Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện quản lý thu bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện giao thủy tỉnh nam định

.....

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
---------------------------------------

LÊ VIỆT HẢI

PHÂN TÍCH VÀ ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN
QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN
GIAO THỦY, TỈNH NAM ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ
NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
---------------------------------------

LÊ VIỆT HẢI

PHÂN TÍCH VÀ ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN
QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN
GIAO THỦY, TỈNH NAM ĐỊNH

Chuyên ngành: Quản trị Kinh doanh

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS-TS. NGUYỄN ÁI ĐOÀN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn thạc sĩ “Phân tích và đề xuất một số giải pháp
hồn thiện quản lý thu Bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Giao Thủy, Nam Định” là
cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, đƣợc thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết,
nghiên cứu khảo sát tình hình thực tiễn và dƣới sự hƣớng dẫn khoa học của PGS.TS
Nguyễn Ái Đoàn.
Những số liệu và kết quả đƣợc sử dụng trong luận văn là trung thực và có
nguồn gốc rõ ràng. Kết quả nghiên cứu này chƣa đƣợc công bố trong bất ký cơng
trình nghiên cứu nào từ trƣớc đến nay.
Một lần nữa, tôi xin khẳng định về sự trung thực của lời cam đoan trên.
Nam Định, ngày

tháng năm 2017

Tác giả

Lê Việt Hải

i


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đƣợc đề tài này, tác giả xin đƣợc cám ơn sự giúp đỡ, tƣ vấn, chỉ
bảo của thầy giáo, cô giáo công tác trong Viện sau Đại học trƣờng Đại học Bách
Khoa, lãnh đạo, cán bộ thu của BHXH huyện Giao Thủy, đặc biệt tác giả xin cám
ơn sự hƣớng dẫn, chỉ bảo tận tình của PGS.TS Nguyễn Ái Đồn đã nhiệt tình giúp
đỡ, chỉ bảo tận tình trong q trình hồn thành đƣợc đề tài luận văn này. Tuy đã hết
sức cố gắng, song nội dung các vấn đề nghiên cứu thật sự rộng lớn, liên quan nhiều
vấn đề về kinh tế, xã hội, cơ chế quản lý của nhà nƣớc, bên cạnh đó là sự khó khăn
về mặt thời gian nên luận văn khơng tránh khỏi những thiếu sót nhất định, chƣa thật
sự hồn chỉnh và đầy đủ, vì vậy tác giả rất mong đƣợc sự bổ sung góp ý của các
thầy giáo, cô giáo, các cơ quan quản lý và các bạn đồng nghiệp.

Tác giả

Lê Việt Hải

ii


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Nguyên nghĩa

ASXH

An sinh xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

HCSN

Hành chính sự nghiệp

HSSV

Học sinh- sinh viên

NLĐ

Ngƣời lao động

NSDLĐ

Ngƣời sử dụng lao động

NSNN

Ngân sách Nhà nƣớc

UBND

Ủy ban nhân dân

iii


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN........................................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................................iii
MỤC LỤC.............................................................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ.....................................................................................vi
MỞ ĐẦU ............................................................................................................................... 1
1.Tính cấp thiết của đề tài: ..................................................................................................... 1
2.Tổng quan tài liệu nghiên cứu ............................................................................................ 1
3. Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn .................................................................... 2
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ..................................................................................... 3
5. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................................... 3
6. Những đóng góp của đề tài ................................................................................................... 3
7. Dự kiến kết quả .................................................................................................................. 3
CHƢƠNG 1. LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ THU BẢO HIỂM Y TẾ.......................................... 5
1.1. Một số vấn đề cơ bản về BHYT...................................................................................... 5
1.1.1. Khái niệm về BHYT ........................................................................................... 5
1.1.2. Vai trò BHYT ..................................................................................................... 7
1.1.3. Hoạt động chủ yếu của BHYT .......................................................................... 10
1.2. Khái niệm, nội dung thu và quản lý thu BHYT ............................................................ 11
1.2.1. Khái niệm chung về thu BHYT ........................................................................ 11
1.2.2. Nội dung quản lý thu BHYT............................................................................. 12
1.3. Các chỉ tiêu đánh giá quản lý thu BHYT ...................................................................... 23

1.3.1 Tỷ lệ tăng giảm đối tượng tham gia BHYT ...................................................... 23
1.3.2 Kết quả thu ....................................................................................................... 23
1.3.3 Tỷ lệ nợ đọng .................................................................................................... 24
1.4. Các nhân tố ảnh hƣởng đến quản lý thu BHYT ............................................................ 24
1.4.1 Các nhân tố bên trong ...................................................................................... 24
1.4.2 Các nhân tố bên ngoài ..................................................................................... 25
1.5. Kinh nghiệm về công tác thu BHYT ở một số địa phƣơng .......................................... 31
1.5.1 Kinh nghiệm về công tác thu BHYT của tỉnh Ninh Bình .................................. 31
1.5.2 Kinh nghiệm về cơng tác thu BHYT của tỉnh Thái Bình .................................. 31
1.5.3 Một số bài học kinh nghiệm rút ra từ công tác thu BHYT của một số tỉnh...... 32
Kết luận chƣơng 1 ................................................................................................................ 33
CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ
HỘI HUYỆN GIAO THỦY ................................................................................................ 35
2.1. Khái quát chung về huyện Giao Thủy và BHXH huyện Giao Thủy ............................ 35
2.1.1. Khái quát chung về huyện Giao Thủy ............................................................. 35
2.1.2. Giới thiệu BHXH huyện Giao Thủy ................................................................ 37
2.2. Phân tích cơng tác quản lý thu BHYT tại BHXH huyện Giao Thủy ............................ 42
2.2.1. Các chỉ tiêu đánh giá quản lý thu BHYT......................................................... 42
2.2.2. Phân tích nội dung quản lý thu BHYT ............................................................ 50
2.2.3. Phân tích các nhân tố ảnh hƣởng đến quản lý thu BHYT ............................... 60
2.3. Kết luận chung về thu BHYT tại BHXH huyện Giao Thủy ......................................... 67
2.3.1. Những thành tựu đạt được trong công tác thu BHYT ..................................... 67

