Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
************

NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG
NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG
ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU
PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
************

NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG
NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG
ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU

PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62720122

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Công Quyết Thắng

Hà Nội - 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Lệ Mỹ, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa
học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Công Quyết Thắng.
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Lệ Mỹ


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tơi đã hồn thành luận án
này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi
lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau
đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây
mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận

lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu.
Tơi xin tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy
PGS.TS. Công Quyết Thắng, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận
tình, động viên tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, GS. TS.
Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS. Trịnh Văn Đồng, PGS. TS. Lê Thị Việt
Hoa, PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS.
Tống Xuân Hùng, PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Nguyễn Phương
Đơng, TS. Hồng Văn Chương … đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp
tơi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức, Khoa B1C - Viện
Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp
đỡ tơi rất nhiều trong q trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành
tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi có thể hồn thành
cơng trình nghiên cứu này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy - Ban Giám đốc
Bệnh viện Thanh Nhàn, tập thể khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Thanh
Nhàn đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới tồn thể gia
đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ
tơi trong suốt q trình thực hiện luận án này.
Nguyễn Thị Lệ Mỹ


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................... 3
1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật...... 3
1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi ......................................... 3
1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi ................... 6
1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi ........................................ 8
1.2 Phẫu thuật thay khớp háng ..................................................... 11
1.2.1 Giải phẫu khớp háng............................................................................... 11
1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng..................................................................... 13
1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng ............................................................ 14
1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng...................................................... 15
1.3 Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân
tự điều kiển.................................................................................... 16
1.3.1 Gây tê ngoài màng cứng ........................................................................ 16
1.3.2 Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển .................. 19
1.3.3 Nguyên lý hoạt động .............................................................................. 21
1.3.4 Thông số trên máy PCEA...................................................................... 23
1.3.5 Tác dụng không mong muốn ................................................................ 26
1.3.6 Một số thiết bị PCEA ............................................................................. 27
1.4 Thuốc tê ropivacain ................................................................. 29
1.4.1 Công thức cấu tạo ................................................................................... 29


1.4.2 Cơ chế tác dụng....................................................................................... 30
1.4.3 Dược lý, dược động học......................................................................... 31
1.5 Một số nghiên cứu về PCEA.................................................... 36
1.5.1 Tại Việt Nam ........................................................................................... 36
1.5.2 Trên thế giới............................................................................................. 39

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 44
2.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................. 44
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ....................................... 44
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 44
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ...................................................... 44
2.2 Phương pháp nghiên cứu......................................................... 44
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 44
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 44
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 45
2.2.4 Tiến hành nghiên cứu ............................................................................. 46
2.2.4 Các thời điểm theo dõi ........................................................................... 54
2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu................................................................ 55
2.2.6 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............. 57
2.2.7 Xử trí một số tác dụng khơng mong muốn.......................................... 59
2.2.8 Xử lý số liệu............................................................................................. 60
2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................... 61
2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 62
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................. 63
3.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 63
3.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh ............................................................ 63
3.1.2 Đặc điểm chung về gây tê và phẫu thuật ............................................. 65
3.1.3 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng .................................................. 68


3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ...................................................... 69
3.2.1 Điểm VAS 2 nhóm khi nghỉ ngơi......................................................... 69
3.2.2 Điểm VAS 2 nhóm khi vận động ......................................................... 71
3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng ở hai nhóm..................................................... 73
3.2.4 Tỷ lệ A/D của hai nhóm......................................................................... 75
3.2.5 Giải cứu đau của hai nhóm .................................................................... 77

3.2.6 Mức độ phong bế vận động và cảm giác ............................ 77
3.2.7 Mức độ hài lòng của người bệnh .......................................................... 79
3.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp và tác dụng không mong muốn ……80
3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu...................................................... 80
3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu.................. 81
3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu................................... 83
3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu................................... 85
3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu.......................................... 87
3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ ...................................................................... 89
3.3.6 Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu.................................. 90
Chương 4 BÀN LUẬN ..................................................................... 91
4.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 91
4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân........................................................................ 91
4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật ................................................................. 97
4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ....................................................... 100
4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS .......................................................... 100
4.2.2 Lượng thuốc ngoài màng cứng ........................................................... 104
4.2.3 Đặc điểm gây tê..................................................................................... 109
4.2.4 Các chỉ số theo cài đặt của PCEA....................................................... 111
4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động...................................................................... 113
4.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn và hơ hấp...................................... 115
4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn..................................................................... 115


