CHẤN THƯƠNG dây THẦN KINH NGOẠI BIÊN (NGOẠI THẦN KINH)

CHẤN THƯƠNG
DÂY THẦN KINH
NGOẠI BIÊN


MUC TIÊU HOC TẬP
Qua bài này học viên có thể:
1.

Trình bày giải phẩu-sinh lý TKNB.

2.

Liệt kê các nguyên nhân.

3.

Trình bày phân loại chấn thương dây TKNB.

4.

Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của
tởn thương dây TKNB.

5.

Trình bày phương pháp điều trị chấn thương dây TKNB.


Giải phẩu-sinh lý…1









gồm 2 thành phần chính: các sợi thần kinh và các
mô bao bọc, nâng đỡ.
các sợi thần kinh: đấy chính là các sợi trục.
Một số sợi trục được bao bọc bởi một lớp bào
tương mỏng, có nhiều nhân: các sợi Remark, cịn
gọi là sợi khơng có bao mlin.
Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và cùng với
các sợi Remark họp thành dây thần kinh ngoại
biên.
Các sợi thần kinh ngoại biên được bao quanh bởi
các tế bào Schwann mà nhiệm vụ chính là tạo ra
bao myêlin.


Giải phẩu-sinh lý…2

o
o
o
o
o
o

Mô bao bọc và nâng đỡ:
nội mô thần kinh (endonevre).
bao ngoài bó thần kinh (perinevre).
Endonevre là một lớp mô liên kết mỏng bao bọc
chung quanh mỗi sợi thần kinh.
Bó sợi được bao bọc bởi perinevre là một màng
mỏng cấu tạo bởi mô xơ.
Tất cả các bó sợi thần kinh được bao bọc bởi
epinevre
cái vỏ của cả dây thần kinh, phân biệt nó với các
mô khác ở chung quanh .


Giải phẩu-sinh lý…3
BAO DÂY TK

MẠCH
MÁU
H. CẮT NGANG
DÂY TKNB

SỢI MYÊLIN
SỢI KHÔNG MYÊLIN

BAO SỢI TK

BAO BÓ SỢI

BÓ SỢI

NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…4


tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên:



có 2 hệ tuần hoàn cho dây thần kinh:



Bên ngoài gồm các động mạch chạy dọc theo epinevre.



Bên trong gồm nhiều đám rối mạch máu đi vào các bó sợi
thần kinh bên trong endonevre



gồm nhiều mao mạch ăn thông với nhau.


NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…5
B. Sinh lý bênh
Hiện nay người ta phân chia thành 3 loại mức độ
thương tổn cùng các rối loạn do chúng gây nên:
 neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn.
Không thể có hồi phục tự nhiên, ở đầu trên về phía

gốc chi,
 dần dần sẽ hình thành 1 u xơ do các axon tiếp tục
phát triển mà không được hướng dẫn bởi một ống
bao bọc lại pha lẫn với khối mô xơ cấu tạo nên sau
khi có những cục máu đông nơi dây thần kinh bị đứt.



NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…6


Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin
của chúng, nhưng vẫn còn lớp perinevre.



Từ chỗ tổn thương cho tới ngọn chi, các axon sẽ bị thoái
hóa nhưng nhờ ống perinevre bao bọc vẫn cịn nên nếu
khơng có những trở ngại lớn thì dây thần kinh có thể tự hồi
phục.


NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…7


Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng
chỉ đình chỉ tạm thời.



Khi dây thần kinh bị đứt hoàn toàn thì ở đầu phía gốc chi sẽ
hình thành 1 u xơ.



Khi dây thần kinh chỉ bị đứt bán phần, tại đây cũng sẽ xuất
hiện1 u xơ dính vào cấu trúc lân cận.



Về mặt mơ học ở đoạn ngoại biên, bắt đầu từ chỗ dây thần
kinh bị đứt sẽ xuất hiện thoái hóa waller,


NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…8


các axon phù nề và nhanh chóng đứt rời từng khúc rồi tiêu
tan biến mất.



Khi quá trình thoái hóa đã hoàn tất, đoạn ngoại biên của dây
thần kinh đứt chỉ còn là một ống rỗng có bao Schwann dầy
lên.



thoái hóa này cuối cùng sẽ đến tận nhóm cơ mà dây thần
kinh chi phối.



