3 trần thị thùy dung 24 10 2020 HNLKNhaTrang các khuyến cáo kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi theo ADA

MAT-VN-2001804 – 1.0 – 10/20

CÁC KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT
ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN

CAO TUỔI THEO ADA
BSCKII. Trần Thị Thùy Dung
Khoa Nội tiết - BV Đại Học Y Dược TPHCM
Hội nghị Lão Khoa Nha Trang – 24.10.2020

eHATS No : VN19003561

ADA: American Diabetes Association


NỘI DUNG
1. Nguyên tắc chung và mục tiêu điều trị ĐTĐ trên BN

cao tuổi
2. Hướng dẫn lựa chọn thuốc viên hạ đường huyết và
insulin trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao tuổi
3. Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin trên BN cao tuổi

2



ADA 2020: NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
• Đánh giá các khía cạnh sức khỏe, tâm lý, chức năng (khả năng tự chăm
sóc) và xã hội để có cơ sở xác định mục tiêu và phác đồ phù hợp. B

• Tầm sốt các hội chứng lão khoa (uống nhiều thuốc, suy giảm nhận
thức, trầm cảm, tiểu không tự chủ, nguy cơ té ngã và đau mạn tính) có thể
ảnh hưởng điều trị và chất lượng cuộc sống. B
• Khuyến cáo chú ý bổ sung protein và các vi chất dinh dưỡng, khuyến
khích các vận động thể dục đều đặn phù hợp và an tồn. B
• Chú ý tránh hạ ĐH. Cần điều chỉnh mục tiêu ĐH, cân nhắc sử dụng các
nhóm thuốc ít nguy cơ hạ ĐH ở BN có nguy cơ hạ ĐH cao. B
• Khuyến cáo đơn giản hóa chế độ điều trị để giảm nguy cơ hạ ĐH. B

• Xem xét chi phí điều trị phù hợp để tránh khơng tuân trị do chi phí cao. B

4

Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S139–S147 />

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
Tình trạng
sức khỏe

Lý do

Mục tiêu
phù hợp++

ĐH đói

ĐH khi
ngủ

Huyết áp

Lipid

Khỏe mạnh

Kì vọng < 7.5%
sống lâu
dài

90-130
mg/dL
(5.0-7.2
mmol/L)

90-150
mg/dL
(5.0-8.3
mmol/L)

< 140/90
mmHg

Statin nếu khơng
có CCĐ/ khơng
dung nạp

Trung bình/
phức tạp

Kì vọng
sống
trung
bình

< 8.0%

90-150
mg/dL
(5.0-8.3
mmol/L)

100-180
mg/dL
(5.6-10.0
mmol/L)

< 140/90
mmHg

Statin nếu khơng
có CCĐ/ khơng
dung nạp

Rất phức
tạp/ sức
khỏe kém

Kì vọng
sống

hạn chế

< 8.5%+

100-180
mg/dL
(5.6-10.0
mmol/L)

110-200
mg/dL
(6.1-11.1
mmol/L)

<150/90
mmHg

Cân nhắc lợi ích
đạt được với
statin (phịng
ngừa thứ phát)

• Mục tiêu ĐH cần cá thể hóa và khơng q chặt chẽ
• Nên tránh tình trạng tăng ĐH quá mức dẫn đến nguy cơ biến chứng hôn mê
tăng ĐH
ADA. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Aging 2014;6(3):187-206.


NỘI DUNG
1. Mục tiêu và nguyên tắc chung điều trị ĐTĐ trên BN cao tuổi
2. Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị dạng uống và insulin
3. Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin trên BN cao tuổi

