XUẤT HUYẾT âm đạo 3 THÁNG đầu và SAU 3 THÁNG đầu THAI kỳ (sản PHỤ KHOA)

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3
THÁNG ĐẦU VÀ SAU 3 THÁNG
ĐẦU THAI KỲ


Mục tiêu
1. Trình bày các nguyên nhân của XHAĐ trong 3
tháng đầu và sau 3 tháng đầu thai kỳ
2. Trình bày cách khảo sát của XHAĐ trong 3 tháng
đầu và sau 3 tháng đầu thai kỳ
3. Trình bày các chẩn đốn phân biệt và ngun tắc
xử trí của XHAĐ trong 3 tháng đầu và sau 3 tháng
đầu thai kỳ


Giới thiệu
• Khá thường gặp, xảy ra trong khoảng 20-40% phụ
nữ mang thai
• Nguồn gốc XH: thường từ mẹ hơn từ thai
• Kiểu xuất huyết:
– Nhẹ hay nặng
– Liên tục hay thỉnh thoảng
– Kèm hay khơng kèm đau bụng

• Phân loại theo nguyên nhân thường gặp
– Trong 3 tháng đầu
– Sau 3 tháng đầu


XHAĐ liên quan thai
• Khá thường gặp

• Nguồn gốc XH: thường từ mẹ hơn từ thai
• Phân loại theo nguyên nhân thường gặp
– Trong 3 tháng đầu
– Sau 3 tháng đầu


Nguyên nhân của xuất huyết âm đạo 3
tháng đầu thai kỳ
• Sẩy thai (dọa sẩy thai, sẩy thai khó tránh, sẩy thai
không trọn và sẩy thai trọn): thường gặp nhất,
khoảng 15-20% các thai kỳ có XHAĐ
• Thai ngồi tử cung: ít gặp hơn, khoảng 2% các thai
kỳ có XHAĐ nhưng là ngun nhân quan trọng vì
vỡ thai ngồi tử cung có thể gây xuất huyết trong ổ
bụng nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân
• Hiện tượng làm tổ của phơi
• Bệnh lý tử cung, âm đạo, cổ tử cung (polyp, nhiễm
trùng/viêm, bệnh lý nguyên bào nuôi)


Khảo sát XHAĐ trong 3 tháng đầu thai kỳ
• Mục tiêu: chẩn đốn xác định ngun nhân khi có thể và
loại trừ các nguyên nhân nặng, trầm trọng như thai ngồi
tử cung
• Bệnh sử:
–
–
–
–

Kinh chót
Kiểu xuất huyết, thời gian xuất huyết,
Triệu chứng đau bụng đi kèm
Tiền sử các lần có thai trước, tiền sử thai ngoài tử cung, sẩu thai 2
lần liên tiếp
– Điều trị hiếm muộn bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (vì có thể
vừa có thai trong TC vừa có thai ngồi tử cung trong các trường
hợp này).


Khảo sát XHAĐ trong 3 tháng đầu thai kỳ
• Khám lâm sàng
– Tổng quát, sinh hiệu
– Đánh giá lượng máu mất, xem kỹ mô được
tống ra từ tử cung
– Khám bụng: xem có phản ứng thành bụng
trong trường hợp xuất huyết nội, tình trạng đau
bụng
– Khám âm đạo: xem xét kích thước TC và so
sánh với tuổi thai dự đốn, khám xem có khối
cạnh TC đau hay khơng, tình trạng túi cùng sau
có căng đau khơng


Chẩn đốn hình ảnh
• Siêu âm có vai trị quan trọng trong khảo sát
nguyên nhân XHAĐ trong 3 tháng đầu thai kỳ.
– Ở tuổi thai 5,5 – 6 tuần, nếu siêu âm không thấy túi thai
trong TC phải nghĩ đền thai ngồi tử cung.
– Ngồi ra, siêu âm có thể phát hiện các trường hợp thai

bất thường khác như thai trứng.