Hậu quả là teo cơ không thể hồi phục.


NHẮC LẠI Giải phẩu-sinh lý…9







Ở đoạn về phía gốc chi hiện tượng thoái hóa ngược
dòng < 1 cm,
và tiếp theo nhanh chóng sẽ là quá trình hồi phục.
Mỗi axon bị đứt sẽ cho ra đời nhiều sợi trục tân sinh
mảnh mai.
Đấy chính là nguồn gốc cấu tạo nên u xơ thần kinh.
Nếu ống perinevre cịn tồn tại thì các sợi trục sẽ
mọc dài dần ra theo tốc độ 1-3 mm mỗi ngày
cho đến chỗ tận của các nhánh phân chia thuộc dây
thần kinh đó và như vậy quá trình hồi phục đã diễn
ra.


NGUYÊN NHÂN…1
A. Các tổn thương trực tiếp
1. vết thương hở

 vết thương đứt hoàn toàn hay một phần. Hình dạng
tởn thương có thể:
 vết thương gọn nét, thường do mảnh chai (80%),
đôi khi do vật sắc nhọn (dao v.v.). Trong trường hợp
này ít mất mơ sợi thần kinh và có thể khâu vết
thương kỳ đầu.
 vết thương rách hay dập nát: mất mô sợi thần kinh
khá nhiều và cần ghép bó sợi thần kinh.


NGUN NHÂN…2
vết thương do hỏa khí: tởn thương kèm theo cắt đứt
dây thần kinh hoàn toàn hay một phần
 với những tổn thương năng lượng cao (tổn thương
do nhiệt, kéo căng, hay chèn ép quanh bó sợi thần
kinh bởi máu tụ).
2. các tổn thương kín
 Có thể gây chấn động dây thần kinh (neurapraxie)
 và có thể hồi phục tự nhiên.
 Các tổn thương gây đứt hoàn toàn của dây thần
kinh do chấn thương kín rẩt hiếm.



NGUYÊN NHÂN…3





B. Các tổn thương gián tiếp: kéo dãn.
có 2 giai đoạn: (1) giai đoạn đàn hồi và (2) giai đoạn
định hình (phase plastique) sẽ xảy ra các tởn thương
mơ;
giới hạn đàn hồi của dây thần kinh giữa là 1,5 mm/cm
và dây thần kinh trụ là 1,8 mm/cm.


NGUYÊN NHÂN…4


C. Các tổn thương nhồi máu

1. các tổn thương nhồi máu riêng lẻ cho một dây thần kinh


Những tổn thương nhồi máu dây thần kinh riêng lẻ ít gặp
ngoại trừ những tổn thương xơ hóa giữa các bó sợi thần kinh
đã có sẵn.

2. Các tổn thương nhồi máu dây thần kinh trong bệnh cảnh nhồi
máu toàn bộ chi


nhồi máu cấp tính do tắc động mạch trong hội chứng
Volkmann.


PHÂN LOẠI…1


A. Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn
thương TKNB:



Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng
chỉ đình chỉ tạm thời.



Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin
của chúng, nhưng vẫn còn lớp perinevre



neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể
có hồi phục tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh.


PHÂN LOẠI…2
Phân loại

Mô ta

Độ 1

Mất dẫn truyền sợi trục

Độ 2

Mất liên tục sợi trục bao endonevre còn nguyên.

Độ 3

Cắt đứt sợi thần kinh bao perinevre còn nguyên

Độ 4

Mất liên tục của bó sợi và bao perinevre

Độ 5

Mất toàn bộ dây thần kinh


LÂM SÀNG…1
Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán tổn
thương dây thần kinh ngoại biên;
A. Các rối loạn vận động
 Khám có hệ thống tổng kê từng cơ một; khám tỉ mỉ :
đánh giá chức năng vận động phải tương ứng với vị
trí của tởn thương và chất lượng vận động. Dùng
thang điểm sức cơ: 5 độ:
 0: liệt hoàn toàn.
 1: máy cơ.
 2: co cơ không chống lại trọng lực.
 3: co cơ chống lại trọng lực.
 4: co cơ chống trọng lực và đối kháng lại
 5: bình thường.




