Nghiên cứu áp dụng ống combitube trong kiểm soát đường thở trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn tại khoa cấp cứu bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngừng tuần hoàn là tình trạng cấp cứu thường gặp ở các phòng cấp
cứu, ở một số khoa phòng trong bệnh viện cũng như trong các tình huống cấp
cứu ngoại viện.
Hồi sinh tim phổi cơ bản đòi hỏi phải thiết lập nhanh đường thở và
nhanh chóng ép tim ngoài lồng ngực. Theo Hướng Dẫn Cấp Cứu Ngừng Tuần
Hoàn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tỉ lệ ép tim/ thông khí là
30/2 chứ không cũn là 15/2 như trước đó và 2 lần thông khí này phải nhanh,
không làm gián đoạn quá trình ép tim trên 10giõy [19], [28]. Sở dĩ có sự thay
đổi này là do tầm quan trọng của ép tim trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Vì
vậy đòi hỏi phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo được kiểm soát đường
thở nhưng hạn chế việc cản trở, gián đoạn quá trình ép tim. Với các phương
pháp thông khí miệng miệng, mask miệng, bóp bóng ambu qua mask tuy
nhanh nhưng bơm nhiều hơi vào dạ dày làm tăng nguy cơ hít vào phổi do trào
ngược dạ dày, nên khả năng bảo vệ đường thở kém. Chướng hơi dạ dày cũn
làm giảm dòng mỏu về tim và giảm độ đàn hồi của phổi. Đặt NKQ có thể bảo
vệ đường thở tốt hơn, chống được trào ngược và qua đó hỗ trợ hô hấp tốt cho
BN. Tuy nhiên khi dùng đốn soi thanh quản có thể làm gián đoạn quá trình ép
tim ngoài lồng ngực, nên cũng cần phải rất cõn nhắc và đòi hỏi phải có những
nhõn viên y tế thành thạo và có kinh nghiệm về đặt NKQ. Những nhõn viên
đã được huấn luyện và thường xuyên đặt NKQ không phải là nhiều, như các
bác sỹ đa khoa, bác sỹ ngoài chuyên ngành liên quan, những nhõn viên cấp
cứu ngoại viện Thậm chí có những trường hợp với những bác sỹ đã có kinh
nghiệm về đặt NKQ cũng có thể đặt NKQ thất bại.
1
Vấn đề đặt ra là cần có những phương pháp kiểm soát đường thở nhanh
chóng mà hiệu quả, dễ làm cho những trường hợp khẩn cấp.
Có một số kỹ thuật thay thế, trong đó Combitube là một kỹ thuật đặt
mù, không cần đốn, có thể thông khí tốt khi đặt vào khí quản hay thực quản.
Thời gian đặt nhanh [2], [7], [16], [18].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về áp dụng ống Combitube trong

cấp cứu ngừng tuần hoàn. Trong khi đó ở Việt Nam mới chỉ có vài nghiên
cứu sử dụng trong gõy mê, chưa có nghiên cứu nào về việc ứng dụng ống
Combitube trong cấp cứu vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu áp dụng ống Combitube trong kiểm soát đường thở trên
bệnh nhõn ngừng tuần hoàn tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”
Nhằm mục tiêu:
1. Đỏnh giá khả năng kiểm soát đường thở của ống Combitube
trong cấp cứu ngừng tuần hoàn.
2. Mô tả một số biến chứng và hạn chế của ống Combitube khi dùng
kiểm soát đường thở trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. NGỪNG TUẦN HOÀN
[1], [5], [6], [7], [8], [10], [11], [16], [23], [24], [25]
1.1.1. Đại cương về ngừng tuần hoàn
Ngừng tuần hoàn là hiện tượng tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc
cũn hoạt động nhưng không cũn hiệu quả tống mỏu. BN mất ý thức do sụt
giảm dòng mỏu nóo đột ngột, thường tử vong nếu không được can thiệp đúng
đắn và kịp thời. Cũng có trường hợp tự hồi phục nhưng rất hiếm [11].
Ngừng tuần hoàn thường xảy ra do các cơ chế: rung thất, vô tõm thu,
hoạt động điện vô mạch và nhịp nhanh thất vô mạch. Trong đó rung thất
thường gặp hơn cả, đặc biệt ở BN có bệnh mạch vành. Vô tõm thu chiếm
khoảng 10%, cũn hoạt động điện vô mạch chỉ khoảng 5%. Ngoài ra cũn có
một số cơ chế gõy ngừng tuần hoàn khác như vỡ tõm thất, chốn ép tim cấp,
tắc nghẽn cơ học cấp tớnh các dòng mỏu lớn, vỡ các mạch mỏu lớn.
• Rung thất [7], [23]
Rung thất là tình trạng thất trái co bóp nhanh, hỗn loạn và không đồng
bộ. Hình ảnh trên ECG, sóng nhanh, không đều, biến dạng. Rung thất gõy suy
tuần hoàn nhanh chóng, là rối loạn nhịp thường gõy ngừng tuần hoàn nhất.