4.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp .......................................................................... 117
4.4 Tác dụng không mong muốn.................................................................. 121
KẾT LUẬN .................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ ................................................................................... 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
PCEA

Patient controlled epidural analgesia
Bệnh nhân tự kiểm sốt đau đường ngồi màng cứng

PCA

Patient controlled analgesia
Bệnh nhân tự kiểm sốt đau

NMC
NSAID

Ngồi màng cứng
non-steroid anti-inflammatory drug
Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid

BN

Bệnh nhân

VAS

Visual Analogue Scale
Đánh giá đau bằng hình đồng dạnh

NRS

numerical rating scale
Đánh giá đau bằng thang điểm số

IASP

International Association the Study of Pain
Hiệp hội quốc tê về nghiên cứu đau


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu .................................. 22
Hình 1.2: Thiết bị PCA của hãng Bbraun ........................................... 27
Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 .............................................. 29
Hình 1.4: Cơng thức cấu tạo của ropivacain ....................................... 30
Hình 2.1: Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix của hãng Bbraun.......... 46
Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400................................. 47
Hình 2.3: Thang điểm VAS của hãng Astrazeneca .............................. 47
Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) của hãng Astrazeneca ........... 48
Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân trong phịng mổ ................................... 49
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu ............................... 50
Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC ........................................... 51
Hình 2.8: Thông số cài đặt trên máy giảm đau PCEA .......................... 54


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi .......................................................7
Bảng 1.2: Liều lượng ropivacain sử dụng trên lâm sàng .....................................34
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm..........................63
Bảng 3.2: Phân bố về giới tính của hai nhóm ........................................................64

Bảng 3.3: Phân bố về phân loại sức khỏe theo ASA ............................................64
Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh mạn tính của hai nhóm............................................65
Bảng 3.5: Về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid .............................66
Bảng 3.6: Thời gian phẫu thuật của hai nhóm.................................................66
Bảng 3.7: Thuốc sử dụng gây tê tủy sống ..............................................................67
Bảng 3.8: Khoảng cách từ da tới NMC và chiều dài catheter trong NMC68
Bảng 3.9: Vị trí chọc kim gây tê ngồi màng cứng...............................................68
Bảng 3.10: Điểm VAS lúc nghỉ ngơi của hai nhóm .............................................69
Bảng 3.11: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động .............................................71
Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu của hai nhóm .........................................................73
Bảng 3.13: Thể tích thuốc NMC sử dụng của hai nhóm (ml)..............................74
Bảng 3.14: Số lần bấm yêu cầu của hai nhóm.......................................................75
Bảng 3.15: Số lần bấm u cầu thành cơng của hai nhóm...................................75
Bảng 3.16: Tỷ lệ A/D của hai nhóm nghiên cứu...................................................76
Bảng 3.17: Số bệnh nhân giải cứu đau của hai nhóm...........................................77
Bảng 3.18: Số khoanh tủy phong bế cảm giác của hai nhóm ..............................77
Bảng 3.19: Mức độ ức chế vận động theo Bromage ............................................78
Bảng 3.20: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm............................80
Bảng 3.21: Thay đổi huyết áp trung bình của hai nhóm (mmHg).......................81
Bảng 3.22: Thay đổi tần số tim của hai nhóm (lần/phút)......................................83
Bảng 3.23: Thay đổi tần số thở của hai nhóm (lần/phút)......................................85
Bảng 3.24: Thay đổi SpO2 của hai nhóm (%) .......................................................87
Bảng 3.25: Số ngày nằm viện sau phẫu thuật ........................................................89
Bảng 3.26: Tác dụng khơng mong muốn của hai nhóm ......................................90


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Bệnh lý phẫu thuật của hai nhóm.......................................65
Biểu đồ 3.2: Phân bố loại phẫu thuật của hai nhóm................................67

Biểu đồ 3.3: Thay đổi điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm........................70
Biểu đồ 3.4: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động..............................72
Biểu đồ 3.5: Lượng thuốc tê sử dụng của hai nhóm mỗi 24 giờ ..............74
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ A/D của hai nhóm trong thời gian nghiên cứu ...........76
Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế vận động theo Bromage sau liều đầu ..........78
Biểu đồ 3.8: Mức độ hài lòng của người bệnh trong nghiên cứu.............79
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm..............80
Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu..........82
Biểu đồ 3.11: Thay đổi tần số tim của hai nhóm ....................................84
Biểu đồ 3.12: Thay đổi tần số thở của hai nhóm nghiên cứu ..................86
Biểu đồ 3.13: Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu........................88
Biểu đồ 3.14: Phân tích bằng Kaplan – Meier về số ngày nằm viện sau mổ
của hai nhóm .......................................................................................89


