Thực trạng tập vận động sớm của người bệnh phẫu thuật gãy xương bánh chè tại trung tâm y tế huyện văn yên năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

LÊ THỊ PHI PHƢỢNG

THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƢỜI BỆNH
PHẪU THUẬT GÃY XƢƠNG BÁNH CHÈ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

LÊ THỊ PHI PHƢỢNG

THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƢỜI BỆNH
PHẪU THUẬT GÃY XƢƠNG BÁNH CHÈ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I
Chuyên ngành: ĐIỀU DƢỠNG NGOẠI NGƢỜI LỚN

GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: THS.BS TRẦN HỮU HIẾU

NAM ĐỊNH - 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và hoàn thành khóa luận, tơi đã nhận đƣợc sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cơ giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.
Trƣớc hết tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào
tạo sau đại học, cùng tồn thể các thầy cơ giáo trƣờng Đại học điều dƣỡng Nam
Định đã truyền đạt những kiến thức quý giá, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong
thời gian học tập tại trƣờng.
Tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs Trần Hữu Hiếu - Phó Trƣởng Bộ
môn Điều dƣỡng Ngƣời lớn Ngoại khoa Trƣờng Đại học Điều dƣỡng Nam Định đã
trực tiếp giúp đỡ và hƣớng dẫn tơi rất tận tình trong suốt thời gian tơi học tập và
hồn thành chun đề này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh viện đa
khoa tỉnh Nam định, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt thời gian tôi học tập tại bệnh viện.
Tôi xin đƣợc cảm ơn Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái,
Trung tâm y tế huyện Văn Yên, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, tạo điều kiện tốt
nhất trong quãng thời gian tôi đi học và giúp đỡ tơi thu thập thơng tin để hồn thành
chun đề tốt nghiệp.
Các bạn trong lớp Chuyên khoa I - khóa 5 đã cùng kề vai sát cánh với tơi
hồn thành chuyên đề này.
Những ngƣời bệnh - gia đình ngƣời bệnh đã cảm thông và tạo điều kiện cho tôi
thăm khám - tiếp xúc, lắng nghe và thực hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ.
Xin chân thành cảm ơn mọi ngƣời.
Nam Định, tháng 10 năm 2018
Học viên

Lê Thị Phi Phƣợng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và đƣợc sự hƣớng dẫn khoa
học của Ths.Bs Trần Hữu Hiếu. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực
chƣa đƣợc báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trƣớc đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự
gian lận nào tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về nội dung chun đề của mình.
Nam Định, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Học viên

Lê Thị Phi Phƣợng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
Lê Thị Phi PhƣợngMỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH ẢNH
1. ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................1
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN .........................................................3
2.1. Cơ sở lý luận ........................................................................................................ 3
2.2. Cơ sở thực tiễn ...................................................................................................14
3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN .........................................................................................16
3.1. Giới thiệu chung về trung tâm y tế huyện Văn Yên .......................................... 16
3.2. Thực trạng vận động sớm cho ngƣời bệnh........................................................ 17
3.3. Ƣu điểm, nhƣợc điểm và nguyên nhân .............................................................. 19
4. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP ...............................................................................21
4.1. Đối với trung tâm và khoa phòng ...................................................................... 21
4.2. Đối với ngƣời điều dƣỡng .................................................................................. 21
4.3. Đối với ngƣời bệnh và gia đình ngƣời bệnh ...................................................... 22

5. KẾT LUẬN ...........................................................................................................23
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

ĐKKV

Đa khoa khu vực

KHHGĐ

Kế hoạch hóa gia đình

PK

Phịng khám

TYT

Trạm y tế


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1

Giải phẫu xƣơng bánh chè

3

Hình 2

Gãy xƣơng bánh chè thƣờng gặp

4

Hình 3

Sau kết hợp xƣơng bánh chè

8

Hình 4

Chƣờm lạnh khớp gối

11

Hình 5

Hình 6
Hình 7
Hình 8

Tập vận động thụ động
Tập duỗi khớp gối tối đa bằng chun
Tập chịu trọng lƣợng lên chân phẫu thuật, bỏ nạng sau
4 tuần
Tập gia tăng sức mạnh cơ đùi