iv


2.3.2. Những hạn chế và nguyên nhân ...................................................................... 68
Kết luận chƣơng 2 ................................................................................................................ 71

CHƢƠNG 3: MỘT SỐ BIỆN PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ THU BHYT

..............................................................................................................................................73
3.1. Định hƣớng và mục tiêu cơ bản về công tác thu BHYT tại BHXH huyện Giao
Thủy.....................................................................................................................................73
3.1.1. Định hướng về công tác BHYT ....................................................................... 73
3.1.2. Mục tiêu về công tác BHYT .............................................................................. 78
3.2.1. Tăng cường công tác thơng tin tun truyền phổ biến chính sách BHXH để
nâng cao nhận thức của người tham gia BHXH.......................................................... 79
3.2.2. Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực của BHXH huyện Giao Thủy .............. 82
3.2.3. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý thu tại cơ
quan BHXH .................................................................................................................. 85
3.2.4. Một số giải pháp khác ..................................................................................... 87
3.3. Kiến nghị ....................................................................................................................... 90
3.3.1. Đối với BHXH tỉnh Nam Định ........................................................................ 90
3.3.2. Đối với cấp Ủy, Chính quyền .......................................................................... 91
3.3.3. Đối với các cơ quan khác có liên quan ........................................................... 91
Kết luận chƣơng 3 ................................................................................................................ 91
PHẦN KẾT LUẬN .............................................................................................................. 93
DANH MỤC THAM KHẢO...............................................................................................94

v


DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ
DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1: số liệu chi tiết ngƣời tham gia BHYT từ 2012- 2016

43

Bảng 2.2: Cơ cấu đối tƣợng tham gia BHYT Nhóm 4( NSNN hỗ trợ)

44

Bảng 2.3: tỷ trọng số ngƣời BHYT bắt buộc trong Doanh nghiệp nhà nƣớc,
Doanh nghiệp ngoài quốc doanh và Khối HCSN, Đảng, Đồn

45

Bảng 2.4: So sánh ngƣời có thẻ BHYT, số tham gia BHYT tự nguyện

46

Bảng 2.5: Mức đóng bình qn của ngƣời tham gia BHYT( 2012-2016)

48

Bảng 2.6: Kết quả thu, kết quả so với kế hoạch thu đƣợc giao

49

Bảng 2.7: Tỷ lệ nợ đọng BHYT từ năm 2012- 2016

50

Bảng 2.8: Bảng phân công quản lý đối tƣợng thu BHYT năm 2016

51

Bảng 2.9: Tổng hợp hội nghị tập huấn đại lý năm 2013- 2016

54

Bảng 2.10: Kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN năm 2016

55

Bảng 2.10: Kết quả thu BHXH, BHYT, BHTN năm 2016

58

Bảng 2.12: số liệu số công tác tuyên truyền qua các năm 2015-2016

59

Bảng 2.13: Bảng thể hiện chi tiết đội ngũ cán bộ của BHXH huyện Giao Thủy

61

Bảng 2.14: So sánh mức thu nhập bình quân, tăng thẻ BHYT

65

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1: Quy trình thu BHYT

16

Sơ đồ 2.1: Hệ thống tổ chức bộ máy BHXH huyện Giao Thủy

40

vi


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài:
Việt Nam những năm gần đây do tác động của nền kinh tế thị trƣờng và hội nhập
kinh tế quốc tế, nhiều vấn đề xã hội mới nảy sinh và ngày càng phức tạp. Tình trạng
phân hóa giàu nghèo, sự bất bình đẳng trong thu nhập ngày càng rõ rệt, tạo ra khoảng
cách thu nhập ngày càng lớn, là mầm mống cho những bất ổn định xã hội. Quá trình
chuyển dịch cơ cấu kinh tế dẫn đến hàng triệu lao động nông nghiệp mất tƣ liệu sản
xuất, di chuyển từ nông thôn ra thành thị tìm kiếm việc làm và phải chấp nhận cuộc
sống bấp bênh đầy rủi ro. Nguy cơ thất nghiệp, bệnh tật, ốm đau đang đe dọa một bộ
phận NLĐ, nhất là lao động phổ thơng, trong hồn cảnh khủng hoảng kinh tế đang
diễn ra trên phạm vi tồn cầu. Đói nghèo đƣợc thu hẹp nhƣng tái nghèo vẫn đang là
nguy cơ đối với hàng chục triệu ngƣời. Hậu quả của tình trạng xã hội trên đã và đang
cản trở sự phát triển kinh tế - xã hội đất nƣớc, cản trở mục tiêu xây dựng một xã hội
dân giàu, nƣớc mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh.
BHYT là chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nƣớc ta. Loại hình bảo hiểm
này ln là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội ở nƣớc ta. Từ khi BHYT đƣợc
thực hiện ở nƣớc ta đến nay, tác động của nó đến đời sống kinh tế - xã hội là rất lớn.
Cụ thể, số ngƣời tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, đến nay đã có gần 70%
dân số tham gia BHYT. Tuy nhiên, quá trình triển khai chính sách BHYT ở từng địa

