chăm sóc dẫn lưu sọ não sau phẫu thuật chấn thương sọ não tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh tuyên quang 6 tháng đầu năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-------

PHAN THANH KHOA

CHĂM SÓC
DẪN LƯU SỌ NÃOSAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG
6 THÁNG ĐẦU NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-------

PHAN THANH KHOA

CHĂM SÓC
DẪN LƯU SỌ NÃOSAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
TẠIBỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG
6 THÁNG ĐẦU NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. NGUYỄN VĂN SƠN

NAM ĐỊNH - 2019


i

LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành chun đề này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ
trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè và
người thân trong gia đình.
Trước tiên, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phịng Đào tạo Sau
đại học và Bộ môn Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoa Trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tơi hồn thành chun đề.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi chân thành gửi đến: Tiến sĩ Nguyễn Văn Sơn,
những người Thầy cơ đã tận tình hướng dẫn khóa học, truyền dạy cho tôi những
kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các Thầy cơ giúp tơi có thể hồn thành cuốn
chun đề này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Tuyên Quang đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở. Tơi cũng xin
cảm ơn tồn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ
đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi trong quá trình thực tập và viết chuyên đề
báo cáo.
Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của Bố mẹ, Vợ,
con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên đề
này.
Nam Định, ngày tháng 11 năm 2019
Học viên

Phan Thanh Khoa


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa
học của Tiến sỹ Nguyễn Văn Sơn. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung
thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất
kỳ sự gian lận nào tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về nội dung chun đề của
mình.
Nam Định, ngày

tháng 11 năm 2019

Học viên

Phan Thanh Khoa


iii
MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
MỤC LỤC ............................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iii
DANH MỤC HÌNH ẢNH ...................................................................................... iv

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................ 3
1.1.1.4.4. Động mạch não ................................................................................... 5
1.1.1.4.5. Các tĩnh mạch não - màng não ............................................................ 5
1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................. 8
Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ........................................................................ 13
2.1. Tình hình nghiên cứu chấn thương sọ não .................................................. 13
2.2. Quy trình chăm sóc dẫn lưu sọ não ............................................................. 14
2.3. Thực trạng CS DLSN người bệnh sau phẫu thuật sọ não tại khoa hồi sức
tích cực và chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên quang. ............................. 19
2.4. Nhận xét quy trình CSNB sau phẫu thuật CTSN có DLSN ........................ 27
2.5. Những ưu điểm và nhược điểm:.................................................................. 31
2.6. Nguyên nhân của những việc đã làm và chưa làm được .............................. 32
Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ............................................................... 34
1. Thực trạng CSNB sau phẫu thuật CTSN có dẫn lưu sọ não ........................... 36
2. Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật CTSN có dẫn lưu sọ não ........................................................................... 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 38

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

ALNS

Áp lực nội sọ

iv
ALTS

Áp lực trong sọ

BYT

Bộ Y Tế

CTSN

Chấn thương sọ não

CSNB

Chăm sóc người bệnh

DHTK

Dấu hiệu thần kinh

DNT

Dịch não tủy

DMC

Dưới màng cứng

DLSN

Dẫn lưu sọ não

ĐDV

Điều dưỡng viên

ĐM

Động mạch

LLMN

Lưu lượng máu não

MTTN

Máu tụ trong não

NB

Người bệnh

NMC

Ngồi màng cứng

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang

Hình 1.1: Sự lưu thơng dịch não tủy

4

Hình 1.2: Vị trí đặt catheter trong não thất đo ALNS

6


v
Hình 1.3: Vị trí đặt catheter

8

Hình 1.4: Hình ảnh máu tụ ngồi màng cứng

10

Hình 1.5: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng

12

Hình 2.6: Thay băng vết mổ có dẫn lưu sọ não

16

Hình 2.7: Vị trí đặt DLSN đúng quy trình

17

Hình 2.8: Quy trình chăm sóc DLSN và thay băng vết mổ.