Hình 1.1: ECG rung thất
3
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây rung thất. Những nguyên
nhân khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, bệnh van
tim, tim bẩm sinh, rối loạn thăng bằng kiềm toan, hội chứng QT kéo dài, hội chứng
QT ngắn, rung nhĩ ở BN có hội chứng Wolff – Parkinson – White.
BN bị rung thất cần được sốc điện ngay. Cứ mỗi phút trì hoón sốc
điện thì cơ hội sống của BN giảm từ 7 – 10%. Yếu tố quyết định cho sự thành
công của sốc điện bao gồm thời gian sốc, cường độ (mức năng lượng), dạng
sóng sốc, trở kháng xuyên ngực, vị trí đặt điện cực, tình trạng chuyển hoá của
BN (toan kiềm và điện giải). Nếu dùng mức năng lượng thừa có thể gõy hoại
tử cơ tim không hồi phục và gõy tổn thương chức năng tõm thất và hệ thống
dẫn truyền.
Theo kinh điển, với sóng 1 pha, sốc lần đầu là 200j, nếu thất bại sẽ
tăng lên 300j, 360j. Cũn đối với sóng 2 pha, có ưu điểm hơn sóng 1 pha là
dùng mức năng lượng thấp hơn nên ít gõy bất thường ST trên ECG sau sốc,
mức năng lượng từ 120 – 200j. Trong một nghiên cứu so sánh giữa sốc bằng
sóng 1 pha với mức năng lượng tăng dần (200j, 300j, 360j) và sốc bằng sóng
2 pha không tăng mức năng lượng (150j, 150j, 150j) trên 115 BN ngừng tuần
hoàn thấy rằng sốc 2 pha có tỷ lệ khử rung cao hơn và chức năng nóo tốt hơn
[24]. Trong Hướng dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2005 của Hiệp hội Tim
mạch Hoa Kỳ, khuyến cáo mức năng lượng ngay từ đầu là 360j đối với sóng
một pha, hoặc 200j đối với sóng hai pha [8], [10].
• Nhịp nhanh thất vô mạch
Nhịp nhanh thất là một loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ những ổ tạo
nhịp lạc chỗ ở tâm thất, với nhịp trên 120 lần/phỳt, QRS giãn rộng, có thể một
hình thái hoặc đa hình thái; có phân ly nhĩ thất, có thể có nhỏt búp hỗn hợp [25].
4
Nhịp nhanh thất vô mạch cần được sốc điện ngay với năng lượng cao
và không đồng bộ. Liều khởi đầu đối với sóng hai pha là 200j và với sóng một

pha là 360j.
Hình 1.2: ECG nhịp nhanh thất
• Vô tõm thu [5], [7]
Là rối loạn nhịp nặng, thường xảy ra trong các trường hợp bệnh tim
giai đoạn cuối, trạng thái hấp hối của các bệnh nội khoa nặng, hoặc diễn
biến cuối cùng của các trường hợp nhịp nhanh thất, rung thất không được cấp
cứu, can thiệp quá muộn hoặc cấp cứu không hiệu quả.
Chẩn đoán vô tõm thu khi không thấy bất kỳ hoạt động điện nào trên
ECG, hay nói cách khác ECG là một đường thẳng. Tuy nhiên đường đẳng
điện thường không phải thẳng hoàn toàn và có thể bị méo mó, nhiễu, hoặc
biến đổi theo nhịp hô hấp tạo sóng giả do cấp cứu ngừng tuần hoàn. Nờỳ thấy
một đường thẳng hoàn toàn trên monitor thì phải cảnh giác tình trạng chưa
nối điện cực hoặc tuột điện cực [7]. Khả năng hồi phục với các biện pháp điều
trị không cao, ngay cả khi thực hiện được các biện pháp tạo nhịp tim. Nguyên
nhõn chủ yếu là do tổn thương cơ tim quá nặng nề do bệnh tim cơ bản hoặc
thời gian ngừng tuần hoàn quá lõu.
5
Hình 1.3: ECG vô tâm thu
• Hoạt động điện vô mạch [1], [7], [24]
Hoạt động điện vô mạch là tình trạng cũn hoạt động điện thể hiện trên
Monitor/ ECG nhưng hoàn toàn không có hiệu quả cơ học nào của tim, thể
hiện bởi không sóng mạch. Trước đõy người ta thường dùng thuật ngữ
“ phõn ly điện cơ” để chỉ tình trạng này.
Các hoạt động điện có thể thấy bao gồm
- Nhịp tự thất
- Nhịp thoát thất
- Nhịp tõm thu chậm
- Nhịp tự thất sau sốc điện
Hình 1.4: ECG hoạt động điện vô mạch
Xác suất hồi sức thành công ở ngừng tuần hoàn phụ thuộc vào khoảng