phƣơng ln gặp phải những khó khăn, thách thức. Cụ thể Giao Thủy là huyện ven
viển, ngƣời dân ở đây chủ yếu sống bằng nghề nông nghiệp, làm muối, nuôi trồng và
đánh bắt thủy hải sản. Cơng nghiệp phát triển chậm, có một số ngành công nghiệp
chủ yếu là sản xuất vật liệu xây dựng, đóng tàu và dệt may.Tuy nhiên, trong những
năm gần đây do ảnh hƣởng của nền kinh tế bị suy thối tồn cầu, sự thắt chặt tiền tệ,
lạm phát tăng cao đã tác động nhiều đến hoạt động sản xuất kinh doanh của các
doanh nghiệp. Bên cạnh đó hàng năm do chịu ảnh hƣởng từ thiên tai gây thiệt hại
nặng nề về tài sản của nhân dân và tập thể, do vậy công tác phát triển đối tƣợng Bảo
hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn.
Qua thời gian làm công tác thu tại bộ phận Thu của cơ quan BHXH huyện Giao
Thủy, với những kiến thức cơ bản tiếp thu từ khóa học, và những kinh nghiệm thực
tiễn trong công tác. Nhận thức đƣợc tầm quan trọng của công tác quản lý thu nên tôi
đã chọn đề tài “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hồn thiện quản lý thu Bảo
hiểm y tế tại BHXH huyện Giao Thủy, Nam Định” để làm luận văn bảo vệ thạc sĩ.
2.Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
1


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

Trong những năm gần đây đã có nhiều đề tài, cơng trình nghiên cứu về BHYT
nhằm phân tích những ƣu điểm và hạn chế của chính sách, chế độ và đề ra những giải
pháp hồn thiện chính sách BHYT đã đƣợc nhiều cơ quan, các bộ ngành BHXH thực
hiện, cụ thể:
-Đề tài: “Nâng cao hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Ninh

Bình” của tác giả Ngơ Thị Dung, trƣờng Đại học Thƣơng mại.
-Đề tài: “Góp phần đổi mới và hồn thiện chính sách bảo hiểm y tế tại BHXH TP
Hà Nội” của tác giả Nguyễn Thị Huyền, trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân.
-Đề tài: “ Hồn thiện cơng tác thanh tốn trực tiếp bảo hiểm y tế tại BHXH TP
Nam Định” của tác giả Mai Huyền Trang, trƣờng Đại học Điện lực.
Ngồi ra cịn nhiều bài báo, tạp chí chuyên ngành nghiên cứu đánh giá những vấn
đề BHYT đang đặt ra nhƣ quản lý, mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT. Đề xuất các
giải pháp thu, chi quỹ BHYT đúng đối tƣợng, thời gian. Cũng nhƣ biện pháp hành
chính, chế tài đối với những đối tƣợng trốn tránh trách nhiệm BHYT. Tuy nhiên, vấn
đề BHYT hiện nay chƣa có đề tài trùng lắp, với đề tài luận văn này. Mong muốn từ
thực tiễn việc thực hiện thu BHYT trên địa bàn huyện Giao Thủy trong những năm
vừa qua. Trên cơ sở đó đƣa ra những giải pháp nhằm thực hiện tốt hơn nữa công tác
quản lý thu BHYT tại cơ quan BHXH huyện Giao Thủy.
3. Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn
- Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu của luận văn là dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác thu
BHYT, dựa trên sự phân tích, đánh giá thực trạng quản lý thu BHYT tại BHXH huyện
Giao Thủy chỉ ra những kết quả đạt đƣợc,những hạn chế thiếu sót và những vấn đề
đang đặt ra hiện nay, trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp nhằm hồn thiện quản lý thu
BHYT tại BHXH huyện Giao Thủy.
- Nhiệm vụ nghiên cứu
Để thực hiện mục đích trên, luận văn có nhiệm vụ:
+ Làm rõ cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý thu BHYT.
+ Phân tích, đánh giá thực trạng về quản lý thu BHYT,chỉ ra những kết quả
đạt đƣợc, những hạn chế, thiếu sót và những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lý
thu BHYT tại cơ quan BHXH huyện Giao Thủy.

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý

2


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

+ Đề xuất phƣơng hƣớng và giải pháp hoàn thiện quản lý thu BHYT tại cơ
quan BHXH huyện Giao Thủy.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu:
Công tác quản lý thu BHYT trên địa bàn huyện Giao Thủy giai đoạn 2012 –
2016, nội dung công tác quản lý thu BHYT, các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản
lý thu BHYT.
Phạm vi nghiên cứu:
Phạm vi không gian: BHXH huyện Giao Thủy
Phạm vi thời gian: Từ năm 2012 đến năm 2016.
Phạm vi về vấn đề nghiên cứu: Nghiên cứu về vấn đề quản lý thu BHYT các loại
đối tƣợng trên địa bàn huyện Giao Thủy.
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Trong q trình nghiên cứu đề tài tơi đã sử dụng các phƣơng pháp nghiên cứu
sau:
Để tiến hành phân tích công tác thu BHYT trên địa bàn huyện Giao Thủy, tác giả
đã tiến hành thu thập cả dữ liệu thứ cấp.
Dữ liệu thứ cấp đƣợc tập hợp và tổng hợp từ các báo cáo tổng kết hoạt động thu
BHYT của BHXH huyện Giao Thủy giai đoạn 2012-2016, dùng cho việc phân tích và
đánh giá thực trạng cơng tác thu BHYT trên địa bàn huyện Giao Thủy. Ngoài ra số
liệu thứ cấp cịn đƣợc tập hợp từ các báo cáo, cơng trình nghiên cứu, các đề tài có liên
quan đến nội dung nghiên cứu.
Phƣơng pháp phân tích tổng hợp

