CHẨN đoán, điều TRỊ SUY TIM ở TRẺ EM (NHI KHOA)

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
SUY TIM Ở TRẺ EM
Đối tượng Đại Học


MỤC TIÊU
1. Nêu định nghĩa, nguyên nhân suy tim ở trẻ em.
2. Trình bày chẩn đốn, điều trị được suy tim ở trẻ em
(áp dụng tiêu chuẩn của Châu âu để chẩn đoán suy
tim và phân độ suy tim mãn ở trẻ em theo Ross).
3. Trình bày phịng bệnh suy tim.
 


NỘI DUNG
1. Khái quát chung suy tim
•

ĐN: Suy tim là tình trạng tim khơng đủ khả năng bơm (CO)
máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của các mô trong cơ thề.

•

Hậu quả của nhiều bệnh khác nhau, nguy hiểm đến tính mạng,
ảnh hưởng cuộc sớng trẻ, gia đình và xã hội.

•

Cần ch.đốn sớm và đ.trị tích cực kết hợp nội ngoại khoa và cả
nguyên nhân nếu được

 cải thiện được chất lượng cuộc sống .


2. Nguyên nhân suy tim thường gặp ở trẻ em
Tại tim-ngoài tim, TBS-mắc phải, tiền tải-hậu-tải, tâm thu-trương,…
một số ng.nhân :
- Bệnh TBS: TLN, TLT, COĐM, KNT, hẹp/hở van (ĐMP, ĐMC, 2,3 lá…
- Quá tải: truyền dịch (máu, h.tương, CP tử, nước-đ.giải…).
- Thấp tim: viêm cơ tim nặng, hở/hẹp valve 2 lá, ĐMC hậu thấp
- Viêm cơ tim: virus (enterovirus), vi trùng (b.hầu, th.hàn,…).
- KAWASAKI
- RL nhịp tim: Nhịp nhanh thất, trên thất, blốc A-V hoàn toàn…
- Thiếu máu mãn nặng: xuất huyết, tán huyết, suy tủy…
- Thiếu máu cơ tim: bệnh mạch vành.
- Cao HA: nhiều nguyên nhân, bệnh lý thận thường gặp ở trẻ.
- Bệnh cơ tim dãn: Dãn và giảm chức năng thất trái.
- Bệnh cơ tim phì dại: Dày và phì đại cơ thất nhưng khơng dãn buồng thất, đa
số là vô căn, hoặc di truyền, gây suy tim tiến triển.
- Bệnh cơ tim hạn chế: Amyloidosis, sarcoidoisis, hemocromatosis…


3.1.
đoán
3.Chẩn
Chẩn
đoán, điều trị suy tim
3.1.1. Hỏi bệnh
- Tiền căn: Bệnh TBS hay mắc phải, cao huyết áp, thiếu máu mãn
(Thalassemia), truyền dịch; bệnh nội tiết (suy, cường giáp, tiểu
đường), suy thận cao huyết áp, …,

- Đặc biệt bệnh TBS (chậm lớn, v.phổi tái diễn, biến dạng ngực,…
- Trẻ nhũ nhi: bỏ bú, bửa bú kéo dài, mệt, khó thở, đổ mồ hôi,
tím, ho, quấy khóc.
- Trẻ lớn: khó thở, biếng ăn, xanh xao, chậm lớn, tức ngực, nằm
khó thở phải ngồi thở thấy dễ chịu hơn, phù, hồi hợp, mệt-hokhó thở khi gắng sức.
- Bệnh kèm làm nặng thêm triệu chứng suy tim: nhiễm trùng hô
hấp (sốt, ho và bệnh lý cơ quan khác…).


3.1.2. Khám lâm sàng
-Tri giác (kích thích, mệt mỏi…),
- Tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh,
- Mạch nhanh, huyết áp thay đổi,, thời gian phục hồi màu sắc da
lâu, da tay chân lạnh,...
- Nhiệt độ da chi lạnh ẩm
- Ăn uống, bú kém,SDD
- Khám tim: phát hiện bất thường ở tim, biến dạng ngực vùng trước
tim, mỏm tim, run miu, Harzer, nhịp tim, tiếng thổi, âm bất thường
ở tim, ngựa phi
- Phổi có ran, thở khò khè, co rút liên sườn, ngực…
- Gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - TM cổ (trẻ lớn)