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng là phẫu thuật thường gặp trên người cao tuổi để
điều trị các bệnh lý như thối hóa khớp háng, gẫy cổ xương đùi, gẫy liên
mấu chuyển… [122] Đây là phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều vào cả xương
và tổ chức phần mềm. Vì vậy, sau phẫu thuật khớp háng bệnh nhân
thường phải chịu đựng cơn đau nặng kéo dài, trong khi người bệnh cần
vận động sớm để tăng cường hồi phục và phòng tránh các tai biến có
nguy cơ cao như tắc mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu… [6] [19] [127]
Giảm đau sau mổ là một trong những yếu tố giúp người bệnh có
thể thực hiện vận động sớm sau mổ. Ngoài ra, giảm đau sau mổ còn giúp
người bệnh giảm bớt các ảnh hưởng không tốt do đau sau mổ gây nên
như giảm lo lắng sợ hãi, giảm các biến chứng về tim mạch, nội tiết…
[107]. Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đã

được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng như gây tê ngoài màng cứng,
gây tê thân thần kinh, gây tê tại vết mổ, giảm đau do bệnh nhân tự điều
khiển đường tĩnh mạch… [25] [41] [92]
Gây tê ngồi màng cứng là phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt
đặc biệt trên các phẫu thuật lớn có mức độ đau nặng và kéo dài như phẫu
thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng, phẫu thuật cột sống, phẫu
thuật vào khớp lớn như khớp háng, khớp gối… [82] Phương pháp dễ
dàng kéo dài thời gian giảm đau bằng cách đặt catheter vào khoang
ngoài màng cứng để truyền thuốc tê liên tục hoặc tiêm ngắt quãng. Tuy
nhiên, gây tê ngoài màng cứng cũng gây ra các tác dụng không mong
muốn như tụt huyết áp, ức chế vận động… Nguyên nhân gây nên các
vấn đề trên là do lượng thuốc tê sử dụng vượt quá mức cần thiết để giảm
đau dẫn tới mức phong bế trên vận động và thần kinh giao cảm lớn, từ đó gây
nên các tác dụng không mong muốn [13] [57] [87]


2

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển
(PCEA: patient contronlled epidural analgesia) là phương pháp giảm đau
ngồi màng cứng, trong đó bệnh nhân tự điều khiển lượng thuốc gây tê được
đưa vào khoang ngoài màng cứng. Phương pháp này giúp giảm liều lượng
thuốc sử dụng, từ đó làm giảm bớt vùng phong bế của thuốc tê, hạn chế các
tác dụng không mong muốn [13] [16] [35] [66] [107].
Ropivapcain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Thuốc có hiệu
quả giảm đau tốt với độc tính trên tim ít hơn so với bupivacain. Ngồi ra
thuốc có tác dụng ức chế cảm giác nhiều hơn so với tác dụng ức chế vận
động. Thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong nhiều phương
pháp gây tê khác nhau như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê
đám rối và truyền liên tục thuốc tê tại vết mổ. [49] [55] [78] [112] [115]

Trên thế giới, đã có nghiên cứu sử dụng ropivacain trong giảm đau
do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng [35] [102] [112].
Tuy nhiên ở Việt Nam, nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng
do bệnh nhân tự điều khiển sử dụng ropivacain sau phẫu thuật thay khớp
háng trên người cao tuổi cịn ít. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu
trên với các mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau và ức chế vận động của hỗn hợp
ropivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml với bupivacain 0,1% - fentanyl 1
mcg/ml trong giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều
khiển sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng
không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật
Số lượng người cao tuổi đang gia tăng nhanh chóng ở Việt Nam cũng
như các quốc gia trên thế giới. Theo quy định hiện tại ở Việt Nam, người cao
tuổi được tính từ 60 trở lên. Trong đó, tỷ lệ người cao tuổi phải thực hiện phẫu
thuật cao hơn so với lứa tuổi trưởng thành. Sự thay đổi về giải phẫu, sinh lý do
quá trình già hóa là ngun nhân kéo dài thời gian điều trị và gia tăng nguy cơ
tử vong ở người cao tuổi cần phải phẫu thuật [11] [15] .
1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi
* Tim mạch
Khoảng 50 - 60% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa.
Xơ cơ tim và thành thất dày lên làm giảm co bóp của tim, từ đó thay đổi
nhỏ về thể tích làm đầy sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp.

