Phẫu thuật điều trị tồn tại ổ nhớp qua ngả sau: kết quả ban đầu

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

** Phân môn Ngọai Nhi Bộ Môn Ngọai, Đại Học Y Dược TP.HCM
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỒN TẠI Ổ NHỚP QUA NGẢ SAU:
KẾT QUẢ BAN ĐẦU
Đào Trung Hiếu*, Lê Công Thắng*, Lê Tấn Sơn**, Phan Ngọc Duy Cần*
TÓM TẮT
Trong hai năm (2003-2004) tại Khoa Ngoại BV Nhi Đồng I chúng tôi điều trò 5 trường hợp tồn tại ổ
nhớp qua ngả sau với 3 mục đích: Phẫu thuật tạo hình hậu môn, trực tràng; tái tạo âm đạo; tái tạo niệu
đạo. Ba bệnh nhân phải kết hợp với thì bụng. Chiều dài của kênh chung từ 2- 6 cm (dưới 3 cm 1 trường
hợp, trên 3 cm 4 trường hợp). Tất cả bệnh nhân đều được tái tạo âm đạo ngay thì đầu và qua theo dõi
một năm 5 trường hợp đạt kết quả tốt.
SUMMARY
THE SURGICAL MANAGEMENT OF PERSITENT CLOACA WITH A POSTERIOR
SAGITTAL APPROACH: INITIAL OUTCOME
Dao Trung Hieu, Le Cong Thang, Le Tan Son, Phan Ngoc Duy Can
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 69 – 71
In 2 years (2003 and 2004) at the Department Children Ùs Hospital N
o
1; we operated 5 cases
persistent cloaca with a posterior sagittal approach for 3 aims: Anorectoplasty; vaginal reconstruction;
urethral reconstruction. Four patients required a laparotomy in addition. The length of the common
channel varied from 3cm to 6cm (below 3cm: 1 case, above 3cm: 3 cases). All of cases, the vagina was
reconstructed primarily. The follow up a year; results have been good: 5 cases..
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Tồn tại ổ nhớp là một dò dạng rất phức tạp đặc
trưng chủ yếu bởi sự hợp lưu giữa trực tràng, âm đạo
và niệu đạo vào một ống chung, điều trò phẫu thuật
cho loại dò dạng nay phải tiến hành nhiều kỹ thuật ở
vùng hậu môn trực tràng, tầng sinh môn trước và

tiểu khung. Mục đích của phẫu thuật là tách rời và tái
tạo niệu đạo, âm đạo và trực tràng với chức năng đạt
được gần như bình thường. Trong 2 năm (2003-
2004) tại Khoa Ngoại BV Nhi Đồng 1 đã tiến hành
phẫu thuật một thì cho 5 trường hợp tồn tại ổ nhớp
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
- 5 bệnh nhân được nhập viện và chẩn đoán tồn
tại ổ nhớp bằng những dấu chứng lâm sàng và X
quang.
- Tất cả đều được làm hậu môn tạm từ giai đoạn
sơ sinh: 4 trường hợp đại tràng sigma và 1 trường hợp
ở đại tràng ngang.
- Tuổi phẫu thuật lớn nhất là 4 tuổi và nhỏ nhất
là 1 tuổi.
- Thời gian phẫu thuật từ 4- 6 giờ.
- Bốn bệnh nhân được đóng hậu môn tạm sau
phẫu thuật tái tạo trung bình khoảng 3 tháng.
- Thông tiểu được lưu 10 đến 14 ngày và đánh giá
chức năng đi tiểu sau khi rút thông
- Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi và tái khám
hàng tháng và đánh giá chức năng đi tiêu.
- Chức năng được đánh giá tốt khi bệnh nhân có
cảm giác khi đi tiêu và hoàn toàn có thể thực hiện
được mà không cần sự hỗ trợ của thụt tháo, thuốc
nhuận trường hoặc chế độ ăn.
- Các dấu hiệu được phân độ như sau:
+ Són phân
Không són phân
* Khoa Ngoại - Bệnh Viện Nhi Đồng I
69

