NGHIÊN CỨU HÀM LƯỢNG MICROALBUMIN NIỆU TRONG TỔN THƯƠNG CHỨC NĂNG THẬN Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẢI PHÒNG

ĐỖ TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU HÀM LƢỢNG MICROALBUMIN NIỆU
TRONG TỔN THƢƠNG CHỨC NĂNG THẬN
Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐƢỢC
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT TIỆP HẢI PHỊNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHĨA 2012-2016

HẢI PHỊNG – 2016


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẢI PHÒNG

ĐỖ TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU HÀM LƢỢNG MICROALBUMIN NIỆU
TRONG TỔN THƢƠNG CHỨC NĂNG THẬN
Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐƢỢC
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT TIỆP HẢI PHỊNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA 2012-2016
Hƣớng dẫn khoa học: TS. BS Đào Văn Tùng

HẢI PHÒNG – 2016


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: - Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Hải Phịng
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp khoa Kỹ thuật y học trường
Đại học Y Dược Hải Phòng.
Em xin cam đoan những kết quả, số liệu được trình bày trong khóa luận
tốt nghiệp này là hồn tồn trung thực, khách quan, khơng sao chép từ bất cứ
một nghiên cứu nào khác.
Hải Phòng, ngày 30 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Đỗ Tuấn Anh


LỜI CẢM ƠN
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cơ trong Ban giám
hiệu, Phịng đào tạo đại học, các bộ môn của trường Đại học Y Dược Hải
Phịng đã dìu dắt, dạy dỗ em trong 4 năm học qua đồng cám ơn tập thể cán
bộ Khoa Sinh hóa –Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp đã đào tạo, hướng dẫn
em trong suốt thời gian học tập và thu thập số liệu để hồn thiện khóa luận
tốt nghiệp một cách tốt nhất.
Em xin trân trọng cảm ơn thầy TS.BS Nguyễn Hùng Cường - Chủ
nhiệm khoa Kỹ thuật y học,thầy TS.BS Vũ Văn Thái - Phó chủ nhiệm khoa Kỹ
thuật y học cùng các thầy cô trong khoa đã tận tình dạy dỗ chúng em suốt 4
năm học tập.
Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.BS Đào Văn Tùng - người đã

hướng dẫn em nghiên cứu và hồn thành khóa luận này. Bước đầu làm quen
với phương pháp nghiên cứu khoa học, thầy đã dạy cho em từ những điều cơ
bản nhất. Ở thầy em học tập được tính chủ động trong cơng việc và lịng nhiệt
máu với nghề. Sự nhiệt tình giúp đỡ của thầy khiến em thêm động lực vượt
qua những khó khăn để hồn thành khóa luận một cách tốt nhất.
Con muốn thể hiện lịng biết ơn tới cơng lao sinh thành, ni nấng của
cha mẹ. Cảm ơn gia đình, những người thân yêu đã luôn sát cánh bên con,
quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện cho con học tập.
Cuối cùng em muốn gửi lời cảm ơn tới những người bạn đã giúp đỡ em
rất nhiều trong học tập và trong cuộc sống.
Hải Phòng, ngày 30 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Đỗ Tuấn Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
(American Diabetes Association)

ĐTĐ

Đái tháo đường

IDF

Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế
(International Diabetes Federation)

MAU

Microalbumin niệu
(Microalbumin uria)

MLCT

Mức lọc cầu thận

RLLPM

Rối loạn lippid máu

RIA

Miễn dịch phóng xạ
(Radio immuno assay)

THA

Tăng huyết áp


MỤC LỤC
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Tổng quan đái tháo đường

2

1.1.1.

Định nghĩa đái tháo đường

2

1.1.2.

Phân loại đái tháo đường

2

1.1.3.

Biến chứng đái tháo đường

3

1.2.

Microalbumin niệu và kỹ thuật định lượng microalbumin niệu

4

1.2.1.

Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu

4

1.2.2.

Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

5

1.2.3.

Các phương pháp phát hiện microalbumin niệu hiện nay

7

1.2.3.1. Phương pháp bán định lượng

7

1.2.3.2. Phương pháp định lượng

7

1.2.4.

Kỹ thuật định lượng microalbumin niệu bằng phương pháp miễn 8
dịch đo độ đục

1.3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý thận do đái tháo đường và phân 11
chia giai đoạn

1.3.1.

