CA LÂM SÀNG BỆNH KHỚP
Case lâm sàng
Bệnh nhân nữ 27 tuổi đến khám tại phịng khám bác sĩ gia đình vì đau các khớp bàn ngón 2
bên tay. 2 tháng nay, bệnh nhân đau các khớp bàn ngón tay 2 bên, đều đối xứng, kèm cứng
khớp buổi sáng trên 30 phút, các khớp giảm đau khi vận động và tăng khi nghỉ ngơi. Bệnh
nhân sốt nhẹ, ăn uống kém. Bệnh nhân không kèm đau lưng. Tóc bệnh nhân rụng nhiều,
hay có cảm giác nóng phừng mặt. Gần đây bệnh nhân thấy phù chân 2 bên nên đến khám.
Tiền căn nội ngoại khoa chưa ghi nhận bất thường.
Thăm khám lâm sàng: Sinh hiệu: M: 90l/p, HA: 140/80 mmHg, Nhiệt độ 37 độ, Nhịp thở: 20
lần trên phút
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình. Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng. Hồng
ban cánh bướm 2 má. Rụng tóc (+). Tim T1, T2 đều rõ, không âm thổi. Phổi trong. Bụng
mềm, gan lách không sờ chạm. Phù mềm 2 chân, đối xứng ấn lõm, khơng đau
Khám các khớp ngoại vi: khơng sưng nóng đó đau, vận động bình thường. Các khớp khác
khơng ghi nhận viêm.
Mục tiêu case lâm sàng
1. Nắm được cách phát hiện các bệnh lý khớp viêm/không viêm
2. Phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm cần chuyển
Câu hỏi thực hiện case
1. Các tính chất đau khớp cơ học
2. Các tính chất đau khớp viêm
3. Các xét nghiệm định hướng cần làm để phân biệt
4. Phân tích các xét nghiệm
5. Nắm được các bệnh lý khớp viêm/không viêm
6. Kể tên các bệnh lý tự miễn hay gặp có biểu hiện tại khớp
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU KHỚP
1. Tại khớp hay ngồi khớp
2. Viêm hay khơng viêm
3. Cấp tính hay mạn tính
4. Khu trú hay tồn thân
Tại khớp hay ngoài khớp
Tại khớp
(màng hoạt dịch, bao hoạt dịch, sụn khớp,
dây chằng tại khớp, bao khớp, và xương ở
gần khớp)
-
Đau lan tỏa
- Đau gây giới hạn vận động ở những cử
động chủ động và bị động
- Thường sưng, có tiếng cử động, bất
động, và biến dạng (gây ra do tăng sinh
bao hoạt dịch, tràn dịch và phì đại xương)
Ngoài khớp
(dây chằng ngoài khớp, gân cơ, cơ, cân cơ, thần kinh, và
da)
-
Đau khu trú tại vùng kế cận khớp
- Chỉ ở những cử động chủ động
- Ít khi
Viêm hay không viêm
Viêm
Bệnh sử:
- Cứng khớp buổi sáng nặng và kéo dài (> 30 phút), đau vào lúc
nghỉ, cải thiện khi hoạt động
- Sốt, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân, sưng khớp tự phát
Khám:
- Sưng, nóng, đỏ, đau
- Có tràn dịch khớp
Xét nghiệm:
- Thiếu máu, tăng tiểu cầu, tăng VS, tăng CRP và Ferritin
- Phân tích dịch khớp có BC trên 1000/ mm3
Viêm
Tại chỗ: 1 trong 4 biểu hiện của
viêm (sưng, nóng, đỏ, đau)
Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt,
phát ban, hoặc sụt cân
Các xét nghiệm: Tăng VS, CRP,
tăng tiểu cầu, thiếu máu hoặc
giảm albumin máu
Cứng khớp buổi sáng kéo dài
hàng giờ liền, xuất hiện khi bất
động lâu dài và giảm khi nghỉ
ngơi hoặc thuốc kháng viêm
(trong VKDT hoặc đau cơ dạng
thấp (Polymyalgia rheumatica)
Không viêm
Cứng khớp không liên tục,
thường dưới 60 phút, tăng khi
vận động (như trong thối hóa
khớp)
Viêm hay không viêm
Viêm
Viêm nhiều khớp ngoại vi
VKDT
Lupus ban đỏ hệ thống
Viêm khớp virus
VK vảy nến
Viêm ít khớp ngoại vi
VK vảy nến
Hội chứng Reiter
Sốt thấp cấp
Gout
Viêm khớp liên quan đến viêm
ruột
Bnh Behỗet
VNTMNT
Khụng viờm
Di truyn
Thoỏi hoỏ khp tay (Osteoarthritis of the hands)
Thoái hoá nguyên phát
Chấn thương
Sau chấn thương khu trú
Ở gối ở người béo phì
Sau tập thể dục
Ở người cao tuổi
Chuyển hoá
Nhiễm sắc tố mô (Hemochromatosis)
Bệnh đất son (Ochronosis)
Bệnh to đầu chi (Acromegaly)
Vô căn
Viêm khớp liên quan đến cột sống
Viêm CS dính khớp
Hội chứng Reiter
Cấp tính hay mạn tính
Cấp tính: < 6 tuần: Viêm khớp cấp:
Viêm khớp nhiễm trùng
Giả gout
Gout
Viêm khớp phản ứng
Đợt khởi phát cấp của viêm khớp mạn
Mạn tính: > 6 tuần: thường trong các bệnh lý khớp tự miễn, chuyển
hố, mơ liên kết...