7


ADA 2020: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
▪ Metformin:
o Lựa chọn đầu tay khi eGFR ≥ 30 mL/phút/1.73 m2 nếu khơng có chống
chỉ định, cần chú ý giảm liều theo chức năng thận
o Chống chỉ định khi suy thận tiến triển; sử dụng thận trọng khi suy tim,

suy gan vì tăng nguy cơ nhiễm toan acid lactic
o Ngưng khi nhập viện/ trước phẫu thuật/ bệnh cấp tính ảnh hưởng chức
năng gan, thận

o Có thể gây tác dụng phụ trên dạ dày ruột và giảm ngon miệng (là một
vấn đề trên người lớn tuổi).
▪ SU và các thuốc kích thích tiết insulin khác:
o Chú ý nguy cơ hạ ĐH, đặc biệt khi BN ăn kém, bỏ bữa ăn, suy thận
o Ít nguy cơ hạ ĐH hơn (gliclazide, glimepiride và glipizid hay repaglinid)
8

ADA. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162


ADA 2020: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
• DPP4i: ít nguy cơ hạ đường huyết, ít tác dụng phụ, an tồn trên tim mạch
• GLP-1a:

o Lợi ích bảo vệ tim mạch ở BN có bệnh tim mạch xơ vữa và các lợi ích trên
nhiều nhóm dân số khác.
o Dạng tiêm dưới da (ngoại trừ semaglutide), thường có tác dụng phụ trên dạ
dày - ruột và khơng được ưa thích trên BN cao tuổi (mất cảm giác ngon

miệng, giảm cân).
• SGLT-2i:
o Lợi ích bảo vệ tim mạch ở BN có bệnh tim mạch xơ vữa, lợi ích trên suy tim

và làm chậm tiến triển bệnh thận mạn.
o Ở BN cao tuổi: cần lưu ý các tác dụng phụ (giảm thể tích, nhiễm trùng niệu
dục, theo dõi chức năng thận, sụt cân, …)
9

ADA. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162


ADA 2020: THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
▪ Insulin:
o Cần lập kế hoạch và chọn lựa phác đồ điều trị theo tình trạng bệnh, khả
năng của BN và người chăm sóc

o Insulin nền 1 lần /ngày: ít nguy cơ hạ ĐH, phù hợp trên BN cao tuổi
o Các phác đồ insulin nhiều mũi/ngày: không phù hợp với người lớn tuổi
có nhiều bệnh đồng mắc, ĐTĐ lâu năm nhiều biến chứng, chức năng bị
hạn chế, cần người chăm sóc
o Cần đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin để tăng tuân thủ của BN

o Điều chỉnh liều theo mục tiêu từng BN để tránh nguy cơ hạ ĐH
o Chỉnh liều 1 tuần/ lần


NỘI DUNG
1. Mục tiêu và nguyên tắc chung điều trị ĐTĐ trên BN cao tuổi
2. Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị dạng uống và insulin
3. Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin trên BN cao tuổi

11


ADA 2020: ĐƠN GIẢN HÓA PHÁC ĐỒ INSULIN
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
Khi BN có phác đồ insulin phức tạp
hơn khả năng tự quản lý bệnh, việc
giảm liều insulin có thể khơng đủ.
Đơn giản hóa phác đồ insulin để

phù hợp khả năng tự quản lý bệnh và
tình trạng y tế & xã hội cho thấy giúp
giảm nguy cơ hạ ĐH và sự căng

thẳng liên quan đến bệnh ĐTĐ mà

không làm xấu đi kiểm soát ĐH

ADA. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162


Đơn giản hóa phác đồ insulin
BN đang dùng insulin nền (tác động kéo dài hoặc trung
bình) và/hoặc insulin bữa ăn (tác động nhanh/ngắn) 1
Insulin nền

Insulin bữa ăn

Thay đổi thời gian tiêm
tối thành sáng
Chỉnh liều insulin nền dựa trên kết quả ĐH
đói trong 1 tuần
Mục tiêu ĐH đói: 90 – 150 mg/dl (4.9-8.3
mmol/l). Có thể thay đổi mục tiêu dựa trên
sức khỏa tổng quát và mục tiêu chăm sóc

Nếu 50% các giá trị ĐH đói trên mục tiêu:
Tăng liều 2U
Nếu > 2 giá trị ĐH mao mạch < 80 mg/dl
(4.4 mmol/l): Giảm liều 2U