Những rối loạn chức năng sớm của thận

11

1.3.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

12

1.3.2.1. Biểu hiện lâm sang

12

1.3.2.2. Cận lâm sang

12

1.3.3.

Các giai đoạn tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường

13

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu

14

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

14


2.2.

Phương pháp nghiên cứu

14

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu

14

2.2.2.

Chọn mẫu nghiên cứu

14

2.2.3.

Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

14

2.2.4.

Xử lí số liệu

15

2.3.

Các chỉ tiêu nghiên cứu

15

2.4.

Kỹ thuật thu nhập số liệu

16

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.2.

Định lượng nồng độ microalbumin niệu và một số chỉ số liên quan 19

3.2.1.

Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có protein niệu (-)

19

3.2.2.

Phân bố tỉ lệ MAU theo giới tính và nhóm tuổi

20

3.2.3.

So sánh nồng độ MAU và các chỉ số sinh hóa khác

21

3.3.

Tương quan giữa microalbumin niệu và một số chỉ số sinh hóa

23

3.3.1.

Tương quan giữa MAU với nồng độ đường máu, HbA1C và các 23

17

thành phần lipid máu
3.3.2.

Tương quan giữa MAU với mức độ đường máu

23

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

27

4.2.

Nồng độ microalbumin niệu ở nhóm nghiên cứu

29

4.2.1.

Tỉ lệ MAU ở nhóm nghiên cứu

29

4.2.2.

Phân bố tỉ lệ MAU theo giới và nhóm tuổi

31

4.3.

Tương quan giữa microalbumin niệu và một số chỉ số sinh hóa

32

4.3.1.

Mối liên quan giữa MAU và đường máu lúc đói

32

4.3.2.

Mối liên quan giữa MAU với nồng độ HbA1C

33


4.3.3.

Mối liên quan giữa MAU với lipid máu

35

KẾT LUẬN

38

KHUYẾN NGHỊ

39

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận – ĐTĐ

13

Bảng 2.1. Đánh giá các rối loạn lipid máu

16

Bảng 3.1. Đặc điểm về giới và tuổi

17

Bảng 3.2. Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có protein niệu (-)

19

Bảng 3.3. Tỉ lệ MAU (+) theo giới tính

20

Bảng 3.4. So sánh nồng độ MAU, glucose và HbA1C ở các nhóm theo

21

mức độ kiểm sốt đường máu
Bảng 3.5. So sánh giữa MAU và các thành phần lipid máu

22

Bảng 3.6. Tương quan giữa MAU với nồng độ đường máu, HbA1C và các

23

thành phần lipid máu
Bảng 3.7. Tương quan giữa nồng độ MAU với nồng độ đường máu theo

23

mức độ kiểm soát đường máu
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ MAU (+) của một số tác giả

30

DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục

9

Hình 1.2. Cài đặt thơng số kỹ thuật xét nghiệm microalbumin niệu

9

Hình 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

17

Hình 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

18

Hình 3.3. Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu (-)

19

Hình 3.4. Tỉ lệ MAU theo nhóm tuổi

20

Hình 3.5. Tương quan giữa microalbumin niệu với nồng độ đường

24

máu của nhóm nghiên cứu
Hình 3.6. Tương quan giữa microalbumin niệu dương tính với nồng độ 25
đường máu của nhóm nghiên cứu
Hình 3.7. Tương quan giữa microalbumin niệu với nhóm đối tượng có
mức độ kiểm sốt đường kém (Glucose > 7,0 mmol/l)

26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa.
Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ), nhất là đái tháo đường typ 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết
của thời đại [1].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm,
trong đó biến chứng thận là vấn đề hết sức nghiệm trọng đối với bệnh nhân
đái tháo đường. Bệnh thận đái tháo đường chiếm 40% số bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối ở Mỹ [38]. Tại Việt Nam, tỉ lệ biến chứng thận tiết niệu
nói chung do ĐTĐ là 30%, và biến chứng thận do ĐTĐ typ 1 là 57% và typ 2
là 43% [11]. Ở người đái tháo đường bệnh thận đái tháo đường tăng dần theo
thời gian tiến triển bệnh, trong số đó tần suất hàng năm 2% bệnh nhân tiến
triển protein niệu [15].
Albumin là một protein huyết tương có nồng độ cao trong máu, khi
thận bị tổn thương thì albumin là một trong những protein đầu tiên được phát
hiện trong nước tiểu. Microalbumin niệu (MAU) là một thuật ngữ được sử
dụng để chỉ một lượng nhỏ albumin trong nước tiểu.

