vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong bệnh lý tim mạch

Vai trò của siêu âm tim
qua thực quản trong bệnh lý tim mạch
Phạm Thị Hồng Thi
1. Đại cơng
SÂTQTQ có lợi điểm lớn là cho chất lợng hình ảnh rất tốt giúp cho
chẩn đoán có độ chính xác cao. Mặt khác, SÂTQTQ với rất nhiều mặt
cắt cơ bản nh : mặt cắt qua dạ dày, mặt cắt phần thấp, phần giữa, phần
cao thực quản, mặt cắt ngang qua van động mạch chủ (ĐMC) và với đầu
dò đa bình diện có thể xoay từ 0
o
-180
o
, uốn theo các hớng : trái- phải, tr-
ớc sau, nên có thể cho phép thấy đợc hầu hết các cấu trúc của tim và
các mạch máu lớn trong trung thất, trong khi đó, có nhiều cấu trúc tim
mà siêu âm qua thành ngực (SÂTQTN) không thăm dò tới đợc.
Trên thế giới, SÂTQTQ đã đợc thực hiện và báo cáo lần đầu tiên
bởi Side và Gosling năm 1971, năm 1976 Frazin và cộng sự đã dùng
đầu dò có tần số 3,5 MHz cho hình ảnh kiểu TM của nhĩ trái (NT),
động mạch chủ (ĐMC), các lá van ĐMC, van hai lá (VHL), và khảo
sát chức năng thất trái (TT). Vào năm 1977, Hisanaga và cộng sự
lần đầu tiên đã sử dụng SÂTQTQ kiểu 2D để thăm dò các cấu trúc
tim. Năm 1987, có thêm doppler xung và doppler màu đợc đa vào
ứng dụng thăm dò của SÂTQTQ. Từ đó đến nay, kỹ thuật này liên
tục phát triển với các đầu dò có kích thớc nhỏ và đa bình diện.
ở Việt nam, SÂTQTQ lần đầu tiên đợc thực hiện tại Viện tim TP
Hồ Chí Minh vào cuối năm 1996, tại Viện Tim mạch Việt nam và
Quân y viện 108 năm 1997 để chẩn đoán bệnh lý tim mạch, kiểm tra
đánh giá chức năng tim trong sau phẫu thuật, trong hồi sức tim
mạch và trong thông tim.
2. Đóng góp của SÂTQTQ trong chẩn đoán một số bệnh lý tim

mạch.
43
2.1. Bệnh van hai lá (VHL)
- Van hai lá bao gồm hai lá van : lá trớc ( lá lớn ) và lá sau (lá bé),
phía thành thất bám vào vòng van, phía dới đợc giữ bởi tổ chức dới
van gồm : hai cơ nhú ( trớc bên và sau giữa ) cùng các dây chằng .
Bình thờng hai lá van và các dây chằng thanh mảnh, vận động
và đóng mở đều đặn, nhịp nhàng trong chu chuyển tim, mở rộng ở kỳ
tâm trơng và đóng kín trong kỳ tâm thu.
2.1.1 Hẹp van hai lá (HHL)
2.1.1.1. Chẩn đoán xác định và mức độ hẹp :
SÂ- 2D : Van hai lá (VHL) hạn chế di động, biên độ mở van
giảm.
Hình 1 : Hình ảnh hẹp van hai lá trên siêu âm tim qua thực quản
SÂ-Doppler : vận tốc dòng chảy qua VHL tăng > 1 cm/giây, qua đó
đánh giá đợc mức độ chênh áp tâm trơng qua VHL, chúng thờng tăng
cao nhất là trong HHL khít, đồng thời cũng tính đợc diện tích VHL
bằng cách đo thời gian bán giải áp lực. Chẩn đoán HHL khít khi diện
tích lỗ VHL <1,3cm
2
. (Xem hình 1).
2.1.1.2. Đánh giá tổn thơng giải phẫu của bộ máy VHL
Nhờ các mặt cắt qua VHL mà ta có thể đánh giá chính xác độ
dày, mức độ vôi hoá của van đồng thời quan sát đợc dây chằng, cột
cơ : mức độ dày, mức độ vôi hoá, độ dài cũng nh co ngắn của chúng.
44
2.1.1.3. Đánh giá tổn thơng phối hợp
SÂTQTQ cho thấy rất rõ hình ảnh âm cuộn tự nhiên (ÂCTN)
trong nhĩ trái (NT) và hoặc tiểu nhĩ trái (TNT) mà SÂTQTN thờng
không thấy với mức độ từ nhẹ đến dày đặc , đặc biệt là phát hiện