thời gian từ khi khởi phát đến khi tiến hành công việc hồi sức, tình huống tai
biến, cơ chế (rung thất, nhịp nhanh thất, vô tõm thu hay hoạt động điện vô
mạch) và tình trạng lõm sàng của BN trước khi ngừng tim. Những tình huống
ngừng tuần hoàn mà được tiến hành hồi sinh tim phổi sớm thì cơ may thành
công cao hơn. Tỉ lệ thành công của hồi sức ban đầu và tỉ lệ cứu sống để xuất
6
viện sau khi ngừng tuần hoàn ngoại viện phụ thuộc một phần vào cơ chế tai
biến. Khi cơ chế là nhanh thất, kết quả tốt nhất; rung thất có tỉ lệ thành công
tốt thứ hai, cũn vô tõm thu và hoạt động điện vô mạch có tỉ lệ thành công thấp
nhất. Tuổi càng cao thì cơ may thành công càng thấp.
Ngừng tuần hoàn nếu không được can thiệp trong vòng 4 đến 6 phút
đầu tiên thì kết quả rất xấu, và rất ít BN cũn sống mà không được cấp cứu
trong vòng 8 phút đầu tiên sau khi khởi phát. Cơ hội sống giảm 7 – 10% mỗi
phút nếu không được hồi sinh tim phổi hoặc sốc điện.
1.1.2. Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn [1], [5], [6], [16], [21], [24]
1.1.2.1. Các biện pháp cấp cứu ban đầu (Hồi sinh tim phổi cơ bản)
Thường được áp dụng ngay khi phát hiện ngừng tim
A. Khai thông đường thở (Airway)
- Thủ thuật nõng cằm, ấn đầu.
- Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, không nõng cằm ấn đầu mà
làm thủ thuật kéo hàm.
- Làm thủ thuật Heimlich nếu dị vật đường thở.
- Móc sạch đờm dói, các chất tiết trong miệng, lấy các dị vật nếu có.
B. Hỗ trợ hô hấp (Breathing)
Kiểm tra hô hấp BN bằng nhìn lồng ngực, nghe có nhịp thở của BN
không và cảm nhận hơi thở bằng tay hoặc bằng má. Nếu không phát hiện nhịp
thở trong 10 giõy, hỗ trợ hai nhịp thở. Kiểm tra mạch cổ hoặc mạch bẹn nếu
cũn mạch, tiếp tục thổi ngạt 10- 12 lần/ phút (một nhịp thở mỗi 5 – 6 giõy).
Nếu có điều kiện, có thể thông khí bằng mask miệng, bóp bóng
Ambu qua mask. Hai phương thức này có những hạn chế nhất định, thứ nhất

là khó duy trì cho mặt nạ khít với mặt BN; thứ hai là làm chướng hơi dạ dày
gõy giảm dòng mỏu về tim của tĩnh mạch và giảm độ đàn hồi của phổi.
Chướng hơi dạ dày cũn làm tăng nguy cơ trào ngược, dễ hít vào phổi. Thông
7
khí miệng - miệng ngoài nhược điểm chướng hơi dạ dày cũn có nguy cơ lõy
lan bệnh truyền nhiễm.[17]
Đặt NKQ có thể bảo vệ đường thở tốt hơn, chống hít vào phổi , hút
được dịch, đờm nhớt trong phế quản và qua đó hỗ trợ tốt hô hấp cho BN. Qua
NKQ có thể dùng một số thuốc như Adrenaline, Atropin, Lidocain,
Magnesium nếu chưa lập được đường truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên khi dùng
đốn soi thanh quản, có thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực,
nên cũng cần phải rất cõn nhắc và đòi hỏi phải có những nhõn viên y tế thành
thạo và có kinh nghiệm về đặt NKQ.
Combitube và Mask thanh quản có thể được sử dụng kiểm soát đường
hô hấp trong suốt quá trình cấp cứu ngừng tuần hoàn. Lợi điểm của hai thiết
bị này là có thể đặt mò nhanh, không cần đốn soi thanh quản nên giảm thiểu
sự gián đoạn ép tim ngoài lồng ngực. Mặt khác hai thiết bị này có thể huấn
luyện rộng rói, dễ dàng cho các nhõn viên y tế và cộng tác viên y tế, không
đòi hỏi phải là các nhà chuyên khoa như đối với đặt NKQ [29].
Theo Michael Frass, thời gian trung bình đặt Combitube là 18,6 + 6,2
giõy [26]. Cũn theo nghiên cứu của Koestner, thời gian này là 10 – 25 giõy.
Trong khi đó thời gian trung bình đặt NKQ bằng đốn soi thanh quản theo
Staudinger là 27,2 + 7,25 giõy[34].
C. Hỗ trợ tuần hoàn (Circulation)
Nếu BN không có mạch, tiến hành ép tim một cách có hiệu quả, ép
mạnh và nhanh, khoảng 100 lần ép/phút, độ sõu 4 - 5cm. Để ngực đàn hồi
hoàn toàn. Một chu kỳ hồi sinh tim phổi: 30 lần ép tim/ 2 lần thông khí. Hỗ
trợ hô hấp bằng bóp bóng Ambu qua mask cũng theo tỉ lệ này, nhưng nếu đã
đặt NKQ hoặc Combitube hay Mask thanh quản thì không cần tuõn thủ theo tỉ
lệ này mà theo tần số riêng của hỗ trợ hô hấp tuần hoàn [8], [10], [16], [17].

