ĐIỀU TRỊ NHỒI máu cơ TIM cấp, VAI TRÒ của THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
(UPDATES IN THE MANAGEMENT OF ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION: ROLE OF ANTI –
THROMBOTIC DRUGS)


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Định danh các hội chứng động
mạch vành cấp

2

TL: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Sơ đồ mô tả tiến triển của
hoại tử cơ tim sau nghẽn ĐMV

TL: Antman EM,
Brauwald E. In
Braunwald’s Heart 3
Disease. WB Saunders

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Chuỗi các biến cố: từ mảng xơ
vữa không ổn định đến tử vong

TL: Antman EM,
Brauwald E. In
Braunwald’s Heart 4
Disease. WB Saunders


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Tái cấu trúc thất trái sau NMCT
cấp ST chênh lên

TL: McMurray JJU, Pfeffer MA (eds): Heart Failure Updates. London, Martin Dunitz
2003

5


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Điều trị cấp cứu NMCT cấp có
ST chênh lên
1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring
O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%)
Giảm đau: morphine TM
TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim hoặc
NMCT + THA hoặc còn đau ngực/ NMCT trước
rộng
Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước)
Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp
Chẹn bêta và ức chế men chuyển
Tái lưu thông ĐMV:
- thuốc tiêu sợi huyết
6
- nong ĐMV tiên phát


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Tái lưu thông động mạch vành:
biện pháp hàng đầu để giảm
tử vong

7


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Điều trị chống huyết khối
nhằm tái lưu thông động mạch
vành




Thuốc chống Thrombin. Td: heparin
Thuốc chống fibrine. Td: streptokinase,
alteplase.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu. Td: aspirin,
clopidogrel

TL: Antman EM,
Brauwald E. In
Braunwald’s Heart8
Disease. WB Saunders


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát

(PCI) hay thuốc tiêu sợi huyết?

9


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Lựa chọn phương pháp tái lưu
thông ĐMV: tùy thuộc phương
tiện

10

TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7 th


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Tử vong 6 tháng/ NMCT cấp điều trị bằng
PCI so với thuốc tiêu sợi huyết (n/c phân
phối ngẫu nhiên)

11

TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7th


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA

THUỐC
CHỐNG
HUYẾT
Bảng
kiểm
traKHỐI
trước tái tưới máu/ NMCT

cấp

có ST chênh lên

TL: Antman
EM et al.
ACC/AHA
Guidelines
for the
Manageme
nt of
Patients
with ST
elevation
12
Myocardial
Infarction


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Thời gian: yếu tố hàng đầu trong
tái lưu thông ĐMV/ thuốc tiêu sợi
huyết (dữ kiện từ 22 n/c)

TL: Boersma E et al. Lancet 1996; 348: 771

13


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Các yếu tố làm chậm tái lưu
thông ĐMV và biện pháp cải
thiện

14

TL: Cannon CP et al. J. Thromb. Thrombolysis 1994; 1: 27


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Các yếu tố thuận lợi cho sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết





Bệnh nhân đến sớm (< 3 giờ sau khởi phát)
Khả năng PCI kém:
- không có phòng thông tim hoặc phòng TT
bận
- khó chọc mạch máu
- phòng TT ít kinh nghiệm
Chậm trễ trong chiến lược can thiệp:
- vận chuyển lâu
- “Cửa tới Bóng” > 90 phút

TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

15


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Các yếu tố thuận lợi cho PCI








Phòng PCI có kinh nghiệm kèm hậu thuẫn ngoại

khoa
- BS làm PCI có kinh nghiệm (> 75 trường hợp nong
tiên phát/ năm)
- “Cửa tới Bóng” < 90 phút
NMCT cấp ST chênh lên có nguy cơ cao
- Sốc tim
- Killip > 3
Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết: tăng nguy cơ
xuất huyết não và chảy máu
Đến chậm (> 3 giờ)
Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên còn nghi ngờ

16
TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with
ST
elevation Myocardial Infarction 2004


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Chống chỉ định tuyệt đối sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết










Tiền sử xuất huyết nội sọ
Có tổn thương thực thể mạch máu não (td: dị
dạng động tónh mạch)
Có bướu ác tính trong sọ (tiên phát hoặc di
căn)
Đột q TMCB trong vòng 3 tháng (ngoại trừ:
đột q TMCB trong vòng 3 giờ)
Nghi bóc tách ĐMC
Đang xuất huyết (ngoại trừ kinh nguyệt)
Chấn thương mặt hoặc chấn thương sọ kín
(nặng) trong vòng 3 tháng

TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
17
with ST elevation Myocardial Infarction 2004


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Hiệu quả giảm tử vong của
chẹn bêta trên b/n NMCT cấp

TL : Chac CV, Hennekens CH: Beta – blockers. In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in
Cardiovascular Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Chống chỉ định sử dụng chẹn bêta/
NMCT cấp











Tần số tim < 60/phút
HA tâm thu < 100 mmHg
Suy thất trái nặng và nặng vừa
Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi
Khoảng PR > 0,24 giây
Blốc nhó thất độ 2 hoặc độ 3
Bệnh phổi mạn tắc nghẽn nặng
Tiền sử suyễn
Bệnh mạch máu ngoại vi nặng
Đái tháo đường phụ thuoäc insulin

TL: Antman EM, Braunwald E. In Braunwald’s Heart Disease, WB
Saunders 2005, 7th ed, p 1190

19

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Hiệu quả giảm tử vong của ức
chế men chuyển/ NMCT cấp: n/c
ngắn ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA. Angiotensin converting enzyme inhibitors. In Hennekens
20
CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion to

Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 1999, p 84


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Hiệu quả giảm tử vong của
UCMC/ NMCT cấp: n/c dài ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA. Angiotensin converting enzyme inhibitors. In Hennekens
21
CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion to

Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 1999, p 84


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn thụ
thể angiotensin I/ NMCT cấp: n/c VALIANT

TL: Pfeffer M et al. N Engl J Med 2003; 349: 1893

22


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Nitrates trong điều trị NMCT cấp




Ngậm, TTM, uống
Nghiên cứu gộp (10 n/c) trước thời đại tiêu
sợi huyết: giảm tử vong 35%
Thời đại tiêu sợi huyết:
- các nghiên cứu lớn: GISSI 3, ISIS 4 ->
nitrates không giảm tử vong
- nghiên cứu gộp (22 n/c): nitrates giảm tử
vong 3 – 4 b/n trên 1000 b/n điều trị

TL: Antman EM, Braunwald E. In Braunwald’s Heart Disease, WB
Saunders 2005, 7th ed, p 1144
23

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Cơ chế tác dụng của Nitrates

24

TL: Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, Saunders 2005, 6th ed, p 35


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Sử dụng Nitrates/ NMCT cấp




Nitroglycerin TTM:
- giảm đau thắt ngực
- hiệu quả dãn mạch/ NMCT suy thất trái
- chỉ sử dụng < 48 giờ
Nitrates uống sau 48 giờ: chỉ sử dụng khi cơn
đau thắt ngực hoặc có suy thất trái

TL: Antman EM, Braunwald E. In Braunwald’s Heart Disease, WB
Saunders 2005, 7th ed, p 1144
25