Nhận xét công tác chăm sóc một bệnh nhi nhiễm khuẩn catherter tĩnh mạch trung tâm điều trị tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện nhi trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THANH HÀ

NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT BỆNH NHI
NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

VŨ THANH HÀ

NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT BỆNH NHI
NHIỄM KHUẨN CATHERTER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dưỡng nhi khoa
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS.BS. VŨ VĂN THÀNH

NAM ĐỊNH - 2020

i
LỜI CẢM ƠN
Qua hai năm học tập, phần cuối của của chương trình học là cuốn chuyên đề
tốt nghiệp đã được hồn thành. Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường
Đại học Điều dưỡng Nam định, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều
kiện cho tôi học tập và nghiên cứu, đây là điều kiện vơ cùng giúp tơi hồn thành
chương trình học và chun đề theo đúng chuyên ngành.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cơ giáo phịng đào tạo Sau đại học, bộ
môn Nhi trường Đại học Điều dưỡng Nam định và các thầy cô đã trực tiếp giảng
dạy, đã trang bị cho tôi kiến thức, kĩ năng thực hành tốt nhất.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo trong
Hội đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt là Tiến sĩ Bác sĩ Vũ Văn Thành là người đã
trực tiếp hướng dẫn, có nhiều góp ý và nhiệt tình giúp đỡ tơi về phương pháp làm
chuyên đề, tư duy khoa học.
Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo khoa, các Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức
ngoại Bệnh viện Nhi trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tơi có
thể hồn thành chuyên đề này.
Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã dành tình
cảm động viên giúp đỡ để tơi hồn thành nhiệm vụ học tập với thành quả sau cùng
là cuốn chuyên đề ý nghĩa này.
Xin chân thành cảm ơn!
Nam Định, ngày 24 tháng 9 năm 2020
Học viên

Vũ Thanh Hà


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của Tiến
sĩ Bác sĩ Vũ Văn Thành. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa
được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất cứ sự gian
dối nào tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về nội dung chun đề của mình.
Nam định, ngày 24 tháng 9 năm 2020
Tác giả

Vũ Thanh Hà


iii
DANH MỤC VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
CDC: Center for Disease Control - Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh
tật Hoa Kỳ
KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn
NK: Nhiễm khuẩn
NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKH: Nhiễm khuẩn huyết
TM: Tĩnh mạch
TMTT: Tĩnh mạch trung tâm
VK: Vi khuẩn


iv
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Catheter tmtt 2 nịng, 3 nịng được sử dụng trong nghiên cứu

4

Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter tmtư

5

Hình 1.3 Đường lây nhiễm vào catheter

9


v
MỤC LỤC

Lời cảm ơn …………………………………………………………………………..I
Lời cam đoan ……………………………………………………………………….II
Danh mục viết tắt
…………………………………………………………………..III
Danh mục hình
……………………………………………………………………..IV
Mục lục ……………………………………………………………………………
V
Đặt vấn đề …………………………………………………………………………..1
Chương 1: Cơ sở lý luận …………………………………………………...……….3
1.1. Vài nét về catheter tĩnh mạch trung tâm ........................................................ 3
1.2. Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm ................................................... 6
Chương 2: Cơng tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
tại khoa hồi sức ngoại bv nhi trung ương …………………………………………11
2.1. Đặc điểm bệnh viện nhi trung ương, khoa hồi sức ngoại. ........................... 11

2.2. Chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm sau mổ fallot
4 tại khoa hồi sức ngoại – bv nhi trung ương. .................................................... 11
2.2.1. Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau trên bệnh nhi sau phẫu thuật
fallot 4 ngày thứ 1:......................................................................................... 12
2.2.2. Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhi sau phẫu thuật
fallot 4 ngày thứ 2:......................................................................................... 14
2.2.3. Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau trên bệnh nhi sau phẫu thuật
fallot 4 ngày thứ 3:......................................................................................... 15
2.3. Các ưu, nhược điểm .................................................................................... 16
2.3.1. Ưu điểm ............................................................................................... 16
2.3.2. Nhược điểm ......................................................................................... 16
2.3.3. Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được .................................. 17
Chương 3: Bàn luận ……………………………………………………………….19
Kết luận ……………………………………………………………………………22


vi
Đề xuất giải pháp ………………………………………………………………….24
Tài liệu tham khảo


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là loại catheter thiết kế đặc biệt
được đặt trực tiếp vào các mạch máu lớn đổ trực tiếp vào buồng tim nhằm mục
đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnh nhân nặng tại các đơn vị hồi
sức cấp cứu. Tuy nhiên đây là một loại thủ thuật có nhiều nguy cơ, đặc biệt là
nguy cơ nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn (NK) liên quan catheter mạch máu là nguyên nhân đứng thứ ba

trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, làm kéo dài thời gian, tăng chi phí
điều trị, tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy trung bình cứ 15 triệu ngày lưu
catherter TMTT tại khoa hồi sức thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn do catheter là khoảng
5,3/ 1000 ngày, ước tính trong 250 nghìn trường hợp nhiễm khuẩn catheter TMTT
xảy ra ở tất cả các bệnh viện (BV) thì tỷ lệ tử vong là 12 - 25% [7].
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng hơn 5 triệu catheter TMTT được sử dụng. Nghiên
cứu tại các khoa Hồi sức tích cực của Mỹ cho thấy tần suất của NKH liên quan catheter
là 7,7 ca/1000 ngày mang catheter. Hằng năm, theo giám sát quốc gia ở Mỹ có xấp xỉ
khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter, là nguyên nhân gây ra 2.400- 20.000
ca tử vong/năm và chi phí có thể lên tới 296 triệu- 2,3 tỷ USD/năm [7].
Tại Việt Nam, Khoa Hồi sức tích cực sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ
NKBV là 12.4%, trong đó NKH là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai sau viêm
phổi bệnh viện, nguy cơ NKBV gấp 18 lần khi BN thở máy, gấp 10 lần khi có đặt
catheter TMTT [1].
Việc áp dụng một chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn (KSNK) hiệu quả
trong các BV và đặc biệt là những gói giải pháp phòng ngừa NKH liên quan
catheter TMTT sẽ đem lại hiệu quả đáng kể. Hầu hết các bệnh nhân (BN) nằm điều
trị tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương có tình trạng bệnh nặng, nên
việc đặt catheter TMTT được thực hiện tương đối nhiều. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh
viện (NKBV) nói chung cũng như tỷ lệ NK liên quan catheter TMTT nói riêng đang
là vấn đề thách thức, khó khăn lớn trong điều trị và chăm sóc. Xuất phát từ những
vấn đề trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau:
1


2
1.

Mơ tả cơng tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung

tâm điều trị tại khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương năm 2020.
2.

Đề xuất một số khuyến nghị trong chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm

của bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương.

2


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1. Vài nét về catheter tĩnh mạch trung tâm
1.1.1. Lịch sử catheter
Vào thế kỷ 17, Christopher Wren đặt một đường truyền tĩnh mạch thử nghiệm
sớm nhất trên động vật bằng lông chim, tuy nhiên lông không dễ dàng được tiệt
trùng nên dễ gây nhiễm trùng. Đến thế kỷ 19, kim tiêm đã được phát minh và cho
phép tiêm qua da một cách tin cậy [8].
Năm 1912, Frizt Bleichroeder, E.unger và W.loeb là người đầu tiên đưa nịng
thơng vào mạch máu mà khơng cần XQ trực quan. Năm 1929, Forss mann đã đưa
được nịng thơng từ tĩnh mạch cánh tay vào buồng tâm nhĩ phải nhưng không lưu
được lâu do chất liệu sử dụng bằng polyme sẵn có. Năm 1940 nhờ sự phát triển của
nịng thơng bằng polymer silicol đã góp phần làm giảm các tổn thương do polymer
thông thường gây ra đồng thời giúp thời gian lưu được lâu hơn. Ngày nay các nịng
thơng mạch máu được thiết kế bởi chất liệu là các chất dẻo

polyethylen,

polyvinylchlorethylen được sử dụng rỗng rãi tại các trung tâm hồi sức.
1.1.2. Khái niệm catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): là loại catheter thiết
kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng
tim, nhằm mục đích đưa các loại dịch, thuốc, chế phẩm máu hay nuôi dưỡng tĩnh
mạch trong thời gian dài, số lượng nhiều hoặc tốc độ truyền lớn. Ngồi ra catheter
TMTT cịn được dùng để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay thực hiện một số thủ
thuật can thiệp tim mạch khác [10].
1.1.3. Một số loại catheter tĩnh mạch trung tâm
- Catheter TMTT được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted
central venous catheter - PICC): là một kỹ thuật đặt đi từ đường ngoại biên vào
trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh và
đi vào xoang tĩnh mạch trên. Catheter này có độ dài trên 20 cm. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết (NKH) có liên quan đến đặt catheter này thấp hơn loại catheter tĩnh mạch
trung tâm không tạo đường hầm.
- Catheter TMTT tạo đường hầm (tunneled catheters): là kỹ thuật đặt catheter
3