Beta hCG
• Vai trị quan trọng
– Khơng cịn giá trị khi siêu âm đã thấy túi thai có phơi
tim thai
– Ích lợi khi trong 6 tuần đầu, siêu âm chưa thấy vị trí túi
thai hay chưa xác nhận hoạt động tim thai

• Beta hCG
– Tăng phù hợp: > 66% / 48 giờ, thai trong TC
– Tăng ít / bình ngun: < 66% / 48 giờ, TNTC
– Giảm: thai lưu, túi thai trống, +/- TNTC


Chẩn đốn và xử trí XHAĐ 3 tháng đầu
thai kỳ


Thai ngồi tử cung
• XHAĐ, đau bụng trên một trường hợp có trễ kinh cần nghĩ
đến thai ngồi tử cung.
• Beta hCG > 2000 IU/L mà siêu âm đầu dò âm đạo không
thấy túi thai trong tử cung hay beta hCG > 6000 IU/L mà
siêu âm bụng không thấy thai trong tử cung, cần nghĩ đến
thai ngồi tử cung.
• Xét nghiệm beta hCG bình ngun hay tăng ít và siêu âm
không thấy túi thai trong tử cung cũng nên nghĩ đến thai
ngoài tử cung.

Thai ngồi tử cung
• Xử trí thai ngồi tử cung có 2 cách:
– Nội khoa: sử dụng MTX khi khối thai ngoài tử cung
nhỏ, chưa vỡ, nồng độ beta hCG thấp
– Ngoại khoa: thất bại điều trị nội khoa hay khối thai lớn,
nằm ở góc TC, nồng độ beta hCG cao, khối thai ngoài
tử cung đã vỡ. Điều trị ngoại khoa có thể là bảo tồn vịi
trứng hay cắt vịi trứng


Dọa sẩy thai
• XHAĐ nhưng cổ TC cịn đóng, SA thấy thai sống trong TC
– Khoảng 90-96% XHAĐ trong 7-11 tuần có thai sống
trong tử cung khơng thật sự sẩy thai, do đó, trường
hợp này được gọi là dọa sẩy thai.
– Cơ chế của xuất huyết này có thể do vỡ một mạch máu
ở màng rụng chỗ tiếp giáp mẹ-thai.
– Siêu âm có thể khơng tìm thấy vị trí xuất huyết hay có
thể thấy khối máu tụ dưới màng đệm
• Điều trị chỉ là theo dõi tình trạng xuất huyết, chờ xuất
huyết tự giới hạn.


Sẩy thai khó tránh
• XH tử cung, cổ TC đã mở, chảy máu càng nhiều kèm theo
đau bụng do gò TC. Có thể thấy mơ thai thập thị ở cổ TC
và mô thai thường bị tống vào âm đạo trong một thời gian
ngắn sau đó.

• Xử trí có thể là theo dõi hay dùng thuốc hay hút nạo để
làm sạch buồng tử cung.


Sẩy thai trọn
• Sẩy thai trước 12 tuần thường sẩy trọn.
• Trường hợp này mơ thai đã được tống xuất hoàn toàn ra khỏi TC,
khám lâm sàng thấy TC nhỏ hơn tuổi thai, cổ TC có thể đóng hay mở,
chảy máu âm đạo chỉ cịn ít và chỉ cịn đau bụng nhẹ.
• Siêu âm thấy lịng tử cung trống.
• Phân biệt sẩy thai trọn và thai ngoài tử cung dựa vào sự hiện diện
của mô thai nhau lẫn với máu chảy ra ngồi, beta hCG giảm dần so
với bình ngun ở thai ngồi tử cung và bệnh nhân mơ tả giảm đau
bụng và chảy máu sau khi thấy mô được tống xuất ra ngồi.
• Xử trí: Khơng can thiệp gì


Sẩy thai khơng trọn
• Mơ thai và màng thai có thể đã được tống xuất nhưng
nhau vẫn còn trong lòng tử cung.
• Sẩy thai khơng trọn thường xảy ra ở tuổi thai cuối 3 tháng
đầu hay 3 tháng giữa thai kỳ.
• Khám thấy cổ TC mở, TC nhỏ hơn tuổi thai nhưng khơng
co hồi tốt. Chảy máu có thể nhiều hay ít, vẫn cịn đau
bụng.
• Siêu âm thấy cịn mơ trong lịng tử cung.
• Xử trí bằng cách hút nạo làm sạch buồng tử cung, cho
phép tử cung co hồi tốt.

