1 VU THI THANH HUYEN FINAL 24 10 2020

CÁC VẤN ĐỀ TIM MẠCH, CHUYỂN HÓA
CẦN QUAN TÂM CHĂM SÓC
Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

PGS.TS.BS. VŨ THỊ THANH HUYỀN
Bệnh viện LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG
Giảng viên, Trường Đại học Y Hà Nội

VN2010232902

HỘI NGHỊ LÃO KHOA TP.HCM
23-25/10/2020


Diabetes and global ageing among 65–99-year-old adults
Tỷ lệ ĐTĐ tăng cao ở người lớn tuổi, > 0,5 triệu tại VN
Number of people older than 65 years
with diabetes in 2019

VN2010232902

Prevalence (%) of people with diabetes
by age and income group, 2019

The presentation is prepared with support from Novartis.
Reference will be provided by presenter upon request

/>Changes made to the content of this slide deck will not be the responsibility of Novartis


Cardiovascular complications among adults age ≥ 65 y, by diabetes status,

Microvascular complications among adults age ≥65 y, by diabetes status, United States,

United States, 2007–2010.

2005–2010.

J Clin Endocrinol Metab 104:1520-1574,2019

VN2010232902

ĐTĐ LÀM TĂNG TỈ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG
MẠCH MÁU NHỎ VÀ LỚN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI


Molecular Hallmarks of
CV Aging:
- Cellular Senescence,
- Genomic Instability,
- Chromatin
- Remodeling
- Mitochondrial
Oxidative Stress
Paneni, F. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(15):1952–67

VN2010232902

Rối loạn chức năng vận mạch trên bệnh nhân lớn tuổi

Điều chỉnh RLCN tế bào gốc trên bệnh nhân lớn tuổi

VN2010232902

Age-Related Stem
Cell Dysfunction
and Approaches to
Boost Their
Therapeutic
Potential in Elderly
Patients With CVD

Paneni, F. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(15):1952–67


Tác động của SARS-CoV-2 đến sự lão hóa tim mạch

VN2010232902

Tổn thương trực tiếp đến tim,
tế bào T và sự gắn kết tế bào
nội mạc mạch máu, tăng
viêm:
- Tác động đến cấu trúc của
tim, rối loạn chuyển hóa
trên bệnh nhân lớn tuổi.
- Cơn bão cytokine ở giai
đoạn trễ thúc đẩy tình
trạng tiền viêm dẫn đến
các biến cố tim mạch và

suy đa cơ quan.

Annals of Medicine and Surgery 57 (2020) 236–243


VN2010232902

Các yếu tố góp phần vào bệnh lý chuyển hóa

Trends in Endocrinology & Metabolism, October 2018, Vol. 29, No. 10


Hướng dẫn điều trị của AGS dành cho NCT
1. Cá thể hóa nhân hóa chăm sóc và giáo dục BN ĐTĐ
2. Điều trị tích cực (nếu có thể) để ngăn ngừa và quản lý
các yếu tố nguy cơ tim mạch
3. Ngăn ngừa và quản lý các biến chứng vi mạch thơng
qua kiểm sốt đường huyết

California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society (AGS) Panel on Improving Care of Elders with Diabetes.
Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. J Am Geriatrics Soc 2003; 51:S265-S280

VN2010232902

4. Sàng lọc và điều trị hội chứng lão khoa thường gặp ở
NCT ĐTĐ


VN2010232902

Tóm tắt đặc điểm các thuốc ĐTĐ ở người cao tuổi

/>

Quản lý ĐTĐ ở NCT

VN2010232902

Bệnh ĐTĐ ở NCT - bệnh
lý phức tạp dẫn đến
điều chỉnh mục tiêu

Diabet. Med. 36: 399–413 (2019)


Quản lý ĐTĐ ở NCT
Bệnh ĐTĐ ở NCT - bệnh
lý phức tạp dẫn đến
điều chỉnh mục tiêu

VN2010232902

* Cần tầm soát bệnh ĐTĐ
cho các nhóm nguy cơ cao
và cần sự phối hợp của các
chuyên gia.

Diabet. Med. 36: 399–413 (2019)

Diabetes care for older people with Type 2 diabetes

VN2010232902

Diabet. Med. 36: 399–413 (2019)

**Chronological age is only one of several factors modulating goals, but
this framework represents a guide to decision-making and focusing care
Diabet. Med. 36: 399–413 (2019)


Khuyến cáo xét nghiệm tầm soát ĐTĐ ở người
cao tuổi: Hội Nội tiết Hoa kỳ
• Xét nghiệm tầm sốt đái tháo đường ở bệnh nhân > 65 tuổi:
• Ở bệnh nhân > 65 tuổi và chưa phát hiện ĐTĐ trước đó → khuyến
cáo tầm sốt đái tháo đường bằng đường huyết đói và/hoặc
HbA1c

VN2010232902

• Ở bệnh nhân > 65 tuổi đủ tiêu chí chẩn đốn tiền ĐTĐ bằng
đường huyết đói hay HbA1c, khuyến cáo nên thực hiện nghiệm
pháp dung nạp glucose (OGTT)
• Nếu XN bình thường, tầm sốt mỗi 2 năm
J Clin Endocrinol Metab 104:1520-1574,2019


VN2010232902

Giá trị chẩn đoán của HbA1c giảm theo tuổi

PLoS ONE 12(9): e0184607.