4
dưới da đi song song với mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới
đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước bệnh
nhân, nguy cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính BN
nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật.
- Catheter TMTT không tạo đường hầm (nontunneled catheters): là một loại
catheter được đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn,
tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Vật liệu bằng silicon, loại ống thơng này
có thể dùng dài ngày, là ngun nhân chính dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter.
Có các loại:
+ Catheter TMTT để lọc máu (1 nòng, 2 nòng)

+ Catheter TMTT để theo dõi và điều trị (1 nòng, 2 nịng, 3 nịng)
Trong nghiên cứu này, chúng tơi tiến hành đánh giá trên những bệnh nhân
(BN) được đặt catheter TMTT khơng tạo đường hầm, loại 2 nịng, 3 nịng:

Hình 1.1: Catheter TMTT 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu
1.1.4. Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Tĩnh mạch cảnh trong
- Tĩnh mạch cảnh ngoài
- Tĩnh mạch dưới đòn
- Tĩnh mạch đùi
- Tĩnh mạch nền đối với catheter TMTT đặt từ ngoại vi

4


5

Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter TMTƯ
A. Giải phẫu tĩnh mạch của chi trên. B. Giải phẫu tĩnh mạch đùi
1.1.5. Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
-

Cần truyền lượng dịch lớn, tốc độ nhanh.

-

Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài.

-

Duy trì các thuốc vận mạch, dịch ưu trương, nhược trương.

- Tạo đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu.
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng hay liên tục
- Lấy máu xét nghiệm nhiều lần, số lượng nhiều.
- Đặt máy tạo nhịp, ghi điện thế bó HIS.
- Lọc máu.
1.1.6. Chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Khơng có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng.
- Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu:
+ Dùng các kim nhỏ để đặt
+ Ổn định tình trạng rối loạn đơng máu bằng: truyền plasma tươi, yếu tố đông
máu, tiểu cầu,… trước khi làm thủ thuật.
+ Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền
- Tránh đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong nếu có:
+ Bướu cổ lan tỏa
5


6
+ Dị dạng xương địn lồng ngực
+ Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
- Xuất huyết
- Đang dùng thuốc chống đông
- Chống chỉ định tương đối khác
+ Nhiễm trùng vị trí đặt catheter
+ Bên cạnh có rị động - tĩnh mạch
+ Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt
1.1.7. Biến chứng catheter tĩnh mạch trung tâm
Nhìn chung, tỉ lệ biến chứng tùy thuộc vào vị trí đặt, đặt tại vị trí tĩnh mạch

dưới địn ít biến chứng hơn so với tĩnh mạch cảnh trong, đặt tại vị trí tĩnh mạch đùi
sẽ có nhiều biến chứng nhất. Đặt ống thơng tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn
của siêu âm, đặc biệt là tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong, có thể làm giảm tỉ lệ biến
chứng, làm giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và giảm thời gian làm thủ thuật.
- Biến chứng liên quan đến quy trình đặt: tràn dịch- khí màng phổi, tràn dịchkhí trung thất, chọc nhầm động mạch, đứt catheter, thốt mạch, chảy máu tại vị trí
đặt, nhiễm khuẩn vị trí đặt.
- Biến chứng liên quan đến quy trình chăm sóc: tắc nịng catheter, tuột
catheter, đứt catheter, nhiễm khuẩn vị trí đặt, nhiễm khuẩn huyết, tắc mạch do khí
hoặc huyết khối.
1.2. Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
1.2.1. Một số định nghĩa
- Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial Infection - NI) là nhiễm khuẩn mắc
phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện khơng có hoặc
khơng nằm trong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ). Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện
có thể xuất hiện sau khi xuất viện [10].
- Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (Catheter-Related BloodStream
Infections - CRBSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên người bệnh có lưu catheter
trong lịng mạch ít nhất 48 giờ và thời gian khởi phát triệu chứng không quá 48 giờ
sau rút catheter [10].
6


7
1.2.2. Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter TMTT ngày càng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới cũng như ở
Việt Nam tại các đơn vị hồi sức để theo dõi, điều trị BN nặng.
Tại Mỹ, mỗi năm các BV và các trung tâm chăm sóc sức khỏe sử dụng khoảng
150 triệu thiết bị, dụng cụ đưa vào tĩnh mạch để tiêm, truyền: thuốc, dịch, chế phẩm
máu, dịch ni dưỡng, kiểm sốt huyết động hay lọc máu, trong số đó có hơn 5
triệu là catheter TMTT [10].