11
12
12
13


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xƣơng bánh chè là thƣơng tổn khá phổ biến, chiếm khoảng 1% tổng số
các loại gãy xƣơng. Gãy xƣơng bánh chè có thể gãy kín hoặc gãy hở. Về nguyên
nhân, gãy xƣơng bánh chè thƣờng do ngã đập đầu gối xuống đất, cơ chế chấn
thƣơng thƣờng là cơ chế trực tiếp. Việc chẩn đoán xác định dựa trên các triệu chứng
lâm sàng và hình ảnh X- quang thẳng nghiêng.
Xƣơng bánh chè có vai trị quan trọng trong vận động gấp và duỗi gối của
bệnh nhân, đặc biệt quan trọng trong động tác duỗi gối. Tổn thƣơng xƣơng bánh chè
ít ảnh hƣởng đến khả năng đi lại trên đƣờng bằng phẳng, nhƣng sẽ ảnh hƣởng đến
các động tác liên quan đến gấp gối nhƣ leo cầu thang, ngồi thấp hoặc ngồi xổm.
Ngoài ra, thƣơng tổn bánh chè nếu phục hồi giải phẫu khơng tốt sẽ dẫn đến
thối hoá khớp gối sớm do tổn thƣơng khớp bánh chè lồi cầu đùi. Tổn thƣơng gãy

bánh chè thƣờng ít có khả năng điều trị bảo tồn do có hai gân rất khoẻ là gân bánh
chè và gân tứ đầu bám vào nên thƣờng di lệch, chỉ định điều trị bảo tồn rất ít,
thƣờng là các trƣờng hợp gãy khơng hồn tồn và khơng di lệch.
Gãy xƣơng bánh chè nếu điều trị sớm và đúng phƣơng pháp sẽ liền xƣơng
sớm, phục hồi chức năng tốt.Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đƣợc xử lý muộn, khi có vết
tím bầm ở dƣới da thì có thể gặp những biến chứng nhƣ teo cơ tứ đầu đùi, xơ hóa,
vơi hóa các dây chằng bao khớp dẫn đến hạn chế vận động gấp duỗi gối, gây ảnh
hƣởng xấu đến phục hồi chức năng của chi thể.
Kết hợp xƣơng mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì
quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trị quan trọng
trong việc phục hồi lại các chức năng của khớp gối. Đặc biệt là trong giai đoạn
sớm sau mổ nếu ngƣời bệnh đƣợc chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo
điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này của ngƣời bệnh.
Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kết quả điều trị gãy xƣơng bánh chè, nhƣng
có rất ít đề tài nghiên cứu về tập luyện phục hồi chức năng cho ngƣời bệnh sau phẫu
thuật gãy xƣơng bánh chè. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề :
“ Thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy xương
bánh chè tại Trung tâm y tế huyện Văn Yên năm 2018” với mục tiêu


2

1. Mô tả thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy
xương bánh chè tại Trung tâm y tế huyện Văn Yên năm 2018.
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả tập vận động sớm của người
bệnh sau phẫu thuật gãy xương bánh chè tại Trung tâm y tế huyện Văn Yên.


3

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Sơ lược về giải phẫu
Xƣơng bánh chè nằm trong hệ thống gân duỗi gối, che chở mặt trƣớc khớp
gối. Mặt sau xƣơng bánh chè liên quan trực tiếp với khớp gối, khi gãy xƣơng bánh
chè là gãy xƣơng phạm khớp.
Gãy xƣơng bánh chè chiếm khoảng 1% tổng số các trƣờng hợp gãy xƣơng.
Gãy xƣơng bánh chè nếu điều trị sớm, đúng phƣơng pháp sẽ liền xƣơng và
phục hồi chức năng tốt.
- Hệ thống duỗi gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi, xƣơng bánh chè và gân bánh
chè. Vì vậy gãy xƣơng bánh chè sẽ ảnh hƣởng đến chức năng gấp duỗi gối.
- Cấu trúc của xƣơng bánh chè: bọc bên ngoài là tổ chức xƣơng đặc, ở trong
là tổ chức xƣơng xốp, khi gẫy xƣơng bánh chè có thể vỡ làm nhiều mảnh.
- Mặt trƣớc xƣơng bánh chè có các thớ sợi dày chắc đan chéo nhau.
- Hai bên xƣơng bánh chè có cánh bánh chè.

Hình 1: Giải phẫu xƣơng bánh chè


4

2.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương
- Cơ chế chấn thƣơng trực tiếp:
Thƣờng gặp do ngã đập đầu gối xuống đất hoặc đập vào các vật cứng khi gối
đang ở tƣ thế gấp hoặc do đánh trực tiếp vào xƣơng bánh chè.
- Cơ chế chấn thƣơng gián tiếp (ít gặp hơn):
Có thể gặp ở ngƣời chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột khi cơ tứ đầu
đùi đang co gấp làm cho xƣơng bánh chè bị tỳ ép mạnh lên lồi cầu xƣơng đùi gây ra
gãy ngang xƣơng bánh chè.
2.1.3. Đặc điểm của tổn thương giải phẫu bệnh

2.1.3.1. Vị trí gãy
Xƣơng bánh chè có thể gãy ngang ở chính giữa, gãy ở bờ trên hoặc ở cực
dƣới và cũng có khi gãy theo chiều dọc.
2.1.3.2. Đƣờng gãy
Có thể là đƣờng gãy ngang, gãy dọc, gãy thành nhiều mảnh, nhiều trƣờng hợp
gãy theo bề dầy của xƣơng bánh chè làm cho việc nắn chỉnh phục hồi lại diện khớp
mặt sau xƣơng bánh chè và kết xƣơng gặp khó khăn.

