Nhận xét hiệu quả giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG Ở SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định - Năm 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG Ở SẢN PHỤ SAU MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I
Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản Phụ Khoa

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS. TS Lê Thanh Tùng

Nam Định - Năm 2020

i
LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại khoa Điều dưỡng trường Đại Học Điều
Dưỡng Nam Định tơi đã hồn thành bài chun đề này.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Điều
Dưỡng Nam Định, các thầy giáo, cô giáo trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định.,
các thầy cô giáo bộ môn Sản, cô giáo chủ nhiệm lớp CKI ĐD Sản – Phụ khoa khóa
7 trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS-TS Lê Thanh Tùng, người thầy đã
tận tình giảng dạy, hướng dẫn tơi làm chun đề.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS-TS. Trần Danh Cường – Giám đốc Bệnh
Viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho lớp CKI khóa 7 chúng tôi
được học tập, nghiên cứu tại Bệnh Viện, giúp tôi hồn thành chun đề này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Bác sỹ CKII. Nguyễn Hoàng Ngọc - Trưởng
khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, người đã tận tình hướng
dẫn, chỉ bảo tơi trong q trình đi thực tế làm chun đề.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bác sĩ TS. Đỗ Văn Lợi - Giám đốc Trung Tâm
Giảm Đau, người đã hết sức giúp đỡ, chỉ bảo, động viên tơi trong q trình viết
chun đề.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới các bạn đồng nghiệp đã động viên hợp tác giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới bố, mẹ và chồng cùng tồn thể gia
đình, nguồn động lực lớn giúp đỡ tơi hồn thành chun đề này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 08 năm 2020.
Người viết chuyên đề

Nguyễn Thị Thanh Hằng

ii
LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan số liệu cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết
quả nghiên cứu trong chuyên đề này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu sai, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người viết chuyên đề

Nguyễn Thị Thanh Hằng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
MỤC LỤC ...............................................................................................................i
DANH MỤC VIẾT TẮT ....................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH ....................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTNMC. .................................................... 4
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH GTNMC ................................................. 6
1.2.1. Chỉ định ................................................................................................ 6
1.2.2 Chống chỉ định: ...................................................................................... 7
1.3. Chuẩn bị GTNMC ............................................................................................ 7
1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................... 7
1.3.2. Chuẩn bị thuốc, phương tiện dụng cụ. ................................................... 8
1.3.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng ........................................ 8
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến GTNMC: ..................................................... 9

1.3.5. Ảnh hưởng sinh lý của GTNMC. ......................................................... 10
1.3.6. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng. ..................................... 10
1.4. Một số biến chứng xảy ra khi GTNMC: .......................................................... 11
Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT .................................................. 1
2.1. Đặc điểm của đơn vị ......................................................................................... 1
2.1.1. Bệnh viện phụ Sản Trung Ương ............................................................ 1
2.1.2. Khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. ....................... 1
2.2. THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT: ............................................... 2
2.3. Nhận xét hiệu quả giảm đau bằng phương pháp GTNMC ở sản phụ sau mổ lấy
thai tại khoa GMHS bệnh viện Phụ Sản Trung Ương............................................... 8
2.3.1. Biểu đồ thể hiện số lần mổ của nhóm nghiên cứu: ................................. 8
2.3.2. Biểu đồ thể hiện cảm giác khó chịu của SP sau phẫu thuật lưu sonde
bàng quang. ..................................................................................................... 8


2.3.3. Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP khi co chân vận động sau khi được
giảm đau bằng GTNMC. ................................................................................. 9
2.3.4. Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP đau khi chăm sóc ấn đáy tử cung SP
đã được làm giảm đau bằng phương pháp gây tê NMC: .................................. 9
2. 3.5. Biểu đồ thể hiện thời gian phục hồi vận động hoàn toàn chi dưới: ........ 9
2.3.6. Biểu đồ thể hiện tác dụng không mong muốn của thuốc tê đối với SP. 10
2.3.7. Biểu đồ thể hiện thời gian SP đau vết mổ khi chưa làm giảm đau (Thang
điểm VAS>4). ............................................................................................... 10
2.3.8 Kết quả về sự hài lòng của SP làm giảm đau bằng phương pháp
GTNMC........................................................................................................ 11
2.3.8. Biểu đồ đánh giá sự hài lòng của SP với phương pháp GTNMC.......... 11
Chương 3. BÀN LUẬN ......................................................................................... 14
3.1. Thực trạng ...................................................................................................... 14
3.1.1. Những việc đã làm được:..................................................................... 14
3.1.2. Những việc chưa làm được .................................................................. 14