NGƯỜI ĐTĐ CAO TUỔI: khuyến cáo theo ADA 2019
Chức năng nhận thức:

• Sàng lọc để phát hiện sớm suy giảm nhận thức nhẹ/SSTT và trầm
cảm được chỉ định cho người từ ≥ 65 tuổi ở lần khám đầu tiên và
hàng năm nếu phù hợp. B

• Cần tránh biến cố hạ đường huyết ở người ĐTĐ cao tuổi. Hạ đường
huyết cần được đánh giá và quản lý bằng cách điều chỉnh mục tiêu
đường huyết và thuốc điều trị. B
Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S139–S147

VN2010232902

Hạ đường huyết:


VN2010232902

Thách thức trong
điều trị bệnh nhân
cao tuổi

Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Feb 18;10:45

VN2010232902

Đánh giá lão khoa toàn diện bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi

J Clin Endocrinol Metab 104:1520-1574,2019


The Complexity of Older Adults
With Diabetes and CKD
• Cognitive Impairment
• Sarcopenia and Frailty
• Dysglycemia
• Polypharmacy
• Heterogeneity
• Special Monitoring
• Impact of Aging on Measures
of Kidney Function
• Trajectory of Kidney Function
Among Older Adults

Challenges in Diabetes
Management
• Antihyperglycemic Agents
• Individualization of Glycemic
Targets
• Discussion
• Awareness of Comorbidities and
Functional Status
• Practice Safe, Cautious
Prescribing

• Monitor Closely
• Involve Family, Healthcare Team
Current Diabetes Reports (2019) 19: 11

VN2010232902

Diabetes Management in Older Adults With Chronic Kidney Disease


Hypertension Management in Older and Frail Older Patients

AS indicates arterial stiffness; BP, blood pressure; CGA, Comprehensive Geriatric Assessment; CV,
cardiovascular; CVR, cardiovascular risk; DBP, diastolic blood pressure; OH, orthostatic hypertension; PP, pulse
pressure; PR, peripheral resistance; SBP, systolic blood pressure; TOD, target organ damage; and tt, treatment

Circ Res. 2019;124:1045-1060

VN2010232902

Various BP Profiles in Older Subjects


Profiles
according to
frailty and
functional status
in patients 80
years and over

Circ Res. 2019;124:1045-1060

VN2010232902

Canadian Study of
Health and Ageing
(CSHA)


Đặc điểm BN/
tình trạng sức
khỏe

Mức A1C
hợp lý/ mục
tiêu điều trị

Khỏe mạnh (ít bệnh
mạn tính đồng mắc,
tình trạng nhận thức
và chức năng bình
thường)

A1C < 7.5%
(58 mmol/mol)

Phức tạp/ trung bình
(nhiều bệnh mạn
tính đồng mắc hoặc
giảm khả năng thực
hiện ≥ 2 hoạt động

thường ngày hoặc
suy giảm nhận thức
nhẹ đến trung bình

A1C < 8.0%
(64 mmol/
mol)

Khi nào cần thiết đơn giản hóa
phác đồ

Khi nào cần giảm cường
độ điều trị/ ngưng thuốc

* BN có thể thực hiện các u
cầu phức tạp để duy trì kiểm
sốt ĐH khi sức khỏe ổn định
* Khi mắc bệnh cấp tính, bệnh
nhân có thể có nguy cơ cao
nhập viện hoặc dùng thuốc sai
có thể dẫn đến hạ ĐH, té ngã,
gãy xương, etc.
* Các thuốc tác động kéo dài có
thể giảm gánh nặng dùng thuốc
và sự phức tạp các phác đồ

* Nếu hạ ĐH nặng hoặc lặp lại ở
bệnh nhân đang điều trị insulin (thậm
chí khi A1C phù hợp)
* Nếu dao động ĐH rộng

* Nếu suy giảm chức năng hoặc
nhận thức xảy ra sau cơn bệnh cấp
tính

* Nếu hạ ĐH nặng hoặc lặp
lại ở bệnh nhân đang khơng
dùng insulin có nguy cơ hạ
ĐH cao (thậm chí khi A1C
phù hợp)
* Nếu dao động ĐH rộng
* Nếu BN đang dùng nhiều
thuốc

* Bệnh đồng mắc có thể ảnh
hưởng khả năng tự quản lý sức
khỏe và khả năng ngăn hạ
đường huyết
* Các thuốc tác động kéo dài có
thể giảm gánh nặng thuốc và
tính phức tạp của chế độ điều trị

* Nếu hạ ĐH nghiêm trọng hoặc lặp
lại xảy ra ở bệnh nhân dùng insulin
(thậm chí khi A1C phù hợp)
* Nếu khơng thể quản lý tính phức
tạp của một phác đồ insulin
* Nếu có thay đổi đáng kể về hồn
cảnh xã hội, như mất đi người chăm
sóc, thay đổi điều kiện sống, hoặc
khó khăn về tài chính