Hình 2: Gãy xƣơng bánh chè thƣờng gặp


5

2.1.3.3. Di lệch
Trong trƣờng hợp gãy ngang xƣơng bánh chè làm 2 đoạn thì đoạn trung tâm
bị kéo lên trên và hơi chếch ra ngoài do cơ tứ đầu đùi, vì vậy sẽ có khe dãn cách
giữa 2 đoạn gãy.
23.4. Phần mềm mặt trƣớc gối
Tổ chức dƣới da và lớp da ở mặt trƣớc gối bị bầm dập, có nhiều máu tụ. Các
thớ sợi ở mặt trƣớc xƣơng bánh chè bị rách đứt, hai cánh bánh chè cũng bị rách.
Trong trƣờng hợp gãy xƣơng bánh chè có di lệch giãn cách, các thớ sợi ở mặt
trƣớc xƣơng bánh chè bị đứt hồn tồn, nếu gãy xƣơng bánh chè khơng có di lệch
dãn cách thì các thớ sợi này chỉ bị đứt một phần.
2.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
2.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng:
Đau nhiều ở khớp gối sau gãy, không đi đứng đƣợc, không gấp duỗi đƣợc
khớp gối
- Thực thể:
+ Nhìn: Gối sƣng to bầm tím do tụ máu và tràn máu khớp gối.

+ Sờ: Điểm đau chói cố định . Thấy đoạn giãn cách giữa hai đoạn gãy . + Ấn
có dấu hiệu bập bềnh xƣơng bánh chè . Di động ngƣợc chiều giữa hai đoạn gãy
+ Chọc dịch khớp gối có nhiều máu tụ trong khớp gối (có máu khơng đơng)
2.1.4.2. Cận lâm sàng
- X- Quang: chụp xƣơng bánh chè 2 tƣ thế thẳng và nghiêng. Tƣ thế nghiêng
có giá trị chẩn đốn thấy hình ảnh gãy
+ Trên phim nghiêng cho thấy rõ vị trí gãy, hình thái đƣờng gãy, mức độ di
lệch và các tổn thƣơng kết hợp ở mâm chày, đầu dƣới xƣơng đùi.
+ Phim chụp khớp gối tƣ thế thẳng giúp cho phát hiện các thƣơng tổn kết hợp
nhƣ gãy mâm chày, bong điểm bám các dây chằng chéo, dây chằng bên.
2.1.4.3. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng
+ Đau chói vị trí khớp gối.


6

+ Không năng chân lên đƣợc khỏi mặt ngang nhƣng vẫn gấp gối đƣợc và đi
lại đƣợc khi chân duỗi thẳng.
+ Biến dạng chi.
+ Ấn có điểm đau chói.
+ Lạo xạo xƣơng.
+ Dấu hiệu giản cách xƣơng bánh chè ( cữ động bất thƣờng).
+ Tràn dịch khớp gối.
+ Bất lực vận động duỗi gối.
- Cận lâm sàng
X- quang: Trên phim nghiêng cho thấy rõ vị trí gãy, hình thái đƣờng gãy,
mức độ di lệch và các tổn thƣơng kết hợp ở mâm chày, đầu dƣới xƣơng đùi
.Nghiêng cho giá trị hơn thẳng (do xƣơng bánh chè bị che khuất).
2.1.4.4. Chẩn đốn phân biệt

+ Bong gân khớp gối
- Vẩn nhấc gót chân lên đƣợc khỏi mặt giƣờng.
+ Tổn thƣơng sụn chêm
- Vẫn đi lại đƣợc
- Có hiện tƣợng kẹt khớp tái diễn (đang đi tự nhiên khớp gối bị mắc cứng lại,
không gấp - duỗi đƣợc, phải ngồi nghỉ 2-3 phút, xoa xoa tại khớp gối rồi sau đó đi
lại bình thƣờng).
Nghiệm pháp Steimann (+).
Nghiệm pháp Mc Murray (+).
- XQuang sau bơm hơi khớp gối: Thấy vị trí rách sụn chêm.
- CT/MRI.
- Nội soi ổ khớp: Là phƣơng pháp tốt nhất hiện nay.
+ Đứt dây chằng chéo
- Đau vùng khớp gối.
- Bất lực vận động gần nhƣ hoàn toàn.
- Biến dạng khớp gối.
- Dấu hiệu ngăn kéo (+).
- Dấu hiệu Lachmann