8
1.1.2.2. Hồi sinh tim phổi nõng cao
A. Sốc điện (Defibrillation)
Các nhịp có thể sốc điện
+ Rung thất
+ Nhịp nhanh thất vô mạch
Các nhịp không thể sốc điện
+ Vô tõm thu
+ Hoạt động điện vô mạch
Sốc điện phải thực hiện nhanh chóng ngay khi chẩn đoán rung thất
hoặc nhịp nhanh thất vô mạch, mức năng lượng được dùng là 360j đối với
sóng một pha, 200j nếu là sóng hai pha. Sau sốc điện thực hiện ngay 5 lần hồi
sinh tim phổi. Có thể lập lại mức năng lượng tương tự nếu lần đánh sốc đầu
thất bại [8].
B. Epinephrin (Adrenaline), tiêm tĩnh mạch 1mg sau lần sốc điện
không thành công và đánh sốc trở lại, hoặc cho các trường hợp ngưng tim
không có chỉ định sốc điện. Nên tiêm ở đường tĩnh mạch chi trên, hoặc nếu có
đường tĩnh mạch trung tõm càng tốt. Sau tiêm nên bolus ngay 20ml nước
muối sinh lý và nõng cao tay. Liều Epinephrin dùng nhắc lại mỗi 3- 5 phút.
Chú ý không được dùng chung đường tiêm truyền với Natribicarbonate. Nếu
không lấy được đường tĩnh mạch có thể dùng Epinephrin qua đường NKQ, bằng
cách pha ra dung dịch 1‰ (1 ống Adrenaline 1% pha với 9ml nước muối sinh
lý), với liều 2 – 2,5mg cho một lần bơm. Đõy là một hạn chế của ống
Combitube, vì phần lớn vị trí ống Combitube khi đặt là nằm trong thực quản.
Có thể dùng Vasopressin 40UI tiêm TM thay cho liều đầu hoặc thứ
hai của Adrenaline[8].
Atropin 1mg tiêm TM với vô tõm thu hoặc hoạt động điện vô mạch
chậm; tiêm nhắc lại 3 – 5 phút/ lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04mg/kg.
9
D. Xem xét thuốc chống loạn nhịp

Amiodarone có thể chỉ định cho rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô
mạch mà không đáp ứng với hồi sinh tim phổi, sốc điện, thuốc vận mạch.
Liều khởi đầu 300mg TM, sau đó 150 mg TM [8].
Lidocaine được cõn nhắc điều trị thay thế Amiodarone. Liều khởi đầu
1 – 1,5mg/kg TM. Nếu rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch vẫn còn, tiêm
TM thêm 0,5 – 0,75mg/kg mỗi 5 – 10 phút, liều tối đa 3mg/kg.
Magnesium sulfate, dùng khi rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch
kốm theo xoắn đỉnh, liều 1 – 2 g pha với 10ml Glucose 5% tiêm TM 5 – 20
phút. Nếu xoắn đỉnh có mạch, liều 1 – 2 g pha với 50 – 100ml Glucose 5%
truyền TM [8].
E. Tìm kiếm nguyên nhân.
- Giảm thể tích
- Giảm Oxy mỏu
- Toan chuyển hoá
- Tăng hoặc hạ Kali
- Hạ đường mỏu
- Hạ thõn nhiệt
- Ngộ độc
- Ép tim cấp
- Tràn khí áp lực
- Huyết khối (Nhồi mỏu cơ tim hoặc nhồi mỏu phổi)
- Chấn thương.
F. Hạ thân nhiệt.
BN hôn mê sau ngừng tuần hoàn nên được làm lạnh 32 – 34
o
C trong
12 – 24 giờ, có thể tốt cho thần kinh.
10
11
* Theo Hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