19

Hình 2.9: Bộ dẫn lưu sọ não kín

20

Hình 2.10: Túi dẫn lưu làm từ chai dịch truyền

21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ người dân sử dụng các phương tiện giao thông cá
nhân cao nhất thế giới, luật giao thông chưa được người dân chấp hành một cách tự
giác nên tai nạn giao thông đang là một vấn đề được các cấp chính quyền và toàn xã
hội quan tâm, chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và chấn
thương sọ não nặng chiếm khoảng 30%, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong hoặc
di chứng nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [1].
Theo báo cáo của Ủy ban an tồn giao thơng quốc gia trong năm 2016, cả
nước xảy ra 21.589 vụ tai nạn giao thông, làm chết 8.685 người, làm bị thương
19.280 người.như vậy trung bình mỗi ngày có 24 người chết do tai nạn giao thông
và thiệt hại lên đến 885 triệu USD mỗi năm. Số trường hợp chấn thương sọ não
ngày càng tăng, hay gặp ở người trẻ đang trong độ tuổi lao động, tỷ lệ tử vong cao,
di chứng nặng nề và chi phí điều trị tốn kém. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong do CTSN
tại bệnh viện Việt Đức là 17,4%. Ở những nước phát triển CTSN là nguyên nhân
thứ ba gây tử vong sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch. Tỷ lệ tử vong ở Mỹ (45%),

Anh (52%), Pháp (50-70%)[8], [9].
Thương tổn hay gặp trong chấn thương sọ não gồm các biến chứng thường
gặp là các loại máu tụ trong sọ, giập não, phù não hậu quả làm tăng áp lực trong sọ
gây tử vong cho người bệnh.
Tuy nhiên trong nhiều trường hợp chấn thương sọ não nặng, hồi sức nội
khoa đơn thuần không thể khống chế được tình trạng tăng áp lực trong sọ. Vì vậy
dẫn lưu não thất ra ngoài là phương pháp phẫu thuật đặt ống dẫn lưu vào hệ thống
não thất để dẫn lưu nước não tủy ra ngồi với một hệ thống kín chuyên dụng, hoặc
hệ thống kín tự tạo. Phẫu thuật này được chỉ định trong bệnh giãn não thất cấp do
nhiều nguyên nhân khác nhau như u não chèn ép cống não gây ứ nước, chấn thương
sọ não, tai biến mạch máu não, viêm màng não, bẩm sinh và trong bệnh chảy máu
não thất do chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não.
Dẫn lưu sọ não ra ngoài sẽ làm giảm áp lực trong sọ và cứu sống người bệnh,
dẫn lưu thường được cố định trong một thời gian và chúng ta có thể gặp một số biến
chứng như: nhiễm trùng, chảy máu não thất, chảy máu nhu mô não, máu tụ dưới
màng cứng, động kinh. Vì vậy, nếu khơng được chăm sóc, theo dõi và phát hiện kịp
thời sẽ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh.


2

Hiện nay ở Việt Nam đã có một số cơng trình nghiên cứu về chẩn đốn,
chăm sóc và xử trí các biến chứng của dẫn lưu sọ não sau phẫu thuật CTSN, tuy
nhiên bệnh viện chưa có một quy trình chuẩn cho điều dưỡng trong việc chăm sóc
và theo dõi người bệnh có dẫn lưu não thất ra ngồi, mặt khác các tài liệu tham
khảo cho điều dưỡng về vấn đề này còn hạn chế. Nhận thấy vai trò của người điều
dưỡng ngoại khoa với bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não và tầm quan trọng của việc
chăm sóc và theo dõi tồn diện, đặc biệt là cơng tác điều dưỡng trong chăm sóc
người bệnh chấn thương sọ não có dẫn lưu. Trước thực trạng đó chúng tơi tiến hành
viết chuyên đề:

“ Chăm sóc dẫn lưu sọ não sau phẫu thuật chấn thương sọ não tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Tuyên quang 6 tháng đầu năm 2019 ”
 Với mục tiêu sau:
- Mơ tả chăm sóc dẫn lưu sọ não sau phẫu thuật chấn thương sọ não tại
khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh tuyên quang 6 tháng
đầu năm 2019