7

2.1.5. Điều trị
2.1.5.1. Điều trị bảo tồn bằng bó bột
+ Chỉ định: các trƣờng hợp gãy xƣơng bánh chè có di lệch giãn cách dƣới
3mm và chênh diện khớp mặt sau xƣơng bánh chè dƣới 1mm hoặc gãy rạn xƣơng
bánh chè.
+ Cách tiến hành:
- Chọc hút hết máu tụ trong ổ khớp: dùng kim số 16 hoặc 18 chọc ở mặt
trong hoặc ngoài khớp gối cách bờ xƣơng bánh chè 1,5cm. Cần dồn hết dịch máu từ

bao thanh dịch cơ tứ đầu đùi vào ổ khớp để chọc hút cho hết máu tụ.
- Bó bột đùi bàn chân (bột Tutto) trong tƣ thế duỗi gối hồn tồn.Thời gian
bó bột ở ngƣời lớn là từ 6-9 tuần. Sau khi bỏ bột thì hƣớng dẫn bệnh nhân gấp duỗi
gối tăng dần kết hợp với điều trị lí liệu.
+ Dùng thuốc kết hợp:
- Chống sƣng nề: achimotrypcin 5 mg ngày uống 4-6 viên chia 2 lần.
- Thuốc giảm đau: Efferangal Codein, Alaxan…
2.1.5.2. Điều trị phẫu thuật
+ Chỉ định:
- Mổ cấp cứu: với các trƣờng hợp gãy hở xƣơng bánh chè.
- Mổ phiên: Các gãy xƣơng bánh chè di lệch lớn hơn mức cho phép điều trị
bảo tồn. Khớp giả xƣơng bánh chè.
+ Một số phƣơng pháp kết xƣơng:
Gãy xƣơng bánh chè là gãy xƣơng phạm khớp do vậy các kỹ thuật mổ đƣợc
áp dụng nhằm mục đích phục hồi một cách hồn hảo về hình thể giải phẫu của
xƣơng bánh chè, đặc biệt là diện khớp mặt sau, cố định ổ gãy vững chắc để sau mổ
bệnh nhân có thể tập vận động sớm
Có thể nêu ra một số phƣơng pháp kết hợp xƣơng sau đây:
- Phƣơng pháp kết xƣơng bằng vít xốp: trong kinh điển có một số tác giả đã
áp dụng nhƣng hiện nay phƣơng pháp này khơng cịn đƣợc sử dụng.
- Phƣơng pháp khâu cố định xƣơng bánh chè bằng chỉ thép hoặc chỉ Nilon.
- Phƣơng pháp buộc vòng thép quanh chu vi xƣơng của Berger, phƣơng pháp
xuyên xƣơng buộc vòng số 8 bằng dây thép của Nguyễn Đức Mậu…


8

- Hiện nay, phƣơng pháp kết xƣơng bằng cách xuyên 2 đinh Kirschner song
song + buộc vòng néo ép số 8 dựa trên nguyên lý cột trụ của Pauwell đang đƣợc áp
dụng phổ biến tại các khoa chấn thƣơng. Chỉ định tốt nhất là với các trƣờng hợp gãy

ngang xƣơng bánh chè.
Ƣu điểm của phƣơng pháp xuyên đinh buộc néo ép số 8 là kỹ thuật đơn giản,
cố định ổ gãy vững chắc nên sau mổ bệnh nhân tập gấp duỗi gối đƣợc sớm và càng
tập gấp gối càng ép cho 2 mặt gãy của xƣơng bánh chè áp khít nhau giúp cho quá
trình liền xƣơng diễn ra thuận lợi hơn.
- Trƣớc đây, các trƣờng hợp gãy xƣơng bánh chè có nhiều mảnh nhỏ, khơng
thể kết xƣơng đƣợc, một số tác giả chủ trƣơng lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần xƣơng
bánh chè rồi khâu phục hồi lại hệ thống gân duỗi gối và bó bột Tutto thêm 6-7 tuần.
Hiện nay phƣơng pháp lấy bỏ toàn bộ xƣơng bánh chè ít đƣợc làm vì nó gây ảnh
hƣởng đến chức năng khi bệnh nhân đi lên xuống cầu thang.

Hình 3: Sau kết hợp xƣơng bánh chè


9

2.1.6. Tiến triển và biến chứng
2.1.6.1. Tiến triển bình thƣờng
Gãy xƣơng bánh chè nếu đƣợc điều trị sớm, đúng phƣơng pháp sẽ đem lại
kết quả liền xƣơng và phục hồi chức năng khớp gối tốt sau 3-4 tháng.
2.1.6.2. Các biến chứng
- Viêm mủ khớp gối: nếu gãy hở xƣơng bánh chè hoặc gãy xƣơng bánh chè
điều trị phẫu thuật bị biến chứng nhiễm khuẩn .
- Teo cơ tứ đầu đùi, xơ hố, vơi hố các dây chằng bao khớp dẫn đến hạn chế
vận động gấp duỗi gỗi, gây ảnh hƣởng xấu đến phục hồi chức năng của chi thể.
- Liền lệch xƣơng bánh chè: khi điều trị phẫu thuật nếu nắn chỉnh khơng tốt
có thể để chênh mặt khớp ở sau xƣơng bánh chè, sau này có thể dẫn đến thoái hoá
khớp gối, gây đau kéo dài…
- Biến chứng khớp giả xƣơng bánh chè thƣờng gặp trong các trƣờng hợp gãy
xƣơng bánh chè đã điều trị bằng đắp lá thuốc nam hoặc không điểu trị