1.2. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT ỐNG COMBITUBE
[2], [3], [4], [24], [34], [35]
1.2.1. Mũi
Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc mũi. Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí, là một bộ phận
khứu giác, mũi cũn tham gia vào quá trình phát õm, quá trình làm ẩm, làm ấm
và làm sạch không khí thở vào.
Hố mũi gồm:
- Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xương sàng và xương bướm.
- Nền mũi: chớnh là vòm ổ miệng, phớa trước là xương hàm, phớa sau
là xương khẩu cái.
- Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi xương lá mớa và mảnh thẳng góc
xương sàng.
- Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ,
xương khẩu cái và chõn bướm- các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách
mũi là nơi các xoang đổ vào.
- Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trướccủa hai
xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗ cách nhau
bởi vách xương lá mớa.
- Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt và động mạch hàm
trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt.
- Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dõy I) và thần kinh cảm giác (là
nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái).
1.2.2. Miệng
Là một khoang giới hạn, phớa trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên
là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồm hai phần chớnh:
- Tiền đình miệng: là khoang giữa mụi, mỏ và hàm răng, trong đó hai
hàm răng gồm 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh,
12
nhiều răng, răng lung lay làm cho việc thao tác đốn soi thanh quản khó khăn

hơn.
- Ổ miệng chớnh gồm vòm miệng và nền miệng:
+ Trong miệng (phớa trên nền miệng) là lưỡi, được cấu tạo bởi một
trụ sợi xương và 17 cơ, đáy lưỡi dớnh vào mặt trên sụn nắp thanh quản.
+ Khi kích thước lưỡi to không tương xứng với kích thước trong
khoang miệng, đặt Combitube có thể khó khăn, ngoài ra hạn chế há miệng
(vận động khớp thái dương hàm) cũng gõy khó khăn cho việc đặt Combitube.

Hình 1.5: Giải phẫu đường hô hấp trên
13
Nắp thanh quản
Xoang bướm
Xoang trán
Lỗ mũi
Khoang
miệng
Lưỡi
Tỵ hầu
Thanh hầu
Thực quản
Khí quản
Xương móng
Hầu họng
1.2.3. Hầu
Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hoá làm thông mũi
với thanh quản và miệng với thực quản.
Hầu là một ống cơ mạc gồm ba phần: tỵ hầu, khẩu hầu và thanh hầu.
Hầu chạy thẳng trước cột sống từ nền sọ đến đốt sống cổ 6, hình phễu dài
15cm, rộng ở trên (5cm ở tỵ hầu, 4cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2cm) ở thanh
hầu. Phớa dưới hầu tiếp nối thực quản cách răng cửa khoảng 15cm, tương ứng

với sụn nhẫn phớa trước và đốt sống cổ 6 ở phớa sau (tỵ hầu, khẩu hầu là nơi
Cuff lớn của Combitube nằm ở đó).
Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch
cảnh ngoài). Động mạch chõn bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm
trong). Động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt).
Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó có các sợi cảm
giác là dõy IX, X, sợi vận động của dõy X và sợi giao cảm của hạch cổ trên.
1.2.4. Màn hầu
Là một vách cõn cơ dớnh ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liên
tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống dưới
và ra sau tách miệng khỏi hầu.
Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màn
hầu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phõn cách tỵ hầu
với khẩu hầu.
Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài ngắn tuỳ từng người (trung bình
khoảng 1-1,5cm). Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: hai trụ trước giới hạn eo họng
chỗ thông miệng và hầu, hai trụ sau giới eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố hạnh
nhõn (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi há miệng
họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó)
14
Thần kinh: cảm giác là 3 dõy thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (là
các nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là
do thần kinh IX, X chi phối. Động tĩnh mạch giống như hầu.
1.2.5. Thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ hầu đến
khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát õm chớnh.
Cấu tạo thanh quản gồm các sụn (tiếp khớp hoặc ràng buộc bởi các
màng và dõy chằng). Các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong. Vận động
của thanh quản nhờ vào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dõy
thanh õm. Với người lớn thanh quản nằm lộ ở phần dưới trước cổ đối diện với

các đốt sống cổ 3, 4, 5, 6. Ở nam giới thanh quản to và dài hơn. Bình thường
ở ngang mức xương móng ở phớa trước, với phần trên của đốt đội ở phớa sau.
Phớa dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ 6. Có hai loại sụn:
sụn đơn (gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) và
sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).
Sụn giáp: là sụn to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên nối ở
giữa theo một góc mở ra sau.
Sụn nhẫn nằm dưới sụn giáp hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòng
nhẫn ở phớa trước. Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phớa sau, chỗ tựa
của sụn giáp ở hai bên.
Sụn nắp thanh quản: cũn gọi là sụn thanh thiệt, trông như hình một
cái vợt mà dớnh vào góc sụn giáp đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan
phớa trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản, có
niêm mạc thanh quản phủ. Đõy là mốc để xác định thanh môn khi soi thanh
quản. Khi sụn này quá mềm hoặc di chuyển kém (canxi hoá) gõy cản trở việc
bộc lộ thanh môn khi đặt NKQ.
15
Sụn phễu: hình tháp tam giac, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt
trước ngoài là nơi bám của dõy thanh õm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là
nơi bám của cơ liên phễu.
Cấu tạo bên trong của thanh quản gồm 3 tầng
+ Tầng trên (tiền đình) giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn
phễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu.
Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu.
+ Tầng giữa (thanh môn): là khe giữa hai dõy õm dưới, khe này có
hình tam giác, đỉnh ở dưới, nền ở sau. Các dõy thanh õm chạy từ sụn phễu ở
phớa sau đến sụn giáp ở phớa trước. Dõy thanh õm dưới lấn vào đường giữa
nhiều hơn dõy thanh õm trên nên khi soi thanh quản thấy cả 4 dõy (hai dõy
trên tức là dõy thanh õm giả màu hồng, hai dõy thanh õm dưới màu trắng
ngà).

