Tài liệu KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH QUA NGẢ NỘI SOI Ổ BỤNG docx

KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH QUA NGẢ NỘI SOI Ổ BỤNG
Nguyễn Hoàng Bắc*
TÓM TắT
Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị phổ biến nhất đối với sỏi đường mật chính là mở ống mật chủ
lấy sỏi, sau đó dẫn lưu ống mật chủ bằng ống T. Thời gian nằm viện kéo dài, phải chăm sóc ống dẫn
lưu và có thể có những biến chứng do đặt ống dẫn lưu. Khâu kín ống mật chủ sẽ là tối ưu khi có đủ
các điều kiện cần thiết của phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nội soi nói riệng trong điều trị sỏi
đường mật chính.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu những bệnh nhân mở ống mật
chủ điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh từ 1-2001 đến 5-2005. Tổng số bệnh nhân là 172. Trong đó có: 162 trường hợp mở ống mật
chủ lấy sỏi (bao gồm 114 đặt ống dẫn lưu T - 70,4%, và 48 khâu kín ống mật chủ – 29,6%) 8
trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở.
Kết quả: Trong nhóm khâu kín ống mật chủ có 3 trường hợp tụ dịch sau mổ (2 điều trị nội
khoa, 1 chọc hút qua siêu âm), 1 rò mật (2,1%) tự khỏi, 1 sót sỏi (2,1%). Thời gian nằm viện trung
bình sau mổ là 4,9 ngày. Nhóm đặt ống dẫn lưu T có 1 tụ dịch dưới gan (1,1%), 1 rò mật (1,1%) tự
khỏi, sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), nằm viện sau mổ 7,6 ngày.
Kết luận: Khâu kín ống mật chủ khi đảm bảo đã lấy sạch sỏi, không hẹp và tắc ở đoạn cuối
ống mật chủ. Phương pháp này an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh.
SUMMARY
CLOSURE OF THE COMMON BILE DUCT INSTANTANEOUSLY AFTER LAPAROSCOPIC CBD
EXPLORATION
IN TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS
Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 10 - No 3- 2006: 137 – 141
Background: The most common purpose of choledocholithiasis surgical management was
treatent to extract the stone, then to drain the common bile duct (CBD) T-tube. This procedure
required long hospital stay, T- tube care and obviously T-tube complicatication treatment.
Instantaneosly closed the CBD after stones removal in some identified conditions should be
studied as an optimal choice for choledocholithiasis surgical treatment.

Patients and Methods: A prospective study included 172 patients undergone laparoscopic
CBD exploration for CBD stones treatment was conducted at the University Medical Central from
January 2001 to May 2005. After exploration, 162 patients had stones extraction (114 wih and 48
without T-tube drainage), 8 patients had stone removal through the gallblader duct and 2 patients
converted to open operation.
Results: In the isntant closure CBD group (without T-tube drainage), 3 patients had fluid
accumulation postoperation (2 patients responsed to antibiotics, 1 needed punction for drainage),
1 patient had biliary fistula resolved spontaneously and 1 case stone omitted. The mean hospital
stay of this group was 4.9 days. Otherwise, in the T-tube group, we had 1 case fluid
accommodation (1.1%), 1 case biliary fistula which spontaneously resolved (1.1%), 58 cases stone
omitted (50.8%), and mean hospital stay was 7.6 days.
Conclusion: Under some specific condition as complete stone extraction, and no CBD distant
* Bộ môn Ngoại Tổng quát - Đại học Y Dược TP. HCM
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học

part stenosis, the instant closure CBD was consider as a safe and effective method for early
recovery and shorten lengh of hospitalisation.
Lịch sử phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi
đã có từ trên một thế kỷ nay, ngày nay phẫu
thuật này vẫn rất phổ biến để điều trị bệnh sỏi
mật ở nước ta. Năm 1901, Kehr khuyên dẫn
lưu ống mật chủ khi có mở vào ống mật chủ
và ông đã báo cáo thành công 30 trường hợp
với dẫn lưu ống T mà sau này mang tên ông.
Dẫn lưu đường mật nhằm:
- Giảm tối đa áp lực đường mật, tránh xì rò
tại đường khâu để lành vết thương.
- Dẫn lưu ổ nhiễm trùng, bơm rửa đường
mật sau mổ.
- Kiểm tra đường mật để đánh giá lưu

