luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện thanh nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM QUANG PHÚC

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM QUANG PHÚC

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số:

9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS. TS. VŨ VĂN HÒE
2. TS. NGUYỄN VĂN HƯNG

HÀ NỘI - 2021


LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, tôi đã
nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như là quan tâm, động viên của Học viện
Quân Y, Bộ môn phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Thanh Nhàn, đặc biệt các
Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình.
Trước hết, tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến Phó giáo sư, Tiến sĩ Vũ
Văn Hịe và Tiến sĩ Nguyễn Văn Hưng. Các thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận
tình dạy bảo tơi, đã ln định hướng cho tơi, luôn dành nhiều thời gian và
công sức đồng hành cùng tơi trong mọi chặng đường để tơi có thể hồn thành
luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học
Học viện Quân Y cùng tồn thể các Thầy Cơ trong hội đồng chấm đề cương,
hội đồng chấm học phần, chuyên đề, tiểu luận tổng quan, hội đồng cơ sở đã
luôn tạo điều kiện cho tơi. Những lời nhận xét, phản biện, đóng góp ý kiến
quý báu của các Thầy Cô đã giúp luận án này được hồn thiện hơn. Đặc biệt
tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy trong Bộ môn phẫu thuật thần

kinh Học viện Quân Y đã tận tình truyền đạt những kiến thức q báu, giúp
đỡ tơi trong q trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh
Nhàn cùng tồn thể các phịng ban, Khoa ngoại thần kinh, các bác sĩ, bạn bè
và đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện để tôi thực
hiện được luận án này.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân và người nhà
bệnh nhân đã tình nguyện tham gia nghiên cứu này
Luận án này được viết trong niềm yêu thương, giúp đỡ và động viên
của các thành viên trong gia đình tơi, bên gia đình tơi cũng như bên gia đình


nhà vợ tôi, đặc biệt là vợ và các con tôi luôn hỗ trợ tôi và cổ vũ tinh thần cho
tơi để vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập.
Cuối cùng, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến Bố Mẹ tôi,
người đã sinh thành và nuôi dưỡng, dạy bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho
tơi để tơi có được kết quả ngày hơm nay. Kết quả này xin được kính dâng tới
hai người Bố đã khuất, ở bên kia thế giới vẫn luôn theo dõi, cổ vũ và động
viên con trên đường đời và sự nghiệp.
Tôi đã nỗ lực hết sức để hồn thành luận án này và chắc chắn khơng
tránh khỏi những thiếu sót. Tơi rất mong sẽ nhận được những ý kiến chỉ bảo
quý báu của các Thầy Cô và đồng nghiệp để bản luận án được hồn thiện
hơn.
Tơi xin mãi ghi lịng tạc dạ những tình cảm và công ơn này!
Một lần nữa tôi xin chân thành cám ơn !

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2021

Phạm Quang Phúc


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn
khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Phạm Quang Phúc


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN LÀI LIỆU
1.1.
Giải phẫu

1.1.1. Cấu trúc màng não cứng
1.1.2. Các tổ chức liên quan của màng não cứng
1.1.3. Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và nguồn
chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính
1.2.
Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, cơ chế bệnh sinh, tổn
thương giải phẫu máu tụ dưới màng cứng cấp tính do
chấn thương
1.2.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.3. Tổn thương giải phẫu
1.3.
Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh máu tụ dưới màng cứng
cấp tính do chấn thương
1.3.1. Lâm sàng
1.3.2. Chẩn đốn hình ảnh
1.4.
Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
1.4.1. Cấp cứu bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng cấp tính do
chấn thương
1.4.2. Điều trị bảo tồn
1.4.3. Điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng do chấn
thương
1.5.
Áp lực nội sọ
1.5.1. Tăng áp lực nội sọ
1.5.2. Đánh giá và ứng dụng áp lực nội sọ
1.6.
Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.6.1. Trên thế giới

3
3
3
6
8
11
11
13
14
14
14
18
22
22
22
22
25
26
28
29
29


1.6.2. Tại Việt Nam
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.
Đối tượng nghiên cứu
2.2.
Phương pháp nghiên cứu