Kể từ năm 1982 từ “microalbumin niệu” được chính thức sử dụng trong
lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y học, đặc biệt trong các lĩnh vực
bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hóa. MAU được coi là yếu tố dự đoán sớm
biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường [11]. Để làm rõ thêm vai trò của
MAU ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với
mục tiêu:
1. Ứng dụng kỹ thuật định lượng microalbumin niệu để xác định nồng
độ microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ microalbumin niệu với mức độ
đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.


2

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan đái tháo đƣờng
1.1.1 Định nghĩa đái tháo đƣờng
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong
hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Điểm nổi bật chung của bệnh là sự tăng
đường máu thường xuyên, mạn tính đi cùng với các rối loạn chuyển hóa
glucid, protid và lipid. Đái tháo đường là một bệnh nội tiết - chuyển hóa rất
thường gặp đặc biệt ở các nước phát triển. Bệnh có xu hướng gia tăng trên
tồn thế giới và đang trở thành vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng [4].
Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia cơng nghiệp hố
và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ typ 2. Sự bùng
nổ của ĐTĐ typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với
cộng đồng. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF),

năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151
triệu, năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Còn theo Tổ chức Y tế
thế giới, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường,
chiếm 5,4% dân số toàn cầu [11].
1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng
- ĐTĐ typ 1 hay đái tháo đường phụ thuộc insulin do sự thiếu hụt tuyệt đối
insulin bởi phá hủy tế bào β của đảo tụy, cơ chế tự miễn, chưa rõ nguyên
nhân.
- ĐTĐ typ 2 hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin do sự phối hợp giữa
kháng insulin và suy giảm tương đối insulin, insulin không đủ đáp ứng nhu
cầu gia tăng do sự kháng insulin.


3

- ĐTĐ thai kỳ: khởi phát trong khi mang thai và khỏi sau khi sinh con,
khoảng 50% các trường hợp trở thành ĐTĐ typ 2.
- ĐTĐ thể đặc biệt: là do khiếm khuyết có tính di truyền về chức năng tế bào
β; ĐTĐ do tổn thương gen về tác dụng của insulin (bất thường về tác dụng
của receptor); ĐTĐ do các nguyên nhân khác… [1], [4].
1.1.3. Biến chứng đái tháo đƣờng
- Biến chứng do rối loạn chuyển hóa cấp tính, bao gồm:
+ Hôn mê do nhiễm toan ceton: thường gặp ở ĐTĐ typ 1.
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ
2 hoặc những người lớn tuổi khơng biết mình bị ĐTĐ được điều trị bằng lợi
tiểu hoặc truyền dịch ưu trương nhiều.
+ Hơn mê do hạ đường máu: có thể gặp ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ, do sai
lầm trong điều trị, do ăn uống quá kiêng khem hoặc bỏ bữa, do vận động thể
lực quá mức.
- Biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng vi mạch): đây là biến chứng đặc hiệu

hơn trong bệnh lý ĐTĐ. Tổn thương cơ bản là sự dày lên của màng đáy các
mao quản, gây ra bởi sự lắng đọng hoặc gia tăng các chất glycoprotein tại chỗ.
+ Bệnh thận do ĐTĐ được biểu hiện bằng sự có mặt của chất đạm
(protein) trong nước tiểu, gặp trong 30% người ĐTĐ. Khi có chất đạm trong
nước tiểu, bệnh tiến triển dẫn đến suy thận, tăng huyết áp và dễ mắc bệnh
thiếu máu cơ tim, tổn thương đáy mắt…
+ Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ: thường tiến triển âm thầm khơng có triệu
chứng trong thời gian dài. Thị lực giảm sút từ từ do thiếu máu cục bộ và phù
nề võng mạc gây bệnh lý võng mạc do ĐTĐ.
+ Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ: thường gặp nhất là viêm đa dây thần
kinh, rối loạn cảm giác…


