HẬU sản BỆNH lý (sản PHỤ KHOA)

HẬU SẢN BỆNH LÝ
NHIỄM TRÙNG, XUẤT HUYẾT MUỘN VÀ
VIÊM TẮC TĨNH MẠCH


NHIỄM TRÙNG HẬU
SẢN


1. ❍ Định nghĩa thời kỳ

hậu sản.

1. Thời kỳ từ sau sanh kéo

dài 6 tuần

2. ❍ Cần bao nhiêu lâu để

2. Khoảng 4 tuần sau sanh

3. ❍ Tiến trình tử cung thu

3. Thu hồi (involution)

tử cung thu về kích
thước trước mang thai?.
nhỏ lại trong thời kỳ
hậu sản gọi là gì.

4. ❍ Sự ngưng tiến trình

thu hồi gọi là gì?

4. Ngưng thu hồi, chậm

thu hồi (subinvolution).
1. Chẩn đoán : khám thấy tử
cung cịn to và mềm hơn bình
thường so với diễn tiến bình
thường.
2. Thường có kèm với xuất
huyết nhiều hoặc lúc nhiều lúc
ít


ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm trùng
đường sinh dục
sau sanh .
Tai biến sản khoa
gây tử vong mẹ
ở những thập
kỷ thế kỷ 20.
Ngày nay kháng
sinh hiệu quả
giúp ngăn chặn
biến chứng này.


Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai biến sản

khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp nhất hiện nay là:

A.
B.
C.
D.
E.

Nhiễm trùng hậu sản
Tiền sản giật - sản giật
Băng huyết sau sanh
Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu
Nhiễm trùng tiểu


SỐT HẬU SẢN
≥ 38°c trong bất kỳ 2 ngày của 10 ngày hậu
sản đầu tiên (lấy nhiệt độ ở miệng đúng
kỹ thuật, ít nhất 4 lần/ngày (Mussey 1935)
Sốt trong 24 giờ đầu hậu sản:

– 20% Nhiễm trùng vùng chậu trong
sanh ngả âm đạo
– 70% NT vùng chậu trong MLT
Đa số trường hợp sốt kéo dài >24 giờ sau
sanh là do NT đường sinh dục


Sốt hậu sản còn do
những nguyên nhân khác

ngoài
vùng
chậu
Căng sữa
Nhiễm trùng tiểu
Viêm phổi
Viêm tắc tónh mạch


NT TỬ CUNG HẬU SẢN
(Uterine infection)
Nhiều tên gọi:
Endometritis,
endomyometritis,
endoparametritis
Là do:
– Nhiễm trùng
không chỉ ở lớp
màng rụng, mà
còn ở lớp cơ tử
cung và mô cạnh
tử cung


NHỮNG YẾU TỐ
THUẬN LI
Cách sanh :
– quan trọng nhất cho viêm tử cung(Burrows 2004)
– Sanh mổ có tỉ lệ nhiễm trùng tử cung cao hơn nhiều so
với sanh ngả âm đạo.

Sanh ngả âm đạo: Nhiễm trùng tử cung # 6%
những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng tử
cung như sau:
- Nhiễm trùng ối : viêm tử cung(Maberry 1991)
- Thai lưu, thai nhỏ ký, sanh non (Libombo 1994)


Sanh mổ: tỉ lệ nhiễm
trùng tử cung # 13% (trước
thời kỳ dùng kháng sinh
dự phòng)
- yếu tố nguy cơ nhiễm
trùng tử cung:
o Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm,
khám CTC nhiều lần.


YẾU TỐ KHÁC
Đời sống KT-XH
Đa thai(Suonio 1994)
Mẹ nhỏ tuổi, con so(Magee 1994)
Chủng tộc(khác biệt VK thường
trú (Goldenberg 1996)
Giục sanh kéo dài (Tran 2000)
Béo phì (Myles 2002)
Phân xu/ nước ối(Jazayeri 2002)
Thiếu máu, suy dinh dưỡng
VK/ AD : B-Streptococcus, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis,

Garnerella Vaginalis -- tăng nguy cơ
NT.


1.

2.

3.