Bệnh lý thường gặp như rung nhĩ có thể làm thể tích nhát bóp (stroke volume)
giảm do mất sự đóng góp của nhĩ trong thì tâm thu vào sự làm đầy thất.
Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1%/năm ở người >50 tuổi.
Giảm độ đàn hồi của hệ thống mạch, gây tăng huyết áp tâm thu và nới
rộng khoảng cách huyết áp tâm thu và tâm trương. Tính đáp ứng thần
kinh tự động giảm dần, làm giảm đáp ứng với tụt huyết áp và tác dụng
gây tụt huyết áp của thuốc gây mê sẽ rõ rệt hơn. Tăng tính thấm mao
mạch làm gia tăng nguy cơ phù phổi [11].
* Hô hấp
Qúa trình già hóa dẫn tới những thay đổi đáng kể của hệ thống hô hấp.
Chức năng phổi đạt đến tối đa khoảng 20 tuổi và được duy trì trong khoảng 10
- 20 năm tiếp theo. Sau đó chức năng phổi giảm khoảng 1% mỗi năm.
Thay đổi nhu mô phổi: Ở tuổi 80 số lượng phế nang giảm khoảng
30% so với năm 20 tuổi. Sự sụt giảm này gây ra các hậu quả sau:


4

- Tăng thể tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở
ra trong giây đầu tiên.
- Mất tương xứng giữa thơng khí và tưới máu cùng với giảm phân
áp oxy máu động mạch tăng dần theo tuổi.
- Tăng khoảng chết sinh lý và giảm khả năng khuếch tán.
Thay đổi thành ngực: nhiều yếu tố dẫn đến giảm vận động của
thành ngực. Sự thay đổi về thơng khí để đáp ứng với các yếu tố nguy cơ
như giảm O2 và tăng CO2 giảm dần khi độ tuổi tăng lên. Phản xạ bảo vệ
đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc sau mổ do khả năng ho khạc suy giảm.
Ở các bệnh nhân khơng cịn răng có thể khó duy trì thơng suốt đường thở và
khó thơng khí bằng mask [11] [15] .
* Thận - tiết niệu

Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở tuổi 80 tuổi)
dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc
dù creatinin máu có thể không tăng do giảm sản xuất creatinin.
Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến đáp ứng renin-aldosteron
giảm, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là
chức năng ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi kém
dung nạp với thừa hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn. Tăng và giảm natri
máu cũng dễ xảy ra hơn.
Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên
cần điều chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm
aminoglycosid. Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở
nam giới nên dễ bí tiểu sau mổ.
* Gan
Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% vào 90
tuổi. Mặc dù chức nang tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe
mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo


5

dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các
opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.
* Hệ thần kinh trung ương
Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh. Trọng lượng
não trung bình giảm 18% ở 80 tuổi. Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm
10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy
nhiên, cần phân biệt suy giảm trí nhớ với các tình trạng lú lẫn, nhưng có
thể phục hồi gây ra do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế
chuyển hóa. Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi đặc
biệt sau các phẫu thuật lớn kéo dài. Đây là một tình trạng phức tạp với

đặc điểm suy giảm trí nhớ và kích thích kéo dài sau mổ. Rối loạn tưới
máu não và cung cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố làm tăng rối
loạn nhận thức. Thay đổi nồng độ acetylcholin và tác dụng steroid do stress
lên thần kinh trung ương được cho là có vai trị ảnh hưởng nhất định [48].
* Thay đổi về chuyển hóa và đào thải thuốc
Lượng nước toàn cơ thể giảm khi lượng mỡ tăng lên. Giảm thể
tích phân bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu cầu thuốc,
trong khi tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo dài
sự thanh thải thuốc. Thể tích phân bố ban đầu giảm do lưu lượng tim,
cho nên cần giảm nhu cầu thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian
tuần hoàn tay – não kéo dài làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi
mê đến lúc thuốc có tác dụng. Nồng độ albumin huyết tương thấp làm
giảm nhu cầu liều của các thuốc như barbiturat khởi mê do thuốc này
gắn vào albumin [120] .
Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm dần theo đuổi (giảm 6%
mỗi 10 tuổi) và giảm khoảng 40% ở 80 tuổi, điều này có thể liên quan
đến giảm khối lượng tế bào thần kinh trung ương. Giảm hệ số phân tách