3.1.3. Thuận lợi: ............................................................................................ 14
3.1.4. Khó khăn: ............................................................................................ 14
3.2. Giải pháp ........................................................................................................ 15
3.2.1. Hiệu quả: . ........................................................................................... 15
3.2.2. Thuận lợi: ............................................................................................ 15
3.2.3. Khó khăn:............................................................................................ 16
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 17
3.1. Thực trạng: ..................................................................................................... 17
3.1.1. Những việc đã làm được:..................................................................... 17
3.1.2. Những việc chưa làm được .................................................................. 17
GIẢI PHÁP ........................................................................................................... 18
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU KHẢO SÁT


iii
DANH MỤC VIẾT TẮT

GTNMC:

Gây tê ngoài màng cứng

HA:

Huyết áp

SP:

Sản phụ

GMHS

Gây mê hồi sức


iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

2.3.1. Biểu đồ thể hiện số lần mổ của nhóm nghiên cứu: ......................................... 8
2.3.2. Biểu đồ thể hiện cảm giác khó chịu của SP sau phẫu thuật lưu sonde bàng
quang. ............................................................................................................. 8
2.3.3. Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP khi co chân vận động sau khi được giảm
đau bằng GTNMC........................................................................................... 9
2.3.4. Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP đau khi chăm sóc ấn đáy tử cung SP đã
được làm giảm đau bằng phương pháp gây tê NMC: ....................................... 9
2. 3.5. Biểu đồ thể hiện thời gian phục hồi vận động hoàn toàn chi dưới:................. 9
2.3.6. Biểu đồ thể hiện tác dụng không mong muốn của thuốc tê đối với SP.......... 10
2.3.7. Biểu đồ thể hiện thời gian SP đau vết mổ khi chưa làm giảm đau (Thang điểm
VAS>4). ....................................................................................................... 10
2.3.8. Biểu đồ đánh giá sự hài lòng của SP với phương pháp GTNMC. ................. 11


v
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Liên quan của các rễ thần kinh gai sống với đốt sống ............................... 5
Hình 2.2. Tư thế sản phụ nằm nghiêng .................................................................... 3
Hình 2.3. Tư thế ngồi cong lưng. ............................................................................. 3
Hinh 2.4. Bộ catheter Perifix ................................................................................... 4
Hình 2.5 Kỹ thuật gây tê ngồi màng cứng. ............................................................. 6

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau mổ lấy thai là một vấn đề rất quan
trọng, nó khơng những góp phần đảm bảo an tồn cho các sản phụ (SP) và những
đứa con của họ mà còn góp phần khẳng định thương hiệu của bệnh viện PSTW.
Việc chăm sóc SP sau mổ lấy thai có những đặc điểm như theo dõi chức năng
sống: Mạch, huyết áp (HA), nhịp thở, nhiệt độ hoặc là các tác dụng phụ hay tai
biến. Tuy nhiên đối với mỗi sản phụ lại có sự theo dõi và chăm sóc khác nhau phụ
thuộc vào sản phụ (SP) có kèm theo bệnh lý hay khơng, cũng như dùng phương
pháp vơ cảm gì để phẫu thuật.
Sau phẫu thuật khi SP hết tác dụng của thuốc sử dụng để phẫu thuật, SP sẽ rất
đau vết mổ kèm theo đau dạ con mỗi khi có sự co hồi tử cung lúc cho con bú.Sản
phụ khó chịu, đau, kém vận động sau phẫu thuật gây trở ngại đến việc chăm sóc con
và chăn sóc bản thân.
Để đáp ứng nhu cầu của SP được làm giảm đau sau mổ và được sự phê duyệt
của các cấp lãnh đạo Bệnh viện nên khoa GMHS bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã
triển khai giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ
lấy thai..
Ưu điểm: SP vận động sớm, không tác dụng đến dạ dày, SP không đau sẽ ngủ
ngon, không ảnh hưởng đến sự tiết sữa của mẹ.
Nhược điểm: gây bất tiện cho SP trong sinh hoạt, vệ sinh thân thể.
Hiện nay chưa có đề tài nào của điều dưỡng nghiên cứu về hiệu quả giảm đau
bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ lấy thai một cách hệ
thống dành cho điều dưỡng. Chính vì vậy mà chúng tơi tiến hành chuyên đề nghiên
cứu hiệu quả giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau
mổ lấy thai. Điều này giúp cho cơng tác chăm sóc SP sau mổ được chú trọng hơn,
sản phụ có cái nhìn khác về phẫu thuật lấy con và khơng cịn cảm giác sợ đau sau

mổ, nó giúp sản phụ nhanh chóng vận động và thoải mái tinh thần cho con bú sớm
hơn. Việc đó mang lại kết quả tốt cho cả mẹ lẫn bé, điều này mang tính nhân văn,
nâng cao chất lượng cuộc sống.


