HÔN mê CO GIẬT (NHI KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

HƠN MÊ
CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ


MỤC TIÊU


Nhận biết được trẻ hôn mê



Kể được các nguyên nhân gây hôn mê



Biết cách tiếp cận chẩn đoán hôn mê



Nắm được cách xử trí cấp cứu hôn mê


ĐỊNH NGHĨA
 HÔN MÊ: suy giảm ý thức do tổn
thương bán cầu não hoặc hệ
thống lưới

 HÔN MÊ = cấp cứu nội khoa


NHẬN BIẾT TRẺ HÔN MÊ

Trẻ có hôn mê ?

A
V
P
U

lert

Tỉnh táo
Đáp ứng lời nói

Responds to

oice

Responds to

Đáp ứng với đau
nresponsive
Không đáp ứng
ain


NHẬN BIẾT TRẺ HÔN
MÊ
HÔN MÊ
Tỉnh táo

(-)

ĐƯ lời
nói

(-)

ĐƯ kt đau

(-)

 ngủ
Hỏi mẹÏ: Ngủ bất
thường
Khác lạ,

ĐD đang lay gọi trẻ
để xác định hôn
mê.

+

Mê


ĐÁNH GIÁ TRI GIÁC THEO THANG ĐIỂM
GLASSGOW
TRẺ < 2 TUỔI

Glassgow
:

 Khó
nhớ
 Chậm
Không
thích
hợp
đánh

TRẺ > 2 TUỔI

ĐIỂ
M

TRẠNG THÁI MẮT
Mở tự nhiên
Mở khi gọi
Mở khi đau
Không ĐƯ

Mở tự nhiên
PƯ với lời nói
PƯ với KT đau
Không ĐƯ

4
3
2
1

ĐÁP ỨNG VỚI VẬN ĐỘNG

Làm theo yêu cầu
Kích thích đau:
Định vị nơi đau
Tư thế co khi KT
đau
Tư thế co bất
thường
Tư thế duỗi bất
thường
Không ĐƯ

Theo yêu cầu:
Kích thích đau:
Định vị được nơi
đau
Co tay
Tư thế mất võ
Tư thế mất não
Không ĐƯ

6
5
4
3
2
1

ĐÁP ỨNG NGÔN NGỮ TỐT NHẤT
Mỉm cười, nói bập
bẹ

Quấy khóc
Hôn
mê  10
Quấy khóc khi đau

Định hướng và trả
lời đúng
Mất ĐH và
trả lời
TỔNG:
sai

5
4
1532 Đ


NGUYÊN NHÂN


Chấn thương: xuất huyết não, dập não



Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất
huyết
não không do chấn thương



Nhiễm trùng: VMN, viêm não, sốt rét, NTH



Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường
huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận.



Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất,
phospho hữu cơ



Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (SHH)



Động kinh


NGUYÊN NHÂN

 RLTG, CO GIẬT kèm sốt :
-

Viêm màng não

-

Viêm não

-

Sốt rét thể não

-

Abcès não

-

Nhiễm trùng huyết

-

Sốt cao co giật


NGUYÊN NHÂN
 RLTG, CO GIẬT không sốt :
-

Chấn thương sọ não

-

Chuyển hóa: hạ đường, hạ Na

máu, tiểu đường

-

Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin,

phosphore hữu cơ
-

Bệnh não cao áp

-

Xuất huyết não, màng não, u

não
-

Động kinh


TIẾP CẬN BAN
ĐẦU

 ĐÁNH GIÁ NGAY
-

A (Airway): Đường thở ?

-

B (Breathing): Thở ?

-

C (Circulation): Tuần hoàn ?

-

D (Disability): Thần kinh ?

 XỬ TRÍ CẤP CỨU




TIẾP CẬN CHẨN
ĐOÁN
BỆNH
SỬ :
-

Chấn thương đầu

-

Sốt, nhức đầu, nôn ói

-

Tiêu chảy

-

Co giật

-

Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu

-

T.căn: tiểu đường, động kinh,

bệnh gan thận


 KHÁM LÂM SÀNG :
-

Sinh hiệu

-

Mức độ tri giác: AVPU, Glasgow

-

Dấu màng não

-

Dấu thần kinh khu trú, chấn

thương đầu
-

Đồng tử: kích thước, phản xạ

-

Tư thế bất thường

-

Co giật: khu trú, toàn thân

-

Dấu tăng áp lực nội sọ


 Dấu tăng áp lực nội sọ
-

Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng

-

RLTG nhanh

-

Co giật liên tục

-

Tam chứng Cushing

-

Phù gai

-

Đồng tử dãn 1 hoặc 2 bên

-

Nhịp thở Cheynes Stokes / cơn

ngưng thở


Daỏu hieọu tuùt keùt
naừo
Signs of impending hernaition

ã Đồng tử

ã T thế
Posture

- mất vỏ
- mất nÃo

Pupils
Decorticate

Decerebrate

ã Kiểu thở
Respiratory pattern

- Tăng thông khí
Hyperventilation

- Kiểu CheyneStokes
Cheyne-Stokes

- không cân đối
Unequal

- không có phản xạ
Unreactive

ã Phản xạ chuyển
động mắt Reflex ocular
movements

- mắt búp bê
Dolls eye

- tiền đình mắt


 CẬN LÂM SÀNG :
Thường qui:
-

CTM, KSTSR

-

Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT

-

Khí máu (SHH)

