Nhận xét hiệu quả lý liệu pháp hô hấp trên người bệnh phẫu thuật các bệnh về phổi và lồng ngực tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-------

PHAN THANH TÚ

NHẬN XÉT
HIỆU QUẢ LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP TRÊN NGƯỜI BỆNH
PHẪU THUẬT CÁC BỆNH VỀ PHỔI VÀ LỒNG NGỰC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
-------

PHAN THANH TÚ

NHẬN XÉT
HIỆU QUẢ LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP TRÊN NGƯỜI BỆNH
PHẪU THUẬT CÁC BỆNH VỀ PHỔI VÀ LỒNG NGỰC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. VŨ VĂN ĐẨU

NAM ĐỊNH - 2019


i

LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành chun đề này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ
trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè và
người thân trong gia đình.
Trước tiên, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phịng Đào tạo Sau
đại học và Bộ môn Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoa Trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tơi hồn thành chun đề.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi chân thành gửi đến: Tiến sĩ Vũ Văn Đẩu,
những người Thầy cơ đã tận tình hướng dẫn khóa học, truyền dạy cho tôi những
kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các Thầy cơ giúp tơi có thể hồn thành cuốn
chun đề này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở. Tơi cũng xin cảm
ơn tồn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng
góp nhiều ý kiến q báu cho tơi trong quá trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo.
Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của Bố mẹ, vợ,
con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên đề
này.
Nam Định, ngày 10 tháng 11 năm 2019
Học viên

Phan Thanh Tú

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa
học của Tiến sỹ Vũ Văn Đẩu. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực
chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự
gian lận nào tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình.
Nam Định, ngày 10 tháng 11 năm 2019
Học viên

Phan Thanh Tú


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
MỤC LỤC ............................................................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH ẢNH ....................................................................................... v
1. ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận: ............................................................................................... 3
1.2 Cơ sở thực tiễn ............................................................................................ 12
Chương 2: .LIÊN HỆ THỰC TIỄN ....................................................................... 17
2.1 Thông tin chung. ......................................................................................... 17
2.2 .Thực trạng hiệu quả của LLPHH trên người bệnh phẫu thuật về phổi và lồng
ngực tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. ......................................................... 19

2.3. Ưu điểm, nhược điểm ................................................................................. 23
Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP……………………………………26
3.1. Đối với Bệnh viện: .................................................................................... 26
3.2. Đối với đơn vị ........................................................................................... 26
3.3. Đối với điều dưỡng viên: ........................................................................... 26
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 27
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 28


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

LLPHH

Lý liệu pháp hơ hấp

NKQ

Nội khí quản

HA

Huyết áp

NB

Người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

BS

Bác sĩ


v

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 01: Hình ảnh cấu tạo hệ hơ hấp

3

Hình 02: Hình ảnh xẹp phổi

6

Hình 03:Hình ảnh chăm sóc người bệnh đơn vị Phẫu thuật tim mạch

16

Hình 04: Hình ảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

17

Hình 05: Hình ảnh phẫu thuật người bệnh tại đơn vị

19

Hình 06: Hình ảnh thăm khám người bệnh sau phẫu thuật

22


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Người bệnh sau phẫu thuật thường có rất nhiều rối loạn, đặc biệt sau phẫu
thuật các bệnh về phổi và lồng ngực, ngồi các rối loạn thơng thường thì có các
loại rối loạn đặc thù sau mổ ngực. Như tràn máu - tràn khí khoang màng phổi,
xẹp phổi, mất áp lực âm khoang màng phổi, đau…NB phẫu thuật về phổi và lồng
ngực thường được gây mê nội khí quản. Và thở máy xâm nhập qua nội khí quản
là biện pháp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị để đảm bảo hô hấp khi NB chưa thể tự
thở được, giúp tăng cường trao đổi oxy và thuận tiện cho việc chăm sóc hơ hấp.
Tuy nhiên, thở máy cũng gây ra nhiều tác dụng không mong muốn và thậm chí có
những tai biến nặng nề như tràn khí màng phổi, suy tim, hẹp khí quản... Thơng
thường NB thở máy được dùng an thần, giảm đau, giãn cơ. Việc dùng các thuốc
trong thở máy gây hạn chế ho khạc, tăng ứ đọng đờm dãi, tăng nguy cơ viêm xẹp
phổi. Các biện pháp chăm sóc hơ hấp cho NB thở máy ngồi tác động tích cực
cũng gây khơng ít tác hại đó đẩy vi khuẩn từ ngồi vào, tổn thương niêm mạc khí
quản trong động tác hút đờm khơng đúng kỹ thuật. Sau rút NKQ, NB thường
chưa có khả năng chủ động ho khạc và ý thức hợp tác điều trị. Do vậy, thường ứ
đọng đờm dãi, viêm, xẹp phổi nặng nề hơn nữa là suy hô hấp phải đặt ống NKQ
thở máy lại. LLPHH đúng, tích cực sẽ giúp giảm thiểu các nguy cơ này, giảm thời