3.1.3. Cận lâm sàng: Xác định suy tim và tìm ng.nhân
- Công thức máu, sinh hóa máu, chức năng gan, thận, men tim (viêm
cơ tim do virus), tổng phân tích nước tiểu…
- XQ tim phổi: bóng tim to, tăng tuần hoàn phổi, bất thường khác
(dãn cung thất trái, ĐMC, ĐMP, và nhĩ phải, hẹp cung ĐMP,
ĐMC…)
- ECG: Dày thất, dày nhĩ, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất,

blốc nhĩ thất hồn tồn,…
- Ion đờ máu, khí máu khi suy hơ hấp.
- Siêu âm tim: bất thường ở tim, vị trí lỗ thông và kích thước luồng
thông, hướng thông, bất thường mạch máu, valve, các buồng timvách tim, chức năng thất trái, tăng PAPS…
- SaO2, đo CVP…
- Các khảo sát khác như: Thông tim, CT scan, MRI?


3.1.4. Chẩn đoán xác định
3.1.4.1. Lâm sàng
- Có triệu chứng của suy tim phải: phù chi, mắt, tràn dịch màng
bụng, phổi; khó thở tăng dần phải ngồi hay nằm đầu cao, tím tái
tăng dần, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ
(+) (trẻ lớn), mệt khó thở khi nghỉ, bú, sinh hoạt, gắng sức, tim
nhanh, thở nhanh, tiểu ít, tim to, dầy thất phải, Harzer (+)….
- Có triệu chứng suy tim trái: Ho, khó thở khi nghỉ, bú, sinh hoạt,
gắng sức, tim nhanh gallop, tim to, thở nhanh, da xanh-tím tái,
khó thở phải ngồi, nằm đầu cao, phù phổi (khó thở, ho khạc bọt
hồng, phổi ran ẩm…), tiểu ít…
- Có dấu hiệu suy tim toàn bộ (suy tim phải + suy tim trái).
- Nếu cần thì điều trị theo hướng suy tim trẻ có đáp ứng (trừ suy
tim quá nặng).


3.1.4.2. Cận lâm sàng
- X quang: tim to, tăng tuần hoàn phổi hoặc phù phổi (thụ động),
bất thường khác.
- ECG: dày, RLNT tim (nhanh trên thất, nhịp nhanh thất),…
- Siêu âm: phát hiện bất thường van tim, vách ngăn tim, các mạch
máu lớn, giảm sức co bóp cơ tim và phân suất tống máu…

3.1.4.3. Chẩn đoán: Châu Âu đề nghị, Khi bệnh nhân có
(trẻ > 5 tuổi suy tim gần giống người lớn)

Tiêu chuẩn

Chẩn đoán

1- Có triệu chứng cơ năng của suy tim khi nghỉ, gắng
sức và
Khi có đủ 2 tiêu chuẩn:
2- Chứng cớ khách quan (thực thể) của rối loạn chức 1 và 2 nếu cần + 3
năng tim khi nghỉ và
3- Đáp ứng với điều trị suy tim khi nghi ngờ chẩn đoán


Chú ý rằng: Riêng ở các trẻ nhỏ khó chẩn đoán và phát hiện suy tim, do
đó cần chú ý đặc biệt đến các triệu chứng suy tim:
Trẻ hoặc bú: kém, mệt, da xanh xao, phục hồi màu sắc da chậm, đổ mồ
hôi, khó thở nhanh và co kéo, phổi có rales (rít, ngáy, ẩm không nghĩ do
nhiễm trùng hay hen), nhịp tim nhanh, khám thấy biểu hiện tiếng tim bất
thường và bệnh lý ở tim. Các yếu tố thuận lợi bổ xung như trẻ chậm lớn,
nhiễm trùng phổi tái lại nhiều lần…
Tóm lại để đơn giản chẩn đoán: Thực tế ở địa phương
1. Trẻ có triệu chứng cơ năng suy tim (phải, trái, toàn bộ) và
2. Khám phát hiện bệnh lý thực thể bất thường ở tim và
3. Cận lâm sàng thấy: X quang bóng tim to kèm tăng t̀n hồn phởi và
nếu có điều kiện + siêu âm Doppler tim và ECG.
4. Nghi ngờ và cho điều trị thử thấy bệnh có đáp ứng tốt.