2
MỤC TIÊU

1. Nhận xét hiệu quả giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở
sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao sự hài lòng của sản phụ được giảm
đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng sau mổ lấy thai ở khoa Gây mê Hồi
sức Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2020.


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

*Định nghĩa giảm đau sau mổ bằng phương pháp GTNMC:
Giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng là phương pháp
luồn một catheter vào khoang ngồi màng cứng, duy trì thuốc tê qua catheter này để
giảm đau sau mổ.
*Sơ lược về lịch sử của phương pháp gây tê ngoài màng cứng.
- Trên thế giới:
Năm 1885, J. Leonard Cording, chuyên gia thần kinh cho ràng có thể bơm
thuốc tê vào khoảng ngồi màng cứng, tác giả nghĩ rằng từ đó thuốc ngams dần vào
tủy sống gây ra tác dụng tê.
Năm 1890, tác giả người Pháp, Tufier áp dụng phương pháp gây tê dưới
màng nhện, đã nghĩ tới vuieecj thay dổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc

tê vào khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Trong những năm của thập kỷ 30,thế kỷ XX phương pháp GTNMC được hoàn
thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti, Hess, Odem, Alejar,
Bromage,... với kĩ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC.
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện cơng trình nghiên cứu đầu tiên về tuồn
catheter vào khoang NMC để GTNMC liên tục. Trong cùng năm đó, do sự ra đời
của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng
những phẫu thuật kéo dài, phương pháp GTNMC quâ vùng thắt lưng đã có bước
tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an tồn. Palonsky (1949) đã nhận xét: “Tính ưu
việt của phương pháp này này là vô cảm tốt, không gây ức chế trung tâm hô hấp,
không gây nôn, không gay đau đầu kéo dài, khơng gây liệt vận động, ngồi ra cịn
có tác dụng gây mềm cơ thành bụng.”
Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương
pháp GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt cảu nnos, chỉ cần với liều thuốc tê thấp cũng
đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính của thuốc.
Từ sau những năm 1960 kỹ thuật này đã được sử dụng rộng rãi trong giảm
đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand


4
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống:
Mu (), Kappa (K), Sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kĩ thuật GTNMC.
- Tại Việt Nam:
GTNMC tiến hành từ những năm 1960.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp GTNMC
Năm 1980, Chu Mạnh Khoa áp dụng phương pháp GTNMC, tiêm morphine
để giảm đau sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức sau chấn thương
lồng ngực
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang

ngoài màng cứng và ứng dụng vào GTNMC.
Tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau
trong chuyển dạ từ năm 1988, với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử dụng
kim Tuohy 16, catheter thì sử dụng dây catheter tĩnh mạch và thuốc tê là Lidocain
sản xuất trong nước.
Cùng năm đó, Tơ Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng
cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại bệnh viện Hùng Vương, thành phố
Hồ Chí Minh. Các nghiên cứu cả các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy
phương pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong
chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao.
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTNMC.
* Định nghĩa khoang ngoài màng cứng:
- Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo, kín, giới hạn ở trên là lỗ chẩm,
giới hạn dưới là khe cùng, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía bên là cuống
nhỏ và lỗ gian đốt, thơng với khoang cạnh sống, phía trước là dây chằng dọc sau
(hình 1).
- Khoang ngồi màng cứng chứa tồn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống,
tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ bạch huyết và các đám rối tĩnh mạch
Baston (không van, nối trực tiếp với các tĩnh mạch trong khung chậu và hệ tĩnh
mạch Azygos).
- Khoang ngồi màng cứng ở phía trước rất hẹp, ở phía sau rộng 1-3 mm, rộng
nhất phía sau ở ngang mức L2 tới 5-6 mm.


