VIÊM RUỘT THỪA cấp (THỰC tập NGOẠI)

VIÊM RUỘT THỪA CẤP


•
•
•
•

VRT là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất
Khoản 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh VRT
Độ tuổi thương gặp 10-30 tuổi
Việc chẩn đốn ruột thừa đơi khi khó khăn, tỉ lệ chẩn đốn sai 15,3%


Phơi thai học và giải phẫu học

•
•
•

RT, hồi tràng và đại tràng lên có chung nguồn gốc từ ruột giữa => khởi đầu đau
do hệ thần kinh tự chủ truyền về đám rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở
thượng vị.
RT xuất hiện từ tuần thứ 8 của thời kì phôi thai
Sự phát triển nhanh của manh tràng làm cho ruột thừa bị đẩy vào trong, do đó vị
trí của gốc ruột thừa ở mặt sau trong của manh tràng


Phơi thai học và giải phẫu học

•

•
•

Kích thước từ 2-20cm, trung bình 9cm
Gốc ruột thừa là nơi tập trung 3 dãy cơ dọc ở đáy manh tràng
Đầu ruột thừa di động có thể ở nhiều vị trí khác nhau: sau manh tràng, hố chậu,
tiểu khung, trước hồi tràng, sau hồi tràng…


Các vị trí của ruột thừa


Phơi thai học và giải phẫu học

•
•

RT được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột thừa
Động mạch ruột thừa chạy trong mạc treo ruột thừa là một nhánh của động
mạch hồi manh tràng


Chức năng

•
•

Ruột thừa tham gia vào bài tiết các globulin miễn dịch đặc biệt là IgA từ mô bạch
huyết RT. Tham gia vào chức năng miễn dịch
Mô bạch huyết xuất hiện sau khi sanh 2 tuần, ngày càng tăng cho đến tuổi dậy

thì sau đó thì giảm dần cho đến 60 tuổi khơng cịn mơ bạch huyết trong ruột
thừa.

=> Ở người lớn ruột thừa hầu như khơng có chức năng gì


Giải phẫu bệnh

•
•
•

VRT sung huyết
VRT nung mủ
VRT hoại tử


VRT sung huyết


VRT nung mủ


VRT hoại tử


Sinh lí bệnh

•
•

Ngun nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽ lòng ruột thừa:
Sỏi phân: thường gặp nhất , chiếm 40% VRT cấp đọn thuần, 65% VRT hoại tử
chưa thủng, 90% VRT hoại tử có thủng.

•
•
•

Phì đại nang bạch huyết
Dị vật : hạt trái cây, giun…
Chích hẹp: do u, lao…




Triệu chứng

•

Cơ năng:

–

Đau bụng:

•
•

đau khởi đầu quanh rốn hay thượng vị sau khoảng 1 đến 12 giờ nhưng thường sau 4 – 6h đau

lan xuống hố chậu phải, mức độ đau âm ỉ đôi khi đau từng cơn ( 55%) .
Đau bụng khơng điển hình, ngay từ đầu đau ở hố chậu phải (45%).

– Rối loạn tiêu hóa: chán ăn hầu như bao giờ cũng có, buồn nơn, nơn, tiêu lỏng.
– Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cũng rất quan trọng trong viêm ruột thừa. 95% các
trường hợp chán ăn là triệu chứng đầu tiên tiếp theo là đau bụng sau nữa là nơn ói


Triệu chứng

•

Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục

– Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục : do ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu
quản

– Viêm bàng quang : ruột thừa viêm nằm ở vùng chậu
– Viêm tinh hoàn : thường gặp ở trẻ em nam, do mủ trong VRT chảy theo ống phúc tinh
mạc xuống bìu


Triệu chứng

•

Nhìn :

•

Sờ Các điểm đau:

– Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớm
– Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến chứng viêm phúc mạc.
– McBurney : điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến
rốn.

– Lanz : điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.
– Clado : giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước trên
– Điểm trên mào chậu : khi ruột thừa nằm sau manh tràng


Triệu chứng

•

Sờ (tt)

– Phản ứng dội : ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân đau
chói tại chỗ.

– Dấu hiệu Rovsing : ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải.
– Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu : khi làm căng cơ thắt lưng chậu, bệnh nhân thấy đau, gặp
trong viêm ruột thừa sau manh tràng.

– Dấu hiệu cơ bịt : gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong.
– Dấu hiệu Dunphy : ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc
mạc khu trú.

– Thăm âm đạo hay trực tràng : động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung, bênh

nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ phải.

– => vì có nhiều điểm đau nên khi bệnh nhân đau ¼ bụng dưới phải kèm sốt nên nghĩ
VRT cấp


Triệu chứng

•

Triệu chúng tồn thân:

– Tình trạng viêm nhiễm:
– Sốt nhẹ 37,5-38oC. Sốt cao >39oC là dấu hiệu của VRT nung mủ hoặc đã vỡ.
– Mạch 90-100 lần/phút.
– Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn trắng, hơi thở hôi.


Cận lâm sàng

•

Cơng thức máu

•

Siêu âm bụng:

– Bạch cầu > 10.000/mm3 với bạch cầu đa nhân trung tính > 75%
– Nếu BC > 20.000/mm3 => có biến chứng hoại tử hoạc thủng.

– có giá trị ở viêm ruột thừa thể mưng mủ vì ruột thừa phù nề kích thướt hơi lớn.
– Đường kính trước sau > 6mm, dày thành ruột thừa, dịch quanh ruột thừa. Có dấu hiệu
“ngón tay chỉ” và dấu “hình bia”.

– Độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 90%


Dấu ngón tay
RT viêm: RT căng, thành dày


•

CT-scan: độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90%

Sỏi phân trong lòng RT

RT căng chướng


Nội soi ổ bụng chẩn đốn

•
•
•

Dùng trong các trương hợp khơng chẩn đốn được VRT dù đã siêu âm và CT-scan
Quan sát trực tiếp RT => nếu VRT thì cắt RT
Thám sát được ổ bụng tìm các nguyên nhân khác

Chẩn đốn xác định

•

Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị hay quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải.
Chán ăn, buồn nơn, nơn.

•
•

Triệu chứng thưc thể: dấu hiệu McBurney (+), đề kháng thành bụng (+), sốt nhẹ.
Cận lâm sàng: bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính


Chẩn đốn phân biệt

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Thủng dạ dày tá tràng.

Khối u manh tràng nhiễm trùng, dọa vỡ.
Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải.
Viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ.
Nang buồng trứng phải xoắn.
Viêm phần phụ.
Viêm manh tràng.
Hội chứng Mittelschmerz.
Viêm hạch mạc treo.
Sỏi niệu quản.
Viêm túi mật cấp.