HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN nằm VIỆN (DINH DƯỠNG và VSATTP)

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO BỆNH
NHÂN NẰM VIỆN


Mục tiêu
 Chọn đúng bệnh nhân cần được hỗ trợ dinh dưỡng.
 Chọn phương pháp phù hợp để nuôi dưỡng. Phịng ngừa biến chứng khi
ni ăn.

 Theo dõi hiệu quả của phương pháp nuôi ăn.


THƠNG TƯ 08/2011/TT-BYT
Hướng dẫn về cơng tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh
viện


Chương I: Công tác chuyên môn về dinh dưỡng và
tiết chế.
Điều 3: Điều trị bằng chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh nội trú.

1.

Bác sĩ điều trị đánh giá và ghi nhận xét TTDD của người bệnh lúc nhập viện và
trong quá trình điều trị.

2.

Bác sĩ chỉ định chế độ ăn hàng ngày phù hợp với bệnh của người bệnh và ghi mã
số chế độ ăn theo qui định của Bộ trưởng BYT vào phiếu điều trị trong hồ sơ
bệnh án.

3.

Lập kế hoạch can thiệp dinh dưỡng cho người bệnh suy dinh dưỡng hoặc người
bệnh cần hỗ trợ dinh dưỡng.

4.

Xây dựng thực đơn và chế độ ăn phù hợp với bệnh lý của người bệnh và áp dụng
chế độ ăn bệnh lý theo qui định của Bộ trưởng Bộ Y tế.


QUI ĐỊNH BYT
Các chế độ ăn điều trị trong bệnh viện
 Các lọai chế độ ăn tại BV. Chợ Rẫy:

Thông thường
Bệnh lý: Tim mạch, rối lọan lipid máu, đái tháo đường, suy thận
cấp- mãn, thận nhân tạo, bệnh gan mật, dạ dày tá tràng,
nhiễm khuẩn, phẫu thuật, giàu năng lượng, trẻ em… ( trên 20
lọai).

 Mỗi ngày 2.000 suất ăn (trong đó bệnh lý gần 55- 58%).


Các chế độ ăn điều trị trong bệnh
viện

 Lợi ích:

 Tránh tình trạng tự lo ăn uống -> Nặng
thêm các rối lọan về dinh dưỡng do bệnh
lý-> Ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

 Điều chỉnh những rối lọan dinh dưỡng liên
quan bệnh lý.

 Đảm bảo tuyệt đối về an tòan vệ sinh
thực phẩm.

 Khó khăn



Biếng ăn là hậu quả của tình trạng bệnh lý.



Kém hấp thu do bệnh lý: nặng, phẫu thuật…



Không hợp khẩu vị.


Ảnh hưởng của SDD liên quan đến bệnh lý
Bệnh lý mãn
COPD
Xơ gan

SDD
SDD

Đói
Đói

Ung thư
AIDS

Biếng ăn
Kém hấp thu
Bệnh lý cấp
Nhiễm trùng
Chấn thương
Phẫu thuật
Phỏng…

Đáp ứng viêm
Đáp ứng viêm

Nhiễm trùng
Nhiễm trùng
Chậm lành tổn thương
Chậm lành tổn thương
Suy chức năng ruột
Suy chức năng ruột
Giảm khối cơ
Giảm khối cơ

Norman K, Pirlich M. Prognostic impact of disease- related malnutrition . 2007

Dị hóa do stress bệnh
Dị hóa do stress bệnh
lý
lý


Chế độ ăn nghèo nàn trong bệnh viện cũng liên quan
đến tỷ lệ tử vong cao

Toàn bộ

th
iế
u

hụ

t

Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level

Tỷ lệ tử vong: 1.3% 2.5%

8

5.5% 5.7%

M Hiesmayr. Được trình bày tại Hội nghị ESPEN thứ 29, `7-11/09/2007.