- Biến chứng gãy lại ổ can xƣơng bánh chè.
- Khi phẫu thuật kết xƣơng còn có thể gặp biến chứng trồi đinh, trƣợt đinh
đứt dây thép trƣớc đây cũng hay gặp do kỹ thuật mổ chƣa tốt.
2.1.7. Tập phục hồi chức năng
Nguyên tắc là phải tập từ nhẹ đến nặng để cho khớp và cơ thể thích nghi dần.
- Giảm đau.
- Tăng cƣờng tuần hồn.
- Chống teo cơ, đặc biệt là cơ tứ đầu đùi.
- Chống cứng khớp.
- Phục hồi chức năng di chuyển.
Thời gian phải tập tùy thuộc vào mức độ hạn chế, tập đến khi nào khớp và
chân bên đó trở lai vận động bình thƣờng nhƣ khớp gối và chân bên lành, bệnh nhân
khơng có khó khăn gì trong sinh hoạt hàng ngày và công việc mà bệnh nhân đang
làm.
2.1.7.1. Giai đoạn bất động khớp gối (với điều trị bảo tồn và sau mổ buộc vịng chỉ
thép có bó bột tăng cƣờng).


10

- Tập co cơ tĩnh trong nẹp, bột đặc biệt là cơ tứ đầu đùi. Tập co cơ tĩnh 10
giây/ lần, ít nhất 10 lần/ ngày.
- Tập chủ động các khớp tự do: Háng, cổ chân để tăng cƣờng tuần hồn.
- Sau khi bột khơ, cho bệnh nhân đứng dậy, tập đi với nạng, chân bệnh chịu
một phần sức nặng.
2.1.7.2. Giai đoạn sau bất động (Sau khi tháo bột hoặc tháo nẹp cố định khớp gối)
- Giảm đau, tránh co cứng khớp gối bằng nhiệt trị liệu, điện xung, điện phân
thuốc qua khớp gối (với phẫu thuật buộc vòng chỉ thép chống chỉ định dùng sóng
ngắn để điều trị)
- Xoa bóp chống kết dính xung quanh sẹo mổ, xung quanh xƣơng bánh chè

và xung quanh khớp.
- Di động xƣơng bánh chè theo chiều dọc và chiều ngang.
- Gia tăng tầm vận động khớp bằng kỹ thuật giữ nghỉ và kỹ thuật trợ giúp.
+ Tập duỗi khớp gối hoàn toàn.
+ Tập gấp gối tăng dần, những ngày đầu tập vận động từ 0 0 đến 300. Sau đó
tập tăng dần để đạt đƣợc tầm vận động gấp 900 sau 6 tuần.
+ Lấy lại tầm vận động khớp gối hoàn toàn sau 12 tuần.
- Gia tăng sức mạnh cơ đùi bằng các bài tập sức cản với tạ, bao cát, ghế
chuyên dụng.
- Tập các bài tập xuống tấn, đạp xe đạp, tập trên dụng cụ tập chuyên biệt
khớp gối, tập bơi, tập lên xuống cầu thang.
- Bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thƣờng sau 6 tháng.
2.1.7.3. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật néo ép bánh chè hoặc các
phƣơng pháp phẫu thuật khác không cần bột, nẹp tăng cƣờng
* Giai đoạn I: Ngày 1 đến 14 ngày sau phẫu thuật.
- Mục tiêu:
+ Duỗi gối tối đa.
+ Gấp khớp gối tới 900.
+ Kiểm soát đau, phù nề sau phẫu thuật.
+ Kiểm soát cơ lực cơ tứ đầu đùi.
- Điều trị:


11

+ Chƣờm lạnh khớp gối mỗi lần 20 phút, khoảng cách giữa mỗi lần 2h
+ Băng chun ép cố định khớp gối.
+ Đi lại bằng nạng đến khi kiểm soát đƣợc cơ đùi. Chịu một phần trọng
lƣợng lên chân phẫu thuật.
- Bài tập:

+ Tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi và toàn bộ chân phẫu thuật.
+ Tập vận động thụ động khớp gối từ 00 đến 300 trong những ngày đầu, tập
tăng dần đến 2 tuần đạt gấp gối 900
+ Tập duỗi khớp gối.
+ Tập vận động khớp cổ chân, tập vận động khớp háng của chân phẫu thuật.