Nhiễm khuẩn catheter TMTT gây ảnh hưởng nặng nề đến hiệu quả chăm sóc
và điều trị BN, làm tình trạng BN nặng hơn thậm chí tử vong. Tỷ lệ tử vong thường
thấy ở các đơn vị hồi sức thường cao hơn rất nhiều so với các đơn vị điều trị thông
thường. Điều này cũng dễ thấy được trong một nghiên cứu ở Ấn Độ, khi so sánh
giữa hai nhóm BN có đặt và khơng đặt catheter TMTT thì thấy rằng tỷ lệ tử vong
đến 22.9% ở nhóm có đặt so với nhóm khơng đặt catheter TMTT chỉ là 0.2%
(p<0.001). Trong nghiên cứu này, người ta cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến
NK catheter TMTT: thời gian thở máy, phẫu thuật, đặt catheter TMTT trong tình
trạng cấp cứu, sử dụng thuốc steroid trong thời gian lưu catheter, tuổi, thời gian lưu
catheter [11].
Ở Việt Nam đa số các tác giả nghiên cứu NKH liên quan catheter TMTT trên
đối tượng BN là người lớn. Một vài nghiên cứu trên đối tượng BN là trẻ em nhưng
chỉ tìm hiểu về tình trạng NKBV chung mà chưa có nghiên cứu về NKH liên quan
catheter TMTT hay các yếu tố liên quan. Trong nghiên cứu của Nguyễn T T Hà và
cộng sự (2007) về đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện, yếu tố nguy cơ, tác
nhân gây bệnh, chi phí y tế của trẻ sơ sinh nằm tại khoa Hồi sức tăng cường sơ sinh,
Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy 12.4% BN nhập viện mắc NKBV, đứng đầu là NK
liên quan thở máy, thứ hai là nhiễm khuẩn huyết và cũng chỉ ra nguy cơ NKBV
tăng gấp 10 lần khi có đặt catheter TMTT [5].
Tác giả Lương Ngọc Quỳnh năm 2012 khi nghiên cứu về tình hình nhiễm
khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực BV
trung ương Quân đội 108 (độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 76.9 tuổi) cho
kết quả: tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT là 16.8/1000 ngày lưu; tìm được một
số yếu tố liên quan đến NKH liên quan catheter TMTT là: tình trạng viêm tại chân
7


8
catheter, thời gian lưu trên 7 ngày, số lần đâm kim qua da nhiều, thời gian nằm hồi
sức dài đều làm tăng nguy cơ NKH liên quan catheter TMTT [].

1.2.3. Các yếu tố liên quan đến NKH liên quan catheter TMTT
- Yếu tố người bệnh
+ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: nhiễm trùng nặng, nhiễm virus, HIV, lao
hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch.
+ Người già, trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng…
+ Các trường hợp can thiệp phẫu thuật lớn, phức tạp.
- Yếu tố can thiệp đến người bệnh
+ Thời gian nằm viện kéo dài
+ Thời gian can thiệp thở máy kéo dài
+ Thời gian lưu catheter kéo dài là một yếu tố quan trọng làm gia tăng tỷ lệ
NKH liên quan catheter TMTT.
- Yếu tố môi trường
+ Đặt catheter trong mơi trường có nguy cơ lây nhiễm cao, khơng đảm bảo vơ
khuẩn, khơng có sự chuẩn bị kỹ (trong tình huống cấp cứu).
+ Tuân thủ quy trình và kỹ thuật chưa tốt, chưa đúng và đủ.
1.2.4. Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền
Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian và địa lý. Nguyên nhân thường gặp
nhất là các cầu khuẩn gram dương (hàng đầu là Staphylococcus coagulase
negative, S.aureus, Streptococcus spp), các vi khuẩn gram âm
Klebsiella sp, Acinetobacter

spp,

Enterobacter spp,

(P. aeruginosa,

Escherichia coli) và

nấm Candida spp. Những năm gần đây, tác nhân gây NKH trên những BN có đặt

catheter có thay đổi, với sự gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ mơi trường,
dụng cụ chăm sóc và kỹ thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi
khuẩn Acinetobacter spp, P. aeruginosa [10].

8


9

Hình 1.3: Đường lây nhiễm vào catheter
Có 4 đường nhiễm vào catheter đã được ghi nhận là:
1) Vi khuẩn từ trên da BN di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt catheter và
tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây là con
đường nhiễm khuẩn thông thường nhất của những catheter ngắn ngày và
thường gặp trong những NKH sớm.
2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với
bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm.
3) Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ
nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn).
4) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào
(hiếm gặp).
Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong lòng catheter, sẽ tiết ra các màng
sinh học (biofilm) có bản chất là những chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho
đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt được chúng. Từ đó các vi khuẩn theo
dòng máu di chuyển đến các cơ quan trong cơ thể gây nhiễm khuẩn toàn thân hoặc
khu trú[4].
1.2.5. Biện pháp phòng ngừa
- Huấn luyện, đào tạo nhân viên y tế: tn thủ chỉ định, quy trình đặt và
chăm sóc catheter đặt trong lòng mạch và những biện pháp KSNK nhằm làm giảm
NK catheter TMTT; đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả nhân viên