Luận văn sử dụng các phƣơng pháp phân tích gồm có: phân tích so sánh (tƣơng
đối và tuyệt đối) và phân tích mơ tả.
6. Những đóng góp của đề tài
Đề tài của luận văn nghiên cứu về một trong những nhiệm vụ thƣờng xuyên của
ngành, đã và đang có những vấn đề cần sửa đổi, bổ sung và hồn thiện để góp phần phát
triển bền vững BHYT đáp ứng yêu cầu hiện tại cũng nhƣ thực hiện mục tiêu “BHYT toàn
dân”. Những giải pháp đƣợc đề xuất và những kiến nghị nêu ra nhằm mục đích thực hiện
tốt hơn cơng tác thu BHYT nói riêng và cơng tác Thu tại cơ quan BHXH nói chung.
7. Dự kiến kết quả

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
3


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

Bố cục đề tài ngoài phần mở đầu, kết luận, kiến nghị và danh mục tài liệu tham khảo,
nội dung chính của đề tài đƣợc kết cấu thành 3 chƣơng :
Chƣơng 1: Lí luận cơ bản về thu BHYT, quản lý thu BHYT.
Chƣơng 2: Thực trạng quản lý thu BHYT tại cơ quan BHXH huyện Giao Thủy.
Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý thu BHYT tại BHXH huyện Giao Thủy.

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
4

Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

CHƢƠNG 1. LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ THU BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số vấn đề cơ bản về BHYT
1.1.1. Khái niệm về BHYT
BHYT là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới. Năm 1883, ở nƣớc
Phổ (CHLB Đức ngày nay) đã ban hành Luật BHYT. Đây là bộ luật đầu tiên về
BHYT trên thế giới. Tiếp sau đó là một số nƣớc thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ cũng ban
hành các đạo luật này. Ngày nay, BHYT đƣợc triển khai phổ biến ở hầu hết các nƣớc
trên thế giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế- xã hội và vai trò to lớn của
loại hình bảo hiểm này.
Khi mới ra đời, ngƣời ta cho rằng: BHYT là hình thức bảo hiểm áp dụng trong
lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ do Nhà nƣớc và cá nhân tổ chức thực hiện theo quy định
của pháp luật.
Theo quan điểm của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), BHYT là một trong 9
nhánh của ASXH quy định tại Công ƣớc số 102 (ngày 28/6/1952) về các tiêu chuẩn
tối thiểu của ASXH, đó là nhánh chăm sóc y tế . Chính vì vậy, sau này ILO đã cho
rằng: BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm sóc sức khoẻ, khám bệnh
và chữa bệnh cho ngƣời dân.
Ở Việt Nam cũng có nhiều nhà nghiên cứu và học giả đƣa ra khái niệm về
BHYT. Có quan điểm cho rằng, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nƣớc tổ chức
thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của Nhà nƣớc, ngƣời sử dụng lao
động, ngƣời lao động và cộng đồng để hình thành quỹ chi trả chi phí KCB cho ngƣời
tham gia BHYT theo quy định của pháp luật. Trong cuốn “Giáo trình bảo hiểm”xuất
bản năm 2013 của Trƣờng Đại học Kinh tế Quốc dân, các tác giả cho rằng: BHYT là

chính sách xã hội do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của
các cá nhân, tập thể để thanh tốn chi phí y tế cho ngƣời tham gia bảo hiểm
Các doanh nghiệp bảo hiểm thƣơng mại cũng triển khai BHYT và họ cho rằng:
BHYT là hình thức bảo hiểm, bảo hiểm cho những chi phí y tế phát sinh liên quan
đến những rủi ro về sức khỏe của ngƣời tham gia bảo hiểm.
Sở dĩ có sự khác nhau về khái niệm là vì:
- BHYT có 2 hình thức khác nhau, đó là: BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân vì
mục tiêu lợi nhuận. BHYT xã hội là một chính sách xã hội do Nhà nƣớc ban hành và
tổ chức thực hiện. Hình thức bảo hiểm này khơng vì mục tiêu lợi nhuận mà vì sức
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
5


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

khỏe của cộng đồng, giúp cộng đồng thanh toán các chi phí y tế phát sinh khi gặp
phải rủi ro trong cuộc sống, trong lao động sản xuất. Còn BHYT tƣ nhân thƣờng do
các doanh nghiệp bảo hiểm thƣơng mại tổ chức triển khai, mục tiêu của hình thức bảo
hiểm này là lợi nhuận, tính xã hội rất hạn chế. Tuy nhiên, hình thức bảo hiểm y tế tƣ
nhân vẫn đƣợc triển khai ở khá nhiều nƣớc trên thếgiới.
- Cũng vì lý do trên mà phƣơng thức huy động để hình thành quỹ BHYT cũng
khác nhau. Với loại hình BHYT xã hội, ngoài các cá nhân và tổ chức tham gia đóng
góp thì Nhà nƣớc hỗ trợ và bảo trợ rất nhiều. Hỗ trợ phí BHYT cho các nhóm đối
tƣợng yếu thế, nhất là trong thời kỳ đầu mới triển khai và bảo trợ cho quỹ BHYT khi
cần thiết. Còn quỹ BHYT vì mục tiêu lợi nhuận cũng đƣợc huy động từ ngƣời tham
gia đóng góp, nhƣng khơng có sự bảo trợ và hỗ trợ của Nhà nƣớc, các doanh nghiệp