LÂM SÀNG…2











Khi khám mỗi chi phải thử toàn bộ các cơ;
thực hành ta chọn những cơ tiêu biểu gọi là cơ chìa
khóa (muscles-cles). Đối với chi trên:
thần kinh trụ: cơ trụ trước, cơ gấp sâu , cơ dang
ngón 5, cơ áp ngón cái, liên xương lưng 1.
thần kinh giữa: cơ bàn tay dài (palmaris longus), cơ
gấp sâu (ngón 2), gấp dài ngón cái, cơ gấp nông, cơ
dang ngón cái ngắn.
thần kinh quay: cơ tam đầu, ngữa dài, cơ duỗi
chung ngón, cơ duỗi ngón cai dài, cơ duỗi ngón trỏ.
.


LÂM SÀNG…3









B. Các rối loạn cảm giác
Tìm vùng mất cảm giác; thường mất tất cả các loại
cảm giác;
tuy nhiên vùng mất cảm giác thường nhỏ hơn vùng
chi phối bình thường của dây thần kinh;
nên thường có 2 vùng , vùng trung tâm tương ứng
vùng thực thụ phân bố cảm giác của dây thần kinh và
vùng ngoại biên. Ví dụ:
vùng trung tâm phân bố cảm giác của dây thần kinh
giũa: mặt lòng của 2 đốt xa ngón 2 và đốt xa ngón 3.
vùng cảm giác trung tâm của thần kinh trụ: mặt lòng
các đốt giữa và xa của ngón út.


LÂM SÀNG…4







C. Các rối loạn vận mạch và giao cảm

Các rối loạn vận mạch và giao cảm thường xảy ra ở xa chỗ
chấn thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh.
Các rối loạn quan trọng ở dây thần kinh giữa có chứa nhiều
sợi thần kinh giao cảm hơn là dây thần kinh quay, hông
khoeo ngoài.
D. Các tổn thương phối hợp
Cần khám các tổn thương da, cơ, xương, mạch máu kèm
theo


XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG…1
Đo điện cơ (EMG):
 biểu hiên sự mất liên hê thần kinh là rung sợi cơ
trên điện cơ đồ.
 Đo vân tốc dẫn truyền sơi thần kinh (NCV).
 Điên thế gợi (SSEP).
 Các xét nghiệm về hình ảnh như X quang, CT Scan
và đặc biêt MRI.
 giúp đánh giá tổn thương phần mềm và tổn thương
của dây thần kinh;
 MRI cũng là chẩn đoán hình ảnh quan trọng đối với
tổn thương đám rối cánh tay.



THỂ LÂM SÀNG…1
Chấn thương thần kinh quay (C6,C7,C8)
 giải phẩu: TK quay tạo bởi chủ yếu rể C7 và các
sợi chi phối cho cơ tam đầu phát sinh trước rãnh
quay.

 Chức năng vận động: duỗi và ngữa khủy tay, cổ tay
bàn tay.
 Cảm giác: lưng cẳng- bàn tay các ngón 1,2, ½
ngoài ngón 3.
 ngun nhân:
 Tởn thương TK quay có thể do vết thương hay do
chấn thương kín sau gãy thân xương cánh tay, gãy
trật đầu xương quay ra trước (gãy Monteggia).





THỂ LÂM SÀNG…2










lâm sàng: tổn thương thần kinh quay, bệnh nhân sẽ
bị liệt:
Các cơ duỗi
Các cơ quay và cơ trụ sau (không duỗi được bàn
tay)
Liệt các cơ duỗi chung ngón (không duỗi được các

đốt gần)
Liệt cơ dang ngón 1 (không dang ngón 1)
Đa số các liệt thần kinh quay sẽ phuc hồi sau chấn
thương kín vì thường là tởn thương độ nhẹ
(neuropraxie hay axotnometsis).


THỂ LÂM SÀNG…3
Chấn thương thần kinh giữa (C6- D1)
 giải phẩu:
 thần kinh giữa chi phối các cơ gấp bàn tay và cơ
gò cái
 chi phối cảm giác cho mặt lịng các ngón 1,2,3 và
½ ngoài ngón 4.
 ngun nhân:
 dây thần kinh giữa có thể tổn thương cao ở cánh
tay hoặc thấp ở cổ tay, ngón tay do dao, đạn, dập
do gãy đầu dưới xương cánh tay,
 do chèn ép mạch máu trong hội chứng chèn ép
khoang (h.c Volkmann).