+ Tầng dưới hình nún cụt hẹp ở trên và loe rộng ở dưới, nối tiếp với
khí quản.
Động mạch cấp mỏu cho mỗi nửa thanh quản gồm:
+ Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ
động mạch giáp trên). Các động mạch hai bên nối với nhau thành một khung
mạch. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
+ Thần kinh do các nhánh của dõy X chi phối, trong đó dõy thanh
quản trên cảm giác, dõy thanh quản dưới (dõy quặt ngược) vận động.
1.2.6. Khí quản
Khí quản tiếp theo thanh bắt đàu từ ngang mức đốt sống cổ 4 và tận
hết trong lồng ngực (đốt sống ngực 4) bằng cách chia đôi thành hai phế quản.
Khí quản có hình ống trụ, dẹt ở phớa sau, phồng trũn ở phớa trước,
cấu tạo gồm 16- 20 nửa vòng sụn, phớa sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi,
ở giữa các đốt sụn có các rónh ngang cũng là tổ chức sợi.
16
Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải ở đoạn cổ, khí
quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phớa sau. Chiều dài khí
quản khoảng 10cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 1,5- 1,8cm, thay đổi tuỳ
theo người, theo tuổi và giới. Đầu dưới của khí quản có hai lỗ thông với phế
quản, ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi lag cựa khí quản (Carina).
Cấp mỏu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phế
quản của động mạch chủ ngực (ở dưới).
Dõy thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thõn giao cảm cho
các nhánh chi phối các cơ và niêm mạc khí quản.
1.3. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT VÀ PHƯƠNG
TIỆN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ
- Năm 1667, Robert Hooke lần đầu tiên tiến hành mở khí quản trên chó
trước sự chứng kiến của các đại diện Hội Y học Hoàng gia Luõn Đôn.
- Trendelenburg (1869) thực hiện mở khí quản trên người khi phẫu
thuật đường hô hấp trên nhằm chống trào ngược mỏu vào phổi.

- Năm 1878, William Mac Even, một phẫu thuật viên ở Glasgow, lần
đầu tiên đặt NKQ ở người qua đường miệng. Kỹ thuật này được thực hiện
trên BN tỉnh, bằng cách dùng ngún tay xác định thanh môn rồi đưa ống vào,
sau đó gõy mê bằng Chloroform có chốn gạc.
- Năm 1887, J.O.Dwyen và G.E. Fell sử dụng rộng rói đặt NKQ trong
một vụ dịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ đọc Opium.
- Năm 1893, V. Eisenmenger sử ống NKQ làm bằng cao su cứng có
Cuff kốm theo bóng cao su để xác định áp lực Cuff.
- Năm 1895, R. Kirsten chế tạo đốn soi thanh quản, nhưng phương
pháp đặt NKQ bằng cách sử dụng ngún tay vẫn chiếm ưu thế.
17
- Năm 1911, CA. Elsberg và Paluel Flagg đã thực hiện và giảng dạy kỹ
thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp, kỹ thuật gõy mê hô hấp đã
gần giống như ngày nay.
- I.W. Magill và E. S. Rowbotham (1914- 1918) đã đặt NKQ mò qua
đường mũi, chế tao kẹp Magill.
- A. Guedel và R. Waters, năm 1928 thiết kế ống NKQ gần giống như
ngày nay.
- Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đốn soi thanh quản mang tên ông.
- Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt kỹ thuật NKQ
ngược dòng, kỹ thuật này được Waters (1963) và King (1987) thực hiện và
phát triển.
- Năm 1967, Murphy đã ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ.
- Sir. Rober Macintosh (1957) thiết kế Lighted Stylel, kỹ thuật đặt
NKQ sử dụng nguồn sáng này được Berman (1959) và Oneron (1978) phát
triển thêm.
- Năm 1981, Brain thiết kế và ứng dụng mask thanh quản, dụng cụ này
phổ biến rộng ở Anh từ 1988, ở Mỹ từ năm 1992.
- Đầu những năm 1970, Don Michael và Gordon thiết kế một dụng cụ
kiểm soát đường thở đặt vào trong thực quản tên là EOA (Esophageal

