CÁC hội CHỨNG rối LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM (hồi sức cấp cứu CHỐNG độc) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN
THĂNG BẰNG TOAN KIỀM


đại cơng
pH dịch ngoài tế bào đợc duy trì chặt chẽ:
7,35-7,45
ã pH máu < 7,35 toan máu
ã pH máu > 7,45
kiềm máu
Cơ thể luôn sản xuất ra axit, gồm hai loại:
ã Axit bay hơi: H2CO3, thải qua đờng hô hấp
(CO2)
ã Axit cố định: phosphoric, sulfuric, cetonic,
lactic - thải qua đường thËn

2


đại cơng
pH máu đợc duy trì:
Các hệ thống đệm: (phản ứng ngay sau vài
giây)
ã Hệ đệm bicarbonat (ngoại bào)
H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2
ã Hệ đệm protein (trong tế bào)
ã Hb trong hồng cầu, H2PO4 và CO3 trong xư
¬ng.
3

đại cơng
Các hệ thống đệm:
Vai trò của phổi (phản ứng nhanh trong vài
phút): thải trừ CO2
Vai trò của thận (phản ứng chậm sau vài giờ
đến vài ngày): tái hấp thu HCO3, đào thải axit

4


đại cơng
Khoảng trống anion
(Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)


Bình thờng: 16 4 mmol/l



Khoảng trống anion: các acid không định
lợng đợc



khoảng trống anion: các acid không
định lợng đợc trong máu
5


toan chuyển hoá

Nguyên nhân:
Mất HCO 3


ứ đọng axit:





Nội sinh
Ngoại sinh

Pha loÃng dịch ngoại bào bằng dung
dịch không có HCO3
6


toan chuyển hoá
Phản ứng của cơ thể:
Phổi: tăng thải CO (sím, nhanh) → bï
2
trõ b»ng kiỊm h« hÊp
 ThËn: tăng thải axit, tăng tái hấp thu
HCO3 (muộn)

7


toan chuyển hoá

Chẩn đoán:
Lâm sàng:









Thở nhanh sâu (Kussmaul)
TC lâm sàng thờng lẫn với TC bệnh nguyên
Nguy cơ: tụt HA (ức chế co bóp cơ tim, giÃn mạch
ngoại biên)
RL nhịp thÊt, phï phỉi cÊp, thiÕu oxy tỉ chøc

KhÝ m¸u:
Chó ý K m¸u (toan CH: K m¸u ↑ 0,6 mmol khi pH ↓
0,1)

8


toan chuyển hoá
Phân loại


Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống
anion

Tăng s¶n xt axÝt






Toan lactic:
 ThiÕu oxy tỉ chøc
 Suy tÕ bào gan
Toan xêtôn:
Đái tháo đờng
Do rợu, do đói
Tiêu cơ vân nặng

9


toan chuyển hoá
Phân loại


Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống
anion
Ngộ độc

Salicylat
Methanol

Giảm thải acid



Suy thận cấp
Suy thận mạn (giai đoạn cuèi)
10


toan chuyển hoá
Phân loại


Toan chuyển hoá không tăng khoảng trống
anion


Mất HCO3 qua tiêu hoá:
Tiêu chảy
Dò mật, dò tuỵ, dò ruét
MÊt HCO3 qua thËn:








Toan èng thËn
Cưêng cËn gi¸p
Hypoaldosteronism
11


toan chuyển hoá


Xử trí



Xử trí nguyên nhân là chủ yếu
Toan CH nỈng do mÊt HCO3-: bï kiỊm
NaHCO3 1,4% (168 mmol/L)
1mmol
NaHCO3 4,2% (504 mmol/L)
1mmol
NaHCO3 8,4% (1008mmol/L)
1mmol

6 ml =
2 ml =
1 ml =
12

toan chuyển hoá


Nên dùng dung dịch kiềm khi pH < 7,10
Mục tiêu: trong 4-6 giờ đt đợc pH >7,20;



Cần XN lại khí máu thờng xuyên để theo
dõi diễn biến và đáp ứng điều trị

13


toan chuyển hoá


Lọc máu ngoài thận:


IHD - CRRT

Lu ý:


HCO3 khuếch tán chậm vào dịch nÃo tủy

DNT còn toan trong khi máu đà hết toan ->
Kiềm HH.
Toan trong tế bào
Nguy cơ: hạ K máu, kiềm chuyển hoá, tăng gánh
thể tích → theo dâi tèt.