gian nằm hồi sức, giảm chi phí điều trị cho NB.
Hiện nay, các trung tâm hồi sức sau phẫu thuật trên thế giới có đội ngũ các
kỹ thuật viên chun chăm sóc hơ hấp cho NB này. Các tài liệu nghiên cứu về
lĩnh vực này cho thấy hiệu quả rất lớn của việc LLPHH, hỗ trợ rất nhiều trong
quá trình điều trị bệnh, rút ngắn thời gian và giảm chi phí. Tại đơn vị Phẫu thuật
tim mạch lồng ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ chúng tôi gặp rất nhiều NB
sau rút nội khí quản xẹp phổi, viêm phổi, suy hơ hấp phải đặt ống thở máy lại .
Chúng tôi đã tiến hành LLPHH tích cực và có kết quả rất khả quan. Hiện nay, tại
Việt nam chưa có đội ngũ ĐD, kỹ thuật viên được đào tạo chuyên biệt để làm
công tác LLPHH. Công việc này hàng ngày được thực hiện bởi các ĐD giường
bệnh và theo y lệnh hàng ngày của các bác sỹ như: hút đờm NKQ, họng miệng,
khí quản, dẫn lưu tư thế, vỗ rung bằng tạy, rung máy,.v.v do vậy chưa thành hệ
thống và quy chuẩn.


2

Chúng tơi tiến hành chun đề này trên nhóm NB có nguy cơ xẹp phổi sau
rút NKQ nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp LLPHH tích cực ở nhóm NB
này. Từ đó đưa ra khuyến cáo áp dụng quy trình LLPHH tích cực tránh cho NB
nguy cơ viêm xẹp phổi, đặt NKQ thở máy lại. Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa
chất lượng chăm sóc, điều trị của đơn vị Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Bệnh
viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Vì vậy chúng tơi tiến hành chun đề: “Nhận xét hiệu
quả LLPHH trên NB phẫu thuật các bệnh về phổi và lồng ngực tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019” với mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ, và hiệu quả của lý liệu pháp hô hấp ở
người bệnh phẫu thuật các bệnh về phổi và lồng ngực
2. Đề xuất xây dựng quy trình lý liệu pháp hơ hấp tai đơn vị phẫu thuật
tim mạch lồng ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

3

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận:
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý đường hơ hấp [6],[7],[8].

Hình 01: Hình ảnh cấu tạo hệ hô hấp
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. Giới hạn trên lồng ngực gồm
có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở trước, cùng với hai xương
– sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành.
1.1.1.1. Thành ngực
- Khung xương cứng
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở phía
sau nối với nhau bằng các xương sườn .Giữa các xương sườn có cơ và da che phủ,
sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp co-dãn của các cơ hô hấp và dây
chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi.
+ Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và trái,


4

hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong, phía sau
liên quan với các tạng trong trung thất.
+ Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp thở, bờ
dưới mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức,
đầu sau liên quan với cột sống ngực.
+ Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với các
xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung thất, phổi và

màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi
hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn.
- Cơ hoành
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao hơn bên
trái 0,5 – 1cm. Đỉnh vịm hồnh cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường
nách giữa. Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó các gân trung
gian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi là tâm hoành
Các thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận bằng các
gân trung gian ở trung tâm sợi hồnh. Cơ hồnh có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch,
thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực. Cơ hồnh là
cơ hơ hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hơ hấp bình thường.
1.1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực
- Phổi: là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của bộ
máy hơ hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung thất.
Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên trái (trên và dưới).
Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản – phổi, mỗi phân thùy
này có thể có một phế quản phân thùy, một động mạch và một tĩnh mạch phân thùy.
Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và theo
thì thở vào hoặc thở ra.
- Màng phổi và khoang màng phổi: Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung
quanh phổi, gồm hai lá - lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá
thành áp sát toàn bộ mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bằng một lớp mô liên kết