huyết khối (HK) trong NT TNT mà SÂTQTN thờng bỏ sót khi HK
có kích thớc nhỏ < 5mm. (xem hình 2 ).
Hình 2 :
Hình ảnh âm cuộn tự nhiên
trong nhĩ trái trên SÂTQTQ
SÂTQTQ còn phát hiện HoHL kèm theo nhất là HoHL rất nhẹ
thờng không nhìn thấy trên SÂTQTN.
2.1.2. Hở van hai lá
2.1.2.1. Chẩn đoán xác định và mức độ hở van hai lá
Dựa vào SÂ doppler mầu dễ dàng cho ta nhận biết đợc HoHL, từ
đó đo diện tích dòng mầu của phổ HoHL, đo đờng kính dòng HoHL
tại gốc để đánh giá mức độ HoHL (xem hình 3).
Hình 3:
45
Hình ảnh HoHL trên siêu âm tim qua thực quản.
Diện tích dòng mầu của phổ HoHL :
1,4 4 cm
2
: HoHL nhẹ
4 - 7 cm
2
: HoHL vừa
> 7 cm
2
: HoHL nặng
Chẩn đoán xác định HoHL trên SÂTQTQ cho độ nhạy và độ đặc
hiệu > 90%.
Thăm dò dòng chảy tĩnh mạch phổi (TMP) sẽ thấy biên độ sóng S
(vận tốc tâm thu) giảm hoặc đảo ngợc phụ thuộc mức độ HoHL ít hay
nhiều . Biên độ sóng D (vận tốc tâm trơng ) và sóng AvP (vận tốc

dòng chảy ngợc khi nhĩ trái bóp ) tăng.
2.1.2.2. Chẩn đoán cơ chế HoHL
Phân loại HoHL theo Carpantier
Bảng 1. Phân loại hở van 2 lá theo Carpentier
46
Phân loại
Mô tả Nguyên nhân
Type I
Van vận
động bình th-
ờng
Trong thì tâm thu, bờ tự
do của VHL ở phía trớc
mặt phẳng cắt qua vòng
van hai lá ở kỳ tâm trơng
van mở bình thờng
Nguyên nhân :
- Do giãn vòng van
- Do thủng rách lá van
Type II
Sa van hai lá
Trong thì tâm thu, bờ tự
do của một lá van hoặc
của cả hai lá van đóng
qúa mặt phẳng qua vòng
van hai lá
Type III
Van
hạn chế vận
động

Một hoặc cả hai lá van
mở không hoàn toàn
trong thì tâm trơng và
hoặc đóng không kín
trong thì tâm thu
- Chẩn đoán cơ chế hở van hai lá : dựa theo phân loại của
Carpentier (xem bảng 1).
- Giãn vòng van hai lá : Trong trờng hợp thất trái (TT) giãn
nhiều gây giãn vòng van hai lá thì thờng thấy dòng mầu phụt ngợc
lên NT của HoHL nằm ở vị trí trung tâm NT.
- Tổn thơng van
+ Đánh giá mức độ dầy của van cũng nh mức dộ vôi hoá van
rất rõ ràng khi ta nhìn ở các mặt cắt qua van hai lá (mặt cắt qua dạ
dày tim trái, mặt cắt ở phần giữa thực quản). ở các mặt cắt này, ta
cũng đánh giá đợc tình trạng sa VHL. Đặc điểm của HoHL do sa
van là dòng mầu phụt ngợc lên NT bị lệch xa phần trung tâm.
Nghiên cứu của C.Tribouilloy cho thấy : trong trờng hợp sa van
gây HoHL thì SÂTQTQ cho chẩn đoán đúng 92% còn SÂTQTN
chỉ cho chẩn đoán đúng 45% các trờng hợp mà thôi. (Xem
hình 4).
47
Hình 4 :
Hình ảnh sa lá
trớc VHL trên S
ÂTQTQ
- Trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): S
ÂTQTQ có thể phát hiện đợc những mảnh sùi nhỏ < 3mm (hình ảnh sùi
là tổ chức đậm âm di động bám vào van hoặc nội mạc, thờng có kích th-
ớc tròn hoặc thuôn dài ). Theo Taams, SÂTQTQ phát hiện tổn th ơng
sùi cho độ nhạy là 100%, trong khi đó SÂTQTN chỉ cho độ nhạy có