6

máu/khí và giảm lưu lượng tim ở người cao tuổi dẫn đến thời gian khởi
phát ngắn hơn [120].
Các thuốc chống viêm khơng steroid làm tăng nguy cơ chảy máu
tiêu hóa, nguy cơ suy thận cấp khi có giảm tưới máu thận, nguy cơ suy
tim ở bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm do thuốc làm ứ dịch [107].
* Một số thay đổi khác
Điều nhiệt: Điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở
người cao tuổi. Rét run sau mổ làm tăng tiêu thụ oxy của cơ vân.
Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập

glucose. Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở tuổi 80.
Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi.
Dinh dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày
nằm viện.
Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh
mạch sâu hay gặp hơn khi tuổi càng cao.
1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi
Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi và phụ thuộc vào sức khỏe,
tính chất phẫu thuật và mổ phiên hay cấp cứu. Tỷ lệ tử vong tại viện đối
với phẫu thuật khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 5-24%. Các bệnh
nhân trên 80 tuổi được mổ phiên bệnh lý ung thư ổ bụng có tỷ lệ tử vong
tại viện là 0-15% đối với ASA 1 và tăng lên 20-30% đối với ASA 3. Khi
được đánh giá trước mổ tốt, lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp và
chế độ chăm sóc sau mổ hợp lý sẽ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong chu phẫu [48] .
* Ảnh hưởng của một số thuốc gây mê trên người cao tuổi
Thuốc an thần: Cần giảm liều của các thuốc khi khởi mê như
thiopental, propofol, etomidat và cần dò liều theo đáp ứng trên lâm sàng.
Hạn chế sử dụng midazolam, thuốc được ghi nhận làm tăng nguy cơ loạn
thần sau mổ đặc biệt trên người cao tuổi. Tác động trên tuần hoàn của


7

propofol thường xuất hiện muộn hơn với mức độ nặng hơn. Tuy nhiên,
thời gian thay đổi nồng độ propofol trong máu giảm không bị kéo dài.
Các thuốc mê hô hấp có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ MAC, nồng độ
này giảm theo tuổi ở tất cả các thuốc mê hô hấp [25].
Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi [131]
Cơ quan
Tuần hồn

Hơ hấp

Thần kinh
Nội tiết

Gan, thận

Điều
nhiệt

Thay đổi
Giảm đáp ứng của hệ giao cảm
Giảm độ đàn hồi của tĩnh
mạch
Giảm tiền gánh
Giảm đáp ứng của các thụ
thể cảm nhận
Rối loạn chức năng tim thì
tâm trương
Tăng áp lực động mạch phổi
Giảm đáp ứng với tình trạng
thiếu oxi và thừa carbonic
Giảm khối lượng cơ hô hấp
và độ đàn hồi của phổi
Giảm phản xạ ho và vận
động thực quản

Ảnh hưởng
Huyết áp không ổn định.

Nhạy cảm với tụt huyết áp
Nhạy cảm với quá tải dịch.
Suy giảm quá mức chức
năng tim khi giảm tiền gánh.

Giảm tỷ lệ thơng khí – tưới
máu
Nhạy cảm với thiếu O2 và
thừa CO2
Nhạy cảm với tổn dư của
thuốc mê
Tăng cơng hơ hấp
Tăng khoảng chết thơng khí
Nguy cơ trào ngược.
Giảm dẫn truyền thần kinh
Tăng nguy cơ loạn thần và
rối loạn nhận thức sau mổ
Giảm khả năng dung nạp Nguy cơ tăng glucose máu
glucose
trong mổ

Chuyển hóa thuốc bị thay Giảm độ thanh thải thuốc
đổi
Tăng nguy cơ suy thận cấp
Giảm khối lượng thận
hòa Giảm khối lượng cơ
Tăng nguy cơ hạ thận nhiệt.
Giảm phản ứng mạch máu