Hai nguyên nhân
thường nhất gây
chậm thu hồi tử cung

1.

Sót nhau , nhiễm trùng tử
cung

2.

Nhiệt độ ≥ 100.4◦F vào bất
cứ 2 trong 10 ngày hậu sản
đầu tiên, loại trừ 24 giờ
đầu.

3.

Cách sanh

4.

Cách sanh, vỡ ối lâu, thăm
khám cổ tử cung nhiều lần,
chuyển dạ kéo dài, nhiễm
trùng ối, điều kiện sống
thấp- nghẽo, streptococus
Gr. B (+) trong phổ thường
trú âm đạo, chlamydia,
Mycoplasma, Ureplasma,
Garnerella

Định nghĩa sốt hậu
sản?
Yếu tố nào dễ gây
nhiễm trùng hậu sản
nhất ?

4. Các yếu tố nguy cơ

của nhiễm trùng tử
cung hậu sản?


Vi khuẩn thường gây NT
đường sinh dục
Aerobes   
–
–
–

Group A, B, and D streptococci  
Enterococcus  
Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus
species   
– Staphylococcus aureus   Staphylococcus epidermidis    
– Gardnerella vaginalis  

Anaerobes
–
–
–
–
–
–

Peptococcus species   Peptostreptococcus species   
Bacteroides fragilis group   
Prevotella species   
Clostridium species   
Fusobacterium species   
Mobiluncus species 

Other   

– Mycoplasma species   
– Chlamydia trachomatis,   Neisseria gonorrhoeae 

  

Vi khuẩn thường trú AD

Vi khuẩn nhiễm vào vết mổ đoạn dưới tc
Vết rách âm đạo, TSM

Yếu tố thuận lợi: chấn thương PT, vật lạ
Mô chết, tụ dịch, máu.

Tăng sinh vk, xâm nhập mô

Viêm tử cung


Cấy khuẩn dịch âm đạo cổ tử cung trước
điều trị ít có giá trị lâm sàng


❍ Liệt kê những
vi khuẩn thường
nhất gây nhiễm
trùng tử cung
hậu sản.

Aerobes (hiếu khí)
–
–
–
–

Enterococcus
Staphylococcus aureus
Group A, B, D streptococci
Gram-negative bacteria—E.
coli, Klebsiella, Proteus

Anaerobes (yếm khí )
–
–
–
–
–

Peptococcus species
Peptostreptococcus species
Bacteroides species
Clostridium species
Fusobacterium species

Other (loại khác)
–
–
–

Mycoplasma
Gonorrhea
Chlamydia trachomatis


Bệnh sinh

Nhiễm trùng sau sanh AD thường bắt
đầu ở vị trí nhau bám, màng rụng rồi
đến lớp cơ tử cung.
Trong MLT bắt đầu ở những đường rạch
VK ở CTC, AD tiến đến dịch ối trong
chuyển dạ và hậu sản, vk xâm nhập
mô tử cung rồi đến chu cung. Nhiễm
trùng đến mô sau phúc mạc vùng
chậu, lan đến mô quanh âm đạo, ít khi
lan rộng vào vùng chậu


Lâm sàng


Sốt :

 Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn
đoán viêm tử cung , thường tỉ lệ với
mức độ lan rộng của nhiễm trùng.
 Thường: > 38°- 39°C.
 Sốt kèm lạnh run gợi ý có nhiễm khuẩn
huyết

Đau bụng và vùng chu cung khi
khám
 Sản dịch có thể hôi hoặc không
 Bạch cầu : 15.000-30.000/mm3
 Cấy khuẩn dịch âm đạo, cổ tử
cung , cấy máu : ít có công duïng.