Không

ăn
hịu
c
g
ôn
on
h
k
ng
i
n
ờ
iă
gư
ườ
gn
g
n
ữ
gn
nh
ữn
ở
h

in
ng
vớ
vo
o
ử
s
t
lệ
l ần
4
Tỷ
ấp
og
ca
g
ện
mi


Ai cần được hỗ trợ dinh dưỡng?

 Ăn uống kém trên 3 ngày.
 SDD (SDD càng nặng -> càng HTDD sớm).
 Bệnh có nhu cầu chuyển hóa cao (phỏng, nhiễm trùng huyết,
phỏng, chấn thương, ung thư…)

ESPEN, AKE Guideline 2006, 2009.

Phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng.

Dinh dưỡng qua

Một phần EN + 1

đường tiêu hóa

phần dinh

PN + EN tối

hoàn toàn qua

(EN)

dưỡng tónh

thiểu

tónh mạch

mạch (PN)

Dinh dưỡng


Câu hỏi 1

A.

B.
C.

Một bệnh nhân 56 tuổi viêm phổi nặng sau NMCT, đang thở máy. CN trước NV
khỏang 65kg, CC 1,67m. Thể trạng bình thường. Đang được ni ăn qua sonde
(250ml* 4 cữ súp xay) + AA 10% 500ml IV.
Dinh dưỡng:
Đủ năng lượng
Thiếu năng lượng
Thiếu năng lượng và không cân đối


Xác định nhu cầu năng lượng

 Đo gián tiếp: đo tiêu thụ năng lượng dựa vào nhu cầu oxy, lưu lượng CO 2 và thơng
khí phút: chính xác 90%
+ Khơng có máy khơng thể làm được
+ Mất thời gian, tốn kém

 Harris- benedict: đánh giá tốc độ chuyển hoá dựa vào trọng lượng, chiều cao, tuổi
giới

+ Tiến hành trên người BT
+ Bao gồm các yếu tố stress ( hoạt động, sốt, tổn thương) đòi hỏi nhu cầu cao.


Phương trình Harris- benedict

 BMR (men)= 66+ (13,7xBW) + (5xH) -(6,8xA)
 BMR (w.men) = 655 + (9,6xBW) +(1,7x H)-(4,7 x A)

 PT và các yếu tố đánh giá tiêu thụ năng lượng hiện hữu
AEE= BMR x AF x IF x TF
(AEE: actual energy expenditure)
AF: activity factor
IF: Injury factor
TF: thermal factor


Các yếu tố ảnh hưởng (stress)

AF(activity factor)
Tại giường

(IF) Injury factor
1.1

Không BC

1.0

Tại giường, v động 1.2

Sau mổ

1.1

Vận động

Gãy xương

1.2

TF (thermal factor)

Nhiễm khuẩn

1.3

O
38 c

1.1

VFM

1.4

O
39 c

1.2

ĐCT

1.5

O
40 c

1.3

Bỏng 30- 50 %

1.7

41Oc

1.4

Bỏng 50- 70 %

1.8

Bỏng 70- 90 %

2.0

1.3


Nhu cầu dinh dưỡng

 Bắt đầu nuôi dưỡng khi đã ổn định huyết động
 Bắt đầu: 20- 25kcal/kg/ngày
 Sau đó tăng dần 30kcal (ngày thứ 4)
 Giai đọan hồi phục: 35- 40kcal/kg/ngày
 Đạm: 1,1-1,5g/kg/ngày (tối đa 2g/kg/ngày)
 Béo: 0,8-1,3g/kg/ngày (tối đa 1,5g/kg/ngày)
 Đường: 2,5-3g/kg/ngày (tối đa 4g/kg/ngày)
 Vitamin, vi lượng: dùng đa sinh tố (thêm vit.B và C)

Guidelines: ESPEN 2009, ASPEN 2009, AKE 2010


Nhu cầu dinh dưỡng
 Nhu cầu nước= 25-40ml/kg/ngày.
+ ml dịch mất qua đường bất thường
Sốt tăng 1độ C cộng thêm 100ml

