THỦNG ổ LOÉT dạ dày tá TRÀNG (THỰC tập NGOẠI)

LOGO

THỦNG Ổ LOÉT DẠ
DÀY TÁ TRÀNG


Mục tiêu:

 Biết được nguyên nhân gây ra thủng dạ dày
 Chẩn đoán được trường hợp thủng dạ dày trên
lâm sàng
 Nêu được nguyên tắc điều trị thủng dạ dày
 Biết các phương pháp phẫu thuật điều trị thủng
dạ dày


Tổng quan
 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng 10%,
 Bất thường nếu đã được chữa bệnh loét
 Ổ loét ăn mòn qua lớp thành của dạ dày
 Thủng hay gặp ở mặt trước tá tràng
 Tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ 9-1.
 Ở người già thường có liên quan đến việc dùng
NSAID


Tổng quan
 Tỉ lệ tử vong ở thủng loét dạ dày cao hơn ổ
thủng loét tá tràng
 Liên quan đến tuổi già,bệnh nội khoa kèm theo
 Điều trị ngoại khoa luôn được chỉ định

 điều trị không phẫu thuật:
 bệnh nhân đã ổn định
 khơng có dấu viêm phúc mạc và
 hình ảnh X quang cho thấy ổ thủng lành.


Chẩn đoán lâm sàng
 Bệnh sử:
 những triệu chứng loét dạ dày tá tràng
 Bệnh nhân khơng có triệu chứng trước đó có nguy cơ
đáng kể cho loét tái phát.
 Khoảng 5-6 năm, loét tái phát có triệu chứng ở bệnh
nhân thủng loét cấp tính cũng tương tự như các bệnh
nhân có bệnh mạn tính..
 Ngày nay người ta biết rằng bốn phần năm của tất cả
các bệnh nhân bị thủng có nhiễm H. pylori và vì thế là
nguy cơ bệnh tái phát.


Chẩn đoán lâm sàng
 Loét thủng tá tràng:
đau vùng thượng vị đột ngột và dữ dội.
Nỗi đau là do tiếp xúc của phúc mạc với acid tiết dạ dày.
Đau thường là tức thời và kéo dài không đổi.
Lan lên vùng vai phải là phổ biến khi dung lượng dạ dày
tích tụ dưới hoành phải.
 Nếu dung lượng dịch dạ dày qua rãnh đại tràng chảy
xuống dưới thì đau có thể được cảm nhận ở bụng dưới.
 Kích thích phúc mạc thường là dữ dội, và thường làm
bệnh nhân nằm yên không cử động.







Chẩn đốn lâm sàng
• Thời gian vàng để phẫu thuật sớm cho bệnh nhân

Trong 6 giờ đầu
Chưa viêm phúc mạc do vi khuẫn
Hồi phục nhanh sau mổ
Tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng giảm.


Chẩn đốn lâm sàng
 Bệnh nhân có vẽ mặt lo lắng
 Khám bụng thấy gồng cứng
 Phản ứng dội dù khám rất nhẹ nhàn
 Có thể sốt, nhu động ruột giảm.


Chẩn đoán lâm sàng
 Bệnh nhân đến trễ:
- Hội chứng nhiễm trùng: vẽ mặt nhiễm trùng, lo
lắng, nằm yên liệm người, môi khô lưỡi dơ, sốt,
mạch nhanh...
- Hội chứng mất nước: da mặt hóc hác, dấu véo
da dương tính, thiểu niệu...

Chẩn đoán lâm sàng
 Bệnh nhân đến trễ:
- Khám bụng: Tình trạng bụng bớt đau hơn lúc
đầu, (do tình trạng phúc mạc thích ứng với kích
thích và cơ bụng bớt căn cứng), tuy nhiên khám
kỹ vẫn cảm nhận được dấu hiệu viêm phúc mạc.
- Thăm khám trực tràng: dấu hiệu Douglas +, biểu
hiện viêm phúc mạc toàn thể.
- Bệnh nhân sẽ có dấu hiệu sốc nhiễm trùng nếu
đến trễ hơn.


Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng
cao.
- Ure hơi tăng do tình trạng mất nước.