- Ba trường hợp phối hợp với ngả bụng và tái tạo
âm đạo bằng đại tràng (trong đó 2 bằng trực tràng và
một bằng sigma)
Độ 1: rất ít hoặc dưới 2 lần trong tuần, không cần
thay quần lót.
Độ 2: thường xuyên, 1 lần trong một ngày, thỉnh
thoảng phải thay quần lót.
- Thời gian phẫu thuật 4 đến 6 giờ.
- Thời gian hậu phẫu trung bình 15 ngày.
Độ 3: liên tục.
- Đánh giá chức năng đi tiểu sau khi rút ống
thông và theo dõi hàng tháng: 4 trường hợp đều tiểu
tự chủ
+ Bón
Không bón
Độ 1: Bón, đáp ứng tốt với thuốc nhuận trường
- Đánh giá chức năng đi tiêu sau khi đóng hậu
môn tạm và theo dõi hàng tháng:
Độ 2: Bón phải thụt tháo đại tràng
Độ 3: Bón, điều trò nội khoa không hiệu quả.
+ Tiêu chảy
Không tiêu chảy
Độ 1: Tiêu chảy nhưng đáp ứng với chế độ ăn
thích hợp.
Độ 2: Tiêu chảy phải sử dụng thuốc.
Độ 3: Tiêu chảy không đáp ứng với điều trò nội
khoa.
+ Tiểu tự chủ
Độ 1: Bình thường.
Độ 2: Đái dầm về đêm.

Độ 3: Đái dầm cả ngày lẫn đêm nhưng thích nghi
với đặt thông tiểu ngắt quảng.
Độ 4: Nặng, không kiểm soát, không đáp ứng với
điều trò.
KẾT QUẢ
Kênh chung
- Dưới 3cm: 1 trường hợp, dạng điển hình
(typical cloaca).
- Trên 3cm: 3 trường hợp dạng cao (hight
cloaca).
Dò tật tiết niệu trong tồn tại ổ nhớp: 1 trường hợp
thận đơn độc (solitary)
Phẫu thuật
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SỐ Tr/hợp
Són phân độ 1 5
Bón: Không
Độ 1
4
1
Tiêu chảy: Không 5
Hẹp hậu môn: 0
BÀN LUẬN
Chẩn đoán
Theo chúng tôi việc chẩn đoán sớm và chính xác
các dò tật tồn tại ổ nhớp ở giai đoạn sơ sinh là yếu tố
góp phần vào sự thành công của phẫu thuật sau nay.
Trong thời kỳ nay việc chẩn đoán phân biệt tồn tại ổ
nhớp với bất sản hậu môn trực tràng có dò trực tràng
âm đạo hay bất sản hậu môn trực tràng có dò trực
tràng tiền đình đôi khi gây khó khăn. Tuy vậy một dấu

hiệu rất quan trọng thường chỉ gặp trong tồn tại ổ
nhớp là bộ phận sinh dục ngoài nhỏ hơn ở bé gái bình
thường (small looking genitalia)
(2,3)
. Từ dấu hiệu nầy
trên bệnh nhân hậu môn không thủng cảnh báo các
phẫu thuật viên nhi truy tìm những yếu tố khác về
phương diện lâm sàng và cận lâm sàng để củng cố
thêm chẩn đoán và đề ra hướng điều trò thích hợp. Tất
cả bệnh nhân của chúng tôi đều kèm theo bộ phận
sinh dục ngoài nhỏ.
Ở giai đoạn nay, phẫu thuật làm hậu môn tạm là
điều cần thiết sau khi có chẩn đoán. Vấn đề ở đây là
nên làm hậu môn tạm ở vò trí nào để thuận lợi cho
phẫu thuật lần sau? Theo chúng tôi 4 trường hợp làm
hậu môn tạm ở đại tràng sigma gây khó khăn rất
nhiều, khi tái tạo âm đạo và tạo hình hậu môn trực
tràng nhất là quai đi còn quá ngắn. Do vậy chúng tôi
rằng để dễ dàng cho việc tái tạo âm đạo bằng đại tràng
- Một trường hợp tạo hình hậu môm trực tràng
tái tạo niệu đạo âm đạo qua ngả sau, tầng sinh môn
đơn thuần.
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi
70
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

(chủ yếu là đại tràng sigma) thì vò trí hậu môn tạm ở
đại tràng ngang là hợp lý hơn cả.
Tuổi phẫu thuật: theo Alberto Pena tuổi phẫu thuật