y tế có liên quan đến việc đặt và chăm sóc catheter [5].
9


10
- Thực hiện đảm bảo các quy trình đặt và chăm sóc catheter
+ Lựa chọn chỉ định đặt đúng, phù hợp và cần thiết.
+ Lựa chọn vị trí đặt tốt nhất phù hợp: dưới địn, cảnh.
+ Đảm bảo quy trình vệ sinh tay có hiệu quả trong đặt và chăm sóc catheter
cũng như khi tiếp xúc với BN.
+ Sử dụng găng vơ khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter.
+ Thay gạc vô khuẩn che phủ catheter (băng bán thấm, trong suốt) khi ẩm ướt,
khơng kín hoặc thấy khơng sạch.
+ Vệ sinh da BN, các cửa bơm thuốc bằng cồn iod, cồn 70o, đợi khơ ít
nhất 30 giây.
+ Theo dõi, phát hiện sớm tình trạng NK nơi đặt catheter nếu có dấu hiệu sưng
nóng, tấy đỏ, chảy mủ, dịch hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn nên rút bỏ ngay catheter.
+ Thay thế đường tiêm truyền:
 Các đường truyền không phải là máu, sản phẩm của máu, lipid không cần
thiết thay thường quy trước 96 giờ và không nên để quá 7 ngày, kể cả khi thay thế
đường truyền hoặc gắn thêm thiết bị.
 Dây truyền máu, sản phẩm của máu hoặc lipid không để quá 24 giờ.
- Vô khuẩn khi chia liều thuốc: sử dụng theo đúng khuyến cáo của nhà sản
xuất, sát khuẩn cửa lấy thuốc bằng cồn 70o trước khi lấy thuốc, dịch, loại bỏ các
thuốc không đảm bảo chất lượng hay không đảm bảo vô khuẩn.
- Giám sát: thường xuyên giám sát các ca bệnh NK catheter TMTT để xác
định chính xác vấn đề, có biện pháp can thiệp kịp thời; xây dựng các bảng kiểm
kiểm soát các quy trình thực hành đối với catheter TMTT; đưa ra các số liệu báo
cáo tình trạng NK.
- Thực hiện những biện pháp cải tiến: xác định vấn đề ưu tiên, lựa chọn giải

pháp tổng hợp cho toàn BV, cho từng khoa trên từng nhóm NK khác nhau: phù hợp,
dễ thực hiện, hiệu quả và có bằng chứng y học kiểm chứng[10].

10


11
CHƯƠNG 2
MƠ TẢ CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN
CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BV
NHI TW

2.1. Đặc điểm Bệnh viện Nhi trung ương, khoa Hồi sức ngoại.
Bệnh viện Nhi trung ương tiền thân là khoa Nhi của bệnh viện Bạch Mai.
Trong giai đoạn từ năm 1960-1975 do điều kiện cuộc sống khó khăn, số lượng trẻ
em mắc bệnh, đặc biệt suy dinh dưỡng nặng khá nhiều ngày 14 tháng 7 năm 1969
Thủ tướng chính phủ đã có quyết định thành lập Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em do
giáo sư Chu Văn Tường làm viện trưởng.
Từ một bệnh viện với cơ sở vật chất hết sức hạn hẹp, đến nay BV Nhi trung
ương là BV đa khoa cho trẻ em, với gần 2000 thầy thuốc nhân viên y tế, người lao
động, có đầy đủ các chuyên khoa khám, chữa bệnh và các khoa chuyên sâu, điều trị
bệnh hiếm cho trẻ em. BV Nhi trở thành BV hàng đầu trong lĩnh vực Nhi khoa.
Tại khoa Hồi sức ngoại BV Nhi trung ương với tổng nhân lực 82 nhân viên y
tế, người lao động trong đó có 18 bác sĩ, 62 điều dưỡng, 2 hộ lí, tổng số 50 giường
bệnh. Khác với các khoa khác, khoa Hồi sức ngoại là nơi điều trị cho những bệnh
nhi vừa trải qua cuộc đại phẫu phức tạp và tiếp tục chiến đấu để giành lại sự sống.
Hầu hết các bệnh nhi nằm tại khoa Hồi sức ngoại đều thở máy, phải đặt catheter
tĩnh mạch trung tâm để theo dõi tình trạng bệnh nhi liên tục, để truyền thuốc và các
loại dịch truyền khác cũng như thuận lợi cho việc lấy máu làm xét nghiệm liên tục.
Điều dưỡng làm việc tại khoa Hồi sức ngoại được chia làm 3 ca, 4 kíp địi hỏi điều

dưỡng tập trung cao độ, khơng một chút lơ đễnh, nếu khơng có thể gây hậu quả
khơn lường. Việc chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm đã trở thành thường quy
nhưng vẫn có các trường hợp nhiễm khuẩn dẫn đến nhiễm khuẩn huyết gây ra
những hậu quả nghiêm trọng.
2.2. Cơng tác chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung
tâm sau mổ Fallot 4 tại khoa Hồi sức ngoại – BV Nhi trung ương.
Bệnh nhân: Đào Minh Châu, 3 tháng tuổi.
Quê quán: thôn Tử Dương, xã Tơ Hiệu, huyện Thường Tín, Hà nội
11