2.3.
Cỡ mẫu nghiên cứu
2.4.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Thông tin chung: độ tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính
2.4.3. Đặt máy đo áp lực nội sọ
2.4.4. Phẫu thuật
2.4.5. Điều trị hồi sức bệnh nhân sau mổ
2.4.6. Kết quả gần
2.4.7. Kết quả xa
2.4.8. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
2.5.
Thu thập và xử lý số liệu
2.6.
Sai số và khống chế sai số
2.7.
Đạo đức nghiên cứu
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.2.
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính
3.2.1. Lâm sàng
3.2.2. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính
3.3.
Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và
một số yếu tố liên quan đến điều trị
3.3.1. Đường mổ, xử lý màng cứng và nắp sọ
3.3.2. Thời điểm và vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ

3.3.3. Kết quả đo áp lực nội sọ
3.3.4. Đánh giá kết quả gần
3.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 tháng
3.3.6. Kết quả phẫu thuật sau 12 tháng và so sánh với thời điểm
6 tháng
3.3.7. Liên quan của áp lực nội sọ đến kết quả điều trị phẫu
thuật
3.3.8. Liên quan của một số yếu tố khác đến kết quả điều trị
phẫu thuật
3.3.9. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong sau mổ
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1.
Đặc điểm chung của bệnh nhân
4.2.
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

30
32
32
32
32
33
33
33
36
41
44
47
47

49
49
49
50
52
52
53
53
58
60
60
61
61
63
66
69
71

78
80
83
83
85
85


4.2.2. Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính
4.3.
Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và
một số yếu tố liên quan đến điều trị

4.3.1. Thái độ xử lý và phẫu thuật
4.3.2. So sánh ALNS trước và sau phẫu thuật
4.3.3. Tỷ lệ tử vong sau mổ và các biến chứng
4.3.4. Tri giác của bệnh nhân khi ra viện
4.3.5. Kết quả theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm ra viện,
khám lại
4.3.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

89
91
91
92
93
95
96
98
110
112
113

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

T
T

1

Phần chữ viết tắt
ALNS

2

AUC

3
4
5

BN
CI
CLVT

6

CPP

7

CPPopt

8
9
10
11

CTSN
ĐLC
ĐM
GCS

Phần viết đầy đủ
Áp lực nội sọ
Area Under the Curve (Khu vực dưới
đường cong)
Bệnh nhân
Confident Interval (Khoảng tin cậy)
Cắt lớp vi tính
Cerebral Perfusion Pressure (Áp lực
tưới máu não)
CPP optimal (Áp lực tưới máu não tối
ưu)
Chấn thương sọ não
Độ lệch chuẩn
Động mạch
Glasgow Coma Scale


12
13

GOS
HVBL

14

ICU

15

LOC

16

MAP

17
18
19

MTDMC
OR
PT

20

PTA

21
22
23
24
25
26

TM

TNGT
TNLĐ
TNSH
TKKT
± SD

Glasgow Outcome Scale
Hành vi bạo lực
Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc
đặc biệt)
Length of coma (Thời gian hơn mê)
mean Arterial Pressure (Huyết áp
động mạch trung bình)
Máu tụ dưới màng cứng
Odds ratio (Tỷ suất chênh)
Phẫu thuật
post-trauma amnesia (Mất trí nhớ sau
chấn thương)
Tĩnh mạch
Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
Thần kinh khu trú
Giá trị trung bình và sai số chuẩn


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng
1.1.

2.1.
2.2.
2.3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.

Tên bảng
Phân loại chẩn đoán thương tổn trên phim cắt lớp vi tính
Thang điểm Glasgow
Các thơng số của máy đo ALNS MPM-1
Kết quả phục hồi sức khỏe theo thang điểm GOS
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử và nguyên nhân tai nạn
Triệu chứng cơ năng
Dấu hiệu phản xạ ánh sáng của đồng tử lúc vào viện
Dấu hiệu vận động

Các dấu hiệu thần kinh thực vật
Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow
Vị trí khối máu tụ
Bề dày khối máu tụ
Di lệnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính
Dấu hiệu phù não trên phim cắt lớp vi tính
Các tổn thương phối hợp
Đường mổ, xử lý màng cứng và nắp sọ
Thời điểm, vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ
Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày
Đánh giá tổn thương phối hợp trong mổ

Trang
20
34
38
47
52
53
54
56
56
57
57
58
58
59
59
60
60

61
61
63

3.17.
3.18.
3.19
3.20.