8

Thuốc họ opioid: hệ thống thần kinh trung ương tăng nhạy cảm với các
opioid, các bằng chứng đều cho thấy cần giảm liều opioid trên người cao tuổi.
Trong giảm đau sau mổ, liều opioid cần được chuẩn độ với thời gian giữa hai
lần chuẩn độ dài hơn so với người trưởng thành. [25]
Thuốc giãn cơ: Thường khởi phát chậm với tác dụng kéo dài trừ
thời gian tác dụng của altracurium và cisaltracurium. Nên chọn thuốc
giãn cơ khơng chuyển hóa qua các tạng và đảm bảo khơng cịn tồn dư
giãn cơ trước khi chuyển bệnh nhân khỏi phòng hồi tỉnh. Sử dụng các
thuốc đối kháng như neostigmin một cách hệ thống được khuyến cáo đặc
biệt trên các phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực…[15]
1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi
Vì nhiều lý do mà đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi thường
không được công nhận hoặc điều trị đúng cách. Tỷ lệ mắc bệnh của nó
có thể được đánh giá thấp hoặc đánh giá không đúng mà nguyên nhân
thường xuất phát từ những quan niệm sai lầm và thiếu hụt kiến thức cần
thiết để chẩn đoán. Trên người cao tuổi, các vấn đề như suy giảm nhận
thức, các triệu chứng liên quan đến tuổi tác hoặc các triệu chứng khơng
điển hình của q trình bệnh lý là ngun nhân dẫn tới đánh giá khơng
đúng tình trạng bệnh. Hơn nữa, kiểm sốt đau sau phẫu thuật khơng đầy
đủ có thể dẫn đến ảnh hưởng xấu tới chức năng các cơ quan, nhận thức,
cảm xúc và xã hội. [31] [38] [59]
Theo IASP [59], cần thêm nhiều nghiên cứu và đánh giá về chống
đau cho người cao tuổi. Sự thay đổi về sinh lý, tâm lý và điều kiện xã hội
khiến cho việc đánh giá và điều trị đau trên người cao tuổi có những khó
khăn nhất định. Việc đánh giá bệnh nhân trước mổ có vai trị quan trọng,
sử dụng nhiều phương pháp đánh giá đau giúp tăng cao hiệu quả chẩn
đoán và điều trị. Việc đánh giá và điều trị đau ở người cao tuổi cần được
cá thể hóa, mỗi bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị khác nhau.

9

* Đánh giá trước mổ
Đánh giá trước phẫu thuật nên bao gồm tiền sử tiêu chuẩn và xem xét
một cách hệ thống để ghi nhận cơn đau từ trước và các tình trạng khác khơng
chỉ liên quan đến bệnh lý phẫu thuật mà cịn các bệnh lý liên quan.
Duy trì ổn định các chức năng hệ hơ hấp, tuần hồn, chuyển hóa
… Đánh giá và giảm thiếu các nguy cơ gây loạn thần sau mổ.
Điều trị các bệnh đồng thời nên được lưu ý, đặc biệt là khi điều trị
như hóa trị liệu có thể làm thay đổi chức năng tim hoặc phổi hoặc bệnh
lý tiểu đường gây nên tổn thương thần kinh ngoại vi.
Tiền sử sử dụng thuốc là một phần khơng thể thiếu trong việc
kiểm sốt cơn đau ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt trên người cao tuổi.
Điều quan trọng là phải đánh giá tuổi theo thời gian và tuổi sinh
học, trạng thái tinh thần và nhận thức, tình trạng chức năng và tình trạng
đau mãn tính. Việc kiểm tra thể chất cần dành sự chú ý đặc biệt không
chỉ cho khả năng giao tiếp và vận động của bệnh nhân mà còn đánh giá
các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa.[59]
* Đánh giá đau sau phẫu thuật
Cần xem xét bổ các phương pháp đánh giá đau cho người bệnh
bên cạnh các phương pháp đánh giá chủ quan như sử dụng thang điểm
VAS, NRS…[85]. Một số đánh giá được khuyến cao như:
Đánh giá quan sát và hành vi, bao gồm các dấu hiệu đau không lời.
Đánh giá và ghi nhận cường độ đau theo chu kỳ thường xuyên và
đều đặn.
Đánh giá đau khi vận động hoặc gắng sức như mức độ ảnh hưởng
của ho với khả năng chịu đựng cơn đau của người bệnh.
Đối với quản lý đau sau phẫu thuật nên có sự đánh giá phù hợp

với từng bệnh nhân. [59]