4

- Biến chứng mạch máu lớn: là một biến chứng không đặc hiệu nhưng thường
xảy ra nặng hơn và sớm hơn ở người ĐTĐ so với người bình thường. Đây là
một quá trình xảy ra liên tục và kéo dài với hai yếu tố “xơ vữa mạch máu” và
“tăng huyết áp”.
+ Bệnh mạch máu não (hay gặp là đột quỵ, nghẽn mạch gây nhồi máu
não, chảy máu não …)
+ Bệnh mạch vành bao gồm: cơn đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, đột
tử hoặc suy tim.
- Biến chứng nhiễm trùng: mụn nhọt, ngứa, hoại thư do ĐTĐ, bàn chân đái
tháo đường… [16].
1.2. Microalbumin niệu và kỹ thuật định lƣợng microalbumin niệu
1.2.1. Sinh lý bài xuất albumin trong nƣớc tiểu và microalbumin niệu
Một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái
hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ một hiện tượng tích cực. Albumin có đi
được qua cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại

giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề
mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng albumin được bài xuất
trong nước tiểu < 10 mg/ngày [22], [36].
Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thơng thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300 mg/24h. Để phát hiện sớm hơn tổn
thương thận nhiều nha khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được
albumin với hàm lượng < 300 mg/24h. Năm 1963 Keen và Chlouverakis là
người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép
phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ
micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982. Xét nghiệm
microalbumin niệu cho phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong


5

nước tiểu trong khoảng 30 – 300 mg/24h. Nó được coi là cơng cụ chẩn đốn
sớm biến chứng thận [1], [36].
1.2.2. Vai trò của microalbumin ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2
Microalbumin niệu hay còn gọi là albumin niệu vi lượng
(microalbuminuria) xuất hiện khi thận rò rỉ một lượng nhỏ albumin vào trong
nước tiểu, hay nói cách khác là khi có một độ thấm cao bất thường đối với
albumin của cầu thận.
Giá trị tham khảo bình thường: Microalbumin niệu: nhỏ hơn 30 mg/L
Microalbumin/Creatinin: nhỏ hơn 30 mg/g
Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật miễn dịch
phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm
1982 thuật ngữ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng. MAU được
xác định bằng tốc độ

bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200

microgam/phút hoặc khoảng 30 – 300 mg/24 giờ [11]. Mức bài tiết albumin ở
người khoẻ mạnh giao động từ 1,5 - 2 ng/phút trung bình 6,5 ng/phút, dao
động giữa các ngày vào khoảng 40 - 45%, do vậy để giảm mức tối thiểu của
dao động này nên tiến hành đo nhiều lần vào nhiều thời điểm khác nhau (có
thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gian vài tuần) [9].
Nồng độ microalbumin niệu thường phát hiện sau 1 năm chẩn đốn
ĐTĐ typ 1 và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ
typ 2. Ý nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở
một số bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được
xem là đã có tổn thương thận. Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất
albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình
khoảng 25% hàng năm [1], [39]. MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những
bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin niệu huyết áp thường cao hơn những bệnh
nhân có albumin niệu bình thường, con số huyết áp thường vượt quá xấp xỉ


6

10 - 15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu bình thường
[59]. Mức độ tăng huyết áp có thể là một yếu tố tham gia tổn thương thận và
tăng bài xuất albumin niệu, quá trình đồng thời xảy ra đưa đến tổn thương
thận ở bệnh nhân ĐTĐ [1], [23].
Năm 1999, Hồ Sỹ Thống nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ
được theo dõi liên tục và có hệ thống từ 1996 - 1999 thấy rằng, trong số bệnh
nhân ĐTĐ có protein niệu (137) thì trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm là
46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết
áp. Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III - IV. So
sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và khơng có MAU, tác giả cho thấy THA

gặp 12,5% ở nhóm khơng có MAU, và 67,9% ở nhóm có MAU (p < 0,05)
[18]. Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ĐTĐ
typ 1 và typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng tần suất
xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ typ 1 và 31,6% với ĐTĐ typ 2 và có
mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua sinh
thiết [22]. Năm 2002, Nguyễn Văn Công nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có 43,06% có MAU (+). So sánh
mối liên quan giữa microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn giữa hai
nhóm có và khơng có MAU có mối liên qua chặt chẽ giữa microalbumin niệu
và mức độ tổn thương mạch máu lớn trên siêu âm [3]. Năm 2008, Trần Xuân
Trường, Nguyễn Chí Dũng và Pham Sỹ An nghiên cứu trên 68 bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 thấy tỉ lệ MAU (+) là 33,8% [19]. Các cơng trình nghiên cứu về
hình thái học cho thấy những tổn thương về cấu trúc như tăng thể tích gian
bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ lệ cao khi albumin niệu vượt
quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là dấu ấn rất sớm của tổn
thương thận [33], [34].