5
- Thể tích khoang ngồi màng cứng ở người Việt Nam khoảng 120-140 ml, cứ
khoảng 1-2 ml thuốc tê lan tỏa được 1 khoang đốt sống.
- Áp lực khoang ngoài màng cứng bằng khơng hoặc âm tuỳ theo vị trí.
- Phân vùng cảm giác : Thần kinh chi phối vận động, cảm giác và thần kinh
thực vật tới các tạng và da của cơ thể theo phân đoạn, điều này rất có ý nghĩa trong

gây tê tủy sống và gây tê ngồi màng cứng vì điểm chọc kim gây tê thường khác
với khoanh tủy cần vơ cảm (hình 2). Dựa vào sơ đồ này người gây mê có thể đánh
giá được mức độ tê, dự đốn các biến chứng có thể xảy ra.
Ranh giới giữa các đốt da như những đoạn riêng biệt nhưng thực ra có sự
chồng lấn giữa hai đoạn lân cận. Một số mốc cơ bản (Hình 1.1):

Hình 1.1. Liên quan của các rễ thần kinh gai sống với đốt sống
+ Vùng vai do các nhánh đám rối cổ và đám rối cánh tay chi phối
+ Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối
+ Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối
+ Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối
+ Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối


6
+ Vùng mổ thận do các nhánh từ T7 chi phối
Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp chậm tức là mức ức chế
đã tới T4 - T5, nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức
ức chế đã tới C8- T1.
1.2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH GTNMC
1.2.1. Chỉ định
 Chỉ định chung
- Vô cảm cho phẫu thuật :
Gây tê ngồi màng cứng có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất
cho các phẫu thuật ở chi dưới, xương chậu và vùng bụng trên - dưới, vùng ngực.
Tuy nhiên, gây tê ngoài màng cứng vùng cao địi hỏi phải ức chế lên cao và khó
tránh khỏi những tác dụng không mong muốn cũng như sự lo lắng, khó chịu đáng
kể của bệnh nhân. Ưu điểm so với gây tê tủy sống là khả năng duy trì gây tê liên tục
sau khi đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng, thích hợp với các phẫu thuật có
thời gian kéo dài.

- Giảm đau:
+ Giảm đau cấp tính: giảm đau cấp tính sau các phẫu thuật ở vùng ngực, vùng
bụng, chậu hông và chi dưới; đau cấp trong zona thần kinh….
+ Giảm đau trong chuyển dạ đẻ.
+ Giảm đau trong các bệnh lý đau mạn tính lành tính: đau do kích thích rễ thần
kinh; đau trong hẹp ống sống; đau do thối hóa cột sống….
+ Giảm đau trong các bệnh lý ác tính: đau ung thư, đau do di căn vào xương,
đau thần kinh ngoại biên do điều trị hóa chất.
 Một số chỉ định vô cảm chuyên biệt
- Phẫu thuật ở hông và đầu gối.
- Phẫu thuật mạch máu chi dưới.
- Cắt cụt chi.
- Gãy xương ức hoặc xương sườn sau chấn thương lồng ngực.
- Sản khoa:
Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định ở những sản phụ chuyển dạ khó hoặc
có nguy cơ cao, như ngơi ngược, thai đôi, tiền sản giật và chuyển dạ kéo dài.


7

- Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng:
Sử dụng thuốc tê nồng độ thấp, thuốc họ opioids hoặc phối hợp cả hai truyền
qua catherter ngồi màng cứng có hiệu quả giảm đau cao; làm giảm thiểu ảnh
hưởng của phẫu thuật lên dự trữ chức năng tim phổi. Gây tê ngoài màng cứng cho
phép bệnh nhân vận động sớm, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, hợp tác tốt
hơn với vận động lý liệu pháp để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.
1.2.2 Chống chỉ định:
 Chống chỉ định tuyệt đối
- Bệnh nhân từ chối.
- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu.

- Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Giảm thể tích tuần hồn chưa được điều trị.
 Chống chỉ định tương đối
- Bệnh nhân không hợp tác.
- Các rối loạn thần kinh từ trước
- Các tình trạng “cố định” cung lượng tim.
- Các bất thường về giải phẫu cột sống.
- Đang điều trị dự phòng heparin liều thấp.
1.3. Chuẩn bị GTNMC
1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân cần được giải thích về tác dụng, nguy cơ và các biến chứng liên
quan tới gây tê ngồi màng cứng, để có sự đồng thuận trước khi thực hiện kỹ thuật.
Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật, đặc biệt tới tình
trạng tim mạch của bệnh nhân; các tình trạng có thể làm suy giảm khả năng đáp ứng
tăng cung lượng tim khi giãn mạch trong gây tê ngồi màng cứng. Kiểm tra tình
trạng cột sống hoặc các tổn thương viêm nhiễm. Kiểm tra các xét nghiệm đơng máu
của bệnh nhân khi có bất kỳ sự nghi ngờ nào đối với liệu pháp đông máu hoặc
chống đông máu.