Hình 4: Chƣờm lạnh khớp gối

Hình 5: Tập vận động thụ động


12

Hình 6: Tập duỗi khớp gối tối đa bằng chun

Hình 7: Tập chịu trọng lƣợng lên chân phẫu thuật, bỏ nạng sau 4 tuần


13

* Giai đoạn II: từ 2 đến 6 tuần sau phẫu thuật.
- Mục tiêu:
+ Lấy lại tầm vận động của khớp gối.
+ Tăng cƣờng sức mạnh nhóm cơ đùi.
+ Kiểm soát đau và phù nề.
- Bài tập:
+ Tiếp tục các bài tập ở trên.
+ Tập duỗi khớp gối tối đa.
+ Tập gấp dần khớp gối đến 6 tuần lấy lại hoàn toàn tầm vận động khớp gối.
+ Tiếp tục chịu trọng lƣợng lên chân phẫu thuật, bỏ nạng sau 4 tuần.

+ Tập gia tăng sức mạnh cơ đùi bằng chun, tạ, bao cát hoặc dụng cụ tập khớp
gối chuyên dụng.
+ Tập xuống tấn, tập đạp xe đạp, tập bơi.
Bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thƣờng sau 6 tháng.

Hình 8: Tập gia tăng sức mạnh cơ đùi


14

2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Thế giới
Gãy xƣơng bánh chè đã đƣợc các tác giả nƣớc ngoài biết đến từ lâu.Từ
những năm trƣớc ngƣời ta đã dùng nẹp bất động khớp duỗi gối từ 4 đến 6 tuần, kết
quả thất bại cao, Khớp gối cứng và mất gấp. Một số tác giả khác cũng đã dùng
phƣơng pháp điều trị nắn chỉnh bó bột cho gãy xƣơng bánh chè, kết quả cũng gây
hạn chế biên độ gấp và duỗi khớp gối sau này và có nhiều tác giả nghiên cứu và
ứng dụngcác kỹ thuật néo Đp cố định xƣơng và cải tiến kỹ thuật này ngày càng
hoàn thiện hơn, ban đầu dùng đơn thuần sợi dây thép luồn qua lỗ bám của gân
bánh chè và gân tứ đầu đùi sau đó bắt chéo thành hình số 8 nằm ở mặt trƣớc
xƣơng bánh chè đƣợc Schauwecker mô tả năm 1977
Năm 1963 Weber và Muller đã cải tiến kỹ thuật này bằng cách sử dụng
thêm hai đinh Kirschner xuyên song song theo trục dọc của xƣơng, cách nhau 5cm
và dùng dây thép néo Đp ở mặt trƣớc của xƣơng, sợi chỉ này luồn qua bốn chân
đinh Kirschner và bắt chéo thành hình số 8. Kỹ thuật này hiện đang đƣợc áp dụng
tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 1980 Weber đã so sánh độ vững chắc của các kỹ thuật buộc vòng,
buộc vòng chữ U, néo Đp số 8 kết hợp với hai đinh Kirschner. Tác giả nhận thấy
độ cố định xƣơng vỡ đảm bảo vững chắc nhất đạt đƣợc bởi phƣơng pháp buộc néo
Đp số 8 và phƣơng pháp buộc vòng chữ U.

- Theo quan điểm của Lahbabi vận động khớp gối sớm sau mổ kết xƣơng
bánh chè sẽ ngăn cản hình thành màng dính ở trong ổ khớp
2.2.2. Việt Nam
Tình hình nghiên cứu tập vận động sớm của ngƣời bệnh sau phẫu thuật gãy
xƣơng bánh chè ở trong nƣớc rất ít, gãy xƣơng bánh chè và phẫu thuật xƣơng bánh
chè rất hay gặp, vấn đề phục hồi chức năng chƣa đƣợc chú trọng sau mổ và bệnh
nhân thƣờng đến muộn, các tổn thƣơng cứng duỗi gối của bệnh nhân thƣờng ở mức
độ nặng, xơ dính nhiều nên các phƣơng pháp điều trị phục hồi chức năng sau phẫu
thuật đƣợc chú trọng hơn nhằm làm tăng tầm vận động khớp gối tại các chuyên
khoa ngoại chấn thƣơng - chỉnh hình của một số bệnh viện nhƣng đạt kết quả chƣa
cao.


15

Vấn đề tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Vì xƣơng bánh chè là gãy
xƣơng nội khớp mổ kết xƣơng nhằm đảm bảo xƣơng gãy đƣợc nắn chỉnh tốt về mặt
giải phẫu, là giúp quá trình liền xƣơng đƣợc thuận lợi. Muốn có cơ năng khớp gối
tốt sau mổ cần phải có chế độ tập vận động thích hợp.
- Theo Nguyễn Đức Phúc: Đối với những trƣờng hợp vỡ nhiều mảnh sau mổ
kết xƣơng bánh chè. Đặt nẹp có hãm, cho cử động chủ động khớp gối sớm bắt đầu
tập sau mổ 10 - 14 ngày, khi vết thƣơng liền và hết nề. Nếu cố định khơng vững lắm
thì bất động duỗi gối 4 tuần rồi mới tập, sau đó cho đi tỳ hồn tồn với nẹp. Thời
gian cần tập trên 1 năm kết quả chung tốt và rất tốt (70%) Những biến chứng hoại
tử xƣơng rất hiếm, Chậm liền xƣơng hoặc không liền chiếm khoảng 0,5%, gãy lại 15%.
- Theo Trần Đức Mậu, vận động sớm sau mổ sẽ làm cho khớp đùi bánh
chè luôn khớp với nhau, bơi trơn, tỳ trƣợt lên nhau nên có thể mài mòn can sùi hoặc
gờ can non trên đƣờng gãy làm giảm tình trạng đau sau mổ. Mở rộng góc độ gấp
duỗi gối để hạn chế thoái hoá khớp, nên cho tập gấp duỗi và lên gân cơ tứ đầu đùi
ngày thứ 2 sau mổ.

- Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (Nghiên cứu tại viện Quân y l08) cũng cho
thấy phƣơng pháp Kết hợp xƣơng có hiệu quả trong điều trị gãy xƣơng bánh chè tạo
điều kiện cho ngƣời bệnh vận động đƣợc sớm, cơ năng phục hồi nhanh chóng và
tiết kiệm cho ngƣời bệnh.
* Ngoài ra ở các trung tâm chấn thƣơng chỉnh hình hoặc khoa ngoại chấn thƣơng
của Trung tâm y tế huyện Văn Yên, Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phịng, Huế...
đều áp dụng phƣơng pháp tập phục hồi chức năng sớm cho ngƣời bệnh sau phẫu thuật kết
hợp xƣơng bánh chè.


16

3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1. Giới thiệu chung về trung tâm y tế huyện Văn Yên
Trung tâm y tế tuyến huyện với 03 chức năng: Khám chữa bệnh, y tế dự
phịng, Dân số -KHHGĐ với quy mơ 190 giƣờng Kế hoạch và thực kê 270 giƣờng
Trung tâm y tế huyện Văn Yên đƣợc sát nhập từ Trung tâm y tế dự phịng và
Bệnh viện đa khoa theo Quyết định Sớ 303/QĐ - UBND 01/04/2014
Trung tâm y tế huyện Văn Yên là trung tâm tuyến huyện của tỉnh Yên Bái,
đƣợc xếp loại Bệnh viện hạng II với quy mô giƣờng bệnh. Trung tâm gồm 05
phòng, 11 khoa, 2 phòng khám ĐKKV và 26 TYT xã/ thị trấn.Tổng số cán bộ, nhân
viên tại Trung tâm hiện có là 136 ngƣời. Trong đó: có 2 Bác sỹ Chuyên khoa II, 11
Bác sỹ Chuyên khoa I, 03 Chuyên khoa I khác, 29 Bác sỹ đa khoa, 03 cử nhân y tế
công cộng, 04 dƣợc sỹ đại học, 12 cử nhân điều dƣỡng, nữ hộ sinh , 03 cử nhân kế
tốn, khơng có cán bộ có trình độ sơ học.
Tại các trạm y tế xã là 122 ngƣời, mỗi trạm y tế xã có 1 nữ hộ sinh trung học
hoặc y sỹ sản nhi , 18 trạm y tế xã có bác sỹ , đạt 4,2 bác sỹ /1 vạn dân . Tổng số
giƣờng bệnh là 164 trong đó tại Trung tâm 130, tại PK Phong Dụ : 5, tại PK An
Bình :15.

Hình ảnh tổng thể Trung tâm y tế huyện Văn Yên


17

Trung tâm đã tăng cƣờng nhiều giải pháp nâng cao chất lƣợng khám chữa
bệnh, năm 2015 Trung tâm y tế đã áp dụng thành công và đƣợc cấp chứng nhận đạt
tiêu chuẩn chất lƣợng ISO 9001 - 2008. Các khâu trong quy trình khám, chữa bệnh
tại Trung tâm đƣợc chuẩn hóa, các quy chế chun mơn trong thƣờng trực cấp cứu,
khám bệnh và chăm sóc bệnh nhân đƣợc thực hiện nghiêm túc.
Đến nay, số ngƣời đến khám ngoại trú tại trung tâm ngày càng tăng, số
lƣợng bệnh nhân nội trú tăng nhanh do trung tâm triển khai đƣợc nhiều kỹ thuật
mới, ngày điều trị trung bình trên bệnh nhân giảm từ 5,5 ngày năm 2016 xuống còn
5,2 ngày trong năm 2017.
Số ca phẫu thuật tại Trung tâm tăng nhanh, năm 2016: 1502 ca/năm, năm
2017: 1.851/năm, các ca phẫu thuật đều an toàn và đạt hiệu quả tốt.
Khoa Ngoại tổng hợp: Đảm nhận chức năng khám và điều trị cho những
ngƣời bệnh có bệnh lý thuộc lĩnh vực ngoại khoa chung (chấn thƣơng, chỉnh hình
chi, các bệnh về bỏng và phẫu thuật ghép da...) Ngồi ra, khoa cịn thực hiện nghiên
cứu khoa học, đào tạo bồi dƣỡng chuyên môn, tuyên truyền phòng bệnh, chỉ đạo
tuyến theo chức năng nhiệm vụ đƣợc giao. Khoa hiện có 17 cán bộ, trong đó có 06
Bác sĩ (03 Bác sĩ chuyên khoa I , 03 Bác sĩ). Có 11 Điều dƣỡng (02 cử nhân điều
dƣỡng đại học, 02 cao đẳng điều dƣỡng. 07 điều dƣỡng trung học). Tập thể khoa có
sự đồn kết nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên. Đội ngũ cán bộ nhân viên trẻ,
năng động, nhiệt tình, tâm huyết với nghề nghiệp, ln khắc phục mọi khó khăn để
hồn thành tốt nhiệm vụ đƣợc giao, thƣờng xuyên trau dồi cập nhật kiến thức, ln
ln có ý thức học tập, nghiên cứu khoa học để nâng cao trình độ lý luận và chuyên
môn nghiệp vụ.
3.2. Thực trạng vận động sớm cho người bệnh
* Đặc điểm của người bệnh gãy xương bánh chè