thông qua cơ vòng Oddi, chẩn đoán sót sỏi.
Ngày nay, đường hầm dẫn lưu T là ngõ
vào để lấy sỏi sót.
Khi không có các nhu cầu trên đây, chúng
ta có thể khâu kín ống mật chủ thì đầu mà
không cần đặt dẫn lưu T. Các công trình về sỏi
mật trong nước hầu như không đề cập đến
vấn đề khâu kín ống mật chủ vì sỏi mật Việt
nam có tỷ lệ sỏi trong gan và sỏi sót cao, phẫu
thuật trong tình trạng cấp cứu, điều kiện đánh
giá sạch sỏi đường mật còn hạn chế (chụp
đường mật, soi đường mật, siêu âm đường
mật trong mổ). Do đó, ít phẫu thuật viên đặt
vấn đề khâu kín ống mật chủ
( , , )11 6 12
. Văn Tần
và cộng sự
( )13
năm 1999 đã báo cáo khâu kín
ống mật chủ cho 100 bệnh nhân mổ mở với
kết quả rất khả quan. Tỷ lệ biến chứng tương
tự với nhóm có dẫn lưu T nhưng hậu phẫu nhẹ
nhàng hơn, không gặp những phiền toái do
phải chăm sóc dẫn lưu T, thời gian nằm viện
ngắn hơn, tiết kiệm hơn (không dùng ống T).
Lượng dịch mật xuống hết tá tràng giúp quá
trình tiêu hóa theo sinh lý, hồi phục sau mổ
nhanh hơn, tránh được những biến chứng của
ống T, hạn chế viêm dính do qua trình tạo
đường hầm ống T

( )13
.
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật
chính bắt đầu được áp dụng ở nước ta trong
vài năm gần đây, kinh nghiệm chưa nhiều, các
tác giả đều đặt dẫn lưu T khi có mở ống mật
chủ
( , , )4 8 9
.
Để tăng giá trị của phẫu thuật nội soi trong
điều trị sỏi đường mật chính, chúng tôi đã tiến
hành khâu kín ống mật chủ khi có đủ các điều
kiện cần thiết.
ĐốI TƯợNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CứU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân sỏi đường mật chính
được phẫu thuật qua ngả nội soi ổ bụng. Loại
trừ các trường hợp sỏi có kèm ung thư đường
mật hay ung thư túi mật.
Từ 1-2001 đến 5-2005, chúng tôi đã thực
hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật
chính cho 172 bệnh nhân. Trong đó có: 162
trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi (bao gồm
114 đặt dẫn lưu T -70,4%, và 48 khâu kín ống
mật chủ – 29,6%) 8 trường hợp lấy sỏi qua
ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở.
Phương pháp nghiên cứu
Công trình được tiền cứu, so sánh các
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ tai

biến và biến chứng sau mổ, đánh giá tỷ lệ sót
sỏi, hiệu quả của phương pháp.
KếT QUả
48 bệnh nhân được khâu kín ống mật chủ
có kết quả:
Tuổi
Từ 21 đến 86, trung bình 58,6 tuổi.
Giới tính
Nam 11 (22,9%), nữ 37 (77,1%).
Siêu âm trước mổ tất cả đều có sỏi ống
mật chủ, 5 trường hợp kèm sỏi trong gan.
Trong mổ tất cả đều lấy sạch sỏi ống mật
chủ, lấy sỏi gan trái cho 4 bệnh nhân, sỏi ống
gan phải 1 bệnh nhân. Soi đường mật kiểm tra
tất cả các trường hợp, đầu ống soi đều qua cơ
vòng Oddi xuống tá tràng, không còn sỏi trong
đường mật.
Biến chứng sau mổ
5 bệnh nhân 10,4%
Biến chứng Số BNTỉ lệ (%) Xử trí
Tụ dịch 3 6,3% 2 không can thiệp
1 chọc hút qua siêu
âm
Rò mật 1 2,1 Tự hết
Chảy máu nơi đặt 1 2,1 Khâu thành bụng