bảo hiểm tƣ nhân phải tự cân đối thu -chi.
Loại hình BHYT đƣợc nghiên cứu ở đây là BHYT xã hội vì Việt Nam ln
hƣớng tới loại hình BHYT này. Bởi vậy, khái niệm về BHYT đã đƣợc xác định
rõ:“BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ,
khơng vì mục tiêu lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định" nguồn Luật BHYT năm 2008.
Nếu đứng trên góc độ tài chính y tế và vấn đề công bằng trong tiếp cận các dịch
vụ chăm sóc sức khoẻ thì:
- BHYT xã hội gồm có: BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện và BHYT xã hội
dựa vào cộng đồng (BHYT xã hội dựa vào cộng đồng, thực chất là BHYT toàn dân
mà đại đa số các nƣớc trên thế giới hƣớng tới, trong đó có ViệtNam).
+ BHYT bắt buộc đƣợc thực hiện với những ngƣời lao động có quan hệ Lao
động, tức những ngƣời lao động làm cơng ăn lƣơng. Tính chất bắt buộc đƣợc thể hiện
trong luật pháp, mức đóng góp vào quỹ BHYT do cá nhân ngƣời lao động và ngƣời
sử dụng lao động thực hiện. Loại hình BHYT bắt buộc đƣợc thực hiện khá dễ dàng và
đƣợc nhiều nƣớc áp dụng cho đến nay.
+ BHYT tự nguyện: là một hƣớng mở rộng diện bao phủ của BHYT nói
chung. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của nhiều nƣớc, loại hình bảo hiểm này khơng
khả quan, bởi ngƣời dân ít quan tâm và phí BHYT khá cao so với khả năng của họ.
Đặc biệt tỷ lệ tham gia của ngƣời ốm cao hơn so với những ngƣời dân bình thƣờng
nói chung và hậu quả là, khả năng đứng vững của BHYT tự nguyện rất khó nếu nhƣ
khơng tăng phí bảo hiểm.

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
6


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

+ BHYT xã hội dựa và cộng đồng (BHYT toàn dân) luôn là sự lựa chọn của
đại đa số các quốc gia trên thế giới hiện nay do những ƣu điểm vƣợt trội của nó. Cụ
thể, nguồn thu vào quỹ BHYT lớn, cả ngƣời ốm và ngƣời khoẻ đều đóng góp, nguy
cơ lạm dụng quỹ giảm, vấn đề cơng bằng trong tiếp cận các dịch vụ y tế tốt hơn.
- Bảo hiểm y tế tƣ nhân: Loại hình BHYT này lấy mục tiêu lợi nhuận làm chủ
yếu, vì thế nó khơng đáp ứng đƣợc các tiêu chí cơng bằng và hiệu quả. Quỹ thu đƣợc
chỉ sử dụng cho những ngƣời có khả năng nộp phí BHYT, cho nên đã làm gia tăng sự
mất công bằng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ y tế có chất lƣợng cao. Ngồi ra,
những ngƣời có mức sống cao, có khả năng nộp phí, nhƣng chi cho dịch vụ y tế lại ít
hơn ngƣời nghèo. Bởi vậy, loại hình BHYT này chỉ có thể là bổ sung, chứ khơng thay
thế đƣợc loại hình BHYT xã hội.
So với BHYT tƣ nhân, BHYT xã hội đƣợc lựa chọn là xu hƣớng chung của đại
đa số các nƣớc trên thế giới, trong đó có Việt Nam. Để có một khái niệm thống nhất
khi nghiên cứu BHYT ở Việt Nam, BHYT đƣợc Nghiên cứu sinh khái quát nhƣ sau:
BHYT là một chính sách ASXH của Nhà nước mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro,
trên cơ sở đóng góp quỹ của những người tham gia, có sự hỗ trợ và bảo trợ của Nhà
nước nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh khi thành viên cộng đồng bị ốm
đau, bệnh tật và khơng vì mục tiêu lợi nhuận.
Nhƣ vậy, nội hàm của khái niệm trên thể hiện rất rõ những đặc trƣng sau:
+ BHYT là một chính sách ASXH của Nhà nƣớc, vì vậy nó cũng là một
chính sách xã hội.
+ Quỹ BHYT đƣợc hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng những ngƣời
tham gia và có sự hỗ trợ, bảo trợ của Nhà nƣớc khi cần thiết. Quỹ sử dụng chủ yếu
cho mục đích chi trả các chi phí KCB cho những ngƣời tham gia khi họ bị ốm đau,
bệnh tật.
+ BHYT mang tính chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia; giữa những
ngƣời bị ốm đau, bệnh tật với những ngƣời khỏe mạnh; giữa ngƣời giàu và ngƣời

nghèo, giữa Nhà nƣớc với ngƣời dân...
+ Hoạt động của BHYT khơng vì mục tiêu lợi nhuận.
1.1.2. Vai trò BHYT
Về cơ bản BHYT ở nƣớc ta có mục đích, bản chất tƣơng đồng với BHYT của các
nƣớc trên thế giới. Nhƣng cũng có những nét rất riêng, phản ánh đậm nét đặc trƣng
của nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng Xã hội chủ nghĩa. Nghị quyết Đại hội IX của
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
7