36% (xem hình 5). Hình ảnh thủng van cũng có thể nhìn rất rõ trên S
ÂTQTQ, từ đó mà xác định đợc vị trí và kích thớc lỗ thủng. Đôi khi ta
cũng phát hiện đợc áp xe van và hoặc vòng van , thờng cho hình ảnh
rỗng âm hoặc đặc âm.
Hình 5 :
Hình ảnh sùi
VHL trên
48
SÂTQTQ
- Tổn thơng tổ chức dới van
SÂTQTQ cho thấy rõ dây chằng, cột cơ dầy, vôi hoá, co ngắn
hoặc dài hơn bình thờng. Có thể thấy hình ảnh đứt dây chằng , cột cơ
làm lá van có dây chằng, cột cơ bị đứt bị lật ngợc về buồng NT (xem
hình 6 ). Đôi khi ta cũng nhìn thấy hình ảnh sùi hoặc áp xe dây chằng
trong trờng hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Theo Hozumt :
HOHL do đứt dây chằng thì SÂTQTQ cho độ nhậy 100% còn S
ÂTQTN chỉ cho độ nhậy có 35% mà thôi.
Hình 6:
Hình ảnh đứt
dây chằng lá
sau VHL
trên SÂTQTQ
49
2.2. Hở van động mạch chủ (HoC)
Van động mạch chủ (ĐMC) bao gồm ba lá van hình tổ chim đó là
:
- Van sigma vành phải tơng ứng với chỗ xuất phát của động
mạch vành phải .
- Van sigma vành trái tơng ứng với chỗ xuất phát của động mạch
vành trái .

- Van sigma không vành .
Bình thờng các van thanh mảnh, đóng mở nhịp nhàng theo chu
chuyển tim : mở thì tâm thu và đóng kín ở thì tâm trơng.
2.2.1. Chẩn đoán xác định và mức độ HoC
Dựa vào các mặt cắt qua van ĐMC ta thấy rõ dòng mầu phụt vào
thất trái của HoC trên SÂ doppler mầu. Đo đờng kính dòng HoC và đ-
ờng ra TT, từ đó đánh giá mức độ HoC. Nếu đờng kính dòng HoC/ đ-
ờng ra TT > 50% hoặc đờng kính dòng mầu HoC > 12mm là HoC độ
III hoặc IV. (Xem hình 7).
50
Hình 7 : Hình ảnh hở van ĐMC trên SÂTQTQ
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân HoC
2.2.2.1. HoC do di chứng của thấp tim: cho thấy rõ tình trạng van
dầy, đóng không kín, có thể có vôi hoá một hoặc cả 2-3 lá van.
2.2.2.2. HoC do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn : có thể thấy
hình ảnh sùi ở một hoặc 2-3 lá van ĐMC với tính chất đậm âm, di
động. Nhờ mặt cắt qua van ĐMC mà ta có thể nhìn thấy rõ hình ảnh
áp xe van và hoặc vòng van hoặc thủng van gây HoC.
2.2.2.3. HoC do tách thành ĐMC: ta thấy hình ảnh thành ĐMC bị
tách đôi thành hai thành đi song song nhau, tạo ra hai lòng của
ĐMC : lòng giả (không có máu lu thông ) và lòng thật (có máu lu
thông ). Một trong ba lá van ĐMC bị sa hay lộn nhiều vào trong
buồng TT gây HOC.
2.2.2.4. HoC do van ĐMC chỉ có hai lá van: ta chỉ thấy có hai lá
van ĐMC và có kích thớc thờng không đều nhau. Trên SÂ- TM thấy
van ĐMC có thể đóng lệch về một phía thành của ĐMC. (Xem hình
8).
51
Hình 8 : Hình ảnh ĐMC hai lá van trên SÂTQTQ
2.3. Chẩn đoán huýêt khối trong buồng tim trên SÂTQTQ

SÂTQTQ tỏ rõ tính u việt khi phát hiện huyết khối trong buồng
tim nhất là HK có kích thớc nhỏ < 3mm và HK ở những vị trí khó tìm
thấy trên SÂTQTN nh tiểu nhĩ trái .Trên SÂ , hình ảnh HK thờng có
độ đậm âm không đều , sáng hơn tổ chức cơ tim xung quanh, có thể
di động (HK mới) hoặc không di động (HK cũ).
Theo R.Roudout : độ nhậy của SÂTQTQ phát hiện HK trong
buồng tim là 82% trong khi đó SÂTQTN là 18%. Tơng tự, theo Erbel
R : độ nhạy của SÂTQTQ là 100% và của SÂTQTN là 63% khi phát
hiện huyết khối trong buồng tim. (xem hình 9).

