không
số liệu

Có

Có

Không số liệu

Có
thể

Không số liệu

Đường đào
thải chính

Gan và
mật

Gan và
mật

Gan và
mật

Gan và mật

Gan và
mật

Gan và mật

Đào thải
qua thận ở
liều hấp thu
(%)

10

20

13

<6

<2

28%

22


Bảng tóm tắt dược tính các
statins (3)

ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Đặc điểm

Lovastatin
(Mevacor)

Pravastatin
(Pravachol)

Simvastatin

(Zocor)

Fluvastatin (Lescol)

Atorvastati
n (Lipitor)

Rosuvastatin
(Crestor)

Liều lượng
ở bệnh
nhân suy
thận nặng

20 mg

10 mg

5 mg

→

→

5 mg

Liều dùng
chung với
cyclosporine

10 mg

10 mg

5 mg

→

Giảm ?

5 mg

nh hưởng
lên digoxin

Không

Không

↑ ít

↑ 20%

Không

Cơ chế
chuyển hóa
ở gan

Cyto

P-450
3A4

- Không
qua P450, Sulphát
hóa
- Oxid
hóa
- Đồng
dạng
hòa

Cyto
P-450
3A4

Cyto
P-450
3A4

Cyto
P-450 2C9

Erythro
mycin
Ketocon
ozole

Giảm thanh thải
bởi cyclosporine,

gemfibrozil; ↑ 23
thanh thải bởi
kháng acid

Tương tác ở
gan

↑ ít
Cyto
P-450 2C9

Erythro
Không
Erythro
Giảm thanh
mycin
mycin
thải bởi
Ketocon
Ketocon cimetidine,
ozole
ozole
ranitidine;
↑ p. 332
TL : Opie LH.
Drugs for the Heart. Elsever
Saunders,
6th ed 2005,
thanh thải bởi

ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Các nghiên cứu khoa học chứng minh : LDLC càng thấp, càng giảm bớt biến cố
động mạch vành






Secondary prevention :
phòng ngừa thứ phát
(sau khi bị bệnh ĐMV)
CHD : coronary heart
disease (bệnh động
mạch vành)
Primary prevention :
phòng ngừa tiên
phát (trước khi có
bệnh ĐMV)

TL : Opie LH. Drugs for the Heart. Elsever Saunders, 6 th ed
2005, p. 331

24


ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Các chất ngưng kết mật : các
resins












Cholestyramine (Questran), colesevelam (Welchol),
colestipol (Colestid)
Cơ chế tác dụng : gắn vào acid mật để tống
xuất ra khỏi ruột ; do đó giảm cholesterol trong
gan
Hiệu quả : - giảm LDL cholesterol
- giảm cholesterol toàn phần
- tăng nhẹ triglycerides (ngắn hạn)
Tương tác thuốc : ngăn cản hấp thu dogoxin,
warfarin, thyroxin, thiazides (uống cách 4 giờ)
Có thể dùng ở trẻ em
Yếu hơn statins ; thường sử dụng phối hợp với
statins
25