12
Q trình bệnh lí: Trẻ sau đẻ 2 ngày khóc to, khơng khó thở, trẻ xuất hiện
tím mơi, đầu chi được đưa đi khám siêu âm tim phát hiện tim bẩm sinh. Bệnh nhân
phát triển chậm, bộ mặt bất thường,hội chứng Down, trẻ tăng cân chậm, tháng đầu
tăng 800gram. Vào viện theo hẹn phẫu thuật.
- Tiền sử bệnh: Trẻ con thứ 1, đẻ mổ , đủ tháng: thai 39 tuần. Cân nặng lúc
sinh: 2.9kg
- Toàn thân:
+ trẻ thở máy, da niêm mạc nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da
+ tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy, chậm phát triển tinh thần
vận động
- Hệ thống cơ quan:
+ Tuần hồn: Nhịp tim dều khơng có tiếng bất thường
Huyết áp: 72/45 mmHg ; Mạch: 145l/phút;
+ Hô hấp: Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng ral
Nhịp thở: 28 lần/phút
+ Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to. Đi ngồi phân vàng,
hơi nhão.
+ Thận-tiết niệu-sinh dục: nước tiểu trong, chưa phát hiện bất thường.

+ Thần kinh: khơng liệt, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Cơ – Xương- khớp: các khớp vận động trong giới hạn.
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xq: tăng đậm các nhánh phế huyết quản 2 phổi.
+ Siêu âm tim 2 lần : Mắc bệnh tim bẩm sinh Fallot 4;
2.2.1. Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau trên bệnh nhi sau phẫu
thuật Fallot 4 ngày thứ 1:
- Bệnh nhi được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
+ vị trí: tĩnh mạch cảnh trong
+ Loại catheter: 3 đường cỡ 513 gồm 2 nòng 20F và 01 nòng 22F
+ Hiện tại 1 đường kết nối với cáp đo CVP liên tục, 1 đường duy trì vận
mạch, một đường để truyền dịch ni dưỡng.
+ Q trình đặt khơng thuận lợi bệnh nhân nhỏ cân nặng 4,8 kg, bộ mặt bất
12


13
thường,mắc hội chứng Down cổ ngắn phải chọc kim 4 lần.
- Nhận định tình trạng bệnh: trẻ thở máy,duy trì vận mạch (Milrinone,
Dopamin, Canxi).
- Nhận định dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 134 l/phút;
Huyết áp: 77/45 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/ phút (thở máy)
Nhiệt độ: 35 độ 8
CVP: 12 (áp lực tĩnh mạch trung tâm)
SpO2: 100%

- Quan sát nhận định catheter:

+ chân catheter khô, vùng da xung quanh không sưng đỏ, băng opside ngun
vẹn khơng bong tróc.
+ catheter được cố định bởi 2 mũi chỉ khâu 2 tai chắc chắn.
- Đánh giá chức năng hoạt động của catheter:
+ Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, sát khuẩn tay nhanh đúng qui trình,
mang găng sạch, tiến hành kiểm tra từng đường.
+ Dùng gạc vô khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc 3 trước khi
tháo mở trong 15 giây. Để khô trong 15 giây.
+ Sát khuẩn lại lần 2 chỗ kết nối bên trong bằng gạc tẩm cồn 70 độ trong 15
giây. Để khô trong 15 giây.
+ Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu ra tốt, bơm trả lại máu. Dùng bơm nước
muối NaCl 0,9% đuổi sạch dây.
- Thực hiện y lệnh lấy máu làm xét nghiệm và tiêm thuốc qua catheter tĩnh
mạch trung tâm:


Y lệnh làm xét nghiệm:

+ Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, sát khuẩn tay nhanh đúng qui trình,
mang găng sạch.
+ Dùng gạc vơ khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc 3 trước khi
tháo mở trong 15 giây. Để khô trong 15 giây.
+ Sát khuẩn lại lần 2 chỗ kết nối bên trong bằng gạc tẩm cồn 70 độ trong 15
giây. Để khô trong 15 giây.
13


14
+ Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu đến khi máu có màu đậm hơn (thường
khoảng 2-3ml).