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

Đảng đã chỉ rõ” Mục đích của nền kinh tế thị trƣờng định hƣớng Xã hội chủ nghĩa là
phát triển lực lƣợng sản xuất, phát triển kinh tế để xây dựng cơ sở vật chất- kỹ thuật
của chủ nghĩa xã hội, nâng cao đời sống nhân dân. Phát triển lực lƣợng sản xuất hiện
đại gắn liền với xây dựng quan hệ sản xuất phù hợp trên cả ba mặt sở hữu, quản lý và
phân phối.”. Quan điểm nhất quán và xuyên suốt của Đảng là thực hiện tăng trƣởng
kinh tế gắn liền với bảo đảm tiến bộ và công bằng xã hội. Quán triệt quan điểm của
Đảng trên lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong những năm qua đã có những
chuyển biến căn bản, cải cách theo hƣớng công bằng và hiệu quả. Muốn thực hiện
đƣợc mục tiêu này phải có hệ thống tài chính y tế bảo đảm và có cơ chế, chính sách
phù hợp để mọi ngƣời dân đƣợc chăm sóc sức khoẻ.
BHYT đƣợc thực hiện ở nƣớc ta là một giải pháp xã hội hoá nhằm huy động sự
đóng góp về tài chính của cộng đồng góp phần bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho nhân
dân, phù hợp với cơ chế thị trƣờng theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa. BHYT ở nƣớc ta
ra đời và phát triển xuất phát từ quan điểm mục đích của nền kinh tế thị trƣờng định

hƣớng xã hội chủ nghĩa. BHYT là một chính sách xã hội quan trọng mang ý nghĩa
nhân văn, nhân đạo sâu sắc, hoạt động khơng vì mục đích lợi nhuận, quan tâm tới các
đối tƣợng, ƣu đãi xã hội, do Nhà nƣớc quản lý, thực hiện và bảo hộ.
BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trị quan
trọng khơng những đối với ngƣời tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố
quan trọng trong việc thực hiện chủ trƣơng xã hội hố cơng tác y tế nhằm huy động
nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân.
Vai trò của BHYT đƣợc thể hiện nhƣ sau:
Thứ nhất, BHYT góp phần giảm gánh nặng cho NSNN. Quốc gia trên thế giới
thƣờng có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia
khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản chi này thƣờng chƣa đáp ứng
đƣợc nhu cầu ngành y. Ở phần lớn quốc gia, chính phủ chỉ đầu tƣ khoảng 60% ngân
sách y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ nƣớc ta đã thực hiện để giải quyết vấn đề
này, nhƣ sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của
ngƣời đến khám, chữa bệnh. Nhƣng đôi khi biện pháp này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ
mức sống của dân cƣ. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện bảo hiểm y tế để
giảm gánh nặng cho NSNN, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu KCB
ngày càng tăng của ngƣời dân.
Thứ hai, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp ngƣời tham gia khắc phục những
khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi
phí rất tốn kém ảnh hƣởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
8


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

đáng kể thậm chí mất thu nhập.
Thứ ba, BHYT góp phần nâng cao chất lƣợng cuộc sống và thực hiện cơng
bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cơng bằng
xã hội sâu sắc. Những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, dù ở địa vị, hồn cảnh nào, mức
đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận đƣợc sự chăm sóc y tế bình đẳng nhƣ nhau,
xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hƣởng chế độ KCB. Sự thiếu hụt trong ngân
sách thực tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lƣợng và chất lƣợng cơ sở vật chất
trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của
ngƣời dân mà cịn bị giảm sút. Vì vậy thơng qua việc đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế sẽ
hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lƣợng phục vụ của ngành y.
Thứ tư, BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội.
Trên cơ sở quy luật số lớn, phƣơng châm của BHYT là “ mình vì mọi ngƣời, mọi ngƣời
vì mình”, “lá lành đùm lá rách”, lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy mọi thành viên
trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng đƣợc nâng cao đặc biệt là giúp giáo dục trẻ em
ngay từ khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thơng qua loại hình BHYT HSSV.
Thứ năm, BHYT làm tăng chất lƣợng KCB và quản lí y tế thơng qua hoạt động
đầu tƣ quỹ BHYT. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất
các loại thuốc đặc trị KCB hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách
hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ngƣời dân đi KCB đƣợc thuận lợi. Đồng thời đội ngũ
cán bộ y tế đƣợc đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy
kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt
chẽ hơn trong KCB.
Thứ sáu, BHYT cịn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo
theo phƣơng châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở KCB
BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và có phƣơng pháp chữa trị
kịp thời, tránh đƣợc những hậu quả xấu.
Thứ bẩy, BHYT cịn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một lực
lƣợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, khơng thể khơng chăm sóc cho bà mẹ
và trẻ em, khơng thể để ngƣời lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo vệ

sinh, mơi trƣờng ơ nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi
ngƣời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xã hội.Thông
qua BHYT, mạng lƣới KCB sẽ đƣợc sắp xếp lại, sẽ khơng cịn phân tuyến theo địa
giới hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật. đảm bảo thuận lợi cho
ngƣời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lƣợng phù hợp.
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
9