7

Những bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin niệu đều có tỉ lệ kháng insulin
cao hơn cho thấy khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá kém hơn và huyết áp
động mạch cao hơn khi so sánh với bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu bình
thường. Như vậy, khi có sự xuất hiện của MAU sẽ làm tăng mối nguy cơ cho
cả bệnh thận và tim mạch sẵn có ở bệnh nhân ĐTĐ [12], [11], [17].
Các nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục,
nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ máu. Kiểm sốt glucose máu có ảnh
hưởng đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát glucose máu
tốt, chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.
Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy

rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ
typ 1 và typ 2 có MAU. Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các
thuốc hạ lipid máu, cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ typ
1 và không rõ đối với ĐTĐ typ 2, như vậy lipid có vai trị về bẩm sinh dễ mắc
bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù vậy vai trò của các lipoprotein và
các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh sinh biến chứng
thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [2], [11].
1.2.3. Các phƣơng pháp phát hiện MAU hiện nay
1.2.3.1. Phương pháp bán định lượng
Phương pháp ức chế hạt Latex. Que thử phát hiện phản ứng miễn dịch
đặc hiệu (Micral test II) dựa trên nguyên tắc dùng phương pháp hóa miễn dịch
kết hợp với sắc ký để bán định lượng albumin theo 5 mức độ [20].
1.2.3.2. Phương pháp định lượng
Bên cạnh các phương pháp bán định lượng thì phương pháp định lượng
đang ngày càng được sử dụng cho độ chính xác cao, bao gồm:
Miễn dịch phóng xạ (radio immuno assay: RIA). Phương pháp này
được phát hiện vào năm 1963, là phương pháp đầu tiên và đặc hiệu để tìm


8

một lượng rất nhỏ albumin trong nước tiểu người. Là phương pháp có độ
nhạy cao, phức hợp kháng nguyên - kháng thể được định lượng nhờ sự hiện
diện của chất đánh dấu là chất đồng vị phóng xạ do đó phương pháp này được
sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu lâm sàng.
Miễn dịch gắn enzym (ELISA): là phương pháp miễn dịch khơng gắn
chất đồng vị phóng xạ. Đây là phương pháp đơn giản hơn RIA nhưng lại tốn
công sức nhiều hơn với nhiều bước pha rửa và pha loãng thuốc thử, đơi khi
địi hỏi thời gian ủ kéo dài.
Miễn dịch khuếch tán vòng (Radial immunodiffusion): phương pháp

này đáng tin cậy, giá thành rẻ nhưng không thể tiến hành tự động một cách dễ
dàng.
Phương pháp đo độ đục (nephelometry) và phương pháp miễn dịch đo
độ đục (immunoturbidimetry): hai phương pháp này rất thường được tiến
hành tại các phòng xét nghiệm vì có thể xét nghiệm một cách tự động, cho
phép một lượng lớn mẫu thử trong một thời gian ngắn và chi phí thấp [20].
1.2.4. Kỹ thuật định lƣợng MAU bằng phƣơng pháp miễn dịch đo độ đục
*Nguyên lý: Miễn dịch đo độ đục dựa trên nguyên tắc kết hợp kháng
nguyên và kháng thể tạo phức hợp kết tủa trong mơi trường thích hợp, nếu
lượng kết tủa hình thành sẽ tạo độ đục và được đo ở bước sóng UV (340 nm).
Ở kỹ thuật định lượng MAU thì microalbumin sẽ phản ứng đặc hiệu với
kháng thể kháng microalbumin tạo hợp chất không tan làm đục môi trường.
Mật độ quang của môi trường phản ứng tỷ lệ với nồng độ microalbumin trong
mẫu bệnh phẩm.


