RAU BONG NON (sản PHỤ KHOA)

RAU BONG NON
BỘ MÔN SẢN


Định nghĩa
  Rau

bong non là bánh rau bám đúng vị trí nhưng
bị bong ra trước khi sổ thai, hậu quả là thai sẽ suy
rất nhanh và chết


Những yếu tố nguy cơ
 Những người có tiền sử hoặc đang bị nhiễm độc thai
nghén (NĐTN)
 Bị các bệnh tồn thân: thận, tăng huyết áp, đái tháo
đường,...
 Có tiền sử sản khoa nặng nề: chửa đẻ, nạo hút thai,
thai chết lưu, đẻ non,...
 Thể trạng kém, dinh dưỡng kém khi mang thai.
 Thiếu máu.
 Lao động nặng nhọc khi mang thai.


Những yếu tố nguy cơ
Mẹ nghiện rượu, thuốc lá.
Sang chấn vào vùng tử cung: bị đánh, chấn thương
do lao động, giao thông,...
 Co kéo bánh rau khi chuyển dạ: dây rau ngắn, ấn
đáy tử cung quá mạnh khi chuyển dạ,...

GIẢI PHẪU BỆNH


- Khối máu tụ sau rau: có thể nhỏ hoặc to từ 500 1500g, khối huyết tụ này làm bong dần bánh rau, nếu
khối huyết tụ nhỏ rau bong ít, thai có thể sống. Nếu
khối huyết tụ lớn làm rau bong hồn tồn thì thai chết.
- Bánh rau: mặt phía nội mạc bình thường, mặt về phía
tử cung do khối máu tụ chèn ép bị lõm xuống.


Tử cung: Các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết và vỡ ra,
tạo thành những mảng nhồi huyết ở tử cung, nhẹ thì chỉ có mảng
nhồi huyết ở vùng rau bám, nặng thì nhồi huyết lan toả khắp tử
cung, có khi tổn thương lan đến dây chằng rộng, các phần phụ và
nhiều cơ quan khác, các ổ nhồi huyết sẽ làm tách các sợi cơ tử
cung, dịch và máu sẽ thấm vào ổ bụng, cơ tử cung sẽ mất khả
năng đàn hồi và khả năng co bóp, nên sau khi đẻ dễ bị đờ tử
cung.
- Các phần phụ và phủ tạng khác: trong các trường hợp nặng và
rất nặng các tổn thương sẽ lan toả đến vòi trứng, buồng trứng,
thận, gan, tuỵ tạng... các tổn thương nhồi huyết cũng giống như ở
tử cung.
 


Tổn thương vi thể thường là tổn thương các mạch máu,
các mao mạch bị căng, vỡ, phù nề và xung huyết.

Nhanh chóng tạo nên tình trạng thiếu dưỡng khí do:
- Nơi rau bong làm cắt đứt một phần sự trao đổi dưỡng
khí giữa mẹ và con.
- Tử cung co cứng và tình trạng hạ huyết áp ở mẹ làm
giảm lưu lượng máu từ tử cung qua rau.


- Chống

do mất máu.
- Tình trạng rối loạn đơng máu: giảm hoặc mất
hồn tồn fibrinogen, hội chứng đơng máu rải rác trong
lòng mạch và hiện tượng tiêu fibrinogen thứ phát.


Các thể lâm sàng
Thể ẩn (0): thường khơng có dấu hiệu lâm sàng,
chỉ tình cờ phát hiện qua siêu âm hoặc sau đẻ kiểm
tra bánh rau thấy có khối máu tụ sau rau.
 Thể nhẹ (I)
 Thể vừa (II)
 Thể nặng (III): phong huyết tử cung – rau; Hội
chứng Couvelaire.


Thể nhẹ
 Tồn

thân: bình thường hoặc có thể có biểu hiện
sốc hay nhiễm độc thai nghén nhẹ.

 Cuộc chuyển dạ vẫn tiến triển bình thường, có khi
nhanh hơn bình thường do cơn co tử cung cường
tính nhẹ.
 Thai thường bình thường hoặc có thể suy nhẹ.
 Có thể ra ít máu âm đạo.
 Sau đẻ, rau thường bong ngay sau sổ thai, kiểm
tra có cục máu tụ sau rau.


Thể trung bình
 Thường

có biểu hiện nhiễm độc thai nghén rõ:
tăng huyết áp, phù, protein niệu.
Thiếu máu.
Sốc rõ.
Đau bụng nhiều, từng cơn do cơn co tử cung
cường tính và tử cung tăng trương lực rõ rệt.


Thể trung bình
Thực thể
 Chiều cao tử cung tăng dần nhưng khơng rõ rệt.
 Cơn co tử cung cường tính rõ.
 Ngoài cơn co, trương lực của tử cung vẫn tăng rõ, sờ
tử cung cứng.
 Thai suy nặng: tim thai chậm, rời rạc, không đều.
 Khám trong: thấy cổ tử cung thường cứng, có máu
lỗng đỏ hoặc đen, khơng đơng theo tay. Nếu đã vỡ ối,
sẽ thấy nước ối lẫn máu loãng

Thể trung bình
Cận lâm sàng
 Siêu âm: có khối máu tụ sau rau, tim thai chậm,
không đều.
 Chức năng đông máu: máu chảy, máu đông kéo
dài, fibrinogen máu giảm mạnh.
 Xét nghiệm nước tiểu: ngồi protein niệu, có thể
thấy có trụ niệu, hồng cầu, bạch cầu...