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não: [6], [7], [8].
Não nằm trong hộp sọ và được hộp sọ bảo vệ, có cân cơ và da bao phủ bên ngồi.
1.1.1.1. Da đầu và tổ chức dưới da
Da đầu là phần có tóc mọc nó tạo ra dáng vẻ khác biệt ở mỗi người, tổ chức
dưới da là mô liên kết, cân Galéa có vai trị quan trọng đối với các phẫu thuật được
chia viên thần kinh.
1.1.1.2. Hộp sọ
Hợp lại thành hộp sọ thành 2 phần là vòm sọ và nền sọ giới hạn tạm chia là
mặt phẳng nằm ngang đi qua phía trước là ụ trán và phía sau là ụ chẩm ngồi:
- Vịm sọ: Gồm xương trán, 2 xương thái dương, 2 xương đỉnh và xương
chẩm. Các xương này được liên kết với nhau bởi các đường khớp răng cưa có độ
cứng và chắc rất cao. Mặt trong của xương thái dương và xương đỉnh có các rãnh
của động mạch màng não giữa chạy qua, khi vỡ các xương này dễ gây đứt hoặc
rách các mạch máu đi qua gây ra máu tụ ngoài màng cứng.

- Nền sọ: được chia thành 3 tầng:
+ Tầng trước nền sọ

+ Tầng giữa nền sọ
+ Tầng sau nền sọ
1.1.1.3. Các màng não
a. Màng cứng

- Màng cứng dày 1-2 mm, rất dai phủ mặt trong hộp sọ, dính liền vào cốt mạc
trừ một vùng dễ bóc tách ở khu thái dương đỉnh (vùng Gérard- Marchant), khi
chấn thương thường gây ra máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch
màng não giữa ở vùng dễ bóc tách này.
b. Màng nhện

- Có hai lá dính chặt vào nhau bao bọc não và tủy sống, giữa màng cứng và
màng nhện là khoang dưới cứng là khoang ảo. Các vách của màng cứng ngăn cách
khoang dưới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dưới
màng cứng hố sau, vì vậy khơng có sự lan tràn máu tụ dưới màng cứng giữa các


4

khoang dưới màng cứng.

- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.
- Phần màng nhện của não đi lướt qua các khe, rãnh não chứ không đi vào khe
rãnh não như màng nuôi.
c. Màng nuôi: Bao bọc bề mặt não và tủy sống, là màng mạch vì chứa nhiều
mạch máu và đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe, rãnh của bán cầu đại
não và tiểu não, cùng với mạch màng não tạo nên các đám rối mạch mạc não thất
bên, đám rối mạch mạc não thất III và đám rối mạch mạc não thất IV.

ðám rối mạch mạc não thất bên

Xoang tĩnh mạch dọc trên

Bể thể trai Màng não

Khoang dưới nhện

cứng
Màng nhện

Các hạt màng cứng

Lỗ gian nãothat
Monro
Bể giao thoa
ðám rối mạch mạc não thất ba
Bể gian cuống Cống
Sylvius Bể cầu não

ðám rối mạch mạc não thất bốn

Bể tĩnh mạch não lớn

Bể hãnh tiểu não
Lỗ bên (Luschka)
Lỗ giữa ( lỗ Magendie) Màng cứng

Màng nhện Khoang dưới nhện
Ống trung tâm

Hình 1.1: Sự lưu thông dịch não tủy
1.1.1.4. Não
Não gồm hai bán cầu Đại não, Tiểu não và Thân não
1.1.1.4.1. Bán cầu đại não
Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngồi, dưới và trong) và 3 cực (trán ở
trước, chẩm ở sau, thái dương ở bên) được các khe, rãnh Sylvius và Rolando chia
thành nhiều phần nhỏ gọi là các thuỳ và các hồi, trong các rãnh có mạch máu não đi
kèm.


5

- Vỏ não là lớp chất xám bao quanh hai bán cầu đại não, là trung tâm của
nhiều chức năng vận động, cảm giác, chức năng thực vật…
1.1.1.4.2. Tiểu não
- Tiểu não là một phần của hệ thần kinh trung ương, nằm trên đường qua lại
giữa tuỷ sống và cấu trúc trên tuỷ sống.
- Chức năng quan trọng là điều hoà trương lực cơ, giữ thăng bằng trong cơ
thể và điều hoà các động tác phối hợp, làm cho động tác chính xác.
- Tổn thương tiểu não gây ra: giảm trương lực cơ, cử động sai tầm sai hướng.
1.1.1.4.3. Thân não
Thân não gồm hành não, cầu não và não giữa:
- Cấu trúc vận động: hành não là phần thần kinh nằm trên tuỷ sống và ở
trong hộp sọ, cầu não nằm ngay trên hành não. Hành- cầu não là nơi xuất phát của
các dây thần kinh sọ: V, VI, VII, IX, X, XI, XII.
- Chức năng chi phối vận động của nhãn cầu, các cơ đầu – mặt – cổ, các cơ
và tuyến tiêu hoá. Hành - cầu não là trung tâm của các phản xạ điều hồ hơ hấp và
tim mạch, trung tâm điều hoà thân nhiệt, phản xạ tiêu hố.
1.1.1.4.4. Động mạch não