9

Hình 1.1. Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục
miễn dịch
*Phương
tiện: Máy sinh hóa AU 680
*Lấy bệnh phẩm: Bệnh phẩm nước tiểu lấy vào sáng sớm (sau ngủ
dậy) hoặc nước tiểu trong 24h, bảo quản ở 2 - 8oC ổn định trong vòng 7 ngày;
bảo quản ở 25 - 30oC ổn định trong vòng 2 ngày.
*Tiến hành thực hành kỹ thuật trên máy AU 680
- Cài đặt chương trình, các thơng số kỹ thuật xét nghiệm MAU theo hướng
dẫn của máy (Beckman Coulter System Reagent: OSR6x67 – ID 067)

Hình 1.2. Cài đặt thơng số kỹ thuật xét nghiệm microalbumin niệu

10

+ Tên xét nghiệm: MALB
+ Thể tích hút bệnh phẩm: 4µL
+ Cài đặt hệ số pha lỗng là 1
+ Thể tích thuốc thử R1 và R2 theo tỉ lệ 3:1 (120:40 µL)
+ Phương pháp đo: END
+ Bước sóng chính: 340 nm, bước sóng phụ: 700nm
- Tiến hành chuẩn MAU
- Kiểm tra chất lượng xét nghiệm MAU. Nếu kết quả kiểm tra chất lượng đạt
(không vi phạm các luật kiểm tra chất lượng): sẽ tiến hành thực hiện xét
nghiệm cho người bệnh; nếu kết quả vi phạm vào luật kiểm tra chất lượng:
chuẩn lại máy và kiểm tra chất lượng lại.
- Phân tích mẫu bệnh phẩm của người bệnh theo chương trình của máy. Nếu
kết quả vượt q ngưỡng tuyến tính của máy: hịa lỗng nước tiểu và tiến
hành phân tích lại trên mẫu hịa lỗng, kết quả nhân với độ hịa lỗng.
- Kết quả sau khi được đánh giá sẽ được chuyển vào phần mềm quản lí dữ
liệu hoặc vào sổ lưu kết quả (tùy thuộc vào điều kiện của phòng xét nghiệm).
- Trả kết quả cho khoa lâm sàng, cho người bệnh.
* Nhận định kết quả
- Trị số bình thường: nhỏ hơn 30mg/l
- MAU tăng trong: phát hiện sớm biến chứng thận ở người bệnh, tăng huyết áp.
*Những sai xót và xử trí
- Trước phân tích: Nước tiểu của người bệnh phải lấy đúng kỹ thuật, không
lẫn máu.Trên dụng cụ đựng mẫu bệnh phẩm phải ghi đầy đủ các thơng tinh
của người bệnh (tên, tuổi, địa chỉ, khoa /phịng, số giường…). Các thông tin
này phải khớp với các thông tin trên phiếu chỉ định xét nghiệm. Nếu không
đúng hủy và lấy lại mẫu.

11

- Trong phân tích: Mẫu bệnh phẩm của người bệnh chỉ được thực hiện khi kết
quả kiểm tra chất lượng khơng vi phạm các luật của quy trình kiểm tra chất
lượng; nếu không, phải tiến hành chuẩn và kiểm tra chất lượng lại, đạt mới
thực hiện xét nghiệm cho người bệnh; nếu không đạt: tiến hành kiểm tra lại
các thông số kỹ thuật của máy, sửa chữa hoặc thay mới các chi tiết nếu cần.
Sau đó chuẩn và kiểm tra chất lượng cho đạt.
- Sau phân tích: Phân tích kết quả thu được với chẩn đoán lâm sàng, với kết
quả các xét nghiệm khác của chính người bệnh đó; nếu không phù hợp, tiến
hành kiểm tra lại: thông tin trên mẫu bệnh phẩm, chất lượng mẫu, kết quả
kiểm tra chất lượng máy, phân tích lại mẫu bệnh phẩm đó.
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý thận do đái tháo đƣờng và phân chia
giai đoạn
1.3.1. Những rối loạn chức năng sớm của thận
Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dịng máu qua thận và tăng mức
lọc cầu thận (MLCT), MLCT > 135 ml/phút/1,75m2. Tăng mức lọc cầu thận
xảy ra khi mới bắt đầu và trong quá trình phát triển của biến chứng này. Mơ
hình thực nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố
huyết động, đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trị quan trọng trong sự phát
triển bệnh lý cầu thận. Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc
cầu thận trên người đang được bàn cãi. Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy
kết luận khơng thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của
protein niệu, với tăng HA, những cơng trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ
rệt. Tuy nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều
ghi nhận hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh mức lọc cầu thận ở bệnh nhân
ĐTĐ có hiện tượng tăng lọc [1], [11], [40]. Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra
ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu thận như: tăng glucose máu, tăng thể