+ Dùng bơm 5ml lấy 2ml máu để làm xét nghiệm công thức máu, dùng bơm
1ml có tráng heparin để lấy máu làm khí máu.
+ Dùng bơm 5ml chứa NaCl 0,9% bơm vào catheter để tráng dây.


Thực hiện y lệnh thuốc

+ Cefoxtin1g *200mg*3 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút
+ Menzomi2g*240mg *2 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút
+ Duy trì Fentanyl 200ug + Midazium 10mg + Rocuronium 10mg: 1ml/h
+ Transamin250mg*90mg* 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch.
+ Truyền Human Albumin 20%*50ml, tĩnh mạch 6ml/h.
2.2.2. Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhi sau phẫu
thuật Fallot 4 ngày thứ 2:
- Nhận định tình trạng bệnh: trẻ thở máy, có nhịp tự thở, duy trì vận
mạch(Milrinone, Dopamin, Canxi).
- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 145 l/phút;
Huyết áp: 78/45 mmHg
Nhịp thở: 28 lần/ phút (BN có nhịp tự thở)
Nhiệt độ: 36 độ C
CVP: 12 (áp lực tĩnh mạch trung tâm)
SpO2: 100%

- Quan sát nhận định catheter:
+ chân catheter ướt có máu, vùng da xung quanh khơng sưng đỏ, băng opside
bong từ giữa, các mép dính khơng chặt.
+ catheter được cố định bởi 2 mũi chỉ khâu khơng cịn thẳng.
- Đánh giá lại chức năng hoạt động của catheter:

+ Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, sát khuẩn tay nhanh đúng qui trình,
mang găng sạch, tiến hành kiểm tra từng đường.
+ Dùng gạc vơ khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc 3 trước khi
tháo mở trong 15 giây. Để khô trong 15 giây.
+ Sát khuẩn lại lần 2 chỗ kết nối bên trong bằng gạc tẩm cồn 70 độ trong 15
14


15
giây. Để khô trong 15 giây.
+ Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu ra tốt, bơm trả lại máu. Dùng bơm nước
muối NaCl 0,9% đuổi sạch dây.
- Tiến hành thay băng nơi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm:
+ Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, vệ sinh tay, mang găng tháo bỏ băng
opside cũ.
+ Điều dưỡng sát khuẩn tay, thay găng vơ khuẩn sát khuẩn da tại vị trí đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm từ trong ra ngoài theo đường kính 5-10cm bằng cồn 70
độ trong 30 giây.
+ Để khô trong 30 giây, dán băng opside mới.
- Thực hiện y lệnh làm xét nghiệm: cơng thức máu và khí máu theo đúng qui
trình
- Thực hiện y lệnh thuốc:
+ Cefoxtin1g *200mg*3 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút
+ Menzomi2g*240mg *2 lần/ngày, tĩnh mạch chậm 30 phút
+ Transamin250mg*90mg* 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch.
+ Mocphin 0,5mg *ngày 2 lần, tiêm tĩnh mạch
+ Truyền Human Albumin 20%*50ml, tĩnh mạch 6ml/h.
2.2.3. Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm sau trên bệnh nhi sau phẫu
thuật Fallot 4 ngày thứ 3:
- Nhận định tình trạng bệnh: trẻ tự thở, thở hỗ trợ oxy mask, huyết dộng ổn

định, cắt y lệnh thuốc vận mạch.
- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 146 l/phút;
Huyết áp: 78/45 mmHg
Nhịp thở: 26 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ 5
CVP: 12 (áp lực tĩnh mạch trung tâm)
SpO2: 98%

- Quan sát nhận định catheter:
+ chân catheter ướt có máu, vùng da xung quanh sưng đỏ, băng opside bong từ
giữa, các mép dính khơng chặt.
15


16
+ catheter được cố định bởi 2 mũi chỉ khâu lỏng, có độ di chuyển.
- Đánh giá lại chức năng hoạt động của catheter:
+ Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, sát khuẩn tay nhanh đúng quy trình,
mang găng sạch, tiến hành kiểm tra từng đường.
+ Dùng gạc vô khuẩn có tẩm cồn 70 độ sát khuẩn chỗ kết nối chạc 3 trước khi
tháo mở trong 15 giây. Để khô trong 15 giây.
+ Sát khuẩn lại lần 2 chỗ kết nối bên trong bằng gạc tẩm cồn 70 độ trong 15
giây. Để khô trong 15 giây.
+ Dùng bơm tiêm 5ml kết nối hút máu ra, đánh giá đường xanh ra máu tốt, 2
đường cịn lại vàng và trắng khơng ra máu.
- Thực hiện y lệnh cấy chân catheter tĩnh mạch trung tâm: kết quả dương tính
với vi khuẩn Acinetobacter.
- Điều dưỡng xin ý kiến bác sĩ chỉ định rút catheter tĩnh mạch trung tâm, thực