8

1.3.2. Chuẩn bị thuốc, phương tiện dụng cụ.
 Thuốc:
- Thuốc tê:
Lidocain 2% 10ml, bupivacain 0,5% lọ 20ml
- Thuốc hồi sức cấp cứu:

Midazolam ống 5 mg/1ml
Atropin ống 0,25 mg/ml
Ephedrin ống 30 mg/1ml
Adrenalin ống 1 mg/1ml.
1.3.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng
Thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng lan rộng lên trên và xuống dưới vị
trí chọc kim 3-4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các
dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tác dụng lên các dây thần kinh
trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ thần kinh
tủy sống, tủy sống.
Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di
chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện
thế hoạt động. Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng khuếch tán
vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào
máu.
Thời gian tác dụng của gây tê ngoài màng cứng phụ thuộc vào đặc tính của
thuốc tê, có hay khơng phối hợp với adrenalin. Nếu pha adrenalin vào dung dịch
thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng làm chậm hấp thu
thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Ngồi ra cịn phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu trong khoang ngồi màng cứng. Nếu các mạch máu trong
khoang ngoài màng cứng bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc, nhưng nếu có ứ
đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng thuốc tê sẽ bị
hấp thu nhanh hơn.
Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, các sợi
thần kinh có bọc myelin hay khơng; khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp chỉ có các


9
sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế là các sợi cảm giác
và vận động.

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến GTNMC:
 Vị trí chọc kim.
- Sau khi tiêm ngồi màng cứng vùng cột sống thắt lưng, thuốc tê lan tỏa theo
cả hai hướng lên trên và xuống dưới với xu hướng lan tỏa lên cao nhiều hơn. Các rễ
thần kinh vùng ngực cao và vùng cổ ngấm thuốc tê lâu hơn do kích cỡ lớn. Khoang
ngồi màng cứng vùng ngực thường nhỏ và cần một thể tích thuốc tê ít hơn.
 Liều lượng.
- Nồng độ của thuốc giảm đau ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau cho SP.
 Tuổi
Có sự liên quan giữa tuổi và việc giảm thể tích thuốc tê để đạt được cùng mức
ức chế cảm giác, nguyên nhân do giảm kích thước và độ đàn hồi của khoang ngồi
màng cứng.
 Chiều cao của SP
Chiều cao của SP có sự tương quan với thể tích thuốc tê sử dụng. Cách an
toàn nhất là tiêm những liều tăng dần và theo dõi một cách cẩn trọng trên monitor.
Có ít sự tương quan giữa trọng lượng bệnh nhân với thể tích thuốc tê cần tiêm vào,
mặc dù ở những bệnh nhân béo phì khoang ngồi màng cứng có thể bị ép nhỏ lại do
ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng, cần một thể tích thuốc tê ít hơn. Hơn nữa, sự ứ
máu tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng do hệ tĩnh mạch azygos bị ép có thể
làm giảm thể tích khoang ngồi màng cứng, và tăng nguy cơ tiêm vào tĩnh mạch
trong khoang ngoài màng cứng.
* Tư thế.
Ảnh hưởng của trọng lực trong khi gây tê theo truyền thống đã được thừa nhận
có sự ảnh hưởng tới sự lan tỏa của thuốc tê và do đó ảnh hưởng tới phạm vi ức chế.
 Các thuốc co mạch.
Mặc dù việc thêm các thuốc co mạch vào thuốc tê đã cho thấy kéo dài thời
gian gây tê trong các kỹ thuật gây tê vùng và tê thấm tại chỗ, hiệu quả của thuốc co
mạch trong gây tê ngồi màng cứng cịn ít được thống nhất.

10

1.3.5. Ảnh hưởng sinh lý của GTNMC.
Chi phối thần kinh theo phân đốt ở vùng ngực và lưng chứa các sợi thần kinh
cảm giác bản thể, sợi vận động và sợi thần kinh giao cảm. Sự thoát ra của sợi thần
kinh cảm giác và vận động có mối quan hệ phức hợp, nhưng mức ức chế thần kinh
giao cảm thường cao hơn mức ức chế cảm giác 1-2 mức.
 Ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan:
- Hệ tim mạch: Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hồn và nhịp tim nhanh. Tụt
huyết áp bị tăng nặng thêm khi ức chế các sợi thần kinh giao cảm chi phối tuyến
thượng thận, ngăn cản việc tiết ra cathecholamin
- Hệ hô hấp: Thường thường không ảnh hưởng trừ khi ức chế lên cao đủ để tác
động đến chi phối thần kinh các cơ gian sườn (các rễ thần kinh vùng ngực) dẫn tới
phụ thuộc vào thở bằng một mình cơ hồnh. Điều này có thể gây khó chịu cho bệnh
nhân vì họ cảm giác không thể thở sâu một cách thỏa đáng.
- Hệ tiêu hóa: Ức chế hệ thần kinh giao cảm từ T5-L1 của hệ tiêu hóa dẫn tới
ưu thế phó giao cảm (dây phế vị và trung tâm phó giao cảm ở đám rối cùng), dẫn tới
giãn cơ vòng và tăng nhu động ruột, co rút hỗng tràng làm khó khăn cho thao tác
phẫu thuật trên hệ tiêu hóa.
- Hệ nội tiết: Ức chế thần kinh tới tuyến thượng thận dẫn tới giảm tiết
cathecholamin.
- Đường tiết niệu sinh dục: Bí tiểu là tình trạng phổ biến với gây tê ngồi
màng cứng. Tình trạng tụt huyết áp nặng có thể ảnh hưởng tới mức lọc cầu thận nếu
sự lan tỏa ức chế lên cao đủ để gây giãn mạch đáng kể.
1.3.6. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng.
Thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng lan rộng lên trên và xuống dưới vị
trí chọc kim 3-4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các
dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tác dụng lên các dây thần kinh
trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ thần kinh
tủy sống, tủy sống.

Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di
chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện


11
thế hoạt động. Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng khuếch tán
vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào
máu (hình 15).
Thời gian tác dụng của gây tê ngồi màng cứng phụ thuộc vào đặc tính của
thuốc tê, có hay không phối hợp với adrenalin. Nếu pha adrenalin vào dung dịch
thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng làm chậm hấp thu
thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Ngoài ra cịn phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu trong khoang ngoài màng cứng. Nếu các mạch máu trong
khoang ngoài màng cứng bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc, nhưng nếu có ứ
đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng thuốc tê sẽ bị
hấp thu nhanh hơn.
Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, các sợi
thần kinh có bọc myelin hay khơng; khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp chỉ có các
sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế là các sợi cảm giác
và vận động.
1.4. Một số biến chứng xảy ra khi GTNMC:
Các phương tiện hồi sinh tim phổi luôn chuẩn bị sẵn khi thực hiện kỹ thuật
gây tê ngoài màng cứng.
* Tụt huyết áp
Là tác dụng phụ phổ biến nhất khi gây tê ngoài màng cứng ở trên rốn. Triệu
chứng xuất hiện hạ huyết áp thường là buồn nơn, có thể xuất hiện buồn nơn trước
khi phát hiện ra tụt huyết áp.
+ Tụt huyết áp nhẹ: Truyền dịch nhanh + ephedrin 5mg tiêm tĩnh mạch.
+ Tụt huyết áp + nhịp tim chậm + ngoại tâm thu thất dày hoặc loạn nhịp + cảm
giác tức ngực, khó thower, vị kim loại ở miệng, ù tai + nghi ngờ đặt catheter vào

tĩnh mạch thì dừng ngay thuốc tê + chuẩn bị cấp cứu ngừng tuần hoàn.
+ Tụt huyết áp nặng + liệt 2 chân + nhịp tim chậm có thể do gây tê tủy sống
tồn bộ thì dừng ngay thuốc tê + hồi sức suy tuần hoàn.
- Luồn catheter vào mạch máu: rút ra làm lại ở cùng mức hoặc mức thắt lưng
khác.


12
- Thủng màng cứng: rút kim Tuohy. Để ngưởi bệnh nằm đầu bằng trong ít
nhất 24 h đầu, truyền dịch và uống nước nhiều. Nếu đau đầu và đau vai gáy nhiều
thì dùng thuốc giảm đau. Nếu vẫn đau thì làm nút “blood patch”.
- Rét run hoặc run: nếu HA tốt dùng Pethidine TM. Nếu HA thấp dùng thuốc
nâng huyết áp.
- Buồn nôn, nôn: kiểm tra HA, nếu HA thấp dùng thuốc nâng HA, nếu HA
bình thường cho dùng thuốc chống nơn.
+ Bệnh nhân vẫn đau: Kiểm tra catheter ngồi màng cuwngsNMC có bị tuột
,qua nơng, bóng áp lực, xilanh điện khơng chạy, nhầm thuốc thì xử trí theo ngun
nhân.
+ Bệnh nhân chỉ giảm đau một nửa bụng : kiểm tra xem catheter có q sâu
khơng, nếu có thì rút bớt ra và bơm một liều Bonus, nếu vẫn không được thì chấp
nhận sử dụng thêm thuốc giảm đau khác (vì người bệnh có dải dọc giữa khoang
ngồi màng cứng).
Theo dõi tại bệnh phòng: 5 lần / ngày
- Theo dõi sản phụ sau phẫu thuật đến khi chuyển sản phụ về phòng bệnh:
+ Điều dưỡng nhận bệnh nhân: nhận các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, kiểm tra
các đường truyền, các dẫn lưu nếu có (dẫn lưu ổ bụng, dẩn lưu bàng quang) từ
phòng mổ
+ Nhận thuốc, dịch truyền được bàn giao lại từ. Nhận các y lệnh chăm sóc đặc
biệt nếu có
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (15 phút/lần): M, HA, nhịp thở …