137
ống dẫn lưu dưới
gan
Thời gian nằm viện sau mổ: 2-13 ngày,

trung bình 4,9 ngày.
Siêu âm kiểm tra sau mổ, sót sỏi gan trái 1
trường hợp (2,1%). Phải phẫu thuật nội soi lại
5 năm sau để lấy sỏi. Không trường hợp nào
phải mổ lại và không bệnh nhân nào tử vong.
114 bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu T
Tuổi: 24-86, trung bình 54,9 tuổi.
Giới tính: Nam 41 (36%), nữ 73 (64%).
Có: sỏi trong gan đơn thuần 6 trường hợp,
sỏi ống mật chủ đơn thuần 64 trường hợp, sỏi
ống mật chủ kết hợp sỏi trong gan 44 trường
hợp.
Biến chứng sau mổ
5 bệnh nhân (4,4%)
Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Xử trí
Tụ dịch 1 0,9 Không cần can
thiệp
Rò mật 1 0,9 Tự hết
Tụ máu dưới bao
gan
1 0,9 Mổ lại cầm máu
Áp xe vết mổ 1 0,9 Sót sỏi ở vết mổ
Chảy máu tiêu hóa
trên do loét dạ dày
1 0,9 Nội khoa
Sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), lấy
sỏi qua đường hầm ống T cho 57 trường hợp.
Lấy qua nội soi đường mật ngược dòng 1.
Nằm viện sau mổ
2-17 ngày, trung bình 7,6 ngày.

BÀN LUậN
Về chỉ định
Năm 1890 Courvoisier báo cáo 4 trường
hợp mở ống mật chủ lấy sỏi được khâu kín thì
đầu, bệnh nhân đều tử vong. Kehr, 1901, đã
đưa ra nguyên tắc dẫn lưu đường mật sau mở
ống mật chủ.
Giải áp đường mật
Xì mật qua đường khâu có nguyên nhân
quan trọng là còn tắc đoạn cuối ống mật chủ.
Để chắc chắn giảm áp đường mật sau mổ,
đảm bảo cho đường khâu lành tốt, phẫu thuật
viên có thể đặt ống dẫn lưu mũi-mật hoặc đặt
ống dẫn lưu từ đường mật xuống tá tràng.
Lange, 1993, là người đầu tiên báo cáo khâu
kín ống mật chủ trong phẫu thuật nội soi kèm
với đặt ống dẫn lưu trong đường mật, bệnh
nhân xuất viện vào ngày thứ 3 sau mổ, ống
dẫn lưu được lấy bỏ sau 4 tuần, tái khám sau
5 tháng cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phương
pháp này có vài bất lợi là cần có kỹ thuật để
đặt dẫn lưu đúng vị trí trong đường mật (một
phần ống dẫn lưu trong đường mật, một phần
nằm trong tá tràng), sau mổ 4-6 tuần bệnh
nhân phải trải qua thủ thuật nội soi tiêu hóa để
rút bỏ ống dẫn lưu. Chính vì những bất lợi này
mà chúng tôi không thực hiện kỹ thuật trên
trong nhóm khâu kín ống mật chủ của chúng
tôi. Để an toàn cho khâu kín khi không có giải
áp đường mật kèm theo thì tiêu chuẩn bắt

buộc để khâu kín của chúng tôi là ống soi
đường mật phải xuống được tá tràng (cơ vòng
mở rộng >5mm). Theo Williams
( )14
, kiểm tra
thông thương của cơ vòng Oddi bằng soi
đường mật là phương pháp chắc chắn nhất để
quyết định đặt ống T hay không. Một trường
hợp rò mật của chúng tôi xảy ra ở một bệnh
nhân có ống mật chủ dãn 15mm, lấy được 15
viên sỏi 3-6mm, khi soi kiểm tra hết sỏi, ống
soi không xuống được tá tràng, cơ Oddi không
mở. Sau mổ, dịch mật chảy qua ống dẫn lưu
dưới gan, tự khỏi sau 10 ngày. Với kỹ thuật
đặt dẫn lưu qua nhú Vater, chỉ định khâu kín
ống mật chủ sẽ được mở rộng hơn, làm tăng
lợi ích của phẫu thuật nội soi đối với bệnh
nhân cần mở ống mật chủ.
Sót sỏi và khâu kín ống mật chủ
Khoảng 20 năm về trước vai trò của ống
dẫn lưu T có giá trị để chẩn đoán sót sỏi
đường mật sau mổ, vì lúc đó gần như đây là
phương tiện duy nhất để biết có sót sỏi hay
không. Khi có sót sỏi thì lấy sỏi bằng cách
bơm rửa đường mật nhưng hiệu quả rất kém.
Nếu còn sỏi nhiều trong gan thì phải mổ lại để
lấy sỏi. Ngày nay, kỹ thuật lấy sỏi qua đường
hầm ống T đã được sử dụng nhiều và rất hiệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học