Nguồn chảy máu
Biến chứng sau phẫu thuật
Các dấu hiệu lâm sàng khi khám lại sau 6 tháng
Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại

63
65
67
68

3.21.
3.22.

sau 6 tháng
Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau 6 tháng khám lại
So sánh triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại 6 và 12

69
70

3.23.

3.24.
3.25.
3.26.
3.27.
3.28.
3.29.

tháng
Thang điểm GOS khi khám lại sau 12 tháng so với 6 tháng
Đặc điểm liên quan đến áp lực nội so trước mổ
Liên quan giữa ALNS sau mổ đến tỷ lệ tử vong
Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 1 đến tỷ lệ tử vong
Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 2 đến tỷ lệ tử vong
Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 3 đến tỷ lệ tử vong
Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 4 đến tỷ lệ tử vong

71
72
73
73
74
75
75


Bảng
Tên bảng
Trang
3.30. Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 5 đến tỷ lệ tử vong
76

3.31. Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các
76

3.32.

bệnh nhân thời điểm ra viện
Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các

77

3.33.

bệnh nhân thời điểm khám lại tháng thứ 6
Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các

77

3.34.

bệnh nhân thời điểm khám lại tháng thứ 12
Mối liên quan giữa các đặc điểm và mức độ phục hồi sau

78

3.35.

mổ thời điểm khám lại sau 6 tháng
Mối liên quan giữa các đặc điểm và mức độ phục hồi sau

3.36.

mổ thời điểm khám lại sau 12 tháng
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ cho tử vong sau mổ

79
80


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.

Tên biểu đồ
Tri giác bệnh nhân ngay sau tai nạn
Tỷ lệ giãn đồng tử của các bệnh nhân
Tỷ lệ phân bố giãn đồng tử của các bệnh nhân
Áp lực nội so trước phẫu thuật và giá trị bình thường ở
người trưởng thành
So sánh áp lực nội so trước và sau phẫu thuật
Áp lực nội sọ trung bình trước và các ngày sau phẫu
thuật
Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật
Điểm glasgow của bệnh nhân khi ra viện

Trang
54
55
55
62
64
64
65
66

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ
1.1.
2.1.

Tên sơ đồ
Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não
Sơ đồ nghiên cứu

Trang
13
51


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
1.1.

1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
4.1.
4.2.

Tên hình
Màng não cứng nhìn sau
Các lớp màng cứng
Các xoang tĩnh mạch màng não cứng
Tĩnh mạch Trolard và Labbe
Tĩnh mạch cầu nối vùng đỉnh
Hình ảnh chụp X quang quy ước
Dấu hiệu tảng băng nổi trong MTDMC cấp tính
Đường cong áp lực nội sọ
Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng cấp tính bán cầu phải
Hệ thống máy đo áp lực nội sọ MPM-1
Đường rạch da phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Hình ảnh mở màng cứng lấy máu tụ
Phim cắt lớp vi tính và bệnh nhân Giáp Văn Q.
Phim cắt lớp vi tính và bệnh nhân Đỗ Ngọc Tr.

Trang
3
4
5
9
10
18
21
26
35
38
43
43
106
108


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế thị trường, sự gia tăng
không ngừng của các phương tiện giao thông đã làm gia tăng các tai nạn.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2002 có gần 1,2 triệu người chết vì tai nạn
giao thơng, trung bình 3.242 người mỗi ngày và khoảng 20 đến 50 triệu người
bị thương hoặc tàn tật mỗi năm. Một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong sau tại nạn là chấn thương sọ não, nếu bệnh nhân sống thì thường để lại
những di chứng nặng nề, gây ra những tổn thất to lớn cho cá nhân, gia đình và
xã hội [1].
Tại Việt Nam, chấn thương sọ não là nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong và thương tật, đặc biệt do tai nạn giao thơng gây ra, trong đó chủ yếu là