Obturator Airway). Đó là dụng kiểm soát đường hô hấp dùng đặt mò rất thông
dụng cho các cộng tác viên y tế vào những năm 70 và đầu những năm 80 để
sử dụng cho BN trước khi vào viện.
Tuy dễ dùng nhưng EOA có những nhược điểm cơ bản mà khiến nó
ngày càng ít được sử dụng, đó là:
+ Rất khó tỡm được một mask khít sau đặt EOA dẫn đến thông khí
không đầy đủ do hở xung quanh mask.
18
+ Khó xác định vị trí của ống nằm trong khí quản hay không, trong
tình huống này BN không thể thông khí được dẫn đến một số trường hợp BN
tử vong.
+ Gặp nhiều tai biến vỡ thực quản
Hình 1.6: ỐngEOA
- Năm 1987, Michael Prass - một BS chuyên ngành Hồi sức người Áo
phát minh ống Combitube, đã khắc phục được các nhược điểm trên bằng cách
kết hợp chức năng của ống EOA và ống NKQ. Ống Combitube có thể đặt mò,
19
Mặt nạ mặt
Các lỗ bên
Khí quản
Phế quản phải
Carina
Cuff
đặt nhanh, có thể được đặt ở thực quản hoặc khí quản vẫn duy trì được khả
năng thông khí tốt [27], [32]. Ống Combitube đã được FDA Hoa Kỳ chuẩn y
sử dụng vào năm 1988 [9], và được sử dụng rộng rói như là một thiết bị bảo
vệ đường thở trong hồi sinh tim phổi ngoại viện [14].
1.4. ỐNG COMBITUBE
1.4.1. Cấu trúc ống Combitube [20]
Là một ống dài 34cm, đường kớnh 13mm, gồm có hai nòng, 2 Cuff:

- Nòng thực quản: có đầu màu xanh nối với rắc co dài 15mm, thông với
đường khí đạo bằng 8 lỗ, mỗi lỗ có đường kớnh 0,5cm, khí có thể thổi qua đó
vào khí quản (nòng thực quản, đầu xa bịt kín).
- Nòng khí quản cũng nối với 1 rắc co dài 15mm (đầu xa hở).
Có một vòng đen ở cả 2 nòng để xác định độ sõu của ống.
- Cuff gần màu xanh có thể tích từ 50- 100ml khí, bơm Cuff gần qua
cổng bơm Cuff (1A).
- Cuff xa màu trắng bơm Cuff xa qua cổng bơm Cuff (2A). Cuff xa có
thể tích từ 5- 15ml khí, hợp với đặt NKQ.
1.4.2. Chỉ định [13], [19], [22], [36]
1.1.1.1. Thông khí cấp cứu trong và ngoài bệnh viện. Thích hợp cho các tình
huống mà không thể đặt được ống NKQ ngay.
- NKQ khó như cổ to ngắn, hàm khít, hàm nhỏ lưỡi dày
- Không gian chật hẹp.
- Những tình huống chiếu sáng khó, ví dụ ánh sáng chói có thể cản trở
việc soi đốn NKQ trực tiếp.
1.1.1.2. Dành cho nhân viên y tế hoặc những đội cấp cứu ngoại viện mà chưa
được huấn luyện kỹ năng đặt NKQ.
1.1.1.3. Những trường hợp nghi ngờ tổn thương cột sống cổ.
1.1.1.4. Ba lần cố gắng đặt NKQ mà không thành công.
20
Hình 1.7 : Ống Combitube
1. Nòng thực quản 4. Cuff lớn (hầu họng)
1A. Cổng bơm cuff 1(cuff gần lớn) 5. Các lỗ bên của nòng thực quản
2. Nòng khí quản 6. Cuff nhỏ (thực quản)
2A. Cổng bơm cuff 2(cuff xa nhỏ) 7. Hai rắc co
3. Hai vòng đen ( xác định độ sâu ống)
1.4.3. Chống chỉ định [13], [19], [22], [36]
1.1.1.5. BN có trào ngược dạ dày thực quản.
1.1.1.6. BN thấp hơn 120cm hoặc cao hơn 180cm.

1.1.1.7. BN dưới 16 tuổi.
7
21
5
4
6
1A
2A
3
1.1.1.8. BN có bệnh lý thực quản.
1.1.1.9. BN ăn hoặc uống những chất ăn mòn.
1.1.1.10. Bỏng có liên quan khí đạo.
1.1.1.11. Biết hoặc nghi ngờ có dị vật đường thở.
1.1.1.12. BN dị ứng với cao su.
1.4.4. Ưu điểm của ống Combitube [13], [22]
1.1.1.13. Sử dụng được cho những trường hợp BN không cử động được cột
sống cổ hoặc cần phải bất động cột sống cổ, ví dụ viêm cột sống dính khớp,
tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương cột sống cổ
1.1.1.14. Cũng như NKQ, ống Combitube có thể ngăn ngừa được tình trạng
hít vào phổi do nôn, trào ngược.
1.1.1.15. Có thể đặt mò hoặc dùng đốn.
1.1.1.16. Dùng được cho những nhân viên y tế chưa được huấn luyện kỹ thuật
đặt NKQ.
1.1.1.17. Kiểm soát đường thở khi đặt NKQ thất bại do nhân viên chưa đủ kỹ
năng, do NKQ khó hoặc do không đủ dụng cụ.
1.1.1.18. Khi Combitube ở vị trí thực quản có thể hút dịch, hơi trong dạ dày.
1.1.1.19. Thích hợp sử dụng cho BN béo phì.
1.4.5. Hạn chế [2], [13]
1.1.1.20. BN có răng sắc dễ gõy rách Cuff.
1.1.1.21. Không dùng được nếu hàm BN cắn chặt.