Khi Suy tim mãn: cần phân độ :
Theo Ross phân độ suy tim áp dụng cho trẻ nhũ nhi trở lên.
Khi trẻ có bệnh tim
. Độ I: Không giới hạn h.động hoặc không có tr.chứng.
. Độ II: Chưa ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất
- Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn;
- khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi.
. Độ III: Chậm phát triển thể chất do suy tim.
- Khó thở và đổ mồ hôi nhiều khi bú hay khi gắng sức.
- Kéo dài thời gian bữa ăn/bú
 Độ IV: Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở
nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi
Tính thời gian, số lượng cho một cữ bú, tần số tim, tần số thở,
sờ thấy gan to, … để phân độ suy tim cho trẻ nhũ nhi thường khó
đánh giá.


3.2. ĐIỀU TRỊ: Phải nhận định trẻ suy tim liên quan với vấn đề
- tiền tải, tiền gánh, tăng gánh tâm trương, tăng gánh thể tích,
-hậu tải, hậu gánh, tăng gánh tâm thu, tăng gánh áp suất
giúp có hướng điều trị và sử dụng thuốc.
Sơ lược hoạt động của tim bình thường (cung lượng tim, CO)
Nhịp tim

Tiền gánh

Cung lượng tim

Hậu gánh

Sức co bóp cơ tim
- Tim trẻ càng nhỏ chức năng kém hơn trẻ lớn và người lớn như:
+ Sức co bóp kém hơn.
+ Độ dãn nở tâm thất kém hơn.
+ Thường cải thiện cung lượng tim bằng tăng nhịp là chính.
+ Đáp ứng với digoxin còn hạn chế nhất là sơ sinh cần phải cẩn thận khi xử dụng
cho sơ sinh, nhạy cảm khi cơ tim bị viêm, rối loạn điện giải.
+ Tim trẻ dễ bị quá tải nên cẩn thận khi truyền dịch.


3.2.1. Nguyên tắc điều tri
- Tăng cung cấp oxy: thở oxy, giúp thở (bóp bóng, thở máy…)
- Tăng sức co bóp cơ tim: Digo, dopa, dobu, Isopro,…
- Giảm công của tim:
+ Nghỉ, tiết chế, giảm tiền tải (lợi tiểu, ăn lạt, giảm nước nhập),
+ Giảm hậu tải, (dãn mạch: ức chế men chuyển, nitroglycerin,…),
+ Giảm stress (thể chất, tinh thần: lo buồn, đau đớn, sợ hải, giận
hờn, bệnh tật, sốt, nhiễm trùng…)
giúp cải thiện suy tim và hạn chế tiến triển suy tim.
- Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống và hạn chế nằm viện.
Kkhi tim hoạt động cần lưu ý liên quan 2 luật
Frant starling và Laplace


3.2.1.1. Điều trị cấp cứu
* Điều trị chung
- Ngưng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
- Thở oxy hay thở CPAP nếu có phù phổi.
- Nằm đầu cao, trẻ nhỏ nên cho mẹ bồng để giảm khích thích.

- Lợi tiểu: Furosemide 1 – 2 mg/kg TMC, trừ chèn ép tim
- Sử dụng digoxin
 Digoxin TM: tăng sức co bóp, chậm nhịp tim, có hiệu quả
trong hầu hết các trường hợp, digoxin dùng ngay sau khi cho lợi tiểu
ngoại trừ chống chỉ định như: nhịp chậm, blốc, hẹp đường thoát của
thất, tràn dịch màng ngồi tim và bệnh cơ tim phì đại.
- Tổng liều trong 24 giờ đầu theo tuổi và cân nặng uống
+ S.sinh thiếu tháng: 10–20µg/kg/24giờ.
+ Đủ tháng: 30 µg/kg/24giờ
+ Nhũ nhi : >1 tháng – 12 tháng : 35 µg/kg/24 giờ .
+ Trẻ >12tháng: 20-40µg/kg/24giờ
+ Trẻ > 10 tuổi 0,5mg/ngày


- Cách cho digoxin:
+ Đường uống cho ngay 1/2 liều, sau đó1/4 liều giờ thứ 8 và 1/4 liều
giờ thứ 16.
+ Đường TM: Liều TMC là 75% của liều uống. Trường hợp cấp
cứu nên dùng đường TM.
- Liều duy trì:
Sau 24 giờ bắt đầu cho liều duy trì thường dùng bằng 1/4 của liều tấn
công mỗi ngày (có thể từ 1/5-1/3 của liều tấn công tùy diễn tiến
đáp ứng thuốc và điều trị), chia làm 2 lần.
Nếu đáp ứng tốt có thể chuyển sang uống, cần theo dõi nồng độ
digoxin trong máu. Nên giữ nồng độ digoxin trong máu từ 0,52ng/ml, cần theo dõi K+ máu, ECG để tránh ngộ độc.
Dấu hiệu sớm của ngộ độc Digoxin là nôn ói, nhịp tim chậm dưới
100 lần/phút hoặc xuất hiện ngoại tâm thu,
chú ý: vấn đề về Mg, Ca, K.