5

mỏng gọi là mạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên
trung thất. Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngồi nhẵn
bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa có thấm thanh
dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng cũng lách vào các

khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trong dính chặt vào phổi nếu
tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở vùng đỉnh phổi, màng phổi được giữ tại
chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng phổi đến từ đốt sống và các xương sườn lân
cận.
Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang màng phổi
là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp
cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hơ hấp. Nhưng khoang màng phổi có
một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi
theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến
-2mmHg. Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát
vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực.
Hai khoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau nhưng có áp lực âm tính như
nhau nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [1],[2],[4].
- Trung thất: Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang
màng phổi, chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hơ hấp và
tuần hồn trừ hai phổi.
1.1.1.3. Giải phẫu sinh lý của hô hấp
Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lý sau:
hoạt động của cơ hơ hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và
ngun lý khơng khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phôi nở, làm giãn
và giảm áp suất trong các phế nang, khơng khí tự vào phổi do chênh áp với áp suất
khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:
+ Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng
ngực. Bình thường cơ hồnh hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vào gắng sức
thì nó có thể thay đổi tới 7-8 cm.


6

+ Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ tư
thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau, và
ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ chế này.
Khi hít vào gắng sức, thì có thêm một các cơ khác tham gia vào, như cơ ức đòn
chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nên lồng
ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đối của các tạng
ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên cao. Việc
giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng áp suất so với khí quyển,
đẩy khơng khí từ phổi ra ngồi.
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang
màng phổi và sự tồn vẹn của lồng ngực đóng vai trị rất quan trọng trong hoạt động
sinh lý của sự thở [3],[4],[5].
1.1.2 Xẹp phổi
1.1.2.1 Khái niệm chung
Xẹp phổi là tình trạng mất khí trong phế nang của một vùng phổi dẫn đến
giảm hay mất thể tích phổi. Khi phế quản chi phối một thùy hay một phân thùy bị
tắc sẽ gây nên xẹp phổi.


7

Hình 02: Hình ảnh xẹp phổi
1.1.2.2. Nguyên nhân gây xẹp phổi
- Do dị vật:
+ Hít phải thức ăn, nút đờm, chảy máu khí phế quản, phổi
+ Chèn ép ngồi phế quản: các bất thường về tim mạch, khối u ở nhu mô
phổi...
- Áp lực âm trong màng phổi không đủ:
+ Trong phẫu thuật lồng ngực mở áp lực trong lồng ngực bằng áp lực khí

quyển phổi sẽ xẹp nhanh chóng, trong tạo hình ngực, cắt xương sườn...
+ Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
+ Do các rối loạn vận động cơ hoành: Bệnh lý thần kinh cơ hoành, tăng áp
lực trong ổ bụng(cổ trướng, viêm phúc mạc, sau phẫu thuật ổ bụng).
- Giảm thơng khí phế nang:
+ Những chấn thương vùng ngực, bụng, đau khơng hít thở được sâu.
+ Sau phẫu thuật lồng ngực, bụng có ảnh hưởng đến hoạt động của cơ hoành
+ Các bệnh thần kinh cơ: Hội chứng Guillain Barré, bệnh nhược cơ nặng
+ Người già, nằm bất động lâu một tư thế.

1.1.2.3. Hậu quả của xẹp phổi.
-Hậu quả nặng nề nhất của xẹp phổi cấp là suy hô hấp với giảm ôxy máu
nặng, giảm ôxy máu được cho là do co thắt mạch phổi do thiếu ơxy trong các vùng
phổi xẹp, khơng được thơng khí, dẫn tới máu khi vào vịng tuần hồn khơng đủ bão
hồ ơxy.
- Xẹp phổi đơi khi khởi phát suy tim phải cấp tính hoặc mãn tính.
- Xẹp phổi có thể dẫn đến viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi xuất
tiết.
- Xẹp phổi có thể làm giảm chức năng phổi dù đã tái lập lại thơng khí vùng
phổi xẹp.
1.1.3 Ảnh hưởng bất lợi của thơng khí nhân tạo lên hơ hấp
- Ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản.