+ Theo dõi chảy máu trong: là một trong những yếu tố quan trọng đánh giá
thành công cuộc mổ và cũng rất quan trọng đối vơi tính mạng bệnh nhân, điều
dưỡng phải theo dõi thật sát, cẩn thận và khơng được bỏ sót cơng việc này.
+ Theo dõi co hồi tử cung: cũng như dấu hiệu chảy máu trong,theo dõi co hồi
tử cung cũng rất quan trọng ở sản phụ mổ lấy thai. Sau đẻ tử cung co lại trên khớp
mu 13cm [2, tr 66], ở dưới rốn 2 khốt ngón tay, trung bình mỗi ngày tử cung co
hồi lại 1cm, riêng ngày đầu co nhanh hơn có thể co được 2-3 cm. Ở người con so, tử
cung co nhanh hơn ở người con rạ, tử cung ở người đẻ thường co nhanh hơn ở
người mổ đẻ.


13
Trong những giờ đầu sau mổ đẻ, điều dưỡng cần theo dõi sự co hồi tử cung
bằng cách đo chiều cao tử cung tính từ khớp mu tới đáy tử cung. Theo dõi co hồi tử
cung 15 phút/ lần, điều dưỡng đo chiều cao tử cung, và sờ nắn tử cung để đánh giá
tử cung co hồi tốt hay xấu và đánh giá mật độ tử cung chắc hay mềm.
Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm (đờ tử cung) thì điều dưỡng nhẹ nhàng
can thiệp bằng cách day đáy tử cung để kích thích cơ tử cung co đồng thời báo bác
sỹ phẫu thuật xử trí.
+Theo dõi sản dịch:
Khối lượng: khối lượng sản dịch có thể thay đổi tùy người, trong mười ngày
đầu, trung bình sản dịch sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ nhất và
ngày thứ hai ra nhiều, có thể lên tới 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần, sau hai
tuần sản dịch sẽ hết.
Ở người mổ đẻ sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường .
Theo dõi sản dịch sau khi sinh cũng như sau mổ lấy thai rất quan trọng. Nếu
người điều dưỡng theo dõi sát sẽ kịp thời phát hiện sớm triệu chứng băng huyết, đó
là một trong năm tai biến sản khoa. Từ khi ra phòng hồi tỉnh, cứ 15 phút một lần
điều dưỡng vừa ấn đáy tử cung, theo dõi sản dịch qua xem khố của sản phụ và đánh
giá số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch.

+ Sản dịch bất thường: Số lượng máu nhiều, máu đỏ tươi, lẫn máu cục có thể
là dấu hiệu của tử cung co kém (đờ tử cung), rách đường dưới…
Trong khi thực hiện y lệnh cũng như chăm sóc và theo dõi, người điều dưỡng
phải nhanh chóng khẩn trương, kịp thời theo dõi sát và phát hiện sớm để tránh được
những hậu quả nặng nề sau băng huyết: Đờ tử cung, mất máu, tụt huyết áp, suy tuần
hồn, rối loạn đơng máu. Hạn chế tỉ lệ mổ lại và hạn chế số ca mổ cắt tử cung do
băng huyết, góp một phần nhỏ để đảm bảo quyền và vai trò làm mẹ của người phụ
nữ.
+ Theo dõi vết mổ:
Vết mổ tốt không bị chảy máu, dịch, băng vết mổ khô, màu sắc da ở vết mổ và
xung quanh vết mổ bình thường khơng bầm tím. Tổ chức dưới da xung quanh vết
mổ mềm mại.


14
Kết hợp với theo dõi co hồi tử cung, theo dõi vết mổ cần kiểm tra: băng vết
mổ, tổ chức da và dưới da. Nếu thấy băng vết mổ thấm nhiều máu hoặc vết mổ chảy
máu, tổ chức cân cơ cứng phù nề, bầm tím, sản phụ rất đau vết mổ.
Báo bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê.
Chuẩn bị dụng cụ, thuốc làm thủ thuật kiểm tra, giảm đau cho sản phụ, khâu
lại vết mổ.
+ Theo dõi các tác dụng phụ của GTNMC.
+ Theo dõi chăm sóc chân catherter, dây nối với máy bơm thuốc giảm đau
NMC.
+ Theo dõi thời gian phục hồi vận động.
+ Chuyển bệnh nhân cho các bệnh phịng khi bệnh nhân ổn định và có chỉ định
của bác sỹ.
+ Chăm sóc SP:
Phịng mổ và phịng hồi tỉnh đạt tiêu chuẩn, có đầy đủ trang thiết bị, nhiệt độ
điều chỉnh thích hợp.