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

Thứ tám, Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nƣớc cúng biểu hiện trình độ phát
triển của nƣớc đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nƣớc để thực hiện tốt
phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc
sức khỏe của ngƣời dân.
BHYT ra đời đòi hỏi ngƣời đƣợc sử dụng dịch vụ y tế và ngƣời cung cấp dịch vụ
này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chƣa, chi phí cho q trình vận hành
bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chƣa, những chi phí đó phải đƣợc hạch toán và
quỹ bảo hiểm phải đƣợc trang trải, thơng đó địi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải
đổi mới, để tạo ra chất lƣợng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi mới đất
nƣớc và định hƣớng xã hội chủ nghĩa ở nƣớc ta.
1.1.3. Hoạt động chủ yếu của BHYT
1.1.3.1. Cấp phát thẻ BHYT
Hoạt động này trực tiếp liên quan đến các đối tƣợng tham gia, cho nên nắm
vững và quản lý chặt chẽ, chính xác đối tƣợng tham gia có ý nghĩa quyết định. Thẻ
BHYT là bằng chứng cam kết giữa ngƣời tham gia BHYT với cơ quan BHXH và các

cơ sở KCB. Nó thể hiện rõ trách nhiệm và quyền lợi của mỗi bên, đồng thời còn là cơ
sở để thanh tốn chi phí KCB. Mỗi cá nhân tham gia chỉ đƣợc cấp một thẻ BHYT.
Nếu cấp thiếu, cấp không đúng đối tƣợng, cấp trùng... đều là những hành vi vi phạm
pháp luật về BHYT. Với những đối tƣợng đƣợc ƣu tiên cấp thẻ BHYT miễn phí (tức
Nhà nƣớc hỗ trợ mua thẻ BHYT cho họ), các cấp chính quyền phải có trách nhiệm kê
khai, lập danh sách đúng đối tƣợng để cơ quan BHXH làm cơ sở cấp thẻ.
1.1.3.2. Hoạt động thu- chi quỹ BHYT
Đây là những hoạt động chủ yếu của cơ quan BHXH. Yêu cầu của hoạt động
thu là phải thu đúng, thu đủ, kịp thời và chống thất thu, chống lạm dụng quỹ BHYT
theo luật định. Muốn vậy, phải quản lý nắm vững đối tƣợng thu, có số đơn vị , số
ngƣời, mức thu và tổng số phải thu theo quy định của pháp luật. để hoạt động này có
hiệu quả, cơ quan BHXH phải tiến hành phân cấp thu và quản lý nguồn thu sao cho
phù hợp với mơ hình tổ chức BHYT.
Cịn hoạt động chi cũng đóng vai trị rất quan trọng trong tất cả các hoạt động
của BHYT. Hoạt động này liên quan đến công tác giám sát, thẩm định hồ sơ, đấu thầu
giá thuốc và chi phí cho từng loại dịch vụ y tế. Hoạt động chi cũng phải đảm bảo
nguyên tắc chi đúng, chi đủ, chi kịp thời để đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia
BHYT khi họ bị ốm đau, bệnh tật phải KCB. Hoạt động chi trong BHYT cũng có
nhiều phƣơng thức khác nhau tuỳ theo từng nƣớc, từng thời kỳ. Có thể áp dụng
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
10


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

phƣơng thức chi trả trực tiếp hoặc cũng có thể áp dụng chi trả theo phƣơng thức gián

tiếp thông qua các dịch vụ KCB.
1.1.3.3. Phối hợp tổ chức khám chữa bệnh BHYT
Thông thƣờng cơ quan BHYT phải phối hợp với các cơ sở KCB để tổ chức
công tác KCB cho những ngƣời tham gia. Trong BHYT xã hội, chủ yếu công tác
KCB phải dựa vào các bệnh viện của Nhà nƣớc. Cơ quan BHYT phải phối hợp với
các bệnh viện này để KCB cho ngƣời dân có thẻ BHYT. Bản thân cơ quan BHYT
khơng có các cơ sở KCB. Sự phối hợp này liên quan đến một loạt các vấn đề nhƣ:
Lựa chọn cơ sở KCB, ký kết hợp đồng, theo dõi và tổ chức đấu thầu giá thuốc,
thanh toán chi phí KCB, thanh tra, kiểm tra. Trong thời kỳ đầu triển khai BHYT, sự
phối hợp này là cực kỳ quan trọng, vì tổ chức BHYT với các cơ sở KCB có nhiệm
vụ và chức năng cũng nhƣ những hoạt động chun mơn là hồn tồn khác nhau.
Ngồi những hoạt động chủ yếu nêu trên, BHYT cịn có một số hoạt động khác
nhƣ Thanh tra, kiểm tra, hợp tác quốc tế, đào tạo cán bộ, hiện đại hố cơng nghệ
quảnlý...
1.1.3.4. Tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật BHYT
Đây là nội dung hoạt động đầu tiên có vị trí đặc biệt quan trọng. Bởi vì, BHYT
là một chính sách xã hội, diện bao phủ rất rộng. Trong khi đó, trình độ dân trí giữa
các vùng, các nhóm đối tƣợng lại rất khác nhau. Vì thế, theo kinh nghiệm của nhiều
nƣớc, cơng tác tun truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHYT phải đƣợc thực
hiện thƣờng xuyên để nâng cao nhận thức của cơng chúng về mục tiêu, vai trị, tác
dụng của BHYT. Một khi ngƣời dân hiểu, họ mới tích cực tham gia và vận động
những ngƣời khác cùng tham gia. Cơng việc này khơng thể phó thác cho ngành y tế
và cơ quan BHXH, mà cịn có sự phối hợp của nhiều cấp, nhiều ngành, của các đoàn
thể chính trị - xã hội... trong q trình tun truyền, phải phân loại các nhóm đối
tƣợng cụ thể, các vùng miền đặc thù để nội dung tuyên truyền phù hợp và ngƣời dân
dễ tiếp thu. Từ đó, chính sách BHYT mới nhanh chóng đi và cuộc sống.
1.2. Khái niệm, nội dung thu và quản lý thu BHYT
1.2.1. Khái niệm chung về thu BHYT
1.2.1.1. Khái niệm thu BHYT
Nguồn thu BHYT đƣợc coi là “Xƣơng sống” của hệ thống BHYT. Việc thanh