10

Có sự trao đổi với người bệnh và gia đình về lựa chọn phương
pháp giảm đau, kỳ vọng đạt được khi thực hiện phương pháp giảm đau.
Phối hợp sử dụng thuốc với các phương pháp hỗ trợ khác.
* Sử dụng thuốc trong giảm đau cho người cao tuổi
Bắt đầu với các liều thấp, tăng dần về liều và tần xuất sử dụng.
Ưu tiên sử dụng thuốc đạt hiệu quả giảm đau nhanh và dễ sử dụng.
Cân nhắc chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang uống thuốc giảm đau khi
bệnh nhân có thể dùng chúng an toàn.
Đánh giá chức năng gan và thận đặc biệt là sau phẫu thuật khi
người bệnh bị mất máu sau phẫu thuật và sử dụng các thuốc có ảnh
hưởng tới chức năng thận.
Ưu tiên các loại thuốc khơng chứa opioid khi bị đau nhẹ đến trung
bình và xem xét opioid khi bị đau từ trung bình đến nặng.
Xem xét sử dụng thuốc giảm đau trước khi kết thúc phẫu thuật. [59]
* Thuốc và các phương pháp giảm đau thường sử dụng ở người cao tuổi
- Acetaminophen: Là thuốc điều trị đầu tiên vì hiệu quả và an tồn
của nó, đặc biệt là trong cơn đau từ nhẹ đến trung bình. Liều tối đa
khơng q 4g/ 24 giờ. Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân mắc bệnh gan.
- NSAID: Thuốc có tác dụng giảm đau tốt tuy nhiên tác dụng
không mong muốn cần phải xem xét. Sử dụng liều thấp nhất trong thời
gian ngắn nhất. Theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ bao gồm xuất huyết
tiêu hóa, độc tính thận và mê sảng [18]
- Opioid: Thường được sử dụng đường tĩnh mạch hoặc qua đường
ngoài màng cứng trong 24-48 giờ sau phẫu thuật. Giảm đau do bệnh
nhân tự điều khiển mang lại hiệu quả cao trên những bệnh nhân có thể

phối hợp để sử dụng máy PCA. Tăng độ nhạy cảm với tác dụng an thần
của opioid thường được thấy ở người cao tuổi. [25]


11

Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn như ức chế hơ
hấp, an thần, bí tiểu và táo bón.
- Gây tê vùng: Là phương pháp giảm đau tốt, có tác dụng kéo dài
như giảm đau ngồi màng cứng mang lại hiệu quả giảm đau tốt với thời
gian kéo dài tới 72 giờ. Sử dụng gây tê thân thần kinh trong điều kiện
cho phép. [64] [108] [131]
Kết hợp gây tê vùng với opioid trong giảm đau đa phương thức
giúp tăng hiệu quả giảm đau và giảm các tác dụng không mong muốn.
Nhân viên y tế cần được đào tạo về thực hiện giảm đau bằng gây tê vùng
cả về kỹ thuật, thuốc sử dụng, cách theo dõi và xử trí các tai biến, biến
chứng. Đặc biệt là đề phịng ngộ độc thuốc tê.
- Giảm đau đa phương thức: Phối hợp các nhóm thuốc khác nhau
trong đó giảm đau bằng gây tê vùng, thuốc opioid và các thuốc giảm đau
phi steroid được coi là thành phần chủ yếu. Các thuốc phối hợp được lựa
chọn như thuốc tác động chống động kinh, lidocain tĩnh mạch, ketamin,
nefopam… là các thuốc dự phòng đau được phối hợp với các thuốc giảm
đau mạnh với mục đích tăng hiệu quả giảm đau và giảm lượng thuốc cần
sử dụng đặc biệt là với opioid. Phối hợp với các phương pháp không sử
dụng thuốc can thiệp như tác động tâm lý, vật lý trị liệu, châm cứu…[7]
[59] [101]
1.2 Phẫu thuật thay khớp háng
1.2.1 Giải phẫu khớp háng
* Thành phần cầu tạo khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu

hơng. Khớp nằm giữa bẹn và mơng, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật
khó khăn.
Thành phần chính của khớp gồm chỏm xương đùi, ổ cối của
xương chậu và sụn viền.