8

+ Tắc nghẽn khí phế quản do đờm, chất tiết khí phế quản bị khơ qnh do
cung cấp nước khơng đầy đủ, khí thở vào khơng đủ ẩm, do mất nước, tăng tiết mồ
hôi, nước bọt, dịch vị, dịch tiêu hố.
+ Khơ dịch tiết phế quản cịn có thể do thuốc như atropine.

+ Nút tắc đờm khí phế quản dẫn đến xẹp phổi thường xuyên gặp ở NB được
đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy dài.
- Di lệch ống nội khí quản, canun mở khí quản vào sâu một bên phổi, thường vào
sâu khí quản gốc phải làm tăng thơng khí phổi phải và làm giảm hoặc mất thơng
khí phổi trái.
+ Di lệch ống có thể gặp ngay sau thủ thuật nhưng thường là trong thời gian
duy trì ống do cố định ống chưa tốt, do thao tác hút đờm, do NB dãy dụa...
- Tổn thương niêm mạc khí phế quản do hút đờm, áp lực hút tại đầu ống sonde
gây bong, chợt, loét niêm mạc khí phế quản dẫn đến nhiễm khuẩn, tăng tiết nhiều
đờm tạo thuận lợi cho bít tắc khí phế quản.
- Giảm thơng khí phế nang: trong thơng khí nhân tạo, dịng chảy của khí chậm,
đều, khơng phân bố đều trong phổi, có vùng tăng thơng khí, có vùng giảm thơng
khí, nhất là khi NB nằm lâu ở một tư thế sẽ làm giảm thơng khí, xẹp phổi.
- Chấn thương phổi do áp lực dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi.
- Giảm phản xạ ho, khạc ở NB hôn mê, liệt cơ, dùng thuốc an thần dẫn đến ứ
đọng đờm.
- Do nằm bất động lâu.
- Tổn thương phổi do trào ngược, hít phải dịch vị, thức ăn.
- Nhuyễn sụn khí, phế quản do viêm tái diễn, kéo dài.
- Hẹp khí, phế quản do tổn thương tỳ đè của thành ống nội khí quản, canun mở
khí quản, do áp lực bóng chèn đầu ống quá cao, do tổ chức hạt sùi vào lòng khí
quản sau rút ống.


9

1.1.4. Biến chứng của quá trình gây mê tới hệ hô hấp trong và sau mổ
Trong giai đoạn gây mê:
+ Gây mê làm giảm 20% dung tích cặn.
+ Gây mê làm xẹp phổi sớm (ngay từ những phút đầu tiên) và kéo dài (50%

ở giờ thứ 24).
+ Theo kinh điển, cơ hồnh bị nâng cao thêm về phía đầu khi có
giãn cơ
Trong giai đoạn sau mổ, gây mê có thể gây ra các biến chứng sau:
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên: thường do các nguyên nhân sau
+ Tụt lưỡi gây tắc hầu
+ Các thuốc họ morphin gây kháng tiết cộng với q trình đặt nội khí quản
làm mất nước, giảm làm sạch đờm nhầy. Cộng vào đó là NB vẫn còn rối loạn tri
giác sau gây mê, ức chế phản xạ ho khạc dẫn đến ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu
họng

+ Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản.

+ Co thắt thanh quản, phù thanh quản

+ Liệt dây thanh

+ Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi
phẫu thuật đầu, mặt cổ.

- Hạ oxy máu động mạch nguyên nhân:
+ Còn tác dụng của thuốc mê
+ Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực.


10

+ Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất.
Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết. Giảm chỉ số thơng khí tưới máu,
giảm thể tích dự trữ cặn chức năng.

+ Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant,
tổn thương mạch máu.
+ Tắc mạch phổi do khí.
+ Giảm cung lượng tim.
+ Phù phổi do suy tim trái.
+ Tràn khí màng phổi.
+ NB lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch.
- Giảm thơng khí phế nang:
Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ nguyên nhân:
+ Ức chế trung tâm hô hấp
+Ảnh hưởng của thuốc giãn cơ
+ Đau sau mổ Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước
1.1.5. Biến chứng sau phẫu thuật tim mạch, lồng ngực
- Phẫu thuật có thể gây chảy máu trong khoang màng phổi, trung thất ép vào nhu
mô phổi gây xẹp phổi
- Phẫu thuật cũng có thể gây đụng dập trực tiếp vào nhu mô phổi dẫn đến xẹp phổi
- Biến chứng về hơ hấp tăng lên nếu vị trí mổ gần cơ hoành hoặc gây tổn
thương dây thần kinh hoành vì cơ hơ hấp chính là cơ hồnh.
1.1.6. Vai trị của LLPHH đối với người bệnh xẹp phổi.
- LLPHH gồm :
 Khí dung
 Vỗ rung, rung máy.
 Ép
 Hút đờm mũi, họng.
 Dẫn lưu tư thế


11

- Tác dụng của lý liệu pháp đến xẹp phổi.

+ Khí dung: để làm lỗng dịch tiết, giảm kích thích và phù đường thở.
+ Vỗ rung: làm cho dịch tiết long ra khỏi thành phế quản và kích thích phản xạ ho
chỉ nên làm thời gian ngắn với đôi bàn tay úp chụm lại, cổ tay mềm (tuy nhiên có
một số nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi, giảm HA, chảy máu phế quản, đau,
nôn, sặc, co thắt phế quản và rối loạn nhịp tim).
+ Hút dịch tiết đã được làm loãng: Tùy thuộc vào từng NB mà người ĐD đưa ra
biện pháp kích thích phản xạ ho để NB ho khạc đờm ra ngoài hay phải hút đờm.
+ Kích thích phản xạ ho:
NB sau mổ thường rất đau và sợ đau nên khơng có khả năng ho một cách có
hiệu quả ngay cả khi NB muốn hợp tác
Kích thích phản xạ ho là đo khoảng cách từ răng đến thanh môn bằng khoảng
cách từ đầu mũi đến dái tai, khi cho xơng hút vào thì cố định ở điểm này, để đảm
bảo xông hút luôn ở họng , để kích thích phản xạ ho bằng cách đưa xơng hút đẩy
vào rút ra không nên để lâu sẽ gây ra phản xạ nôn.
+ Hút dịch họng: hút họng nên hút cách quãng ( hút rồi nghỉ rồi hút không nên
hút liên tục). Nếu hút liên tục xông hút trong miệng sẽ kích thích tiết nhiều nước bọt
người thiếu kinh nghiệm sẽ hiểu nhầm là đờm. Hút với áp lực âm cao có thể gây
chảy máu hay phù mũi, họng làm cho NB càng suy hô hấp .
+ Hút qua mũi vào khí quản: là một thao tác khó nó cũng nguy hiểm vì nó có thể
gây thiếu ơxy.
+ Dẫn lưu tư thế và chăm sóc: Thay đổi tư thế 2h/lần để cải thiện rối loạn khơng
khí/ tưới máu, giảm shunt vùng phổi phụ thuộc và cải thiện ơxy hóa máu, tránh ứ
đọng đờm.
- Các biến chứng của quá trình LLPHH
+ Hút đờm bằng sonde hút thường gặp một số biến chứng: chấn thương khí, phế
quản do áp lực hút quá cao. Co thắt phế quản do phản xạ. Xẹp phổi, giảm ôxy
máu do hút kéo dài. Rối loạn nhịp tim do giảm ôxy máu (nhịp nhanh) hoặc do