* Nếu hạ đường huyết
nghiêm trọng hặc lặp lại ở
bệnh nhân đang dùng thuốc
khơng phải insulin (thậm chí
khi A1C phù hợp)
* Nếu dao động đường
huyết rộng
* Nếu đang dùng nhiều
thuốc

Lý do/ các cân nhắc

Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S139–S147 | />
VN2010232902

ADA 2019: Cân nhắc đơn giản hóa phác đồ điều trị và giảm
cường độ/ ngưng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi


Đặc điểm BN/tình
trạng sức khỏe

Mức A1C hợp lý/
mục tiêu điều trị

Lý do/ các cân nhắc

Khi nào cần thiết đơn
giản hóa phác đồ

Khi nào cần giảm
cường độ điều trị/
ngưng thuốc

Bệnh nhân cao tuổi
sống độc lập đang
được chăm sóc phục
hồi chức năng ngắn hạn
tại cơ sở chăm sóc
chuyên nghiệp

Tránh phụ thuộc vào
A1C

* Kiểm soát ĐH quan trọng trong
phục hồi, lành vết thương, giữ
nước cho cơ thể và tránh nhiễm
trùng
* Bệnh nhân phục hồi sau cơn
bệnh có thể quay lại chức năng
nhận thức ban đầu tại lúc xuất
viện
* Xem xét loại hỗ trợ bệnh nhân sẽ
cần tại nhà

* Nếu điều trị tăng tính
phức tạp khi nằm viện,
trong nhiều trường hợp,
quay trở lại phác đồ điều trị

trước khi nhập viện trong
giai đoạn phục hồi chức
năng là hợp lý

* Nếu nhập viện do bệnh
cấp tính dẫn đến giảm cân,
chán ăn, giảm nhận thức
ngắn hạn, và/hoặc mất
chức năng thể chất

Rất phức tạp/sức khỏe
kém (chăm sóc lâu dài
hoặc bệnh mạn tính giai
đoạn cuối hoặc giảm
nhận thức trung bình
đến nặng hoặc phụ
thuộc ≥ 2 hoạt động
thường ngày

A1C < 8.5%
(69 mmol/ mol)+

* Khơng có lợi ích khi kiểm sốt
ĐH chặt trên đối tượng này
* Nên tránh hạ ĐH
* Kết quả quan trọng nhất là duy trì
tình trạng chức năng và nhận thức

* Nếu đang điều trị insulin
và bệnh nhân muốn giảm

số lần tiêm và kiểm tra
đường huyết mao mạch
* Nếu bệnh nhân có một
chế độ ăn khơng ổn định

* Nếu đang điều trị insulin
với nguy cơ hạ đường
huyết cao trong bối cảnh
rối loạn chức năng nhận
thức, chán ăn, hoặc chế
độ ăn không ổn định
* Nếu đang uống các thuốc
mà khơng có lợi ích rõ
ràng

Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S139–S147 | />
VN2010232902

ADA 2019: Cân nhắc đơn giản hóa phác đồ điều trị và giảm
cường độ/ ngưng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi


Treatment of Diabetes
in Older Adults: An
Endocrine
Society* Clinical
Practice Guideline

J Clin Endocrinol Metab,
May 2019, 104(5):1520–1574

VN2010232902

Conceptual Framework
for Considering Overall
Health and Patient
Values in Determining
Clinical Targets in Adults
Aged ≥ 65 years


Khuyến cáo mục tiêu đường huyết, huyết áp, lipid ở người lớn tuổi
A1C

ADA

Healthy: <7.5%
Complex/Intermediate:
<8.0%
Very Complex/Poor
Health: <8.5%

Blood
Pressure

Healthy: <140/90 mmHg

Complex/Intermediate:
<140/90 mmHg
Very Complex/Poor

Health: <150/90 mmHg

LDL-C

Use statin

Diabetes Canada

IDF

Functionally Independent: < 7.0%
Functionally Dependent: 7.1-8.0%
Frail and/or Dementia: 7.1-8.5%
End of Life:
A1C measurement not recommended.
Avoid symptomatic hyperglycemia and
any hypoglycemia.

Functionally Independent: 7.07.5%
Functionally Dependent: 7.08.0%
Sub-level Frail: <8.5%
Sub-level Dementia: <8.5%
End of Life:
avoid symptomatic hyperglycemia

Functionally independent with life
expectancy > 10 yrs: <130/80 mmHg

Functionally Independent:
<140/90 mmHg

Functionally Dependent: <140/90
mmHg
Sub-level Frail: <150/90 mmHg
Sub-level Dementia:
<140/90 mmHg
End of Life: strict BP control may
not be necessary

Functionally dependent, orthostasis
or limited life expectancy:
individualize BP targets

<2.0 mmol/L

<2.0 mmol/L and adjusted based
on CV risk

1. American Diabetes Association 2019; 2. Canadian Diabetes Association guidelines 2018; 4. IDF 2013

VN2010232902

Measure


VN2010232902

Lý do nhập viện của BN ĐTĐ type 2 lớn tuổi

Greco et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118:215