SP được chăm sóc hộ lý cấp một, mọi nhu cầu cơ bản của SP điều dưỡng phải
chăm sóc.
Chế độ ăn: SP chưa ăn, được ni dưỡng tĩnh mạch.
SP có thể thức, ngủ theo nhu cầu.
Vệ sinh: chăn, ga, váy áo phải đảm bảo sạch, thay khi cần thiết, được làm
thuốc âm đạo khi cần thiết và trước khi chuyển về bệnh phòng.


1
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Đặc điểm của đơn vị
2.1.1. Bệnh viện phụ Sản Trung Ương
Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của
chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học,
sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về
chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước. Bệnh viện có bề dày truyền
thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nước và được
học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa và chăm sóc
sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc ...) có tay nghề cao, được rèn
luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp. Hệ thống trang thiết bị phục vụ
khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu.
Các khoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy
xét nghiệm sinh hoá; huyết học; miễn dịch ... trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm
mới được các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ
thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống Tendem
Mass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hoá); hệ thống Sequensing (xét nghiệm
QF-PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chẩn đốn, xử trí chính xác các trường
hợp bệnh. Bệnh viện có quy mơ 1000 giường bệnh nội trú; 08 phòng chức năng; 14
khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm.

2.1.2. Khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Phụ Sản Trung Ương được Bộ y tế quyết
định thành lập từ năm 1966, trên cơ sở Khoa Gây Mê Hồi Sức của Viện Bảo vệ sức
khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh – thành lập năm 1955. Vào thời điểm đó khoa GMHS có
4 bàn mổ với 30 cán bộ gồm 5 bác sỹ, 15 y tá, 2 y sỹ,6 nữ hộ sinh trung cấp, 2 hộ
lý. Hiện nay khoa Gây Mê Hồi Sức có 9 phòng mổ, 1 phòng hồi tỉnh, 87 nhân viên
gồm 12 bác sỹ, 63 KTV, điều dưỡng, 12 hộ lý được đào tạo chuyên ngành về gây
mê hồi sức, dụng cụ viên điều trị, chăm sóc, gây mê hồi sức cấp cứu với mục đích
đáp ứng ngày càng cao nhu cầu của chuyên nghành GMHS cho Sản - Phụ khoa.


2
2.2. THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT:
Giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ
lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Đau sau mổ lấy thai là cảm giác rất khó chịu, có khi làm sản phụ sợ hãi, ảnh
hưởng tới tâm lý và quá trình hồi phục của sản phụ. Để đánh giá mức độ đau của SP
để làm giảm đau, chúng tôi đã sử dụng thang điểm VAS :

VAS trung bình tại các thời điểm đều < 4 và giảm dần từ ngày thứ nhất đến
ngày thứ ba sau mổ. Sau mổ trong q trình theo dõi và chăm sóc SP có nhiều can
thiệp khiến SP đau như kiểm tra sự co hồi tử cung, lưu sonde bàng quang để theo
dõi lượng nước tiểu sau phẫu thuật, và một số SP khơng thể chịu được đau vết mổ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành làm giảm đau sau mổ lấy thai cho sản phụ từ ngày thứ
nhất và duy trì thuốc giảm đau đến ngày thứ ba sau mổ.
 Chuẩn bị trước gây tê NMC:
- Tư vấn và khám SP trước khi tiến hành giảm đau
+ Lâm sàng: Tìm hiểu xem có chỉ hoặc chống chỉ định khơng
+ Xét nghiệm bắt buộc: Tiểu cầu, PT, APTT, fibrinogen
+ Giải thích cho SP và gia đình họ về lợi ích và nguy cơ của phương pháp

GTNMC.
- Ký giấy tự nguyện xin làm giảm đau
- Thời điểm đặt catheter NMC: Trước khi mổ hoặc sau khi mổ
- Chuẩn bị SP:
+ Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim cỡ 18-20 G. Truyền dung dịch
NaCl 0,9% hoặc ringerlactat
+ Cho sản phụ thở oxy qua kính mũi 3l/phút.
+ Điều dưỡng lắp máy monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân:
mạch, HA, độ bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, theo dõi điện tim trên monitor
(máy 5 hoặc 7 thông số)…