12

phản xạ( nhịp chậm). Xẹp phổi do áp lực âm ở đường thở. Nhiễm khuẩn phổi do
tổn thương khí phế quản và nhiễm trùng chéo.
+ Những biến chứng này có thể hạn chế được khi hút đúng kỹ thuật, động tác hút
nhẹ

nhàng, đường kính ống hút thích hợp (bằng 1/2 đường kính ống nội khí

quản), áp lực hút chân khơng dưới 100mm Hg. Bật máy hút khi bắt đầu rút ống
hút ra. Thở ôxy với FiO2 80- 100% trong thời gian hút. Thời gian mỗi lần hút <
15s. Dùng sonde hút vô khuẩn, một lần.
1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Trên thế giới.
- Trên thế giới, việc thực hiện LLPHH cho NB sau phẫu thuật phổi và lồng ngực
là mối quan tâm của nhiều tác giả. Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh
được vai trò của LLPHH trong việc cải thiện và phục hồi chức năng hô hấp cho
NB sau phẫu thuật lồng ngực [9],[10].
- Trong các nghiên cứu khoa học đó, bằng nhiều phương pháp nghiên cứu khác
nhau như: Nghiên cứu mô tả - so sánh, nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu
trước sau có phương pháp đối chứng, kiểm nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng,... các tác giả đã đề cập đến giá trị của LLPHH trong phục hồi chức năng
hô hấp (trong một nghiên cứu của Fishman khẳng định LLPHH có thể phục hồi
tới 85%), cải thiện chức năng thơng khí phổi trong một số bệnh mãn tính, trong
hồi sức tích cực mà NB phải nằm lâu có tăng tiết đờm dãi và đặc biệt sau phẫu
thuật các bệnh về phổi và lồng ngực.
- Sau phẫu thuật các bệnh về phổi và lồng ngực NB thực hiện LLPHH để điều trị
đồng thời đề phòng biến chứng hay gặp là xẹp phổi (theo Fishman thì sau khi áp
dụng đầy đủ LLPHH có thể giảm nguy cơ xẹp phổi 22% [9]). Các tác giả cũng
mô tả chi tiết cách thức điều trị của LLPHH, ưu nhược điểm của từng phương
pháp và cách ứng dụng cụ thể trên từng NB. Ngồi các phương pháp chính như

vỗ, rung lồng ngực, dẫn lưu tư thế, tập thở, tập thổi bóng, tập ho khạc đờm...
- Qua nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu quả điều trị của LLPHH như vậy nên
phương pháp phục hồi chức năng này được coi là phương pháp điều trị có hiệu
quả và được áp dụng rộng rãi ở các khoa phòng và các khu điều trị.


13

1.2.2 Tại Việt Nam.
- Ở Việt Nam, LLPHH cũng đã được áp dụng tương đối phổ biến ở nhiều trung
tâm ngoại khoa nói chung và phẫu thuật lồng ngực nói riêng và cũng được nhắc
đến trong sách giáo trình giảng dạy như một liệu pháp điều trị rất quan trọng
trong chăm sóc NB sau mổ lồng ngực. Để thực hiện LLPHH thì mỗi người đều có
một vai trị nhất định, song NB là người có vai trị quyết định hiệu quả của liệu
pháp điều trị vì bản thân NB là người thực hiện các biện pháp LLPHH. Tuy nhiên
cho đến nay, chúng tơi chưa thấy có một nghiên cứu cụ thể nào về hiệu quả của
LLPHH trên NB phẫu thuật các bệnh về phổi và lồng ngực.
- LLPHH đã và đang được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm phẫu thuật ở nước
ngồi cũng như trong nước, trong cơng tác chăm sóc NB sau mổ nói chung và sau
mổ các bệnh về phổi và lồng ngực nói riêng. Để thực hiện LLPHH đạt hiệu quả
cao thì ngồi sự hướng dẫn, hỗ trợ của nhân viên y tế và gia đình, bản thân NB có
vai trị quan trọng nhất vì bản thân NB là người thực hiện biện pháp điều trị này.
- Trên thực tế, việc áp dụng và thực hiện thật tốt theo đúng quy trình của LLPHH
vẫn chưa được chú ý đúng đắn, vì LLPHH gồm rất nhiều công đoạn khác nhau
tương ứng với từng giai đoạn sau mổ và tình trạng của NBLLPHH, địi hỏi sự hợp
tác và cố gắng cao của NB, cũng như sự kiên trì của thầy thuốc trong một khoảng
thời gian dài để LLPHH có hiệu quả cao.
- Với các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy hiệu quả của LLPHH
đối với NB phẫu thuật nói chung và phẫu thuật các bệnh về phổi và lồng ngực nói
riêng. Hiểu rõ hiệu quả và thực hiện đúng kỹ thuật LLPHH sẽ giúp giảm nguy cơ