hiện y lệnh rút catheter tĩnh mạch trung tâm đúng quy trình.
2.3. Các ưu, nhược điểm
2.3.1. Ưu điểm
- Bệnh viện được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho cơng tác chăm sóc người
bệnh, các bộ catheter tĩnh mạch trung tâm, các bộ dụng cụ thay băng, các loại vật tư
y tế khác rất đầy đủ, phù hợp…
- Điều dưỡng chăm sóc cơ bản đúng quy trình phụ giúp bác sĩ trong quá trình
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, quy trình lấy máu và tiêm thuốc qua catheter tĩnh
mạch trung tâm và quy trình thay băng nơi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo
đúng các thứ tự ưu tiên. Bên cạnh đó thực hiện khá tốt, các kĩ thuật rút catheter,
theo dõi dấu hiệu sinh tồn…
- Điều dưỡng đã thực hiện quy định dự phòng nhiễm khuẩn trong q trình
chăm sóc và duy trì đường truyền catheter tĩnh mạch trung tâm một cách hiệu quả,
phát hiện và báo cáo bác sĩ kịp thời những bất thường để có giải pháp xử lí ngay
khơng để lại những hậu quả đáng tiếc.
2.3.2. Nhược điểm
Bên cạnh một số ưu điểm còn bộc lộ một số nhược điểm trong chăm sóc:
- Việc tuân thủ các thời điểm rửa tay của người điều dưỡng không được thực
16


17
hiện một cách đầy đủ, chỉ chú trọng thời điểm trước khi làm thủ thuật, thời điểm sau
khi làm thủ thuật hoặc trước khi pha thuốc, dịch truyền hay bị quên.
- Điều dưỡng và bác sĩ chưa tuân thủ thời gian và thực hiện đủ các bước của
qui trình sát khuẩn tay nhanh.
- Điều dưỡng chưa tuân thủ tốt quy định dự phịng nhiễm khuẩn trong q
trình chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm: chưa đảm bảo đủ thời gian sát trùng
trước và sau khi tháo nắp 15 giây, đợi khô sau khi sát trùng 15 giây để thực hiện
tiếp y lệnh.

- Trong quy trình thay băng chân catheter sai sót vẫn cịn khi điều dưỡng dùng
chung găng vơ khuẩn với một thủ thuật khác trên cùng BN. Ngoài ra động tác bóc
bỏ băng cũ có nguy cơ làm mất sự cố định, kéo catheter dịch chuyển ra ngoài làm
tăng nguy cơ tạo đường hầm, rỉ dịch tại vị trí chân catheter.
- Tư thế catheter cũng chưa được điều dưỡng chú ý phát hiện kịp thời, có
trường hợp bị xoắn, gập ngay tại vị trí chân catheter.
- Bệnh nhi chăm sóc tồn diện chưa được chu tồn: người bệnh nằm hồi sức,
thở máy hay hỗ trợ oxy đều cách li người nhà, mọi hoạt động đều phụ thuộc vào
nhân viên y tế. Những chăm sóc về vận động, vệ sinh cá nhân chưa đực đầy đủ, kịp
thời.
- Đối tượng người bệnh là bệnh nhi những lúc tỉnh hay quấy khóc, điều dưỡng
khơng có thời gian chăm sóc dỗ dành nhiều.
- Kĩ năng tư vấn, giải thích cho gia đình người bệnh cịn hạn chế.
- Nhân lực điều dưỡng cịn ít mà lượng bệnh nhân đông, tại khoa hồi sức ngoại
điều dưỡng có 02 bạn làm hành chính cịn lại chia 3 ca, 4 kíp với số lượng 50
giường bệnh. Trung bình mỗi điều dưỡng chăm sóc 3-4 bệnh nhi.
2.3.3. Ngun nhân của việc đã làm và chưa làm được
- Nhiễm khuẩn BV đang là một vấn đề thời sự, thách thức ở các BV, các
trung tâm hồi sức tích cực. Cấy chân catheter ra vi khuẩn Acinetobacter, có thể nói
đây là loại vi khuẩn tồn tại thường xuyên trong môi trường BV, đa kháng kháng
sinh và là nguyên nhân chủ yếu gây NKBV.
- Bệnh nhân nhiễm trùng chủ yếu là bệnh nhân cân nặng thấp < 5kg. Đây là
những bệnh nhi hệ thống miễn dịch chưa hồn chỉnh, bệnh lí phức tạp gặp nhiều
17