Nếu liều insulin bữa ăn > 10UI/lần:
• Giảm 50% liều và thêm vào
thuốc khơng phải insulin
• Giảm liều insulin bữa ăn trong
khi tăng liều các thuốc không

phải insulin hướng đến ngưng
insulin bữa ăn

BN đang dùng insulin
trộn sẵn2
Dùng insulin nền
vào buổi sáng, liều
bằng 70% tổng liều

Nếu liều insulin bữa ăn ≤ 10U/lần:
* Ngưng insulin bữa ăn và thêm vào các
thuốc khác insulin

Thêm các thuốc khơng phải insulin:
• Nếu eGFR ≥ 45 mg/dl, bắt đầu
metformin 500 mg/ngày và tăng liều
mỗi 2 tuần nếu dung nạp được
• Nếu eGFR < 45 mg/dl, BN đang uống
metformin, hoặc metformin không
dung nạp, tiến đến thuốc thứ 2

Figure 12.1—Algorithm to simplify insulin regimen for older patients with type 2 diabetes
ADA. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162


Đơn giản hóa phác đồ insulin
Lưu ý:
• Khơng sử dụng insulin tác động
nhanh trước ngủ
• Khi hiệu chỉnh liều insulin bữa ăn,

có thể điều chỉnh theo bậc thang,
ví dụ:
+ ĐH trước ăn > 250 mg/dl (13.9
mmol/l), tiêm 2 UI insulin tác động
ngắn/nhanh
+ ĐH trước ăn > 350 mg/dl (19.4
mmol/l), tiêm 4UI insulin tác động
ngắn/nhanh
* Ngưng hiệu chỉnh liều bậc thang khi
không cần thiết hằng ngày

Cân nhắc thêm thuốc khi cần dựa
trên các đặc điểm BN và thuốc theo
hướng dẫn lựa chọn thuốc:
• Mỗi 2 tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc
các thuốc hạ ĐH dựa trên xét nghiệm
ĐH trước ăn trưa và ăn tối
• Mục tiêu 90-150 mg/dl (4.9-8.3
mmol/l) trước các bữa ăn, mục tiêu
có thể thay đổi dựa trên sức khỏe
tổng qt và mục tiêu chăm sóc
• Nếu trên 50% giá trị ĐH trước ăn
trong 2 tuần trên mục tiêu, tăng liều
hoặc thêm thuốc
• Nếu > 2 giá trị ĐH trước ăn/ tuần <
90 mg/dl (4.9 mmol/l), giảm liều thuốc

Figure 12.1—Algorithm to simplify insulin regimen for older patients with type 2 diabetes
ADA. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162

Lựa chọn các loại insulin
có nguy cơ hạ đường huyết thấp
Tăng tỉ lệ
Hạ đường huyết
Rất thường xuyên
(3.5–6.0 biến
cố/năm)

Dạng
insulin
bữa ăn &
trộn sẵn

Insulin người
Insulin analog
Trộn sẵn (70/30)
Nền + 2-3 nhanh

Thường xuyên
(2–4.5 biến
cố/năm)

Nền +

Nền + 01 nhanh
NPH

Ít gặp
(1.5–3.5 biến

cố/năm)

Chỉ có
insulin
nền

Nền analog (glargine, detemir)
Nền analog mới (degludec)

Điều trị với insulin nền, đặc biệt là insulin nền analog:
biến cố hạ đường huyết thấp nhất
Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;19:526–535


Insulin nền tác dụng kéo dài


Và ưu tiên phối hợp với các thuốc có
nguy cơ hạ đường huyết thấp

Nguy cơ
hạ ĐH
cao

•
•
•

Insulin
Nguy cơ

hạ ĐH thấp

SUs
Glinides
Các loại Insulin khác

•

Metformin

•
•
•
•

Ức chế DPP-4
GLP-1 RAs
TZDs
Ức chế SGLT-2

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione
Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;19:526–535


Goal: we evaluated hypoglycemia in older diabetic patients with
HbA1c >8% with continuous glucose monitoring (CGM)