- Ni dưỡng cho não là một vòng ĐM quây xung quanh yên bướm được tạo
bởi sự tiếp nối của ĐM cảnh trong và ĐM nền.
1.1.1.4.5. Các tĩnh mạch não - màng não
- TM não bao gồm các TM vỏ não và các TM trong sâu đều đổ vào hệ thống
xoang.
1.1.2. Các phương pháp theo dõi ALNS (ICP) [1], [11].
1.1.2.1. Theo dõi áp lực dịch não thất (não thất bên)
Lỗ khoan sọ được thực hiện ở vùng trán. Cách gốc mũi 12 - 13 cm, 2,5 cm
cách đường giữa (ở người lớn). Trorca đi lệch góc với mặt phẳng trán đỉnh trên
đường tới lỗ tai ngoài và mặt phẳng dọc hướng tới khoé trong của mắt đối diện, tới
não thất bên. Rút nòng kiểm tra sự có mặt của dịch não tủy. Nếu áp lực thấp có thể
hút nhẹ sẽ thấy dịch não tủy chảy ra.


Hình 1.2: Vị trí đặt catheter trong não thất đo ALNS
* Ưu điểm:
- Là phương pháp cho kết quả chính xác nhất.
- Có thể rút bớt dịch não tủy để làm giảm ALNS ngay tức thì hoặc khi các biện
pháp điều trị khác đều thất bại.
- Cho phép đánh giá chức năng của não.
- Cho phép lấy dịch não tủy đánh giá gián tiếp các rối loạn chuyển hóa
* Nhược điểm:
Là phương pháp "gây chảy máu” có thể gây:
- Chảy máu, tạo thành cục máu trong não ở thùy trán
- Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não thất.
- Tổn thương các nhân xám nếu sai hướng hoặc chọc quá mạnh.
- Dễ thất bại khi não phù nhiều, não thất bị đẩy xẹp
Nếu cần theo dõi lâu hơn có thể thay catheter sang phía đối diện. Mặc dù có
những nguy cơ trên, độ chính xác và sự ổn định của kết quả theo dõi ALNS đã làm cho
phương pháp này trở nên thông dụng nhất trong lâm sàng, đặc biệt đối với bệnh nhân

CTSN.
1.1.2.2. Theo dõi áp lực dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện
Có thể thực hiện bằng


7

- Đặt catheter: Khoan xương sọ như trong đặt catheter não thất. Luồn catheter có
3- 4 lỗ bên dưới màng cứng, tránh tất cả các tĩnh mạch cầu nối và làm đầy catheter
bằng dung dịch muối sinh lý.
* Ưu điểm:
- Phương pháp đơn giản hơn, có thể thực hiện ngay tại giường ở phòng hồi sức,
phòng điều trị này trong phịng mổ.
- Khơng làm thương tổn vỏ não, ít nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng.
- Vẫn cho phép đánh giá chức năng của não
- Cho kết quả đáng tin cậy vì vậy ưa dùng hơn khi xét thấy đặt catheter vào não thất
là không cần thiết.
* Nhược điểm:
- Dụng cụ đo bị bít tắc khi não phù lên (vì mất khoang dưới nhện). Có thể làm thơng
bằng dịch, nhưng sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng.
- Không cho phép dẫn lưu dịch não tủy khi cần
- Độ chính xác kém hơn. Dẫn lưu có thể lõm sâu xuống dưới làm tốn thương não.
1.1.2.3. Theo dõi áp lực ngoài màng cứng
- Dụng cụ đo áp lực được đặt giữa ngoài màng cứng và xương sọ
- Là phương pháp ít gây tổn thương nhất, tỷ lệ nhiễm trùng rất thấp vì màng cứng
không rách.
- Tuy nhiên không thể xác định được chức năng não cũng như dẫn lưu dịch não tủy
khi cần. Rất dễ thiếu chính xác khi đặt dụng cụ chưa đúng chỗ, khi màng cứng dày
hoặc đầu dụng cụ bị vòm sọ che bịt.
1.1.2.4. Theo dõi áp lực trong nhu mơ não