tai nạn xe máy. Năm 2001, ước tính có khoảng 105 xe máy trên 1.000 dân,
tăng lên 193 vào năm 2005. Người sử dụng xe máy chiếm 51,3% trong tất cả
các thương tích giao thơng đường bộ, tỷ lệ 734 trên 100.000 dân [2].
Ở Mỹ năm 2014 có khoảng 2,87 triệu người phải nhập viện do chấn
thương sọ não và số ca tử vong là 56.800, trong đó có 2.529 ca là trẻ em [3].
Tại Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ chấn thương đầu mặt gặp nhiều nhất
(40%), tai nạn giao thông liên quan đến 63% các loại thương tích, trong đó
74% do xe máy [4].
Trong chấn thương sọ não kín, máu tụ dưới màng cứng cấp tính là loại
tổn thương thường gặp, để lại những di chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, điều
trị còn gặp nhiều khó khăn. Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa
màng cứng và màng nhện. Thường xuất hiện ngay sau chấn thương sọ não
nặng (10 ÷ 15%) [5]. Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Hòe cho thấy bệnh nhân
bị máu tụ dưới màng cứng cấp tính chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi lao động phải đi
lại, hoạt động nhiều [6]. Nguyên nhân gây máu tụ dưới màng cứng cấp tính


2

do chấn thương là: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và
các hành vi bạo lực [7], [8]. Nguồn chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng
cấp tính được đề cập là do tổn thương các tĩnh mạch cầu nối, các xoang tĩnh
mạch sọ hoặc các tĩnh mạch vỏ não [9], [10], [11]. Hậu quả khối choán chỗ do
máu tụ dưới màng cứng ngày càng tăng gây tăng áp lực nội sọ nên gây chèn
ép não. Cho đến nay các tác giả đều thống nhất có ba ngun nhân chính gây
tăng áp lực nội sọ đó là: khối máu tụ trong sọ, phù não và rối loạn vận mạch.
Các rối loạn sinh lý bệnh và triệu chứng đều là hậu quả của tăng áp lực nội sọ
gây ra [12].
Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương tùy theo mức
độ của tổn thương, tri giác của bệnh nhân, tình trạng tồn thân của bệnh nhân

mà có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Với các trường hợp máu tụ dưới
màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng, điểm Glasgow ≤ 8, khi có
chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ được
cho là có hiệu quả, tuy nhiên kết quả vẫn chưa được như mong đợi, tỷ lệ tử
vong và các di chứng sau phẫu thuật cịn cao. Việc tìm hiểu các yếu tố liên
quan đến kết quả điều trị như áp lực nội sọ trước và sau phẫu thuật, tri giác
bệnh nhân trước mổ, dấu hiệu thần kinh khu trú, tổn thương trên phim cắt lớp
vi tính…cũng góp phần nâng cao tỷ lệ bệnh nhân sống, giảm thiểu những di
chứng sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn
thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới màng
cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu
tố liên quan đến điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ
não nặng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Cấu trúc màng não cứng
1.1.1.1. Đại thể màng não cứng
Màng não cứng là màng xơ dày, đặc, lót mặt trong hộp sọ. Màng não
cứng gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp màng não và lớp các tế bào viền.

Hình 1.1. Màng não cứng nhìn sau
* Nguồn: theo Adeeb N. và cộng sự (2012) [13]

Lớp ngoài, tức là lớp nằm ngoài nhất, là cốt mạc nội sọ, tạo thành mặt
trong của các xương vòm sọ, gắn chắc nhất tại nền não [14]. Cùng với sự tăng
lên của tuổi, lớp ngoài màng cứng trở nên dày, thơ và dính chặt hơn vào mặt
trong của xương sọ. Các mạch máu, lympho, và thần kinh nằm giữa lớp này
và xương vòm sọ [15].
Lớp màng não của màng cứng, là lớp màng não cứng thực sự, gắn chắc
vào lớp ngoài ngoại trừ tại các xoang tĩnh mạch (TM) và tại các mặt của các
vách màng cứng. Lớp này liên tiếp với màng cứng của tủy sống ở lỗ lớn [15].