- Trên 25 ngƣời bệnh nghiên cứu tại khoa Ngoại tổng hợp, trung tâm y tế
huyện Văn Yên chúng tôi thấy 18 ngƣời bệnh có kết quả rất tốt và tốt (chiếm 72%)
gối vận động gần nhƣ bình thƣờng sau 3 tháng, 07 ngƣời bệnh còn hạn chế vận
động gối và giảm biên độ gấp duỗi gối xếp loại trung bình, khơng có bệnh nhân xếp
loại kém.


18

* Khớp gối đƣợc đánh giá tháng thứ nhất sau mổ:
- Gấp gối trung bình 50; lớn nhất 70. nhỏ nhất 30.
- Biên độ duỗi gối giảm: trung bình 15 ; lớn nhất 80; nhỏ nhất 00.
Trên những số liệu đã thu đƣợc chúng tôi thấy vận động khớp gối cịn hạn
chế so với những thơng số vận động khớp gối bình thƣờng. Nhƣ vậy sự phục hồi là
tốt và việc hƣớng dẫn, giúp ngƣời bệnh tập phục hồi chức năng sớm là rất quan
trọng ngƣời cán bộ y tế phải ln chủ động, có kiến thức hƣớng dẫn cho ngƣời bệnh
tập vận động, cung cấp kiến thức về chế độ luyện tập, dinh dƣỡng để có sự phối hợp
trong điều trị và chăm sóc đạt hiểu quả cao mang lại lợi ích tốt nhất cho ngƣời bệnh.
Tuy nhiên một số ngƣời bệnh sau mổ những ngày đầu còn đau, vết mổ chƣa ổn định
còn sƣng nề, nên việc vận động xƣơng bánh chè còn hạn chế. Phải kết hợp với điều
trị nội khoa (thuốc giảm đau, thuốc chống phù nề) và luyện tập nhẹ nhàng và có bài
tập phục hồi chức năng phù hợp với từng ngƣời bệnh. Do đó đánh giá kết quả sau
phẫu thuật 3 tháng xƣơng bánh chè đã có những tiến triển tích cực, ở những tháng
sau do tập luyện hoặc do lao động mà tầm vận động xƣơng bánh chè tiếp tục phục
hồi tốt và hồn tồn bình phục.
* Tình trạng vận động xương bánh chè sau kiểm tra
- Sau mổ về buồng bệnh điều trị hậu phẫu, ngƣời bệnh đã đƣợc hƣớng dẫn
và tập phục hồi chức năng ngay trong những ngày đầu sau mổ tùy theo mức độ tổn
thƣơng và tình trạng tồn thân của ngƣời bệnh mà có những bài tập từ thấp đến
cao, từ nhẹ đến vừa sao cho phù hợp.

- Khi ra viện ngƣời bệnh đƣợc chuyển về khoa phục hồi chức năng để điều trị
ngoại trú hoặc hƣớng dẫn về tự tập luyện tại địa phƣơng và hẹn khám lại theo lịch.
- Hƣớng dẫn ngƣời nhà cùng tập cho ngƣời bệnh là một việc hết sức quan
trọng. Khi ra viện tƣ vấn tốt nhất là tập tại các trung tâm phục hồi chức năng, những
ngƣời bệnh khơng có điều kiện tập tại các trung tâm, chúng tôi hƣớng dẫn ngƣời
bệnh tập luyện tại nhà, tƣ vấn trực tiếp qua điện thoại.
* Phương pháp tập vận động cho người bệnh
Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi.
Tuần 2: Tập thụ động và tập chủ động.
Tuần 3 và 4: Bài tập nhƣ ở tuần 2 và hƣớng dẫn chƣơng trình tập tại nhà.