 Na: 0,5- 1,5 mmol/kg/ngày.
 K: 0,3-1,0
+ số mmol mất qua đường bất thường

 P: 0,7-1,0.
 Mg: 0,1- 0,3
 Ca: 0,3- 0,5


THÀNH PHẦN ĐIỆN GIẢI TRONG DỊCH TIÊU HÓA

Vị trí

Na

K

Cl

HCO3

(meq/l)
Dạ dày

65

10

100

Mật

150

4

100

35

Tụy

150

7

80

75

90

15

90

15

140

6

100

20

Hồi tràng

40

8

60

70

Đại tràng

40

90

15

30

Tá tràng
Ruột non đoạn giữa


DƯỢNG CHẤT
Sắt (mg)

10-15

Kẽm (mg)

15

Vitamin K (µg)
Retinol (IU)

VITAMIN VÀ
CHẤT
KHOÁNG

/NGÀY

50-100
5000

Vitamin D (IU)

400

Vitamin E (IU)

10-15

B1(Thiamin) (mg)

1-1,5

B2(Riboflavin) (mg)
B5(Panthothenic acid) (mg)
B3(Niacin) (mg)
B6(Pyridoxine) (mg)
B7(Biotin) (µg)
B9(Folic acid) (µg)
B12(Cobalamin) (µg)
Vitamin C (mg)

1,1-1,8
5-10
12-20
1-2
100-200
400
3
60

Câu hỏi 1

A.
B.
C.

Một bệnh nhân 56 tuổi viêm phổi nặng sau NMCT, đang thở máy. CN trước NV
khỏang 65kg, CC 1,67m. Thể trạng bình thường. Đang được ni ăn qua sonde
(250ml* 4 cữ súp xay) + AA 10% 500ml IV.
Dinh dưỡng:
Đủ năng lượng
Thiếu năng lượng
Thiếu năng lượng và không cân đối


Mục tiêu
 Chọn đúng bệnh nhân cần được hỗ trợ dinh dưỡng.
 Chọn phương pháp phù hợp để nuôi dưỡng. Phịng ngừa biến chứng khi
ni ăn.

 Theo dõi hiệu quả của phương pháp nuôi ăn.


Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa

1.

Ăn qua đường miệng:

.

Khi bệnh nhân ăn kém nên bổ sung thêm thức ăn hay sữa
dinh dưỡng.

.

Lượng sữa bổ sung: 150- 200ml sữa * 2-3 lần.

.

Phù hợp: ung thư, bệnh tai mũi họng, thần kinh, trẻ em, người
già hoặc dinh dưỡng trước mổ.


Các đường nuôi ăn qua sonde

1.

Mũi dạ dày

2.

Mũi hỗng tràng

3.

Qua da: phẫu thuật hay nội soi

Các đường nuôi ăn qua sonde

2.
.

Qua ống thông:
A. Mũi dạ dày:




Thường hay sử dụng trong lâm sàng.
Cho những bệnh nhân ăn uống không đủ nhu cầu năng lượng (<
2/3 nhu cầu) kéo dài.


.

Thường bơm hay nhỏ giọt liên tục.

B. Mũi hỗng tràng:



Cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao hay trào ngược dung
lượng lớn.





Bệnh ICU, viêm tụy cấp
Chỉ dùng dạng nuôi ăn nhỏ giọt.
Bắt đầu ít rồi tăng dần, tốc độ nhỏ giọt chậm.


Chỉ định/ Chống chỉ định (tuyệt đối)



Chỉ định: Khi ruột còn hoạt động tốt, không có chống chỉ
định EN.



Chống chỉ định (tuyệt đối):



Đau bụng cấp.



Thủng ruột.



Xuất huyết ống tiêu hóa.



Liệt ruột do cơ học.



Thiếu máu ruột.


Ích lợi dinh dưỡng đường ruột:



Kích thích nhu động ruột.



Tránh teo niêm mạc ruột, bảo vệ hàng rào n.m ruột trước sự
xâm lấn của vi khuẩn.



Tăng sức đề kháng đối với nhiễm trùng, nhờ tăng tiết IgA.



Rẻ hơn tónh mạch.