Điều trị đặc hiệu
Kháng sinh :
- Phổ rộng : đa số đáp ứng với
kháng sinh trong 48-72 giờ.
- Nếu trường hợp viêm tử cung
sau MLT phải dùng kháng sinh
cho cả loại vk yếm khí.
- Clindamycin+ gentamycin
- Cephalosporine thế hệ II, III
- Metronidazole (VK yếm khí)


DỰ PHỊNG VIÊM TỬ CUNG HẬU SẢN
Kháng sinh dự phịng quanh thời điểm phẫu
thuật mổ lấy thai giảm viêm tử cung hậu sản
70-80%
Không thay đổi xuất độ viêm tử cung khi:
–
–
–
–
–

điều trị kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớm
Dùng kháng sinh phổ rộng, nhiều liều
Rửa âm đạo trong chuyển dạ bằng chlohexidine
Điều trị viêm âm đạo trước sanh

Kỹ thuật mổ:
lấy tử cung ra ngoài để khâu (Enkin and Wilkinson, 2002).
Khâu cơ tử cung 1 hay 2 lớp, đóng phúc mạc tử cung, phúc mạc ổ
bụng hay không (Tulandi and Al-Jaroudi, 1993; Wilkinson and Enkin, 1999b)
Đóng lớp mỡ dưới da của thành bụng người béo phì (Chelmow, 2004;
Magann, 2002; Naumann, 1995, each with their colleagues).


Đúng sai: nhiễm
trùng hậu sản thường
do một loại vi khuân
2. ❍ Vi khuẩn nào
thường gây viêm nội
mạc tử cung trể?
3. ❍Những dấu hiệu lâm
sàng của nhiễm trùng
tử cung hậu sản là gì ?
4. ❍ Xuất độ nhiễm
khuẩn huyết
(bacteremia) kèm với
nhiễm trùng tử cung
sau mổ bắt con là bao
nhiêu?
1. ❍

1. Sai
2. Chlamydia
3. Sốt, nhạy đau ở

bụng, mạch nhanh,

sản dịch hôi, bạch
cầu cao (15.000 –
30.000 / mm3)

4. 10% to 20%.


KHI VIÊM TỬ CUNG KHÔNG ĐÁP
ỨNG ĐIỀU TRỊ
Thường viêm tử cung đáp ứng điều trị trong
48-72g, nếu không sẽ tiến triển thành những
dạng nặng sau


Nhiễm trùng vết mổ
thành bụng
Xuất độ # 3-15% (Chaim and associates, 2000; Owen and
Andrews, 1994).
– Không kháng sinh dự phòng xuất độ # 2% (Andrews and
colleagues, 2003a).
Thường nhất là do kháng sinh điều trị viêm tử cung
thất bại
Yếu tố thuận lợi: béo phì, cao HA, dùng corticoid,
thuốc ức chế miễn dịch, không cầm máu tốt vết
mổ dẫn đến hematoma
Nguyên nhân: vi khuẩn gây nhiễm trùng thường là
vi khuẩn phân lập được từ dịch ối trong chuyển dạ
Lâm sàng: thường có viêm tử cung trước. Vết mổ
sưng đỏ, rỉ dịch. Sốt liên tục từ ngày hậu phẫu 1.
Điều trị

- Kháng sinh, thoát dịch, mủ, quan sát cẩn thận để
chắc cân cơ còn nguyên vẹn


BUNG VẾT MỔ
Là biến chứng nặng
Tách lớp da, mơ,õ cân. Tỉ lệ
1/300 ca mổ (McNeeley and colleagues (1998)) .
Xảy ra vào ngày hậu phẫu 5
2/3 trường hợp có nhiễm trùng
tại lớp cân, và hoại tử mô.
Điều trị:
– Kháng sinh
– Cắt lọc, rửa vết thương, đóng
bụng thứ phát tại phòng mổ (với
Phương pháp vô cảm thích hợp)


VIÊM CÂN CƠ HOẠI TỬ
Biến chứng nặng nhất
Tuy hiếm gặp, 1,8/1000 ca MLT nhưng tỉ
lệ tử vong cao (Goepfert and colleagues (1997)) .
Yếu tố thuận lợi: tiểu đường, béo phì,
cao HA
Hoại tử mô nghiêm trọng
Có thể do một loại vi khuẩn là
Streptococcus beta- hemolytic Gr.A nhưng
thường do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh
cùng lúc
Điều trị:

kháng sinh phổ rộng (clindamycine +
betalactam) bao cả yếm khí, cắt lọc,
đóng bụng thứ phát.