quả
( )5
. Ống T ngoài giá trị giải áp đường mật
còn có giá trị chẩn đoán sỏi sót, còn tạo ra
đường hầm để lấy sỏi khi có sót sỏi. Như vậy,
khi quyết định không đặt dẫn lưu T thì phải
chắc chắn là không còn sỏi trong đường mật.
Trong nhóm khâu kín ống mật chủ của
chúng tôi, có 5 trường hợp có sỏi trong gan.
Cả 5 trường hợp được xác định lấy hết sỏi
nhờ soi đường mật. Sau mổ siêu âm kiểm tra
còn sỏi nhánh gan trái ở 1 bệnh nhân (tỷ lệ sót
sỏi trong gan là 20%). Sau trường hợp này,
chúng tôi chỉ khâu kín ống mật chủ khi siêu âm
trước mổ xác định không có sỏi trong gan và
chụp hình đường mật trong mổ đường mật
trong gan không dãn, không sỏi.
Trường hợp sót sỏi trong gan duy nhất nói
trên, chúng tôi không thể lấy sỏi sau mổ vì
không có ống T. Năm năm sau, phải phẫu
thuật nội soi lại để lấy sỏi. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ
khi có sỏi trong gan rất cao, nên đặt ống T cho
tất cả các trường hợp để có đường vào để lấy
sỏi sót sau mổ
( )5
.
Trong nhóm có dẫn lưu T, tỷ lệ sót sỏi sau
mổ là 50,8%. Nguyên nhân chủ yếu do sỏi
trong gan.
Chỉ khâu kín ống mật chủ khi thỏa các điều

kiện:
- Không có sỏi trong gan xác định trước
và trong mổ.
- Không còn sót sỏi khi soi đường mật
hoặc chụp mật trong mổ.
- Đầu ống soi đường mật đưa được xuống
tá tràng.
- Đường mật không viêm, dịch mật không
có mủ và giả mạc.
Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ
Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ đơn giản
hơn là khâu có đặt ống T. Có thể khâu mũi rời
bằng chỉ vicryl 3-0 hay khâu liên tục. Khâu liên
tục nhanh và kín hơn mũi khâu rời. Khâu một
lớp hay hai 2 lớp, lớp ngoài khâu phủ thanh
mạc bằng mũi khâu liên tục lộn mép thanh
mạc vào trong để hạn chế hiện tượng viêm
dính sau mổ.
Kiểm tra mức độ kín
Của đường khâu không chắc chắn bằng
khi có ống T, bơm nước qua ống T để kiểm tra
sẽ cho biết đường khâu có kín không? Chúng
tôi dùng gạc nhỏ khô, trắng đè lên đường khâu
vài phút để xem có dịch mật xì ra hay không?
Dù không có xì mật qua đường khâu, dẫn lưu
dưới gan vẫn được đặt trong 100% các trường
hợp.
Kent Seale
( )2
đã thực hiện khâu kín ống

mật chủ cho 89 bệnh nhân, khâu bằng chỉ
chromic 3-0, mũi liên tục. Kiểm tra xì mật bằng
chụp hình đường mật qua ống túi mật. Kết quả
không có rò mật, những trường hợp tụ dịch
mật đều điều trị thành công với hút qua ống
dẫn lưu.
Dẫn lưu dưới gan
Dẫn lưu để thóat dịch mật còn sót lại khi
mở ống mật chủ. Dẫn lưu dịch bơm rửa
đường mật, dịch này đã nhiễm bẩn do vi
khuẩn đường mật mà không thể lau sạch
trước khi kết thúc cuộc mổ. Mục đích thứ hai
là đề phòng xì dịch mật từ đường khâu ống
mật chủ. Dẫn lưu được rút bỏ sau mổ 24-
48giờ. Trước khi rút ống dẫn lưu cần đánh giá
không còn dịch qua ống dẫn lưu, lâm sàng ổn
định. Siêu âm kiểm tra không có tụ dịch.
Chúng tôi gặp 4 trường hợp tụ dịch vùng dưới
gan ở cả 2 nhóm, chỉ có 1 trường hợp cần
chọc hút qua hướng dẫn của siêu âm.
Biến chứng sau mổ
Đã có nhiều báo cáo liên quan đến những
biến chứng do đặt ống dẫn lưu T, đặt sai vị trí,
nhiễm trùng đường mật, tắc ống, mất nước và
điện giải, nhiễm trùng vết mổ, rò mật, viêm tụy
cấp, vàng da
( )7
. Khi rút bỏ ống T có thể rò mật
vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc tụ dịch
mật trong ổ bụng hoặc rò mật kéo dài. Ống T

cũng làm chậm lành vết thương hay có thể
gây tổn thương thành ống mật chủ khi rút bỏ
ống dẫn lưu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một
trường hợp rò mật sau khâu kín ống mật chủ
và một trường hợp liên quan đến đặt ống T.
Cả 2 nhóm đều cho thấy mức độ an toàn như
nhau.