-

Chọc dò DNT (VNMN)

XN khi đã định hướng chẩn đoán:
-

Siêu âm não xuyên thóp, CTscan

-

ĐMTB, Chức năng gan thận, CRP – cấy

máu
-

Tìm độc chất / dịch dạ dày, máu,


Chống chỉ định chọc
dò DNT
Child with decreased conscious state Relative contraindications to LP

• DÊu hiƯu tơt kĐt

Signs of impending herniation

• Co giật khu trú kéo dài

Prolonged or focal seizures

ã Dấu hiệu thần kinh khu trú
ã Rối loạn đông máu

Focal neurological signs

Coagulation disorders

Phải điều trị ngay nếu
chẩn đoán nhiễm trùng máu
do nÃo mô cầu
Treatment should not be delayed if a

diagnosis of
meningococcal septicaemia has been


ẹIEU TRề
ã Nguyeõn taộc ủieu trũ: A-B-C-D
ã ê A, B: Baỷo ủaỷm thoõng khớ toỏt
ã ê C: Choỏng soỏc
ã ê D: Thần kinh
•

. Cắt cơn co giật

•

. Phát hiện bệnh lyự ngoùai than
kinh

ã

. Choỏng phuứ naừo

ã ê ẹieu trũ nguyeõn nhaân


ĐIỀU TRỊ
 Đảm bảo sự thông khí
-

Ngữa đầu nâng cằm ( ± cố định

cổ )
-

Hút đàm nhớt

-

Đặt ống thông miệng hầu

-

Oxy  SpO2  95%

-

NKQ giúp thở


Trẻ hôn mê
Chỉ định đặt NKQ
Child with decreased conscious state
Indications for Intubation and ventilation

ã Thất bại duy trì
đờng thở
Failure to maintain airway

ã Đờng thở không
đảm bảo

Insecure airway

ã Suy hô hấp
Inadequate respiration

ã Giảm ôxy
Hypoxia

ã Không có phản
xạ ho
Absent cough reflex

Không có phản
xạ nôn
Absent gag reflex
- GCS < 9
- AVPU: P

ã Giảm thông khí
hypoventilation

ã Dấu hiệu thoát


ĐIỀU TRỊ
 Chống sốc
-

L/R hoặc N/S 20ml/kg/giờ

-

Dopamin, Dobutamine

-

Tránh truyền dịch nhiều

 phù não,  áp lực nội sọ


ĐIỀU TRỊ

 Thần kinh
-

Cắt cơn co giật:
 Seduxen: 0,2mg/kg TMC; 0,5mg/kg HM
Phenobarbital: 15-20mg/kg TTM 1

giờ
-

Bệnh lý ngoại thần kinh: tụ máu, u

não, abces não
 Hội chẩn ngoại thần kinh
-

Chống phù naõo

ĐIỀU TRỊ
Chống phù não:



Nằm đầu cao 30o



Hạn chế dịch ½-3/4 nhu cầu



Thở oxy



Giúp thở tăng thông khí: PaCO2 25-35
mmHg



Manitol 20% 0,5g/kg/lần = 2,5ml/kg
TTM 30-60phút


ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nguyên nhân
-

Hạ đường huyết: Glycémie  40 mg%

Dextrose 10% 2-5 ml/kg TMC
-

Hạ Natri máu:
NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM 1 giờ

-

Cao huyết áp: Nicardipin TTM, Adalate

NDL
-

Ngộ độc Morphin:

Naloxone 0,01-0,1mg/kg TM


ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nguyên nhân
-

Sốt rét thể não: Artésunate

TM
-

Viêm màng não: kháng sinh
C3G  Aminoglycoside

-

Viêm não Herpes: Acyclovir TTM


Các dấu hiệu gợi ý
Child with decreased conscious level History taking, Key features

ã Sốt /kích thích/ban => viêm
màng nÃo
Fever/irritability/rash meningitis

ã Có dùng thuốc phiện /đồng tử co
nhỏ => ngộ độc thuốc phiện
Opiate/pinpoint pupils opiate poisoning

ã Khởi phát nhanh => ngộ độc và
đột quỵ
Rapid onset poisoning/CVA

ã Tăng đờng máu => đái đờng
Hyperglycaemia diabetes

ã Bệnh sử không rõ ràng/thâm tím

Inconsistent history/bruising NAI