12

Khớp được che phủ và bảo vệ bởi bao khớp, các dây chằng. Có
hai loại dây chằng là dây chằng tròn trong khớp bám từ hõm chỏm
xương đùi đến đáy ổ cối rồi vòng xuống bám vào khuyết ổ cối. Dây
chằng ngồi khớp gồm ba dây chằng chính là dây chằng ngồi đùi, dây
chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi.
Khớp háng có liên quan tới nhiều thành phần trong đó mặt trước
khớp liên quan với tam giác đùi có bó mạch thần kinh đùi. Phía sau liên
quan tới mạch máu, cơ và thần kinh khu mơng trong đó đặc biệt là dây
thần kinh hông to.
Khớp háng là khớp chỏm điển hình với động tác rộng rãi hay bị chấn
thương. Đường rạch vào khớp an toàn và thuận lợi là đường rạch từ gai chậu
trước dưới dọc theo bờ ngoài của cơ may để vào ổ khớp. [3] [10] [17]
* Chi phối thần kinh cho khớp háng
Chi phối thần kinh chính cho khớp háng là thần kinh bịt. Đây là
thần kinh được tách ra từ đám rối thắt lưng. Thần kinh bịt được tạo thành
bởi các nhánh trước của các dây thần kinh đốt sống LII,

III, IV

tạo nên.

Thần kinh bịt chi phối vận động cho các cơ ở đùi trong và chi phối cảm

giác của khớp háng, khớp gối, mặt trong đầu gối. [17]
Trong phẫu thuật, ngoài tổn thương tại vị trí khớp háng cảm giác
đau cịn được nhận cảm tại vị trí đường rạch da, các tổ chức bị tổn
thương khi phẫu thuật viên phẫu tích bộc lộ khớp. Các vùng da và tổ
chức này thường được chỉ phối bởi dây thần kinh đùi bì ngồi là dây
thần kinh được tạo thành bởi các nhánh sau của thần kinh LII, III với vùng
chi phối cảm giác cho mặt ngoài đùi và phần ngồi của mơng. Các cơ
liên quan tới phẫu thuật như nhóm cơ tứ đầu đùi, cơ mơng lớn, cơ mông
bé… thường được chi phối bởi dây thần kinh đùi và dây thần kinh chậu
hạ vị, chậu bẹn. Đây là các dây thần kinh được tác ra từ đám rối thần


13

kinh thắt lưng. Đám rối này được tạo thành bởi ngành trước của bốn dây
thần kinh thắt lưng đầu tiên là LI, II, III, IV. [17]
1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng
Phẫu thuật thay khớp háng là phẫu thuật với mục đích thay thế
khớp bị tổn thương bởi một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo có các thành
phần là ổ cối, chỏm khớp và cán khớp, các thành phần này có thể được
làm từ kim loại, vật liệu sinh học hoặc gốm. Các vật liệu được sử dụng
thay thế có tính chất tương hợp sinh học - có nghĩa là chúng được chấp
nhận bởi cơ thể - và có thể chống ăn mòn.[77]
Thay thế khớp háng thường được sử dụng cho những người bị tổn
thương khớp háng từ bệnh lý nội khoa như viêm khớp, hoại tử khớp hoặc
chấn thương. Cùng với phục hồi chức năng, thay khớp háng có thể làm
giảm đau và phục hồi khả năng vận động và chức năng của khớp. [8]
Trên lâm sàng, việc thay khớp sẽ được bác sỹ phẫu thuật quyết
định dựa vào các yếu tố như tổn thương của bệnh lý, tuổi của bệnh nhân,
mức độ cần thay thế của khớp… Thay khớp háng được phân thành hai

loại chính là thay khớp tồn phần và thay khớp bán phần. Trong đó, thay
khớp háng toàn phần là thay thế toàn bộ khớp với các thành phần ổ cối,
chỏm khớp. Phẫu thuật thay khớp háng bán phần là phẫu thuật chỉ thay
phần chỏm xương đùi hoặc ổ cối bị hư hỏng bằng chỏm xương đùi hoặc
ổ cối nhân tạo. Thông thường, trong hầu hết các trường hợp, ổ cối vẫn
được giữ nguyên và chỉ thay thế chỏm xương đùi bị tổn thương bằng
chỏm xương đùi nhân tạo.[19] [47] [135]
Hiện nay, khớp háng nhân tạo bán phần đã được cải tiến và gồm
nhiều phần cấu trúc (module) liên kết với nhau, giúp bệnh nhân vận động
linh hoạt hơn và khơng bị hạn chế. Hình thức phổ biến của nhất của
khớp háng nhân tạo bán phần là khớp lưỡng cực. Thay khớp háng bán
phần được chỉ định cho tổn thương cổ hoặc chỏm xương đùi ở người già,