Thể nặng (Phong huyết tử cung – rau; Hội
chứng Couvelaire)
Thường có biểu hiện nhiễm độc thai nghén nặng:
phù to, protein niệu rất cao, nhưng huyết áp có thể
bình thường hoặc cao vừa, thậm chí có thể hạ (do có
sốc nặng kèm theo).
 Thiếu máu rõ: da xanh tái, nhợt nhạt.
Sốc nặng: tím, lạnh đầu chi, vã mồ hơi, khó thở,
mạch nhanh, vật vã hoặc lơ mơ.
 Đau bụng dữ dội vùng hạ vị, thắt lưng, đau liên
tục


Thể nặng
Thực thể
Chiều cao tử cung tăng rất nhanh.
Tử cung co cứng liên tục, không rõ cơn co, sờ tử
cung cứng như gỗ, không nắn được phần thai nhi.

Tim thai thường không nghe thấy (thai chết).
 Khám trong: thấy cổ tử cung thường cứng, có
máu lỗng đỏ hoặc đen, khơng đông theo tay. Nếu
đã vỡ ối, sẽ thấy nước ối lẫn máu loãng


Thể nặng
Cận lâm sàng:
 Siêu âm: có khối máu tụ sau rau to, tim thai
khơng có nữa.
 Chức năng đơng máu: máu chảy, máu đông kéo
dài, fibrinogen máu giảm mạnh.
 Xét nghiệm nước tiểu: ngồi protein niệu cao, có
thể thấy có trụ niệu, hồng cầu, bạch cầu,...


Tiến triển và biến chứng
Băng huyết do đờ tử cung và rối loạn yếu tố đông
máu.
 Suy thận, suy gan cấp và mạn tính.
Mất tử cung.
Tử vong mẹ rất cao, đặc biệt ở thể nặng do sốc,
rối loạn tuần hoàn và nhiễm độc nặng.
 Thai suy và chết.


Thể nhẹ
- Tuyến cơ sở:
+ Sơ cứu: giảm đau, giảm co: Papaverin
40mg (1 - 4 ống tiêm bắp)

+ Chuyển tuyến chuyên khoa có nhân viên
Y tế đi kèm


- Tuyến chuyên khoa:
+ Giảm đau, an thần, giảm co (Papaverin hoặc
Dolosal…)
+ Sản khoa: bấm ối sớm, thúc đẩy cuộc đẻ kết thúc
nhanh; nếu khó khăn thì chỉ định mổ lấy thai ngay.
+ Ngoại khoa: Trong mổ cần đánh giá sát tổn
thư¬ơng tại tử cung để có quyết định đúng đắn là bảo tồn tử cung
hay phải cắt bán phần tử cung vì trong thể nhẹ triệu chứng lâm
sàng đơi khi khơng rõ rệt
, như¬ng tổn thư¬ơng tử cung lại nặng (không tương xứng với thể lâm


Thể trung bình
- Tuyến cơ sở:
+ Cấp cứu: giảm đau, giảm co, và lập
đường truyền tĩnh mạch (dịch truyền tuỳ điều kiện cơ
sở đang có sẵn)
+ Chuyển ngay lên tuyến chuyên khoa có
nhân viên Y tế đi kèm.


Tuyến chun khoa:
+ Chống chống:
* Bù khối lượng tuần hồn (truyền
máu và dịch thay thế máu) bù điện giải, Cortison (sử
dụng Hydrocortison đường truyền tĩnh mạch ...)

* Kháng Histamin tổng hợp và các
thuốc phong bế thần kinh giao cảm
* Trợ tim


+ Chống rối loạn đông máu
* E.A.C (4 -8g tiêm tĩnh mạch); Transamin
(250mg - 1000mg truyền TM)
* Fibrinogen (2 - 4g tiêm TM)
+ Sản khoa: Chỉ lấy thai ra khi CTC đã mở rộng,
sau bấm ối ngôi thai tiến triển nhanh, thường đẻ dễ dàng...
Các trường hợp: CTC mở ít, nguy cơ diễn biến nặng lên
phải chỉ định mổ ngay để cứu mẹ và con.
+ Ngoại khoa: Sau khi mổ lấy thai cần đánh giá
tổn thương thực thể tại tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay
phải cắt bán phần để cầm máu.


Thể nặng
- Tuyến cơ sở: Thực hiện song song 2 việc
+ Cấp cứu ngay khi bệnh nhân vào: Thở oxy liên
tục và thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch (bằng loại dịch
truyền tại cơ sở đang có sẵn) và sử dụng các thuốc hồi sức, thuốc
giảm đau, giảm co qua đường truyền tĩnh mạch
+ Mời ngay kíp mổ tuyến chuyên khoa về hồi sức
và mổ cấp cứu tại chỗ, tránh vận chuyển bệnh nhân gây nặng hơn
tình trạng sốc.