18

Nghiên cứu đơn giản hóa phác đồ insulin
cho BN lớn tuổi và nguy cơ hạ ĐH cao

• Mục tiêu: Xác định hiệu quả của phác đồ insulin đơn giản hóa trên BN
lớn tuổi, có nguy cơ HĐH cao.
• Đối tượng: BN ĐTĐ típ 2 ≥ 65 tuổi (positive stimulated serum C-peptide
levels), đang dùng insulin ≥ 2 mũi tiêm/ngày và ≥ 1 cơn HĐH (≤ 70mg/dL)
trong hơn 5 ngày theo dõi bằng CGM.
• Tiến hành: chuyển phác đồ insulin BN đang sử dụng sang phác đồ đơn
giản hóa điều trị insulin ở BN cao tuổi (glargine ± các thuốc non-insulin)
19

Munshi MN., JAMA Internal Med. 2016;176: 1023


Nghiên cứu đơn giản hóa phác đồ insulin
cho BN lớn tuổi và nguy cơ hạ ĐH cao
Tiến hành:
▪

5 tháng chủ động can thiệp qua điện thoại

▪

3 tháng tự quản: không chủ động liên hệ

▪

Theo dõi ĐH liên tục bằng CGM trong 5 ngày: baseline, sau 5 tháng
và sau 8 tháng

Kết quả:
▪ Thời gian có hạ đường huyết (phút/ CGM trong 5 ngày):
o Baseline: 277 phút
o 5 tháng: 111 phút
o 8 tháng: 97 phút
▪

HbA1C không thay đổi đáng kể: 7,7 – 7,5 – 7,7%
20

Munshi MN., JAMA Internal Med. 2016;176: 1023


Nghiên cứu LAPTOP:
Phân nhóm BN cao tuổi
Hạ đường huyết

HbA1c
0
–0.5
–1.0
–1.5

–1.4
p=0.003

–2.0

9.1

10

–1.9
Insulin glargine + OADs

Insulin glargine giúp
giảm A1c tốt hơn
Janka H, et al. J Am Geriatr Soc 2007;55:182−8.

Tần suất hạ ĐH

Thay đổi A1c so với khởi điểm (%)

Phân nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi (n=130)

8
p<0.008

6
4

3.7

2
0

Insulin trộn sẵn 30/70 x 2 lần/ngày

Insulin glargine

ít gây hạ ĐH hơn


Nghiên cứu LAPTOP:
Phân nhóm BN cao tuổi
BN ≥ 65 tuổi
Thay đổi HbA1c so với lúc đầu
Tỷ lệ BN đạt A1c ≤ 7.0% mà
ko có HĐH về đêm

● Kết quả:

Thay đổi FBG

Số cơn hạ ĐH xác nhận

Glargine + OADs

Premixed

(n = 67)

(n = 63)

- 1.9 %

- 1.4 %

0.003

55.2%

30.2%

0.006

- 57 mg/dl

- 40 mg/dl

0.002

3.68 /BN-năm

9.09 /BN-năm

0.008

p

(Glargine + OADs) là phác đồ đơn giản để khởi trị insulin, giúp kiểm sốt
ĐH hiệu quả và ít nguy cơ hạ ĐH hơn phác đồ tiêm 2 mũi insulin trộn sẵn
22

Janka H, et al. J Am Geriatr Soc 2007;55:182–8.


TĨM TẮT
• Ở BN cao tuổi, cần cân nhắc nhiều yếu tố để lựa chọn phác đồ insulin

hạn chế tối đa tình trạng hạ đường huyết.
• Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin là xu hướng mới trong việc
điều trị insulin ở người cao tuổi theo ADA 2020.
• Phác đồ tiêm 1 mũi insulin nền có ít tác dụng phụ và phù hợp hơn
trên BN cao tuổi. Phác đồ tiêm nhiều mũi insulin có thể quá phức tạp
trên BN cao tuổi, có nhiều biến chứng, chức năng bị hạn chế.


Cảm ơn sự lắng nghe của quý đồng nghiệp!