được lựa chọn là 6 tháng tuổi
(4)
. 5 trường hợp chúng tôi
phẫu thuật nhỏ nhất là 1 và lớn nhất là 4 tuổi.
Phẫu thuật điều trò tồn tại ổ nhớp bao gồm nhiều
kỹ thuật phức tạp ở vùng hậu môn trực tràng, tầng
sinh môn, vùng tiểu khung; do vậy thời gian mổ kéo
dài, phẫu tích rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, làm ảnh
hưởng đến kết quả mà chỉ có thể thành công trong lần
mổ đầu tiên. Vì thế chúng tôi lựa chọn thời điểm phẫu
thuật từ một tuổi trở lên nhằm tạo điều kiện thuận lợi
cho việc phẫu tích âm đạo ra khỏi niệu đạo và âm đạo
ra khỏi trực tràng.
Phẫu thuật
Trước đây có nhiều phương pháp phẫu thuật khác
nhau được đề xuất để điều trò cho loại dò tật nầy.
Những phương pháp trên có cùng chung một quan
điểm là tách rời trực tràng ra khỏi xoang niệu dục
trong lần mổ đầu tiên và một thời gian sau sẽ tách rời
tiết niệu với sinh dục. Năm 1948 Swenson thông báo
một trường hợp tồn tại ổ nhớp được phẫu thuật hoàn
chỉnh. Năm 1973 Ramenofsky đề xuất kết hợp ngả
bụng và tầng sinh môn để tái tạo đồng thời năm 1982
Alberto Pena công bố phương pháp phẫu thuật tái tạo
niệu đạo, âm đạo và tạo hình hậu môn trực tràng qua
ngả sau (Posterior sagittal ano-recto-vagino-
urethroplasty: PSARVUP) và sau đó nhanh chóng được
các phẫu thuật viên nhi chấp nhận
(1,3,5,)
.

Trong 5trường hợp tồn tại ổ nhớp của chúng tôi
đều áp dụng phương pháp trên để điều trò. Tác giả đả
nhận đònh rằng độ phức tạp của phẫu thuật và dự hậu
phụ thuộc vào chiều dài của kênh chung (common
channel), kích thước của âm đạo, chiều cao của trực
tràng và tính chất phức hợp cơ. Nếu chiều dài kênh
chung lớn hơn 3 cm âm đạo thường được tái tạo bằng
mảnh ghép da ở vùng tầng sinh môn, vòm âm đạo, đại
tràng. Trong 5 trường hợp của chúng tôi có 3 trường
hợp kinh chung trên 3 cm và âm đạo được tái tạo bằng
trực tràng và đại tràng sigma, một trường hợp dưới
3cm, khẩu kính âm đạo đủ rộng không cần tái tạo, chỉ
phẫu tích và đính vào da vùng tầng sinh môn.
Tuy nhiên, dù tái tạo âm đạo bằng bất kỳ kỹ thuật
nào, biến chứng hẹp âm đạo hay teo âm đạo thứ phát
do thiếu máu nuôi cũng đều có khả năng xảy ra (theo
Pena biến chứng hẹp 10,63% và teo thứ phát 2,12%)
(4)
.
Trong 5 trường hợp của chúng tôi chưa ghi nhận biến
chứng kể trên. Mặc dù vậy, đa số các tác giả đều cho
rằng để đánh giá thật sự phải chờ đợi bệnh nhân đến
tuổi dậy thì, sự bài tiết tốt hormone có thể sẽ là yếu tố
thuận lợi cho việc phát triển âm đạo.
Để tái tạo niệu đạo, chúng tôi sử dụng ngay
chính kênh chung, cuộn lại thành ống sau khi đã
phẫu tích. Vấn đề quan trọng là trong lúc phẫu tích
phải cực kỳ cẩn thận, tỉ mỉ tránh tổn thương phần
niệu đạo tân tạo bơiû lẽ thành sau của niệu đạo với
thành trước âm đạo rất sát sao ở phần ngoài. Trong 5

trường hợp của chúng tôi tạo hình hậu môn trực
tràng không thật sự khó khăn nhiều và không cần kết
hợp với ngả bụng vì trực tràng không nằm quá cao.
KẾT LUẬN
Tồn tại ổ nhớp là một dò tật hiếm gặp; phẫu thuật
điều trò bao gồm nhiều kỹ thuật phức tạp, dự hậu phụ
thuộc vào nhiều yếu tố, do vậy đòi hỏi phẫu thuật
viên có nhiều kinh nghiệm, khéo léo, tỉ mỉ, cẩn thận
mới hy vọng đạt được kết quả tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hendren WH: Repair of cloacal anomalies: Current
techniques. J Pediatr Surg 1986.21: 1159-1176
2. Pena A, DeVries P:Posterior sagittal anorectoplasty:
Important technical considerations and new applications.
J Pediatr Surg 198217:796-811.
3. Pena A:posterior sagittal approach for the correction of
anorectal malformations, Adv Surg 1986,19:69-100.
4. Pena A: Results in the management of 322 cases of
anorectal malformation. Pediatr Surg Int 1988.3: 105-109.
5. Harrison MR, Glick PL. Nakayama DK et al: Loop colon
rectovagonoplasty for high cloacal anomaly. J Pediatr
Surg 1983.18: 855-866.
6. Kimura K, Ueoka K Tsugawa Ch. Et al: Reconstructive
surgery for cloacal anomalies. Z Kinderchir 1985. 40:
31-35.

71