139
Kỹ thuật đặt ống T vẫn có những biến
chứng của nó. Phương Tiến Lương
( )12
gặp rò
chân ống T 16,67%, tụt ống T 2,38%. Phạm
Hà Bắc phải mổ lại cho 1 bệnh nhân do tụt ống
T
( )11
.
Phân tích các biến chứng của 207 trường
hợp đặt ống T của Lê Văn Đương và cs: 5
trường hợp tụt ống 2,4%, 7 tắc ống 3,3%, giun
chui qua ống T- 2, rò mật qua chân ống - 2, cột
ống gây đau - 8, mang ống về 4
( )6
.
Petelin trong 12 năm có 57 trường hợp mở
ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống T ở 38 bệnh nhân
(66,7%) và khâu kín ống mật chủ không đặt
ống T cho 19 bệnh nhân (33,3%). Không có

biến chứng ở cả hai nhóm
( )10
.
Xuất viện sớm, hậu phẫu nhẹ nhàng ở
những bệnh nhân khâu kín ống mật chủ làm
tăng giá trị của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi
đường mật chính.
KếT LUậN
Khâu kín ống mật chủ phải được chỉ định
chặt chẽ. (1) đảm bảo đã lấy sạch sỏi đường
mật, (2) không hẹp và tắc ở đoạn cuối ống mật
chủ, (3) không nhiễm trùng đường mật.
Khâu kín ống mật chủ an toàn và hiệu quả,
rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh,
trở lại hoạt động bình thường sớm hơn, giảm
chi phí điều trị đáng kể cho những bệnh nhân
mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi.
TÀI LIệU THAM KHảO
1. Gharaibeh K.I.A., (2000). “Biliary leakage following T tube
removal”. Int Surg, 85: 57-63.
2. Kent Seale, Walter P. Ledet (1999). “Primary common bile
duct closure”. Arch Surg, 134: 22-24.
3. Lange V, Rau HG, Schardey HM, Meyer G (1993).
“Laparoscopic stenting for protection of common bile duct
sutures”. Surg. Laparosc. Endosc. 3, pp. 466-469.
4. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2002). “Bước đầu điều trị phẫu
thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đơn thuần tại bệnh viện
TW Huế”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham gia
hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr. 51-
55.

5. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hòang Bắc, Ung Văn Việt
(2004). “Lấy sỏi qua đường hầm Kehr”. Kỷ yếu tóm tắt các
đề tài khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ
XI, Hà Nội: 81-82.
6. Lê Văn Đương, Lê Minh Châu và cộng sự (1991). “Phẫu
thuật cấp cứu viêm đường mật”. Áp xe gan amip và sỏi
đường mật. Tr. 189-200.
7. Mehmood A., Wani M.S. (2005). “Primary closure of the
common duct over endonasobiliary Drainage Tubes”.
World J. Surg., 19: 865-868.
8. Nguyễn Khắc Đức và cs (2006). “Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính tại
bệnh viện Việt Đức”. Y học Việt Nam, 319: 157-162.
9. Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Công
Khánh, (1999). “Phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính qua
phẫu thuật nội soi nâng thành bụng”. Báo cáo khoa học
Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X. tr. 113-117.
10. Petelin (2003). “Laparoscopic common bile duct
exploration, lessons learned from >12 years’ experience”.
Surg Endosc, 17: 1705-1715.
11. Phạm Hà Bắc, Phan Vũ Nhân và cộng sự (1991). “Nhận
xét 51 ca tắc mật được mổ tại bệnh viện Phú Yên”. Áp xe
gan amip và sỏi đường mật, tr. 179-182.
12. Phương Tiến Lương, Lê Hòang Anh, Dương Tính Phúc
(1991). “Sỏi mật và biến chứng tại bệnh viện DakLak”. Áp
xe gan amip và sỏi đường mật, tr. 173-178.
13. Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu
Phước (1999). “Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu”.
Báo cáo khoa học Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr.
56-62.

14. Williams J.A., Treacy P.J., Sidey P. et al (1994). “Primary
Duct closure versus T-tube drainage following exploration
of the Common Bile Duct”. Aust. S.L. Z. J. Surg., 64,12,
pp. 823-826.