14


toan hô hấp
Đại cơng:




Tăng CO2 (rối loạn tiên phát) dẫn đến giảm
pH máu
Giảm thông khí phế nang:






Cấp: hệ thống đệm phản ứng tạo ra HCO3 (1
mmol/10 mmHg PCO2), thận không tham gia (1224 giờ đầu).
Mạn tính: thận H+ và tân tạo HCO3 (3,5 mmol/10

mmHg PCO2 (sau vài ngày).

Sửa chữa toan h« hÊp: phơc håi th«ng khÝ

15


toan hô hấp


Chẩn đoán xác định
Lâm sàng









Giảm thông khí phế nang (thở chậm, ngừng
thở hoặc thở nhanh nông)
Tim mạch: nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm HA,
Thần kinh: đau đầu, đờ đẫn, kích thích,
flapping tremor, hôn mê
Da: tím, và mồ hôI

Khí máu
16

toan hô hấp


Chẩn đoán xác định
Toan hô hấp cấp:





Lâm sàng thờng có đầy đủ các triệu chứng
HCO3 thờng chỉ tăng nhẹ (< 30 mmol/L)

Toan hô hấp mạn tính






Lâm sàng: thờng không có triệu chứng hoặc
kín đáo.
Bệnh cảnh nổi bật các triệu chứng bệnh phổi
mạn tính.
Khí máu: pH giảm nhẹ (>7,25), HCO3 tăng cao

17

toan hô hấp


Chẩn đoán nguyên nhân
Giảm thông khí nguồn gốc ngoại biên
Bệnh thần kinh ngoại biên: h/c GuillainBarrée
Bệnh cơ: nhợc cơ, liệt chu kỳ
Gù vẹo cột sống


18


toan hô hấp


Chẩn đoán nguyên nhân


Giảm thông khí nguồn gốc trung ơng







Dùng thuốc ức chế hô hấp
Hội chứng ngừng thở khi ngủ (OSA)

Thở oxy lu lợng cao ở bệnh nhân bị suy hô
hấp mạn tính
Tổn thơng tuỷ cổ: bại liệt, chÊn thư¬ng
Tỉn thư¬ng n·o

19


toan hô hấp


Chẩn đoán nguyên nhân


Giảm thông khí nguồn gốc phế nang
ARDS
Phù phổi cấp
Hen phế quản nặng
Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi
Đợt mất bù của suy hô hấp mạn tính
20


toan hô hấp


Chẩn đoán nguyên nhân

Tắc nghẽn đờng thở
Dị vật đờng thở
Co thắt thanh quản
Thông khí nhân tạo: đặt thông số không
đúng hoặc dùng ph.pháp chấp nhận tăng
CO2

21


toan hô hấp


Xử trí




Điều trị bệnh nguyên nhân (khó khăn trong
toan hô hấp mạn tính)
Điều trị triệu chứng
Xử trí tình trạng giảm thông khí phế nang:
TKCH,
Giảm dị hóa, tr¸nh dïng carbonhydrate

22


kiềm chuyển hoá

Đại cơng:
Tăng nồng độ HCO huyết tơng (nguyên
3
phát) làm tăng pH máu
Cơ chế:
Tăng bicarbonat huyết tơng:
Mất H+ dịch ngoại bào làm tăng tạo HCO
3


Cung cấp qu¸ nhiỊu HCO3
23


kiềm chuyển hoá
Cơ chế:
Mất nớc ngoài tế bào (dịch mất có nồng độ
Cl cao hơn và bicarbonat thấp hơn dịch
ngoại bào)
Giảm bài tiết bicarbonat qua thận:
Giảm lọc cầu thận
Tăng tái hấp thu bicarbonat (giảm K máu,
mất Cl, gi¶m thĨ tÝch hiƯu qu¶)
24


kiềm chuyển hoá
Đáp ứng của cơ thể khi nồng độ
bicarbonat tăng
Hệ đệm:

HCO3- + H+ CO2 + H2O


Đáp ứng hô hấp:
Giảm thông khí, dẫn đến tăng CO2 và
PaCO2. (có giới hạn vì giảm thông khí sẽ là
giảm PaO2)



Thận:

25