12

ceton, tăng peptide, tăng đào thải Na +, rối loạn cơ chế ngược ống thận, cầu
thận [11].
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.3.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh lý thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: Protein niệu, phù,
tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn năng nề. Những
dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày
(thường trên 10 năm) và khơng kiểm sốt tốt đường máu. Lúc này biểu hiện
thường là kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong những
thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng Kimmelstiel Willson. Vì thế điều quan trọng nhất là phải tìm được protein niệu ở giai đoạn
MAU để dự phòng tổn thương thận sớm [1].
1.3.2.2. Cận lâm sàng.
Chẩn đoán bệnh thận lâm sàng được xác định khi protein niệu phát hiện
được bằng test thử nước tiểu. Những test như thế này thường thấy khi mức
protein niệu nồng độ > 300 mg/l. Khi nồng độ albumin niệu trên mức bình
thường nhưng dưới mức 300 mg/l được gọi là MAU và chỉ có thể được phát
hiện bằng xét nghiệm miễn dịch có độ nhạy, đặc hiệu cho albumin. Để đảm
bảo chính xác, dù test dương tính cũng phải làm nhắc lại, thường ít nhất hai
lần trong thời gian một vài tháng, nhất là khi chẩn đoán MAU hoặc bệnh thận
lâm sàng. Cho đến nay người ta cho rằng MAU được phát hiện trong thời
gian 6 tháng hoặc hơn thì có thể tồn tại dai dẳng. Tuy nhiên cũng đã có
nghiên cứu chứng minh MAU có thể được phát hiện và tồn tại dai dẳng trong
nhiều năm, sau đó có thể trở về bình thường ở một số người [1].


13

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thƣơng thận – ĐTĐ
Bình thƣờng

MAU

Bệnh thận lâm sàng

Nồng độ Al niệu

< 20 mg/l

30 - 300 mg/l

> 300 mg/l (30 mg/dl)

Mẫu qua đêm

< 20 μg/min

20 - 199 μg/min

≥ 200 μg/min

Mẫu 24h

< 30 mg/24h

30 - 299 mg/24h ≥ 300 mg/24h

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương theo Stesphen C. Jones 2004 [1].
1.3.3. Các giai đoạn tổn thƣơng thận ở bệnh nhân ĐTĐ
Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia giai đoạn tổn thương
của thận của người ĐTĐ ra các mức độ theo giai đoạn sau.
-Giai đoạn 1: Chưa có albumin niệu
+ Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường.
+ Creatinin huyết thanh bình thường.
- Giai đoạn 2: Có microalbumin niệu.
+ Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính.
+ Creatinin huyết thanh bình thường.
- Giai đoạn 3: Có microalbumin niệu.
+ Thử protein niệu bằng que thử thấy dương tính.
+ Creatinin huyết thanh bình thường.
- Giai đoạn 4: Protein niệu kèm theo tăng creatinin.
+ Creatinin huyết thanh tăng
- Giai đoạn 5: Suy thận. [6]


14

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
- Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán đái
tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
- Thời gian và địa điểm nghiên cứu
+Thời gian: Từ 01/01/2016 đến 01/05/2016
+ Địa điểm: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu có chủ đích
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
* Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2011 [25], chẩn
đốn ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Chỉ số HbA1C ≥ 6,5%
- Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L
- Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) với
75g glucose ≥ 11,1 mmol/L.
- Đường huyết bất kỳ  11,1 mmol/L ở những người có triệu tăng đường
máu hay rối loạn dung nạp đường máu.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn để được chọn vào nghiên cứu:
đái tháo đường typ 1, đái tháo đường thai nghén hoặc các đái tháo đường khác
thứ phát sau basedow, hội chứng Cushing…


15

- Bệnh nhân có các biến chứng nặng, cấp tính như: hôn mê nhiễm toan ceton,
hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính…
- Bệnh nhân bị mắc bệnh thận như: suy thận với mức creatinin máu cao hơn
120 mmol/l nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các bệnh thận khác, đái máu (vi thể
hoặc đại thể), sỏi thận…
- Đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan.
- Đái tháo đường typ 2 có protein niệu (+)
2.2.4. Xử lí số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 và phần
mềm Excel 2007.

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
*Thông tin chung
- Tuổi
- Giới
- Địa chỉ
-Chẩn đoán
*Chỉ tiêu cận lâm sàng
- Glucose máu lúc đói
- HbA1C
- Cholesterol TP (CT), Triglyceride (TG), HDL-C, LDL-C
- Xét nghiệm nước tiểu toàn phần
- Ure, Creatinin
- Protein, Albumin
- Định lượng Microalbumin niệu (MAU)