4

Lớp các tế bào viền màng cứng là lớp ở trong nhất, được gọi bởi nhiều
tên gọi như trung mô dưới màng cứng, trung mô thần kinh, vùng bề mặt, lớp
tế bào màng cứng bên trong, lớp tế bào dưới màng cứng và lớp màng cứng
giới hạn. [15].
1.1.1.2. Vi thể màng não cứng

Hình 1.2. Các lớp màng cứng
* Nguồn: theo Mack J. và cộng sự (2009) [16]

Màng não cứng là một màng được tạo nên từ các bó sợi collagen ken
chặt, được sắp xếp thành các lá. Màng cứng gồm nhiều lớp tạo keo, ít sợi
chun nên có tính chất dai và không đàn hồi [17].
1.1.1.3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng
Các xoang TM sọ là các kênh TM chạy giữa lớp ngoài và lớp màng não
của màng não cứng, được lót bởi các tế bào nội mạc và lớp mỏng, đàn hồi bên
trong, nhưng khơng có lớp cơ và lớp ngoại mạc như các TM khác và khơng
có van [13], [18]. Xoang TM màng não cứng nhận máu từ các TM não thông

qua các TM cầu nối và nhận dịch não tủy từ các khoang dưới nhện thông qua
các hạt màng nhện, chúng dẫn lưu tới các TM ngồi sọ thơng qua các TM liên


5

lạc và các TM tủy xương. Hầu hết các xoang TM màng não cứng liên quan tới
mặt trong của xương sọ và tạo các ấn lên xương [19], [20], [21].
Các xoang TM màng não cứng [22]:
- Xoang dọc trên: chạy dọc theo đường bám của liềm não vào xương sọ và
thường đổ vào các xoang ngang phải ở phía sau.
- Xoang dọc dưới: nằm ở bờ tự do của liềm não và đổ vào xoang thẳng.
- Xoang thẳng: nằm dọc theo chỗ bám của liềm não vào lều tiểu não.
- Xoang ngang: ở mỗi bên bắt đầu từ ụ chẩm trong và chạy ngang ra ngoài
dọc theo chỗ bám của lều tiểu não vào xương chẩm, liên tiếp với xoang xíchma.
- Xoang xích-ma: đi tiếp xuống dưới, ra trước và vào trong tới lỗ TM cảnh thì
tiếp với TM cảnh trong.

Hình 1.3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1996) [23]

- Xoang hang: nằm trên mặt bên thân xương bướm và cánh lớn xương bướm,
ở bên ngoài thành xơ của hố yên.


6

- Các xoang đá: dẫn máu từ đầu sau xoang hang tới đổ vào xoang xích-ma và
vào chỗ bắt đầu của TM cảnh trong.
1.1.2. Các tổ chức liên quan của màng não cứng

1.1.2.1. Da đầu và tổ chức dưới da
 Các lớp của da đầu
Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da. Da đầu gồm 6 lớp: biểu bì, bì,
lớp mỡ dưới da, lớp Galea, lớp tổ chức nhú lỏng lẻo và lớp màng xương sọ. Lớp
bì ở da đầu là vùng duy nhất trong cơ thể có mật độ nang lơng cao. Lớp mỡ dưới
da rất dày và đóng vai trị như một lớp đệm khi có các sang chấn vào vùng đầu
[24].
 Cấp máu cho da đầu
Da đầu được cấp máu bởi các cặp mạch máu cùng tên từ hai phía và
một hệ thống rất dày đặc các mạch nối. Ở phía trước, động mạch trên ổ mắt
và động mạch ròng rọc cấp máu cho phần trước da đầu; động mạch thái
dương nông cấp máu cho phần da đầu vùng thái dương và đỉnh; ở phía sau da
đầu được cấp máu bởi cặp động mạch chẩm [24].
 Chi phối thần kinh của da đầu
Chi phối cảm giác của da đầu, ở phía trước chủ yếu từ thần kinh trên ổ
mắt và thần kinh trên rịng rọc, ở phía sau từ nhánh trên của đám rối thần kinh
cổ (C2 - C3). Sự phân nhánh của các thần kinh này giải thích vì sao bệnh
nhân mất cảm giác ở phía sau đường rạch da theo đường chân tóc trán [24].
1.1.2.2. Hộp sọ
Hộp sọ chia thành hai phần là vòm sọ và nền sọ:
Vòm sọ do xương trán, xương đỉnh và xương chẩm tạo thành. Vòm sọ
mỏng hơn nền sọ, nhất là vùng thái dương sát hố thái dương. Vùng ụ chẩm
ngoài, xương chũm, đường giữa (trên xoang tĩnh mạch dọc trên) dày hơn. Các