- Cũng có những nguy cơ như trong đặt catheter não thất nhưng ít hơn. Ở đây
Catheter được đặt vào trong tổ chức não và thường được kết hợp khi mổ sọ não ( lấy
máu tụ trong não, não dập, u não...).
- Là phương pháp cho kết quả khá chính xác và được ưa dùng trong mổ chấn
thương sọ não.


8

- Phương pháp này hay được thực hiện để theo dõi ALNS trên lâm sàng vì những lý
do sau:
+ Biện pháp tiến hành đơn giản có thể thực hiện được trên buồng bệnh.
+ Độ chính xác cao. Giá trị của biện pháp này cũng gần tương đương với phương
pháp đo áp lực trong não thất.
+ Theo dõi liên tục áp lực nội sọ.
+ Biến chứng chảy máu nhiễm trùng ít hơn so với phương pháp theo dõi áp lực
trong não thất.

Hình 1.3: Vị trí đặt catheter
A. Trong não thất

C. Dưới màng não 1. Xương sọ

B. Ngoài màng cứng

D. Trong não

3. Não thất

2. Màng cứng

1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của các thương tổn do CTSN gây ra
1.2.1.1. Chấn động não
- Là mất tri giác (mất trí nhớ) tạm thời vài chục giây hoặc vài phút, thường chỉ
trong thời gian ngắn sau khi đầu bị một lực va chạm – tác động vào đầu.
- RLTK thực vật: có rối loạn nhưng ở mức độ nhẹ như buồn nôn, nơn. Khơng có rối
loạn hơ hấp.


9

- Khơng có DHTKKT; ALNS bình thường.
- CT- Scaner sọ não: khơng có hình ảnh tổn thương.
1.2.1.2. Vỡ nền sọ
- Thường các đường nứt sọ ở vòm lan xuống sàng.
- Nếu vỡ nền sọ ở tầng trước, thường thấy tụ máu quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo
kính râm), chảy dịch não tuỷ hoặc chảy máu ra mũi.
1.2.1.3. Dập não (hay tổn thương nhu mô não)
- Bệnh nhân thường mê ngay sau tỉnh, tiên lượng nặng hay khá dần tuỳ thuộc vào
mức độ chấn thương. Là loại thương tổn rất nặng, bao gồm hai hiện tượng:
+ Hoại tử các tế bào não.
+ Nhiều thương tồn các mạch máu lớn. Nếu dập não lan vào trong sâu, có thể
hình thành một khối máu tụ trong mô não (MTTN).
- DHTK thực vật:
+ Nôn, buồn nôn.
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch nhanh, Huyết áp tăng nhẹ ; thở nông hơi nhanh.
- DHTKKT: Giãn đồng tử cùng bên dập não, liệt nửa người bên đối diện.
- Dập não thường khu trú ở đáy hai thuỳ trán và /hoặc thái dương.
- Cơ chế bệnh sinh: do các thành phần trong sọ di chuyển với tốc độ khác nhau khi

bị một lực va chạm mạnh tác động vào đầu, vì vậy khi đầu đụng vào vật cản, đáy não
“vỗ” trực tiếp vào sàn sọ gồ ghề nhất là cánh bé xương bướm phân chia tầng trước sàn
sọ cao hơn với tầng giữa thấp hơn. Chính sự chuyển động với vận tốc khác nhau
không dừng lại cùng một lúc đã gây ra nhiều thương tổn gọi chung là dập não.
1.2.1.4. Chảy máu màng mềm
Màng mềm có cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi
dưỡng não, là cấu trúc quan trọng của hàng rào máu não. Khi bị tổn thương thì
thường lan toả và gây co thắt mạch máu não, tiên lượng rất nặng.
1.2.1.5. Máu tụ nội sọ
- Cơ chế bệnh sinh: Khi có một lực chấn thương mạnh tác động vào sọ và não sẽ
làm cho toàn bộ chất não bị rung chuyển và kích thích. Những biến dạng về hình dáng