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim khác:
+ Dopamine, Dobutamine: suy tim tụt HA, quá tải, shock tim,...
 Dopamine liều 3-5 µg/kg/phút truyền TM
 Dobutamine liều 3-10 µg/kg/phút truyền TM là thuốc chọn lựa
trong trường hợp phù phổi, bệnh cơ tim hoặc thất bại Dopamine.
 Isuprel: S.tim có nhịp chậm, liều 0,05- 0,1 µg/kg/ph truyền TM.
- Th́c hạ áp: nếu có cao HA (xem phác đồ điều trị cao HA)
- Thuốc dãn mạch: làm dãn ĐM là chính, thuốc dãn TM
 Captopril: (Dãn ĐM) giảm hậu tải là chính, chỉ dùng sau khi hội
chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch. 0,15- 0,2 mg/kg/liều khởi đầu.
Duy trì 1,5 – 2 mg/kg/24 giờ.(không dùng trong trường hợp tụt hạ
HA, shock, hẹp ĐM thận, hẹp ĐMC).
 Isosorbide dinitrate: (Dãn TM) giảm tiền tải là chính, ít hơn là
giảm hậu tải, thường chỉ định trong trường hợp cấp cứu suy tim, phù
phổi. Liều: 0,5mg/kg/liều ngậm dưới lưỡi, duy trì bằng đường uống.


3.2.1.2. Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
-RLN tim nếu có: dùng thuốc phù hợp theo dõi sát ECG (điều trị
theo phác đồ RLNT)
-Thấp tim: kháng sinh, kháng viêm :Aspirin, Prednisolon (điều trị
theo phác đồ bệnh thấp).
-Yếu tố thúc đẩy
+ Hạ sốt: nên chỉ định thuốc hạ nhiệt khi thân nhiệt > 38,5 độ C
để giảm công cơ tim đang suy
+ Thiếu máu nặng với Hct < 20%: truyền hồng cầu lắng 5 -10
ml/kg tốc độ chậm. Cung cấp Fe và các yếu tố giúp tạo máu khi cần.
+ Viêm phổi: sử dụng kháng sinh thích hợp.
+ Rối loạn điện giải và kiềm toan: K+, Ca++, Mg++, Na+…

3.2.1.3. Điều trị tiếp theo
-Nghỉ ngơi: tại giường, sinh hoạt, lao động thích hợp.
-Ăn lạt: hạn chế muối nước: ăn vừa phải đủ chất và năng lượng
tránh thiếu hay thừa quá, hạn chế dịch bằng 3/4 nhu cầu hàng ngày,
ăn lạt, hạn chế natri, bổ sung thêm kali, đặc biệt trong trường hợp có
dùng lợi tiểu quai và Digoxin. Không ăn được, cho sonde dạ dày vì
an tồn hơn truyền TM.
-Theo dõi: M, HA,nhịp tim, nhịp thở-khó thở, ECG, XQ, ion đồ,
nước xuất nhập, cân nặng, phù, tình trạng nhiễm trùng…
-Quản lý: khám, quản lý tại chuyên khoa tim mạch để xác định và
điều trị nguyên nhân, đặc biệt là chỉ định phẫu thuật kịp thời.
-Xuất viện: phải hướng dẫn chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, sinh hoạt,
lao động vừa phải thích hợp, tránh stress, tránh nhiễm trùng, tái
khám theo dõi diễn tiến.
-Chủng ngừa: phòng bệnh các bệnh nhiễm trùng thường gặp


4. Phòng bệnh
Cấp 0: Giáo dục kiến thức về các vấn đề bệnh lý, nguyên nhân và
hậu của suy tim
Cấp 1: Tác động lên các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim tùy nguyên
nhân, bệnh lý
Cấp 2: Chẩn đoán sớm và điều trị sớm suy tim cấp, mạn kết hợp
điều trị nguyên nhân thật tốt, điều trị tiếp theo ngăn ngừa, hạn chế
tiến triển suy tim cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (nội,
ngoại khoa)
Cấp 3: Xử trí biến chứng, phục hồi chức năng các bệnh lý tim kèm
suy tim nếu có