THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH lý TIM MẠCH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
(ANTITHROMBOTIC DRUGS
IN CARDIOVASCULAR DISEASE)


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

 Bệnh ĐMV
 Bệnh van tim
 Thuyên tắc phổi



Antithrombotic : Thuốc chống huyết
khối
 Antithrombin : thuốc chống Thrombin
 Antiplatelet : thuốc chống tiểu cầu
 Fibrinolytic : thuốc tiêu sợi huyết
2


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC
THÀNH PHẦN CHÍNH CỦA
HỆ THỐNG CẦM MÁU
Thành
mạch

Tiểu
cầu
TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2099

Proteins huyết
tương (yếu tố
đông máu và
yếu tố tiêu
sợi huyết)
3


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM
MẠCH
SỰ
QUÂN BÌNH GIỮA CÁC

CHẤT
CHỐNG HUYẾT KHỐI VÀ CHẤT TẠO
HUYẾT KHỐI TIẾT BỞI NỘI MẠC
Điều hòa cầm máu bởi nội mạc

Chất chống đông máu

Chất tăng ñoâng :

- GAGs/AT III

- Tissue factor

- TFPI

- Binding sites for coagulation

- Thrombomodulin

factors and fibrin

Chất giúp tiêu sợi huyết :

Chất chống tiêu sợi huyết :

- t-PA

- PAI

- u-PA

- TAFI

- Binding sites for plasminogen
- PA receptors
Chất ức chế tiểu cầu :

Chất hoạt hóa tiểu cầu :

- PGI 2 (prostacyclin)

- vWF

- Nitric oxide

- PAF

- ADPase
- Carbon monoxide
Chống huyết khối

Tạo huyết khối

TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2100

4


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

HAI ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH
VÀ NGOẠI SINH
TF = Tissue factor :
yếu tố moâ
PK = Prekallikrein
HMWK = High
molecular weight
kininogen
PL = Phospholipid
PT = Prothrombin

Th = Thrombin
TL : Heart Disease, WB
Saunder 6th ed 2001,
p.2101


THUỐC
HUYẾTĐỘNG
KHỐI TRONG
BỆNH4
VỊCHỐNG
TRÍ TÁC
CỦA
LÝ TIM MẠCH

ĐƯỜNG
CHỐNG HUYẾT KHỐI
SINH LÝ : AT III, TFPI, PROTEIN C VAØ
PROTEIN S AT III = Antithrombin III
TFPI = Tissue factor
pathway inhibitor
PA = Plasminogen
activator
Pl : Plasmin
PC : Protein C
PS : Protein S
PT : Prothrombin
Th : Thrombin
TL : Heart Disease, WB
Saunders 6th ed 2001, p.

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA
HEPARIN

TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p. 507-542
7


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ
MẠCH
SỰ TIM
KHÁC
BIỆT GIỮA CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA HEPARIN

KHÔNG PHÂN ĐOẠN VÀ HEPARIN TLPT THẤP (LMWH) :
LMWH CHỈ BẤT HOẠT YẾU TỐ Xa
Heparin
không
phân
đoạn đủ
dài để
gắn vào
AT và
Thrombin ;
trong khi

LMWH chỉ
gắn được
vào AT, do
đó chỉ
ức chế Xa
TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.2109

8


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ
TIM MẠCH
CHU
KỲ HOẠT ĐỘNG VIT K VÀ

SỰ ỨC

CHẾ BỞI WARFARIN
Vit K H2 là đồng yếu tố kích hoạt các yếu
tố II, VII, IX, X

TL : Blood 75 : 17531762, 1990

Warfarin ngaên

9


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH

LÝ TIM MẠCH

CÁC THUỐC CHỐNG
HUYẾT KHỐI
- Heparin - Aspirin Streptokinase
- Thuốc kháng
- Ticlopidine
APSAC
vit K (Warfarin,
- Clopidogrel
Urokinase
Acenocoumarol...)
- Dipyridamole t-PA
- Đối kháng
GP IIb/IIIa : Abciximab (monoclonal
antibody), Etifibatide (peptide antagonist)
Tirofiban (non-peptide mimetic)
APSAC : Anisoylated Plasminogen/Streptokinase Activator Complex


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN
PHÁT BCTTM/CỤC BỘ
3 nghiên cứu lớn
- The United States Physicians’ Health Study :
Aspirin 325 mg/2ngaøy
- The British Doctors’ Trial : Aspirin

500mg/ngày
- The Thrombosis Prevention Trial : Aspirin
75mg/ngày
Kết quả chưa thuyết phục

11


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG THROMBIN
TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN
PHÁT BCTTM/CB

- Aspirin : chỉ có lợi (dù ít) ở Nam > 45
tuổi
Nữ : chờ kết quả n/c
Women’s Health Initiative
- Warfarin : có lợi (ít) ; nguy cơ xuất huyết
tăng
- Warfarin + Aspirin : giảm biến cố cao
nhất ;
nhưng tăng TBMMN

