VAI TRÒ của THUỐC ức CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

VAI TRỊ CỦA THUỐC ỨC CHẾ
CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH
(Rơle of calcium antagonists in
cardiovascular diseases)


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Các kênh Calci

- L-type channels = ức chế bởi UC calci; tăng hoạt bởi catécholamine
- T-type channels = chưa có thuốc tác dụng trên kênh này

2


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Phương thức tác động
của các ức chế calci
 Nifedipine (dẫn chất của Dihydropyridine) = “Bít” kênh
calci : hiệu quả tùy thuộc liều lượng
 Verapamil (dẫn chất của Diphenylalkylamine) = Thay đổi
hoạt tính của các kênh chậm
(Làm chậm cả sự kích hoạt lẫn sự phục hồi từ bất
kích hoạt)
 Diltiazem (dẫn chất của Benzothiazepine) = Ức chế calci
vào tế bào qua cả hai loại kênh

3


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Hiệu quả tim mạch của các ức chế
calci nhóm dihydropyridine (DHP) và
nhóm không dihydropyridine (non-DHP)
- ↓ Chronotropy :
giảm tần số tim
- ↓ dromotropy :
giảm dẫn
truyền
- ↓ inotropy :
giảm co bóp
- vasodilation :
dãn
mạch
TL : Murphy JG. Mayo Clinic Cardiology Review. Lippincott Williams & Wilkins
2nd ed 2000, p. 2000

4


Hiệu quả của thuốc ức chế calci đối
với
chức năng thất trái, tần số xoang,
điện tâm đồ bề mặt và điện tâm
đồ trong tim

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Hiệu quả lâm sàng
Ức chế calci
HV

Co

Dãn mạch

Tần số

tâm thất
Verapamil
Diltiazem
<->
Dihydropyridine
Bepridil

↓↓↓

ECG trong tim
QRS QT
AH

xoang

↑

↓↓

<->↓
<->↓

ECG
PR

↑↑
↑

↓↓
↑
↑↑
↓

↑↑

<->

↓
<->
↑

<->

<-> ↑↑
↑
<->

<->
<->

<->
<->
↑
↑

↑
<->

TL : Murphy JG. Mayo Clinic Cardiology Review. Lippincott Williams & Wilkins
2nd ed 2000, p. 2000

5


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Các thuốc ức chế calci sử dụng
ở Việt Nam
 Diltiazem
 Verapamil
 Dihydropyridines :
* Nifedipine (Adalat  )
* Nicardipine (Loxen )
* Amlodipine (Amlor )
* Felodipine (Plendil )
* Nimodipine

* Lacidipine (Lacipil ®)
* Lercanidipine (Zanedip )

6


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Chỉ định điều trị của các ức
chế calci (1)
 Bệnh tim mạch
 Bệnh nội khoa khác :
* Migraine (nhức 1/2 bên đầu)
* Hiện tượng Raynaud
* Bảo vệ thận ở bệnh nhân đái tháo đường THA

TL : Murphy JG. Mayo Clinic Cardiology Review. Lippincott Williams & Wilkins
2nd ed 2000, p. 1233

7


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Chỉ định điều trị của các ức
chế calci (2)
 Bệnh tim thiếu máu cục bộ
* CĐTN ổn định

* TMCT yên lặng
* CĐTN do co mạch
 THA
 Tăng áp ĐMP tiên phát (chọn lựa thứ 2)
 Rối loạn chức năng tâm trương tâm thất
 Bệnh cơ tim phì đại (chọn lựa thứ 2)
 Co mạch não sau xuất huyết dưới màng nhện
(nimodipine)
 Loạn nhịp tim

TL : Murphy JG. Mayo Clinic Cardiology Review. Lippincott Williams & Wilkins
2nd ed 2000, p. 1233

8


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Thuốc ức chế calci trong
điều trị bệnh THA : THA
đơn độc hoặc THA có
bệnh nội khoa đi kèm

9


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Hiệu quả của ức chế
calci
trong điều trị bệnh THA

 Hữu hiệu trong điều trị bệnh THA và cơn cao HA
 Giảm áp lực tâm thu và tâm trương
 Rất ít tác dụng phụ ; không tác động lên biến dưỡng
 Hiệu quả kháng giao cảm và lợi niệu
 Hữu hiệu cả người già và người trẻ
 Không làm giảm áp lực ở người có HA bình thường

TL : Frishman WH, Sonnenblick EH : The Heart 8th ed. 1994, p. 12911304

10


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ THA
Thay đổi lối
sống
Không đạt mục tiêu (< 140/90
hoặc 130/80 với ĐTĐ, bệnh
thận mạn)
Lựa chọn thuốc
đầu tiên

THA không chỉ định bắt
buộc

THA gđ1: Lợi tiểu /
hầu hết trường
hợp (có thể dùng
UCMC, chẹn thụ
thể AGII, chẹn
bêta, ức chế calci
hoặc phối hợp)

THA gđ2: phối hợp
2 thuốc trong hầu
hết trường hợp
(thường là lợi
tiểu với 1 thuốc
khác)

THA có chỉ định
bắt buộc

Các thuốc
cho chỉ định
bắt buộc

Không đạt mục
tiêu HA
Tăng liều hoặc thêm thuốc/ mục tiêu.
Tham khảo chuyên viên THA

TL: JAMA
2003;

289: 2560
- 2572

11


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

PHỐI HP ĐIỀU TRỊ THA / TMCB/
CT
THA không TMCB/ CT

Ức chế men chuyển

Ức chế Calci

Chẹn bêta

Lợi tiểu

THA / TMCB/ CT
Ức chế men chuyển
Nitrates
+
ASA
Ức chế Calci

Chẹn bêta

12


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Phối hợp thuốc trong điều trị THA: n/c
ASCOT (Anglo – Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial)