Hình 9 : Hình ảnh huyết khối trong nhĩ trái và tiểu TNT
trên SÂTQTQ
2.4. SÂTQTQ và van tim nhân tạo
52
SÂTQTQ khắc phục đợc những nhợc điểm lớn của SÂTQTN
đối với van nhân tạo (VNT) nh :
- Sự phản xạ lại của sóng SÂ từ khung VNT (đối với van sinh
học) hoặc toàn bộ van (đối với van cơ học), làm cho việc thăm dò
van trở nên khó khăn để phân tích hoạt động của bi (van bi), hoạt
động của đĩa (van đĩa), hoạt động của cánh van (van hai nửa đĩa),
van sigma (van sinh học).
- Khó xác định hở van nhân tạo sinh lý hay bệnh lý .
2.4.1 Huyết khối VNT : hay gặp ở van cơ học hơn van sinh học
và hay gặp ở vị trí van hai lá hơn van động mạch chủ. Có thể nhìn
thấy rõ tình trạng kém hoạt động của van bởi huyết khối. HK hay
gặp ở van một cánh hơn van hai cánh. Độ nhậy của SÂTQTQ chẩn
đoán HK là 89% còn của SÂTQTN là 15%. Độ đặc hiệu của S
ÂTQTQ là 93%.
2.4.2. VNTMNK van nhân tạo : hay gặp ở vị trí van ĐMC
(3,3% ) hơn vị trí van hai lá (0,8% ). Những tổn thơng thờng thấy

là : sùi van, áp xe vòng van đối với van cơ học và van sinh học và
thủng van đối với van sinh học. Phát hiện tổn thơng sùi trên S
ÂTQTQ cho độ nhậy 92% còn SÂTQTN cho độ nhậy 27%. Đối
với áp xe vòng van, SÂTQTQ cho độ nhậy 86%, SÂTQTN là 21%.
2.4.3. Hở van nhân tạo : hay gặp hở tại van đối với VNT sinh
học và hở tại chân van đối với VNT cơ học. Đặc điểm của hở VNT
là dòng phụt ngợc lớn, chiếm toàn thì tâm thu. Độ nhậy chẩn đoán
của SÂTQTQ là 100% và độ đặc hiệu gần 80%. (Xem hình 10).
53
2.4.4. Thoái hóa van nhân tạo sinh học : nhờ những mặt cắt
qua van ĐMC mà ta có thể nhìn thấy rõ tình trạng van dầy, co
ngắn, can xi hóa gây hẹp hở van.
Hình 10 : Hình ảnh hở chân VHL nhân tạo cơ học trên SÂTQTQ
2.5. SÂTQTQ chẩn đoán một số bệnh tim bẩm sinh
2.5.1. Bệnh vách liên nhĩ (VLN) :bình thờng VLN liền ngăn cách giữa
nhĩ phải (NP) và nhĩ trái (NT ). SÂTQTQ là phơng pháp rất nhậy và đặc
hiệu để chẩn đoán thông liên nhĩ (TLN) vì nó cho phép kiểm soát đợc
toàn bộ VLN , tránh bỏ sót những lỗ thủng nhỏ, xác định chính xác vị trí
và kích thớc lỗ thông giúp cho ngời thầy thuốc chọn hớng điều trị thích
hợp nhất nh : mổ vá lỗ TLN hay bịt lỗ TLN bằng dù .
54
2.5.1.1. Thông liên nhĩ
- Thấm lỗ bầu dục : thờng đợc phát hiện khi ta kết hợp với SÂ
cản âm và làm nghiệm pháp Valsalva. Một số bọt cản âm đi từ nhĩ
phải (NP) sang NT qua lỗ bầu dục (xem hình 11).
Hình 11 : Hình ảnh thấm lỗ bầu dục trên SÂTQTQ
- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thông thứ hai : SÂTQTQ cho ta nhìn
rõ kích thớc lỗ thông, đo gờ trên, gờ dới lỗ thông một cách chính
xác để có hớng điều trị vá lỗ thông hay bịt lỗ thông bằng dù. Độ
nhậy của phơng pháp này là 100%. (xem hình 12).