12


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

PHÒNG NGỪA THỨ CẤP
BCT TM/CB
 The 1994 Antiplatelet Trialists’ Collaboration :
* N/c phân tích tổng hợp 70.000 bênh
nhân
* Aspirin : 75-325 mg/kg
* Tiêu chí chính : NMCT, đột q, tử
vong
do mạch máu
* Hiệu quả điều trị 2P<0,00001
TL : BMJ 308 : 81-106, 1994
13


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

PHÒNG NGỪA THỨ CẤP
BCT TM/CB
BẰNG CLOPIDOGEL VÀ
WARFARIN

 N/c CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in
Patients at Risk of Ischemic Events)

 Caùc n/c GAMIS, EPSIM, WARIS ...: sử dụng
thuốc kháng vit K so sánh với Aspirin

14

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

NGHIÊN CỨU CAPRIE
(Clopidogrel versus Aspirin in
Patients at Risk of Ischemic
Events)

 Tiền cứu, mù đôi, quốc tế nhiều
trung tâm
 Tiêu chí chính : đột q TMCB _ NMCT _
tử vong mạch máu trên b/n đã có
tiền sử 1
trong các bệnh trên
 19185 b/n –thu thập 3 năm
 Theo dõi (trung bình) : 1,91 năm
TL : The Lancet 1996 ; 348 : 1329-1339
15


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN
CỨU CAPRIE

TL : The Lancet 1996 ; 348 : 1329-1339

16


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

NGHIÊN CỨU CURE

(Effects of clopidogrel in Addition to Aspirin in
Patients with Acute Coronary Syndromes without
ST-segment Elevation)
 Tiền cứu, mù đôi, có nhóm chứng
giả dược
 Tiêu chí chính : tử vong tim mạch +
NMCT không tử vong + đột q/bệnh
nhân HCĐMV cấp không ST chênh lên
 12562 b/n, theo dõi 12 tháng
 Liều lượng Clopidogrel : 300 mg ngày 1,
sau đó 75 mg/ngày
TL : N Engl J Med 2001 ; 345 : 494-452
17


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN
CỨU CURE

TL : N Engl J Med 2001 ; 345 : 494-452

18


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG
WARFARIN
ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI BỆNH
NHÂN SAU NMCT

TL : Thrombosis and Hemorrhage, Williams & Wilkins 2nd ed 1998, p.1320


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG
PHÒNG NGỪA THỨ CẤP BCT
TM/CB
 Aspirin : 81mg/ngày/
tất cả bệnh nhân sau
NMCT hoặc Aspirin + Clopidogrel (n/c CURE)
 Thuốc kháng Vit K : bệnh nhân NMCT có biến
chứng :
* Rung nhó
* Suy tim sung huyết
* Huyết khối trong tim

* Thuyên tắc phổi/hệ thống
TL: Heart Disease, WB Saunders Co, 6th ed 2001, p.2120
N. Engl J. Med 2001 ; 35 : 494-452

20


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG HUYẾT
KHỐI/TÁI TẠO ĐMV QUA
DA

 Điều trị trước nong : Aspirin 160-325 mg/kg
 Sau nong :
* GP IIb/IIIa : tất cả bệnh nhân nguy cơ cao biến
chứng
TMCB (huyết khối trong ĐMV, sau NMCT,
thương tổn không thuận lợi)
* Aspirin + Clopidogrel : 4 tuần hoặc Aspirin +
Clopidogrel/9-12 tháng (n/c CURE, n/c CREDO)
* Aspirin : suốt đời
TL :

Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p. 2125
JAMA 2002 ; 288 : 2411-2420

21

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

NGHIÊN CỨU CREDO

(Clopidogrel for the Reduction of Events During
Observation)








Tiền cứu, mù đôi, có nhóm chứng
giả dược
Tiêu chí chính : tử vong + NMCT + đột
q trên b/n đã được nong ĐMV chọn
lọc
Nong ĐMV -> clopidogrel kèm aspirin/28
ngày -> 2 nhóm : nhóm aspirin và
nhóm aspirin + clopidogrel
Theo dõi 1 năm
2116 b/n BĐMV cần nong ÑMV

TL : JAMA 2002 ; 288 : 2411-2420
22

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CREDO

TL : JAMA 2002 ; 288 : 2411-2420

23


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG TIỂU CẦU/BỆNH
NHÂN BẮC CẦU ĐMV

Không aspirin trước phẫu thuật
Aspirin 100-325mg ngay sau phẫu thuật
(trong
24-48 giờ đầu)
 Suốt đời
 Không dùng được Aspirin-> Clopidogrel
75mg/ngày x 48 giờ sau phẫu thuật



TL : Heart Disease, WP Saunders Co, 6th ed 2001, p. 2127

24


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG BỆNH
LÝ TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG THROMBIN
VÀ
THUỐC TIÊU SI
HUYẾT/NMCT
CẤP
 Thuốc tiêu
sợi huyết :
+ Streptokinase
+ Urokinase
+ t-PA
 Heparin không phân đoạn và Heparin trọng
lượng
phân tử thấp (LMWH)
 Aspirin, Ticlodipine, Clopidogrel, GP IIb. IIIa
antagonists
25