10

của hộp sọ, có thể dẫn tới vỡ xương sọ. Sự tăng giảm tốc độ đột ngột, sự xoay trượt của
vỏ não trên các gờ xương lồi lõm, gây dập nát tổ chức não, hoặc làm cho động mạch
màng não giữa bị bong ra khỏi các rãnh ở mặt trong của vòm sọ, làm đứt hoặc rách các
mạch máu này sẽ gây chảy máu, tạo thành máu tụ trong sọ. Những khối máu tụ này, sẽ
đè ép não gây rối loạn tuần hoàn, rối loạn về thần kinh – thể dịch gây thiếu oxy não,
làm cho phù não tăng lên và chèn ép các mạch máu hậu quả là thiếu máu não hay thiếu
oxy não.
- Máu tụ nội sọ gồm: máu tụ NMC, máu tụ DMC và máu tụ trong não.
1.2.1.5.1. Máu tụ NMC
- Máu tụ ngoài màng cứng là cục máu đơng hình thành nằm giữa mặt trong xương
sọ và màng cứng.
- Nguồn chảy máu:
+ Thường từ động mạch màng não giữa (nằm sát với mặt xương thái dương).
+ Tĩnh mạch ngồi màng cứng.
+ Số ít gặp ở trường hợp vỡ xương.

- Vị trí điển hình của máu tụ NMC là vùng thái dương (chiếm 75%).

Hình 1.4: Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng
1.2.1.5.2. Máu tụ DMC
- Là bọc máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện.


11

- Máu tụ DMC có thể xảy ra bất cứ chỗ nào trong hộp sọ nhưng vị trí hay gặp là
vùng trước thái dương, dưới trán.
- Thường gặp hơn máu tụ NMC, trên lâm sàng có khoảng 30% bệnh nhân
CTSN có MT DMC.
- Nguồn chảy máu:
+ Đứt các mạch máu vỏ não tại điểm va chạm hoặc cả 2 bên bán cầu khi dập não.
+ Đứt các tĩnh mạch cầu đi từ vỏ não đến màng cứng.
1.2.1.5.3. Máu tụ trong não
- Là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não có đặc điểm là máu cục (máu tụ đơn thuần )
hoặc máu cục lẫn với tổ chức não hoại tử (máu tụ kèm dập não)
- Thể tích máu tụ dao động từ 30-150ml, đường kính máu tụ có thể 3cm.
- Vị trí máu tụ hay gặp ở : thuỳ thái dương và thuỳ trán.
- MTTN thường kết hợp với giập não lớn, máu tụ DMC. Phần lớn máu tụ trong não
được điều trị nội khoa ( không mổ ). Máu tụ sẽ được hấp thu sau 4- 6 tuần nhờ quá
trình đại thực bào và quá trình tăng sinh thần kinh đệm.
- Bệnh nhân thường mê ngay sau tai nạn nhưng không tỉnh lại mà chỉ chuyển từ
trạng thái hôn mê sâu sang hôn mê nông hơn.
Máu tụ trong não hình thành được là trên cơ sở những ổ dập não. Khi dập não có
đứt các sợi trục lan toả, thường kèm theo đứt mạch máu đi theo sợi trục.

Hình 1.5: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng

12

1.2.2. Đánh giá tri giác người bệnh bằng thang điểm Glasgow
* Mắt
Mở mắt tự nhiên ( 4đ )
Mở mắt khi ra lệnh ( 3đ )
Mở mắt khi gây đau ( 2 đ)
Khơng mở mắt ( 1đ )
* Lời nói
Trả lời đúng nhanh ( 5đ)
Trả lời chậm ( 4đ)
Trả lời không đúng ( 3đ )
Ú ớ hoặc kêu rên ( 2đ )
Không trả lời ( 1đ )
* Vận động
Làm theo lệnh nhanh ( 6đ )
Làm theo lệnh chậm ( 5đ )
Gạt đúng khi kích thích đau ( 4đ )
Gấp tay khi kích thích đau ( 3đ )
Duỗi tay cứng khi gây đau ( 2đ )
Khơng cựa khi kích thích đau ( 1đ )
1.2.3. Một số biến chứng sau mổ
+ Chảy máu vết mổ
+ Phù não
+ Máu tụ tái phát
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Loét tỳ đè
+ Nhiễm trùng hô hấp