7

xương sọ khớp liền nhau. Xương vòm sọ gồm hai bản trong và ngồi, giữa là
lớp xương xốp có nhiều hồ máu, khi xương vỡ máu chảy từ lớp này.
Nền sọ khơng chắc, dễ vỡ vì có cấu trúc khơng đồng đều. Nền sọ có ba tầng:

+ Tầng trước: Trước bờ sau cánh nhỏ xương bướm 2 bên. Liên quan tới
hốc mắt, nên khi vỡ gây dấu hiệu đeo kính râm hoặc chảy máu, dịch não tuỷ
qua mũi [22].
+ Tầng giữa: Từ bờ sau cánh nhỏ xương bướm đến bờ trên xương đá 2
bên. Giữa là hố yên phía trước có rãnh thị giác, hai bên có xoang hang, hai
bên xoang hang là khe bướm và hố thái dương, có nhiều khe, lỗ cho mạch
máu đi qua. Khi vỡ tầng giữa dễ gây rách mạch máu tạo thành máu tụ dưới
màng cứng (MTDMC) hoặc ngoài màng cứng, nếu tổn thương động mạch
cảnh trong hay gây dò động mạch cảnh xoang hang [22].
+ Tầng sau: Từ bờ trên cánh nhỏ xương bướm trở về sau. Có lỗ chẩm,
mào chẩm, ụ chẩm trong liên quan hội lưu Herophile, hai bên là hố tiểu não.
Khi vỡ xương dễ làm rách xoang tĩnh mạch gây chảy máu dữ dội [22].
1.1.2.3. Màng nhện
Màng nhện là một màng có hai lá bao bọc não. Nằm phía trong màng
cứng và ngoài màng mềm. Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện, là
khoang ảo. Khoang giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng. Giữa
màng nhện và màng mềm có khoang dưới nhện. Trong khoang dưới nhện
chứa dịch não tủy. Ở phía trên của bán cầu đại não, màng mỏng và trong suốt.
Ở nền não màng dày hơn, hơi đục hơn khi hướng về phần trung tâm, trải ra
giữa các thùy thái dương và mặt trước cầu não [18].
Màng nhện dễ bị tách khỏi màng cứng. Ở những vị trí mà động mạch
(ĐM) cảnh trong và các ĐM đốt sống đi vào khoang dưới nhện, màng nhện
dính chặt vào lớp áo ngồi các mạch máu. Sau đó nó lật lên bề mặt các mạch
máu và liên tiếp với màng mềm. Tổn thương những TM nhỏ đi qua khoang
dưới cứng có thể dẫn đến MTDMC sau các chấn thương sọ não (CTSN) [18].


8

1.1.2.4. Màng mềm

Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc sát bề mặt của não. Nó là màng
mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe, các rãnh ở
bán cầu đại não cũng như ở tiểu não. Cùng với các mạch máu màng mềm tạo
nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thất ba và đám rối màng mạch
não thất bốn [18].
1.1.3. Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và nguồn chảy máu
trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Động mạch
ĐM nuôi cho màng não cứng: Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh
màng não trước tách từ nhánh sàng trước và nhánh sàng sau, ĐM mắt và một
nhánh tách từ ĐM màng não giữa; hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não
giữa và nhánh màng não phụ (là nhánh của ĐM hàm trên); hố sọ sau được
nuôi bởi các nhánh tách ra từ ĐM đốt sống và ĐM hầu lên [19].
Tĩnh mạch
Các TM màng não bắt đầu từ các TM dạng đám rối trong màng não
cứng và dẫn về các TM trong lớp ngoài màng não cứng. Các TM trong lớp
ngoài tiếp nối với các hồ của xoang TM dọc trên và với các xoang TM sọ
khác, bao gồm cả những TM đi kèm với các ĐM màng não giữa và với các
TM tủy xương. [19].
Nguồn chảy máu trong MTDMC cấp tính
Nguồn chảy máu trong MTDMC cấp tính được đề cập là do tổn thương
các TM cầu nối, các xoang TM hoặc các TM vỏ não [25].
- Các TM cầu nối đã được đề cập đến đầu tiên trong các tài liệu về việc
liên quan với chảy máu dưới màng cứng. Trotter là người đầu tiên đã đưa ra
quan điểm tổn thương TM cầu nối là một nguyên nhân gây nên MTDMC
[26]. Năm 1934, Leary T. đã khẳng định rằng phần lớn các xuất huyết dưới
màng cứng là do vỡ các TM cầu nối, bắc qua khoang dưới màng cứng, hoặc
do vỡ các TM trên bề mặt của màng nhện [27]. Năm 1984, Miller và cộng sự