xẹp phổi, nâng cao chất lượng điều trị, giảm thời gian nằm viện cho NB.
1.2.3 Kỹ thuật LLPHH
1.2.3.1. Khí dung
Tất cả NB sau khi rút nội khí quản sẽ được khí dung, tùy tình trạng lâm sàng sẽ
cho NB khí dung bằng nước muối sinh lý hay có thêm các thuốc: Adrenaline cho
co thắt thanh quản, Ventolin cho co thắt khí phế quản, pulmicort cho trường hợp
tăng phản ứng của phế quản. Mỗi NB sẽ khí dung trong vòng 10 phút, một ngày
từ 4-6 lần, sử dụng Mask có ơxy 4-5l/phút, tổng thể tích khí dung 3-5ml.


14

1.2.3.2. Vỗ và rung
Vỗ rung: tay khum để khi vỗ cả năm đầu ngón tay và gan bàn tay tiếp xúc
với vùng cần vỗ rung, chúng tôi chỉ vỗ rung vùng lưng của NB cịn vùng ngực thì
chưa thực hiện được vì ngưởi bệnh sau mổ đau nhiều do có cưa xương ức. Một
số trung tâm nước ngồi đã có áp dụng cả vỗ rung vùng ngực nhưng do nhân viên
được đào tạo kỹ về lý liệu pháp làm. Sau khi vỗ 5 phút chúng tôi sẽ rung bằng
tay, để tăng cường hiệu quả của rung bằng tay chúng tôi có máy rung hỗ trợ. Tổng
thời gian làm mỗi lần là 10 phút.
1.2.3.3 Kỹ thuật ép
- Cho NB ngồi trên giường bệnh và quay lưng về phía người điều
dưỡng.
- ĐD dùng 2 tay hơi khum đặt lên 2 bên mạng sườn của NB đồng thời
dùng lực chủ yếu ở cổ tay và cẳng tay để ép
- Kỹ thuật ép được thực hiện ở thì thở ra của NB . Động tác này cần làm
nhịp nhàng đều đặn, theo đúng sinh lý hít vào thở ra của NB và được thực hiện
trong vòng 10 phút.
(Nếu trường hợp NB chưa nhận thức được các hướng dẫn của ĐD thì ta có
thể tự ép nhân lúc NB thở ra. Nếu NB đã đủ tuổi để nhận thức được thì hướng dẫn

NB hít thật sâu và thở ra từ từ, khi NB thở ra thì ta tiến hành ép).
1.2.3.4.. Hút dịch tiết đã được làm lỗng:
- Với NB có phản xạ ho khạc: sau khi đờm lỗng và bong ra khỏi thành
khí phế quản nếu NB có phản xạ ho dịch này sẽ được đưa ra họng và mũi NB,
chúng tôi hút dịch mũi họng gián tiếp làm sạch khí phế quản cho NB cũng làm
thơng thống vùng hầu họng để NB thở tốt hơn.

- Với nhóm NB khơng có phản xạ ho khạc hay ho khạc yếu: đầu tiên
chúng tơi sẽ kích thích ho bằng vỗ rung và đưa xông hút vào vùng họng NB, nếu
NB ho khạc được thì chỉ cần hút họng miệng. Ngược lại nếu NB vẫn khơng có


15

phản xạ ho mà đờm nhiều gây ảnh hưởng đến thơng khí của NB chúng tơi tiến
hành hút mũi nội khí quản.
- Với nhóm NB có co thắt thanh quản: áp lực hút đủ, nếu áp lực hút âm cao
có thể gây chảy máu, phù mũi, họng. Kỹ thuật hút đưa xơng qua thanh mơn trong
thì hít vào và có thể nghe thấy tiếng rít của thì hít vào, lúc đó đưa nhanh xơng
xuống khí quản.
- Về kỹ thuật: Cỡ xơng hút bằng cỡ ống nội khí quản nhân 2, áp lực hút từ
50-100 mmHg tùy theo tuổi NB. Thời gian mỗi lần hút nên dưới 15 giây. Trong
khi hút phải theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2 của NB.
1.2.3.5. Dẫn lưu tư thế và chăm sóc:
- Với xẹp phổi thùy trên: NB được để tư thế đầu cao và nghiêng NB về
phía phổi lành, phổi xẹp hướng lên trên.
- Với xẹp phổi thùy dưới và thùy giữa: để NB nằm đầu thấp, chân cao
(nâng chân giường lên 30 cm)
- Với xẹp phổi vùng trước nằm ngửa, còn xẹp phổi vùng sau lưng nằm sấp
Khi dẫn lưu tư thế chúng tôi phải theo dõi các biến chứng: nôn, trào ngược,