55
Hình 12 : Hình ảnh thông liên nhĩ lỗ thứ 2 trên SÂTQTQ
- Thông liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch : lỗ thông ở trên cao của
VLN nên hay bị bỏ sót trên SÂTQTN (độ nhậy :25%), nhng nó đợc
phát hiện dễ dàng trên SÂTQTQ (độ nhậy : 100%). Để phát hiện tổn
thơng này, ta thờng dựa vào mặt cắt ở phần cao thực quản.
2.5.1.2. Phình vách liên nhĩ : có thể nhìn thấy rõ hình ảnh hình
vòng cung lồi vào NT thì tâm trơng và lồi vào NP trong thì tâm thu .
2.5.2. Bệnh của vách liên thất (VLT)
Vách liên thất là màng ngăn giữa thất phải và thất trái , VLT gồm
hai phần : phần màng và phần cơ.
2.5.2.1. Thông liên thất :
- Thông liên thất phần màng : SÂTQTN nhiều khi khó phát hiện
lỗ thông vì hay bị tổ chức của van ba lá phủ .SÂTQTQ đã khắc phục
đợc nhợc điểm này của SÂTQTN .
- Thông liên thất phần cơ : ở các mặt cắt bốn buồng tim hay mặt
cắt ngang qua TT cho ta nhìn thấy rõ vị trí , kích thớc cũng nh dòng
shunt của lỗ TLT .
- Thông liên thất phần buồng nhận và thông liên thất ở đờng ra
thất phải : nhận biết có lỗ thông nhờ vào mặt cắt qua van ĐMC và
một số mặt cắt khác.
2.5.2.2. Phình vách liên thất : phần VLT hình vòng cung , lồi
vào thất phảI thì tâm thu và tâm trơng . Hay gặp phình VLT ở phần
cơ.
2.5.3. ống nhĩ thất chung
56
2.5.3.1. ống nhĩ thất chung bán phần : ta thấy hình ảnh TLN
rộng ở phần dới vách liên nhĩ, không có phần vách ngăn, từ lỗ TLN
đến chỗ bám của van nhĩ thất nên hai van nhĩ thất bám trên cùng
một bình diện .

2.5.3.2. ống nhĩ thất chung toàn phần : SÂTQTQ cho ta thấy
rõ hình ảnh cả TLN lỗ thứ nhất và thông liên thất phần màng , chỉ có
một van nhĩ thất chung .
2.5.4. Tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ :
SÂTQTQ cho chẩn đoán chính xác gần 100% , trong khi đó S
ÂTQTN chỉ cho chẩn đoán đúng 25%. Vị trí đổ lạc chỗ của tĩnh
mạch phổi thờng ở mặt sau nhĩ phải , gần VLN và hay có TLN phối
hợp.
2.5.5. Bệnh động mạch chủ :
Động mạch chủ bắt đầu từ van ĐMC - ĐMC ngang và các nhánh
của nó - ĐMC xuống - ĐMC bụng. Bình thờng: thành ĐMC nhẵn,
bao gồm lớp nội mạc mịn, mỏng. Sau lớp nội mạc là một khoảng
trống SÂ mỏng, rồi đến lớp trung mạc. Ngoài cùng là lớp ngoại mạc
đậm âm hơn lớp nội mạc. Tốc độ dòng chảy ở ĐMC lên tơng ứng với
tốc độ dòng máu ở buồng tống máu của thất trái : bình thờng ngời lớn
: 100,5 13,5 cm/giây, trẻ em : 67,1 9,6 cm/giây.
2.5.5.1. Phình xoang Valsalva : tơng ứng với ba lá van ĐMC là
ba xoang Valsalva : phía trớc trái, phía trớc phải và phía sau .Hay gặp
phình xoang valsalva trớc phải hoặc phía sau mà ít gặp xoang trớc
trái. SÂTQTQ cho hình ảnh rõ nét để xác định chính xác vị trí, kích
thớc và hình dáng túi phình.
2.5.5.2. Vỡ phình xoang valsalva : khi bị vỡ túi phình xoang
valsalva, SÂTQTQ cho phân biệt rõ đợc vị trí thành túi phình bị vỡ
57
với các tổ chức lân cận nh : tổ chức của van ba lá, lỗ thông liên thất
kèm theo. (xem hình 13).
Hình 13 : Hình ảnh vỡ xoang Valsalva vào nhĩ phải trên SÂTQTQ
2.5.5.3. Phình ĐMC ngực : SÂTQTQ giúp ta nhìn thấy rõ vị trí,
mức độ giãn, phình của ĐMC, thờng đờng kính trớc sau của ĐMC lên
> 50mm. Độ nhạy của chẩn đoán là 85%. SÂTQTQ cũng thờng phát