9

cho rằng phần lớn MTDMC là do chảy máu từ các TM, trong đó chủ yếu là
tổn thương TM cầu nối. Đây là những TM ngắn đi thẳng từ vỏ não tới màng
cứng [28].

TM cầu nối tiểu não
Trong các nghiên cứu gần đây, đã xác định chi tiết các TM cầu nối
trong não. Vùng ở giữa mặt trên của tiểu não và lều tiểu não đã được chia
thành 2 typ: nhóm thùy nhộng/đường giữa và nhóm bán cầu tiểu não/ngồi.
Các TM cầu nối thùy nhộng đổ vào hội lưu của các xoang và đã được tìm
thấy ở đường giữa. Các TM cầu nối bán cầu tiểu não đổ vào các xoang thuộc
lều tiểu não và đã được tìm thấy ở mặt bán cầu tiểu não (mặt dưới) của lều
tiểu não [25].
TM cầu nối thái dương
TM cầu nối thái dương phân thành các nhóm sau: nhóm xoang hang,
nhóm lều, và nhóm đá. Các TM cầu nối đi qua mặt ngoài của thùy thái dương
và các TM có thể được chia ra thành nhóm lưng trong, đi vào xoang dọc trên,
và nhóm não sau dưới và nhóm não giữa mở vào xoang bên. TM Labbé là lớn
nhất trong các TM não dưới và đi từ rãnh bên tới xoang ngang. TM này được
thấy ở mỗi tử thi và được tìm thấy chủ yếu đi phức tạp vào xoang ngang, và
chỉ 19% TM Labbé của tử thi đi phức tạp vào TM thuộc lều [29].
TM thuộc TM Trolard đi vào vùng sau trung tâm của xoang TM dọc
trên. TM não trên trải dài từ rãnh bên tới rãnh thái dương đỉnh.


10

Hình 1.4. Tĩnh mạch Trolard và Labbe
* Nguồn: theo Mortazavi M.M. và cộng sự (2013) [25]

TM cầu nối trán
Sampei và cộng sự hoàn thành một nghiên cứu khảo sát giải phẫu của
các TM cầu nối vỏ não vùng trán trước với 21 tử thi. Trong số các tử thi, có
34 TM cầu nối vỏ não trán đã được xác định. Có 3 vùng dẫn lưu lớn nhất
được tìm ra từ TM cầu nối vỏ não trán trước: mặt ngoài, mặt trong và mặt
dưới. Trong 41,2% số tử thi, chỉ mặt ngồi là dẫn máu, chỉ một tử thi là có
dẫn máu cả mặt trong và mặt nền. Trong 18/21 trường hợp, TM này dẫn máu
vào 2 vùng. Tuy nhiên, trong 8,8% của số tử thi, dẫn lưu xuất hiện ở cả 3
vùng. Các tác giả này phân các mạch máu thành hai nhóm: typ 1 và typ 2. Có
mối quan hệ tuyến tính chặt chẽ được tìm thấy giữa đường kính TM và
khoảng cách từ cực trán tới nơi hợp máu của xoang dọc trên và TM cầu nối
vỏ não vùng trán. Một typ của TM cầu nối vỏ não vùng trán xuất phát từ vùng
trước và giữa trán và đi dọc theo rãnh liên bán cầu và dẫn máu vào vùng trán
sau của xoang dọc trên. Thông thường, các TM này được biết đến là các TM
giữa trán và TM sau trán [25].
TM cầu nối vùng đỉnh