+ Tắc dẫn lưu não thất


13

Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN

2.1. Tình hình nghiên cứu chấn thương sọ não
2.1.1. Tại việt nam
Ở Việt Nam hiện nay, Theo báo cáo của Ủy ban an tồn giao thơng quốc gia
trong năm 2016, cả nước xảy ra 21.589 vụ tai nạn giao thông, làm chết 8.685 người,
làm bị thương 19.280 người. Như vậy trung bình mỗi ngày có 24 người chết do tai
nạn giao thông và thiệt hại lên đến 885 triệu USD mỗi năm. Số trường hợp chấn
thương sọ não ngày càng tăng, hay gặp ở người trẻ đang trong độ tuổi lao động, tỷ lệ
tử vong cao, di chứng nặng nề và chi phí điều trị tốn kém.Theo thống kê, tỷ lệ tử vong
do CTSN tại bệnh viện Việt Đức là 17,4%.
Thương tổn hay gặp trong chấn thương sọ não thường gặp là các loại máu tụ
trong sọ, giập não, phù não hậu quả làm tăng áp lực trong sọ gây tử vong cho người
bệnh.
2.1.2. Trên thế giới
Rất khó để xác định số người bị CTSN, bất kể thể nặng hay nhẹ, do những khó
khăn trong việc mã hóa tình trạng này tại các bệnh viện. Rất nhiều người bị CTSN nhẹ
khơng tìm đến các dịch vụ y tế. Hiện tại, gần như không thể biết được có bao nhiêu
người phải vào cấp cứu hoặc đi khám bác sĩ với tình trạng chấn thương đầu là do thật
sự bị CTSN (New Zealand Guidelines Group, 2006). Nghiên cứu tổng hợp y văn được
thực hiện bởi WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury
kết luận rằng tỷ lệ “thật sự” trên tổng dân số bị CTSN nhẹ là lớn hơn 600 trường hợp
trên 100.000 người mỗi năm. Tỷ lệ đó nếu tính cho Việt Nam sẽ là lớn hơn 560.000
trường hợp mỗi năm. Chấn thương gây ra do tai nạn giao thông được cho là nguyên

nhân dẫn đến tử vong xếp hàng thứ tám trên toàn thế giới (xấp xỉ 1,24 triệu người chết
mỗi năm do tai nạn giao thơng trên tồn thế giới), gây ra hậu quả tương đương với hậu
quả của các bệnh truyền nhiễm như sốt rét (WHO, 2013).


14

2.2. Quy trình chăm sóc dẫn lưu sọ não
2.2.1. Mục đích
* Chăm sóc 24 giờ đầu : mục đích là theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thời các
biến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh. Điều dưỡng viên cần
+ Để người bệnh trong phịng thống mát về mùa hè, ấm về mùa đông, không
được để quá lạnh hoặc quá nóng, đặc biệt ở người già và trẻ em
+ Tránh tụt lưỡi : đặt ống canuyn Mayo
+ Tránh tắc đờm rãi : nếu người bệnh có dấu hiệu thở khị khè thì phải hút sạch
đờm rãi
+ Tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản: để người bệnh nằm thẳng,
nghiêng đầu, theo dõi ống sonde dạ dày
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
+ Hệ thống dẫn lưu đảm bảo đạt hiệu quả. Đặc biệt Ông dẫn lưu sọ não về màu
sắc, số lượng, tính chất để phát hiện sớm các biến chứng : suy hô hấp, chảy máu lại
trong sọ não
+ Theo dõi được diễn tiến nơi vết thương có đặt ống dẫn lưu: xì bục đường khâu
miệng nối.
+ Thực hiện thuốc theo y lệnh
+ Làm các xét nghiệm theo y lệnh
+ Giúp cho người bệnh sớm phục hồi.
+ Giúp vết mổ mau khỏi, không bị nhiễm khuẩn bởi DLSN
+ Phát hiện những biến chứng để bác sĩ xử trí kịp thời.
+ Tránh loét miệng vết thương.