hiện âm cuộn tự nhiên trong lòng ĐMC nhất là ở vị trí phình cũng nh
phát hiện HK bám thành tại chỗ phình. (Xem hình 14).
58
Hình 14 : Hình ảnh phình ĐMC trên SÂTQTQ
2.5.5.4. Tách thành ĐMC : ĐMC bị tách đôi thành đi song song
nhau chia ĐMC thành hai phần : lòng giả có tốc độ dòng chảy rất
chậm và hay có âm cuộn tự nhiên, còn lòng thật có tốc độ dòng
chảy tăng nhiều qua thăm dò bằng SÂ-Doppler. Chẩn đoán tách
thành ĐMC bằng SÂTQTQ cho độ nhạy 99% ( SÂTQTN : 77%),
độ đặc hiệu 98% ( SÂTQTN : 83%). Xác định chỗ vào của tách
thành ĐMC thờng rất khó, nhng SÂTQTQ cũng chẩn đoán đợc
64% trờng hợp trong khi đó SÂTQTN chỉ chẩn đoán đúng 11% tr-
ờng hợp mà thôi.Trong tách thành ĐMC thờng có HK bám ở vị trí
tách thành. SÂTQTQ giúp chẩn đoán HK 43% các trờng hợp (S
ÂTQTN chỉ phát hiện đợc 6%. HK hay gặp ở ĐMC lên (60%).
(Xem hình 15).
Hình 15 : Hình ảnh tách ĐMC trên SÂTQTQ
Thành ĐMC có mảng xơ vữa bám , có khi thấy hình ảnh can xi
hoá , HK bám trên mảng xơ vữa. (Xem hình 16).
59
Hình 16 : Hình ảnh xơ vữa ĐMC trên SÂTQTQ
2.6. SÂTQTQ trong thông tim và trong phẫu thuật
2.6.1. SÂTQTQ trong thông tim :
Ngày nay, ngời ta đa SÂTQTQ vào trong lĩnh vực thông tim nh:
bịt lỗ thông liên nhĩ bằng dù, nong van hai lá bằng bóng, đốt đờng
dẫn truyền phụ
2.6.2. SÂTQTQ trong phẫu thuật : để theo dõi quá trình sửa hoặc thay
van tim
Tài liệu tham khảo
1.

Vũ Kim Chi (2002), Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim
qua thực quản trong chẩn đoán bệnh viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sĩ Y học.
2.
Phạm Thị Hồng Thi, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Tr-
ơng Thanh Hơng, Phạm Gia Khải (2000), Bớc đầu
nghiên cứu vai trò chẩn đoán của SÂTQTQ trong bệnh lý
van 2 lá, Tap chí Tim mạch học, Số 21, tr. 1480-1490.
3.
Acarturk E., Usal A., Demir M., et all. (1997),
Thromboembolism risk in patients with mitral stenosis,
Jpn Heart J , Sep; 38(5), pp. 669-675.
4.
Agricola E., Oppizzi M., De Bonis M. et al (2003), Multiplane
60
transesophgeal echocardiography performed according to the
guideline of the American society of Echocardiography in
patients with mitral valve prolapse, flail and endocarditis:
Diagnostic accuracy in the identification of mitral
regurgitant defects by correlation with surgical finding”. J
Am Soc Echocardiogr Jan;16 (1), pp. 61-66.
5.
Daniel W. G., Schoroderr E., Mugge A., et all. (1998),
“Transesophageal echocardiography infective endocarditis”,
Am J Cardiac image, 2: pp. 78.
6.
Kasliwal R. R., Bhaskaram A., Omar A., et all. (1994),
“Multiplane Transesophageal echocargraphy: Our initial
experience”, Indian Heart J, May- Jun; 46(3): pp. 133-138
7.

Li S. P. Yang H. Y., Liu H. Y. et all. (1994), “Role of
transesophageal echocordiography in pre- andopost–
percutaneous ballon mitral valvuloplasty”, Clin. Med. J
(Engl), 107 (12) : pp. 897-902.
8.
Perry G. J., Helmcoke F., Nanda N. et all. (1987),
“Evaluation of aortic insufficiency by doppler colour flow
imaging”. J Am Coll Cardiol, 9, pp. 952-959.
9.
Cormier B., Vitoux B., Starkman C., et coll. (1990),
“IntÐrÐt de l’echographie cardiaque par voie
oesophagienne”, Arch Mal Coeur, 83, pp. 23- 29.
61