11

Tĩnh mạch cầu nối

Khoang dưới nhện
Liềm não

Xoang TM dọc trên

Màng cứng
Màng nhện

Vỏ não

Hình 1.5. Tĩnh mạch cầu nối vùng đỉnh
* Nguồn: theo Nele F. và cộng sự (2014) [30]

Một số TM vùng đỉnh có chức năng làm cầu nối TM nhưng không được
giải phẫu phân loại như vậy. TM Trolard dẫn máu “hồi đỉnh dưới và phần sau
của rãnh sau trung tâm”. TM cạnh trung tâm, đỉnh trước trong và đỉnh sau
trong là các TM đi lên và hợp với nhau và đổ vào xoang TM dọc trên.
Vai trò quan trọng của các TM cầu nối trong phẫu thuật
Các TM cầu nối là đặc biệt quan trọng trong CTSN. Một CTSN nhẹ có
thể gây ra đứt TM cầu nối nếu vỏ não bị teo. Teo vỏ não dẫn tới các TM trở
nên bị căng ra và trở nên dễ đứt [31]. Đứt có thể dẫn tới MTDMC. Đặc biệt,
vị trí nối giữa xoang dọc trên với các TM cầu nối chức năng như một điểm
tựa quan trọng của lực chấn thương vào đầu. Giới hạn dài ra 5mm và dấu hiệu
căng trong 25% MTDMC cấp tính có thể ngun nhân do đứt TM cầu nối.
Nghiên cứu thử nghiệm trên đầu tử thi người để phân tích mức độ quan trọng
của gia tốc trong chấn thương đầu và rút ra một kết luận 10.000 rad/s cho quá
trình xung dưới 10 mili giây [25].


12

1.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, cơ chế bệnh sinh, tổn thương giải
phẫu máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
1.2.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương
- Nguyên nhân gây MTDMC cấp tính do chấn thương được công nhận
bởi nhiều tác giả là: ngã cao, tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt
(TNSH), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn thể dục thể thao [32], [33], [34].
Theo Howard M.A. và cộng sự, trong nhóm trẻ tuổi (18 – 40 tuổi),

MTDMC cấp tính do TNGT chiếm 56%, trong nhóm tuổi cao ( > 65 tuổi)
ngun nhân chính là do ngã, trong nhóm trẻ em, nguyên nhân thường là do
bị đánh hoặc hội chứng rung lắc [35].
Theo nghiên cứu trên 360 người MTDMC cấp tính của Johannes L.
(2012) cho thấy nguyên nhân cao nhất là do ngã (ngã > 3m là 12%, ngã < 3m
là (35,9%), tiếp đến là do TNGT là (24%), do xe đạp là 6,2%, do thể dục thể
thao là (6,2%), do TNLĐ là (4,2%), bị tấn công bằng vật tù (2,1%), không rõ
nguyên nhân (3,1%) và các nguyên nhân khác (6,2%) [32].
Nghiên cứu của Thomas A.G. và cộng sự năm 1982 đã chỉ ra nguyên
nhân của MTDMC cấp tính là: do ngã cao/hành hung chiếm tỷ lệ cao nhất là
72%, do TNGT là 24%, và các nguyên nhân khác chỉ chiếm 4%. Đồng thời
các tác giả cũng tính tốn, phân tích một lực tác động dưới 5 milli giây và
dưới 1,75 x 105 vòng/giây2 sẽ gây ra MTDMC cấp tính kết hợp giập não (mất
ý thức dưới 30 phút). Tuy nhiên, nếu, quá trình lực tác động trên 5 milli giây
và quá 1,75 x 105 vịng/giây2 sẽ gây ra MTDMC cấp tính [33].
Theo kết quả nghiên cứu của John M.T. năm 2008 chỉ ra nguyên nhân
phổ biến nhất của MTDMC cấp tính là do ngã (51%), tai nạn xe máy (30%),
và do bị đánh (11%). Rượu là yếu tố liên quan trong 65% các trường hợp, và
trong số sử dụng rượu thì nguyên nhân do ngã cao chiếm 7/13 trường hợp, do
tai nạn xe máy là 5/13 và do đánh là 3/13 [34].