suy hô thấp…


16

Hình 03:Chăm sóc người bệnh tại đơn vị Phẫu thuật tim mạch Lồng ngực


17

Chương 2
.LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1 Thơng tin chung.

Hình 04: Hình ảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là BVĐK hạng I. Bệnh viện có quy mơ
2000 giường bệnh, tổng số cán bộ viên chức bệnh viện là 1564 người, trong đó BS
và Dược sĩ Đại học là 523 người, ĐD kĩ thuật viên hộ sinh là 781 người, số cán bộ
khác là 260 người. Bệnh viện có 40 khoa, phịng (17 khoa lâm sàng, 05 khoa cận
lâm sàng, 08 phòng chức năng và 10 trung tâm ).
Cơ sở hạ tầng của bệnh viện ngày càng khang trang sạch đẹp, hệ thống trang
thiết bị y tế hiện đại đồng bộ (như máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, hệ
thống can thiệp mạch, máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư, hệ thống thận nhân
tạo, máy siêu âm 3D - 4D, hệ thống máy xét nghiệm tự động…). Chất lượng khám
chữa bệnh và điều trị tại bệnh viện không ngừng được nâng cao đáp ứng được nhu
cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tỉnh Phú Thọ và khu vực.


18

Ban Giám đốc Bệnh viện luôn chú ý đến việc đổi mới phong cách làm việc
và nâng cao chất lượng chuyên môn, kỹ thuật nhằm phục vụ NB một cách tốt
nhất. Bình qn một ngày có trên 900 lượt người đến khám, trên 1.000 NB được
điều trị nội trú. Tuy lượng NB đông xong Bệnh viện vẫn cố gắng sắp xếp bố trí
khoa, phịng, nhân lực để phục vụ NB được tốt nhất.
Hiện nay Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện vệ tinh của 6 bệnh
viện: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viên K trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh
viện nhi trung ương, Bệnh viện Phụ Sản, Bệnh viện Nội Tiết trung ương.
Đơn vị Phẫu Thuật tim mạch lồng ngực trực thuộc trung tâm Tim mạch
được thành lập tháng 12 năm 2016. Được sự quan tâm của bệnh viện đơn vị được
đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại. Với thiết kế liên hồn gồm 2
phịng mổ trong đó có một phịng mổ Hybryd hiện đại, khu hồi sức gồm 20
giường với đầy đủ các trang thiết bị hiện đại như máy thở, mornitor theo dõi
nhiều thông số, máy siêu âm, XQ tại giường…Nhân lực của đơn vị gồm 29 cán
bộ trong đó 12 BS (5 phẫu thuật viên, 2 BS gây mê, 5 BS hồi sức), 16 ĐD viên,
01 hộ lý cụ thể:


02 BS chuyên khoa 2



02 BS nội trú



01 thạc sĩ y khoa



03 BS chuyên khoa 1



04 BS đa khoa ( trong đó 2 BS học chuyên khoa 1 )



10 ĐD đại học( trong đó 01 ĐD đang học chuyên khoa 1)



05 ĐD cao đảng



01 ĐD trung học ( Đang học đại học)
Đơn vị phẫu thuật tim mạch lồng ngực là chuyên khoa phẫu thuật các bệnh

lý tim mạch như phẫu thuật tim hở (kỹ thuật mà trước kia chỉ thực hiện ở các
trung tâm tim mạch lớn ở tuyến trung ương), mạch máu (vết thương mạch
máu, chấn thương mạch máu,thay đoạn động mạch…), Các bệnh lý về phổi
và lồng ngực (Chấn thương ngực, vết thương ngực, cắt thủy phổi, cố định
mảng sườn di động, đốt hạch giao cảm, điều trị lõm lồng ngực…) Mối tháng