Cận lâm sàng

 X quang: hiện nay vẫn là phương tiện chẩn
đoán hàng đầu
 X quang bụng đứng thẳng chứng tỏ có khí trong
ổ bụng (pneumoperitoneum) trong 80% trường
hợp thường tích tụ dưới vịm hồnh hai bên.
 Nếu khơng có khí tự do, chụp cắt lớp điện tốn
bụng rất nhạy để phát hiện thủng.

Cận lâm sàng


Điều trị

 Thuốc giảm đau, kháng sinh và phẫu thuật ngay,
phẫu thuật kịp thời có thể được thực hiện an
tồn.
 Tỷ lệ tử vong tương quan:
 Sốc trước mổ,
 Bệnh lý đi kèm,
 Thủng hơn 48 giờ


Điều trị

Thủng ổ loét tá tràng :
 khâu lổ thủng đơn thuần, khâu lổ thủng kèm cắt
thần kinh mười siêu chọn lọc họăc cắt TKX kèm
cắt hang vị.
 Trước khi vai trị của H. pylori đã được đánh giá
cao, đóng mạc nối đơn giản của thủng tá tràng
đã không cung cấp kết quả đạt yêu cầu lâu dài;
có đến 80% bệnh nhân được điều trị có loét tái
phát và 10% thủng tái phát.


Điều trị

Thủng ổ loét tá tràng : Cổ điển
 Cắt dây thần kinh phế vị đầu gần dạ dày (siêu
chọn lọc)
 Đóng mạc nối của thủng
 Tiến trình này đã được thể hiện được vừa an
toàn vừa hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát
loét..


Điều trị

 Quan điểm điều trị hiện nay:
 Đóng vết thủng - mạc nối một mình và diệt H. pylori
sau phẫu thuật.
 Đóng lổ thủng – mạc nối thường có thể được thực
hiện qua nội soi.
 Cách tiếp cận này dựa trên ba giả thuyết:

 Phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu đang trở
thành tiêu chuẩn thực hành.


Điều trị

Thủng ổ loét dạ dày:
 Có tỉ lệ tử vong cao hơn 10% đến 40%
 Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi
 Có bệnh lý nội khoa kèm theo,
 Chậm trễ điều trị.

 Thuốc NSAID và hút thuốc và khơng có triệu chứng
trước đó.
 Điều trị tối ưu là cắt bán phần dạ dày có hay khơng
kèm cắt thần kinh X, tuy theo vị trí ổ loét.Tất cả ổ loét
phải được sinh thiết nếu không phẫu thuật cắt bỏ.


Điều trị

Thủng ổ loét dạ dày:
 Khâu ổ loét đơn thần:
 Có tỉ lệ biến chứng sớm 20% so với 5%
 Tỉ lệ tái phát 25% so với 10% của phẫu thuật cắt dạ
dày.
 Điều trị loại trừ HP sau mổ khâu ổ loét đơn thuần có
thể làm giảm tỉ lệ tái phát, tuy nhiên có một số bệnh
nhân thủng ổ loét dạ dày mà HP âm tính.


Điều trị
Khâu lổ thủng đắp mạc nối


Điều trị
Thủng dạ dày do loét ung thư


Tài liệu tham khảo:

 Anna Ibele and Jon Gould, Chapter 15 Gastric Resection, Illustrative Handbook of

General Surgery, 2010, 109-117.
 David W. Mercer, MD   Emily K. Robinson, MD. Sabiston Textbook of Surgery 18th.
Peptic ulcer disease 2008 Elservier Inc; chapter 47 .
 Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, 5th EditionCopyright ©2007 Lippincott
Williams & Wilkins.The Gastrointestinal Tract . The Stomach and Duodenum.
Chapter78 - Perforated Duodenal Ulcer.
 Maingot's Abdominal Operations . Ulcer Complications 2007 The McGraw-Hill
Companies; Chapter 12.
 Meyers, W.C.: Jaboulay pyloroplasty. In Sabiston, D.C., Jr. [ed.]: Atlas of General
Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, p. 260.)
 S. C. Sydney Chung. Peptic ulcer disease. Textbook of Surgery 2006 by Blackwell
Publishing Ltd; 93-99.
 Schwartz's Surgery > Part II. Principles of Surgery. Stomach  2007 The McGrawHill Companies; Chapter 25.