Thai lưu
• Thai lưu là tình trạng thai chết trong tử cung trước 20
tuần.
• Người phụ nữ có thể cảm thấy nghén, căng ngực ít đi.
Chảy máu âm đạo thường ít, cổ TC đóng.
• Siêu âm thấy túi thai trống hay khơng có hoạt động tim
thai.
• Xử trí: chờ thai sẩy tự nhiên hay dùng thuốc gây sẩy thai
hay hút lòng tử cung.


Sinh lý hiện tượng làm tổ của thai
• Đây là chẩn đốn loại trừ.
• Kiểu xuất huyết này thường là ít, vài giọt trong 10-14 ngày
đầu sau thụ tinh hay tại thời điểm vừa trễ kinh.
•

Khơng cần xử trí gì trong trường hợp này.


Chẩn đốn và xử trí XHAĐ sau 3 tháng
đầu thai kỳ


Chẩn đoán XHAĐ sau 3 tháng đầu thai kỳ
Trước 20 tuần:
• Sẩy thai: chẩn đốn và xử trí như trên
• Hở eo TC: Chẩn đốn khi cổ TC xóa mở, màng ối bị đẩy
ra khỏi lỗ trong cổ TC trong điều kiện khơng có cơn co TC.
Siêu âm ghi nhận cổ TC ngắn với tiền căn sinh non.

• Nhau bong non: Chảy máu kèm đau bụng nhiều. Siêu âm
thấy khối máu tụ sau nhau, tách nhau ra khỏi màng rụng
đáy.


Chẩn đoán XHAĐ sau 3 tháng đầu thai kỳ
Sau 20 tuần:
• Nhau tiền đạo: XHAĐ ở nửa sau thai kỳ. Chảy máu âm
đạo thường khơng kèm đau bụng, khơng gị TC. Chẩn
đốn xác định bằng siêu âm.
• Nhau bong non: nếu thai lớn, có khả năng sống được cần
tiến hành mổ lấy thai gấp để cứu sống bé.
• Vỡ tử cung hay mạch máu tiền đạo: là nguyên nhân hiếm
gặp của XHAĐ, thường xảy ra trong lúc chuyển dạ hơn là
trước chuyển dạ. Mạch máu tiền đạo là từ dùng để chỉ
chảy máu từ dây rốn gây thai chết trong tử cung


Kết luận
• XHAĐ 3 tháng đầu thai kỳ thường gặp hơn sau 3
tháng đầu
• Nguyên nhân:
– Trong 3 tháng đầu: sẩy thai, thai lưu: thường gặp. TNTC:
quan trọng, cần được chú ý khi khám và chẩn đoán
– Sau 3 tháng đầu: nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ TC

• Chẩn đoán cần kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng,
cận lâm sàng (siêu âm và beta hCG)
• Xử trí: theo ngun nhân.

Ứng dụng
Bệnh nhân 24 tuổi, PARA 1021, sinh thường năm
2001 con 3000g, 1 lần sẩy thai 8 tuần, 1 lần thai
lưu 7 tuần.
• KC: 1/8/2015, chu kỳ kinh 40 ngày
• Trễ kinh 2 ngày, bệnh nhân tự thử thai thấy QS
(+). 2 ngày nay bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo
lượng ít, đau bụng nhẹ ở hạ vị, khơng sốt.
Khám lâm sàng: Âm đạo ít huyết sậm, CTC đóng,
TC hơi to hơn bình thường, 2 PP khơng chạm.


Câu hỏi 1
Bạn cần thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng gì tiếp theo?
a. Định lượng beta hCG
b. Siêu âm
c. Thực hiện cả hai
d. Không cần thực hiện xét nghiệm gì thêm


Beta hCG: 1050 mIU/ml
Siêu âm: TC kích thước bình thường, NMTC 7mm, 2 BT
bình thường.