Khu trú hay toàn thân
Đánh giá tổn thương toàn thân nếu có:
- Teo cơ
- Tổn thương da và mắt kèm theo
- Thiếu máu/lỗng xương
- Rối loạn chức năng hơ hấp: bệnh phổi mô kẽ, suy hô hấp
Rối loạn chức năng tim mạch: rối loạn chức năng tâm trương, suy
tim
Rối loạn hệ thần kinh: trầm cảm, các bệnh lý não do biến chứng
bệnh mô liên kết
THĂM KHÁM
Đánh giá tổng quát:
- Sốt không (viêm khớp nhiễm trùng hay đợt cấp các bệnh lý tự miễn)
- Sụt cân? Thiếu máu?
- Các sang thương trong các bệnh lý: nốt thấp (di động, thường ở mặt
khớp, thường gặp ở khuỷu), hạt tophy, hồng ban cánh bướm, hồng
ban nút...
THĂM KHÁM
Sang thương ở da niêm: vảy nến, loét miệng
Tổn thương ở đầu chi: hội chứng Raynauld
Đánh giá tim mạch/hơ hấp: tràn dịch màng ngồi tim, bệnh phổi
xơ
Đánh giá thần kinh: trầm cảm, bệnh não trong bệnh lý mô liên kết
PHÂN
PHÂN LOẠI
LOẠI CÁC
CÁC BỆNH
BỆNH KHỚP
KHỚP
(ARA
(ARANOMENCLATURE
NOMENCLATUREAND
AND CLASSIFICATION
CLASSIFICATION OF
OFARTHRITIS
ARTHRITIS
AND
AND RHEUMATISM
RHEUMATISM -- 1983)
1983)
CÁC BỆNH CUẢ TỔ CHỨC LIÊN KẾT
1. Viêm khớp dạng thấp
2. Viêm khớp vô căn thiếu niên
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile Rheumatoid
Arthritis-JRA)
• Thể ít khớp (Oligoarthritis) : Với viêm màng mạch mãn
(chronic uveitis) và kháng thể kháng nhân (ANA) (+)
• Thể cột sống với HLA-B27 (+)
• Viêm cột sống dính khớp thiếu niên (Juvenile Ankylosing
Spondylitis - JAS)
3. Bệnh Lupus
• Lupus dạng đĩa
• Lupus ban đỏ hệ thống
• Lupus do thuốc
4. Xơ cứng bì (Scleroderma)
5. Viêm đa cơ / Viêm da cơ Viêm đa cơ
(Polymyositis)
6. Viêm động mạch hoại tử và các bệnh mạch
máu khác :
Viêm nút nhiều động mạch
U hạt dị ứng
Viêm động mạch u hạt
7. Hội chứng Sjogren
8. Hội chứng trùng lắp (Overlap syndromes) hay
Bệnh mô liên kết hỗn hợp
9. Các bệnh lý tự miễn khác
Đau nhiều cơ dạng thấp
Viêm mô dưới da tái diễn
Viêm nhiều sụn tái diễn
Ban đỏ dạng nút
ĐAU LƯNG
Bảng: Các dấu hiệu báo động
Bệnh sử
Tuổi >50
Gãy xương do lỗng xương, thối
hố cột sống, K
Đau vào ban đêm
U, nhiễm trùng, viêm
Đau khơng giảm khi nghỉ
Ác tính
Đau tăng dần, khơng giảm
Ác tính, nhiễm trùng
Cứng khớp buổi sáng
Spondyloarthropathies
Sụt cân
Ác tính
Rối loạn tiêu tiểu
HC chùm đuôi ngựa
Tiền căn bệnh ung thư, nhiễm trùng mạn, chấn thương
Dùng thuốc đường tĩnh mạch
Nhiễm trùng
Dùng corticoid lâu ngày
Gãy xương do loãng xương
Đau lưng
Khám lâm sàng
Sốt
Viêm, nhiễm trùng
vùng chậu
Gõ gót dương tính
Dấu Lasègue
Dấu hiệu thần kinh khu trú tiến
Bệnh khớp háng
Gõ cột sống đau
Khối u vùng bụng, trực tràng,
triển
Bệnh lý cơ quan khác
CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA MỌI NGƯỜI