+ Tránh nhiễm trùng và lây chéo trong bệnh viện.
+ Đề phòng tụ dịch sau mổ hay theo dõi nguy cơ chảy máu sau mổ.
+ Đảm bảo an tồn cho người bệnh sau mổ.
 Chăm sóc các ngày sau
+ Chăm sóc vết mổ : thay băng vết mổ và chân ống dẫn lưu đảm bảo đúng quy
trình


15

+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh, giảm đau.
+ Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng vết mổ và các ống dẫn lưu nhằm
phát hiện sớm nhiễm trùng.
+ Dinh dưỡng cho người bệnh: trong giai đoạn chưa có trung tiện thì ni
dưỡng qua đường tĩnh mạch, sau khi có trung tiện cho người bệnh ăn các chất mềm, dễ
tiêu, cần chú ý cho người bệnh ăn ít chất béo ở giai đoạn đầu sau mổ.
+ Cắt chỉ vết mổ : thường cắt chỉ sau 10 ngày, tùy bệnh nhân có thể lâu hơn.
+ Tập vận động sớm cho người bệnh.

Hình 2.6: Thay băng vết mổ có dẫn lưu sọ não


16

Ống dẫn lưu sọ não là loại ống mềm ngắn được đặt trong sọ não, ngành dài đi từ
chỗ não tổn thương đi qua xương sọ ra ngoài. Nguyên tắc theo dõi ống dẫn lưu này
khác các ống dẫn lưu khác.
-

Mục đích đặt ống sọ não

+ Giảm áp lực sọ não
+ Chụp kiểm tra lại xem cịn máu tụ khơng

-

Biến chứng của dẫn lưu sọ não
+ Chảy máu chân dẫn lưu sọ não
+ Nhiễm trùng chân dẫn lưu sọ não
+ Tuột dẫn lưu sọ não
+ Tắc dẫn lưu sọ não

- Cách theo dõi ống dẫn lưu dẫn lưu sọ não
+ Ống dẫn lưu sọ não được nối dẫn vào túi hoặc chai vô trùng, túi hoặc chai
phải thấp hơn vị trí sọ não để tránh trào ngược dịch vào trong

Hình 2.7: Vị trí đặt DLSN đúng quy trình
+ Ống dẫn lưu dẫn lưu sọ não phải thơng, ghi chính xác số lượng, màu sắc, tính
chất của dịch trong túi dẫn lưu hàng ngày. Trung bình dịch chảy qua dẫn lưu sọ não
khoảng 150-200ml/24 giờ trong những ngày đầu, ngày sau giảm dần tùy thuoccj vào vị
trí của đặt dẫn lưu. Khi có trung tiện (2-3 ngày sau mổ)..


17

2.2.2. Tiến hành
* Báo cáo giải thích với người bệnh, người nhà người bệnh .
* Quan sát vết thương.
* Mang khẩu trang, rửa tay, chuẩn bị dụng cụ
Dụng cụ gồm:
-

1 bộ thay băng.

-

1 hộp đựng gạc sạch.

-

Kéo, bút viết xanh.

-

Găng tay sạch.

-

Khay quả đậu

-

1 lọ betadine

-

1 lọ cồn 70 độ.

-

1 chai nước muối sinh lý

-

1 lọ oxy già, nitrat bạc 0,2%

-

Nilon lót khi thay băng và túi nilon nhỏ

-

Băng dính

-

Kéo cắt băng

-

Băng cuộn

-

Thùng rác.

-

Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.

2.2.3. Các bước tiến hành



Người chăm sóc chuẩn bị dụng cụ, rửa tay sạch, đeo găng tay.



Trải nilon xuống phía dưới vết thương để bộc lộ vết thương.



Cởi bỏ băng cũ một cách nhẹ nhàng, từ từ, tránh gây đau đớn.



Nếu thấy dịch từ vết thương cần thấm nước và rửa vết thương cho ẩm rồi mới

tiến hành tháo băng.


Gắp gạc cũ trên bề mặt vết thương bỏ vào túi đựng đồ bẩn.



Quan sát, đánh giá tình trạng của vết thương.


18



Đặt người bệnh nằm lại tư thế thoải mái, dặn dị người bệnh về cách giữ gìn vệ

sinh cho vết thương.


Người chăm sóc thu dọn dụng cụ, tháo găng tay, rửa tay sau đó ghi phiếu chăm

sóc cho bệnh nhân.

Hình 2.8: Quy trình chăm sóc DLSN và thay băng vết mổ.