 Mục tiêu: kiểm chứng giả thuyết amlodipine + perindopril
hiệu quả hơn atenolol + thiazide/ phòng ngừa biến cố
ĐMV tiên phát/ THA
 Nam hoặc nữ; 40 – 79 tuổi
 HA tth > 160mmHg hoặc HA ttr > 100mmHg (chưa điều trị)
 HA tth > 140mmHg hoặc HA ttr > 90mmHg (đang điều trị)
 Kèm 3/ YTNC sau:
- tuổi > 55; nam; hút thuốc lá: ĐTĐ2
- bệnh mạch ngoại vi; cholest tp/HDL – C > 6
- tiền sử đột q; BĐMV; phì đại TTr
- bất thường ECG; microalbuminuria/ proteinuria; bệnh sử
gia đình BĐMV
TL: Plulter NR et al. Lancet 2005 ; 366 : 907-913

13


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Nghiên cứu ASCOT: tiêu chí
chính







NMCT không tử vong + tử vong BĐMV
Tử vong mọi nguyên nhân
Đột q (tử vong và không tử vong)
Suy tim (tử vong và không tử vong)
Thiếu máu cơ tim (yên lặng, CĐTN ổn định, CĐTNKÔĐ)

TL: Plulter NR et al. Lancet 2005 ; 366 : 907-913

14


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Kết quả nghiên cứu
ASCOT
 Số bệnh nhân tham gia: 19257
 Ngưng sớm (12/2004) vì giảm tử vong chung rõ rệt ở nhoùm
amlodipine + perindopril

TL: Plulter NR et al. Lancet 2005 ; 366 : 907-913

15


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Kết quả nghiên cứu
ASCOT









Điều trị THA: amlodipine + perindopril > atenolol + thiazide
Giảm tử vong mọi nguyên nhân
Giảm tử vong tim mạch
Giảm biến cố tim mạch, giảm số thủ thuật cần thiết
Giảm đột q
Giảm tiêu chí về BĐMV
Giảm ĐTĐ mới xuất hieän

TL: Plulter NR et al. Lancet 2005 ; 366 : 907-913

16

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Ức chế calci ở người cao
tuổi bị THA
 Đặc điểm bệnh THA ở người cao tuổi :
* THA tâm thu nhiều hơn THA tâm trương
* Nguy cơ hạ HA tư thế đứng
 Lợi tiểu và ức chế calci : rất hiệu quả
 Khởi đầu liều thấp

17


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Chống chỉ định sử dụng
Dihydropyridine

TL : Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 5th ed 2001, p. 74

18


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Ức chế calci trên b/n THA có

bệnh ĐMV
 Cơn đau thắt ngực :
* Ức chế bêta và ức chế calci : thuốc đầu tiên
* Cảnh giác khi phối hợp ức chế bêta với
Diltiazem
* Chống chỉ định : phối hợp ức chế bêta với
Verapamil
 Sau nhồi máu cơ tim :
* Chỉ Verapamil và Diltiazem có hiệu quả bảo
vệ tim

19


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Ức chế calci trên b/n THA
có kèm Suy thận mạn
 Người THA có kèm Suy thận mạn :
* Giảm HA tới < 130/80 mmHg
* Khẩu phần ít protein (40-50 g/ngày)
* Hạn chế muối Natri
 Ức chế calci, ức chế men chuyển và lợi tiểu quai :
thuốc đầu tiên
 Cũng hữu ích : beâta - blockers, alpha 1 blockers, alpha 2
blockers, methyl-dopa

20

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Nghiên cứu ALLHAT
(Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment
to Prevent Heart Attack Trial)
 33357 bệnh nhân THA (tuổi > 55) có kèm ít nhất 1
YTNC bệnh ĐMV ; 623 trung tâm ở Mỹ và Canada
 Tiền cứu ; mù đôi
 So sánh 4 thuốc : chlorthalidone, amlodipine, lisinopril,
doxazosin
 Theo dõi : 4,9 năm

TL : JAMA 2002 ; 288: 2981-2997

21


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Mục tiêu nghiên cứu

 Tiêu chí chính : tần suất phối hợp về BĐMV gây tử vong và NMCT
không tử vong
 Tiêu chí phụ :

* Tử vong * đột q

* BĐMV
ngoại vi

* bệnh tim mạch (đột q BĐMV,

bệnh mạch máu

* dầy thất trái (ECG)
* suy thận giai đoạn cuối
* Ung thư

* Xuất huyết tiêu hóa cần nhập viện

* chất lượng cuộc sống (liên quan đến sức khoẻ)
* Chi phí y tế
TL : JAMA 2002 ; 288: 2981-2997

22


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Kết quả
 Doxazosin : ngưng sớm, vì tử vong cao
 Không khác biệt giữa amlodipine, lisinopril và
chlorthalidone về tiêu chí chính
 Hiệu quả hạ HA tâm thu của chlorthalidone mạnh nhất
 Hiệu quả hạ HA tâm trương của amlodipine mạnh nhất

TL : JAMA 2002 ; 288: 2981-2997
23


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Vai trò quan trọng của thuốc
ức chế calci trong điều trị
Thiếu máu cục bộ mạn tính
cơ tim (CĐTN ổn định, TMCT
yên lặng, CĐTN do co mạch)

24


VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM
MẠCH

Hiệu quả chống đau thắt
ngực của
ức chế calci
 DHPs : tăng lưu lượng ĐMV
 Không DHPs (diltiazem, verapamil) :
* tăng lưu lượng ĐMV
* giảm nhu cầu oxy cơ tim
[Không sử dụng ức chế calci ở b/n NMCT cấp]

25