1.1.1.22. Không có cỡ ống cho bệnh nhi.
1.1.1.23. Nếu ống ở thực quản, không dùng thuốc như Adrenalin theo đường
này thay thế cho đường tĩnh mạch được, cũng như không hút được đờm nhớt
trong khí quản.
1.1.1.24. Giá thành của Combitube đắt hơn nhiều so với NKQ.
1.4.6. Kỹ thuật đặt Combitube
22
- Đặt BN tư thế nằm ngửa
- Thông khí cho BN bằng bóng Ambu qua Mask với Oxy 15lít/phút
trước khi đặt.
- Kiểm tra 2 Cuff của Combitube
- Cổ BN ở tư thế trung gian
- Bôi dầu trơn vô trùng vào đầu ống Combitube
- Kéo lưỡi và hàm dưới của BN ra trước để mở hầu họng
- Đưa ống Combitube vào miệng BN theo độ cong tự nhiên của hầu
họng cho đến khi hai vạch đen của ống đến ngang mức cung răng hoặc cung
lợi của BN
- Không cố đẩy ống vào nếu có cảm giác vướng, không đưa vào tiếp
được nữa, lúc này nên rút lui ống ra rồi hóy đưa vào lại
- Trong 30 giõy không đặt được nên tạm ngưng, thông khí cho BN
bằng bóng mask trong 1- 2phút rồi mới đặt lại
- Bơm cuff gần (màu xanh) 50- 100ml khí, sau đó bơm cuff xa (màu
trắng) 5- 15ml khí.
- Bóp bóng Ambu qua nòng dài hơn (màu xanh) với Oxy 100%
- Nghe phổi (có thể nghe õm dạ dày)
+ Nếu có thông khí, đồng thời thấy lồng ngực BN nhấp nhô, tiếp tục
thông khí bằng đường này
+ Nếu không có thông khí, bóp bóng qua nòng cũn lại (ngắn hơn, có
màu trắng)
* Cách bơm cuff

23
Dùng bơm tiêm 150ml bơm cuff gần (cuff hầu họng) qua cổng bơm
cuff số 1A (bóng màu xanh). Ban đầu bơm với 50ml khí, nếu nghe tiếng dò
khí qua miệng thì bơm thêm mỗi lần từ 5- 10ml cho đến khi hết dò khí
Sau đó dùng bơm tiêm 20ml bơm cuff xa qua cổng bơm cuff số 2A
(bóng màu trắng). Ban đầu bơm 7ml, nếu thấy dạ dày cũn chướng và cũn õm
ở dạ dày thì bơm thêm mỗi lần 1ml khí cho đến khi hết õm ở dạ dày.
1.4.7. Biến chứng [12], [32], [36]
- Bơm Cuff cũng như đặt Combitube không đúng cách có thể gõy rò rỉ
khí trong suốt quá trình thông khí.
- Chấn thương rách thực quản, hầu họng gõy chảy mỏu do đặt sai hoặc
bơm bóng quá mức
- Góy răng
1.4.8. Quy trình thay ống Combitube [9]
Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn, thay Combitube bằng NKQ khi tình
trạng BN ổn định. Quy trình như sau:
- Xả Cuff gần, để lại Cuf xa
- Đặt NKQ bằng đốn soi thanh quản
- Xả Cuff xa, rút Combitube
- Nếu đặt NKQ thất bại, bơm lại Cuff gần và tiếp tục thông khí bằng
Combitube.
- Sau đó đặt lại NKQ.
24
1.4.9. Quy trình khử khuẩn ống Combitube [3]
Tốt nhất là dùng một lần, tuy nhiên như đã đề cập, giá thành của một
ống Combitube là khá đắt so với người Việt Nam, vì vậy có thể tái sử dụng
lại nên cần có một quy trình khử khuẩn phù hợp.
Quy trình như sau:
- Rửa sạch ống Combitube bằng xà phòng hoặc huyết thanh kiềm.
Lần lượt Cuff, nòng thực quản, nòng khí quản (Chú ý bên trong ống)

Chú ý không dùng các chất gõy kích thích da hoặc niêm mạc như:
+ Cidex
+ Ethylene Oxide
+ Chất Phenol (cồn)
+ Chất Iodine.
- Cọ rửa phớa trong bằng bàn chải ống
- Xì khô ống Combitube.
- Tháo hơi và nước ở Cuff trước khi hấp.
- Hấp ẩm.
25