toán chi phí khám chữa bệnh có thực hiện đƣợc hay khơng hồn tồn phụ thuộc vào
khả năng của thu BHYT. Quỹ khám chữa bệnh có dồi dào hay khơng, có đảm bảo cân
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
11


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

đối, an tồn hay khơng điều đó phụ thuộc vào hoạt động tạo nguồn thu quỹ BHYTThu BHYT.
1.2.1.2. Nguyên tắc thu BHYT
Thu BHYT dựa trên nguyên tắc đóng theo khả năng và hƣởng theo nhu cầu. Đây
là nguyên tắc đặc thù trong hoạt động thu BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT.
Đóng BHYT theo khả năng và hƣởng theo nhu cầu đƣợc xem là tƣ tƣởng xuyên xuốt
để xây dựng quy định về BHYT . Đóng BHYT theo khả năng tức là đóng theo thu
nhập cao thì phải đóng cao, ngƣợc lại nếu thu nhập thấp thì phải đóng thấp, phí đóng
BHYT khơng phụ thuộc vào sức khoẻ. Ở đây thu BHYT khơng áp dụng ngun lý ốm
đóng nhiều, khoẻ đóng ít. Quyền lợi hƣởng hồn tồn theo bệnh tật, khơng ảnh hƣởng
từ mức đóng. Ngun tắc này đảm bảo sự duy trì, sự liên kết và trợ dúp mang tính
cộng đồng của BHYT.
Thu BHYT cịn dựa trên nguyên tắc bắt buộc. BHYT có những nét đặc trƣng
riêng, đó là ngƣời tham gia quỹ này khơng bao giờ mong muốn mình đƣợc hƣởng
quyền lợi. Ngƣời tham gia phải đóng góp quỹ khi cịn khoẻ mạnh và khơng biết khi
nào mình ốm đau để đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT. Do đó BHYT phải đƣợc thực hiện
mang tính bắt buộc, nếu khơng áp dụng ngun tắc bắt buộc thì sẽ dẫn đến sự lựa chọn
ngƣợc, tức là chỉ khi ngƣời ốm, tình trạng sức khoẻ kém mới tham gia bảo hiểm. Khi
đó sẽ phá vỡ sự chia sẻ và trợ giúp mang tính cộng đồng của hoạt động bảo hiểm y tế.

Nguyên tắc bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tƣợng mà tiêu chí cần
hƣớng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ nhân dân, thực hiện BHYT bắt buộc toàn
dân. nếu thực hiện đƣợc nguyên tắc này thì chỉ với mức thu hợp lý nhƣng huy động
đƣợc lƣợng tài chính lớn làm cho quỹ BHYT đử sức cân đối đảm bảo đủ khả năng chi
trả và phát triển bền vững.
Ngoài ra căn cứ vào pháp luật và các văn bản dƣới luật thì thu BHYT còn phải
đảm bảo nguyên tắc là đúng đối tƣợng và đúng mức thu, đồng thời phải đảm bảo tính
cơng bằng giữa các đơn vị tham gia cá nhân tham gia BHYT.
1.2.2. Nội dung quản lý thu BHYT
1.2.2.1. Lập kế hoạch thu BHYT
-Xác định đối tƣợng thu BHYT
Nguồn thu BHYT bao gồm các nguồn thu từ đóng góp của những ngƣời tham gia
BHYT. Đây là nguồn thu chủ yếu và quan trọng nhất, nó là cơ sở chủ yếu để hình

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
12


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

thành nên quỹ BHYT, tạo ta nguồn tài chính để thực hiện thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh BHYT.
+ Nguồn thu này đƣợc hình thành từ đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc:
Thứ nhất, nguồn thu từ khoản đóng góp BHYT của NLĐ và NSDLĐ. Đây
là nguồn thu chủ yếu và đƣợc thực hiện theo quy định của pháp luật. NLĐ đóng góp
BHYT thể hiện trách nhiệm của họ đối với sức khỏe của chính mình và cộng đồng.

Quyền lợi chủ yếu mà họ đƣợc hƣởng là các khoản chi phí KCB khi họ bị ốm đau,
bệnh tật. NSDLĐ đóng góp BHYT thể hiện trách nhiệm của họ đối với ngƣời lao
động mà họ sử dụng và với xã hội. Theo quy định của pháp luật BHYT ở nhiều nƣớc,
mức thu từ NSDLĐ có khi gấp đơi mức thu từ NLĐ, bởi ngồi trách nhiệm, nó cịn
tạo sự gắn kết giữa họ với NLĐ. Khi NLĐ có sức khỏe đảm bảo sẽ yên tâm làm việc,
tạo ra ngày càng nhiều của cải vật chất và dịch vụ cho chính NSDLĐ. Đồng thời, cịn
góp phần thu hút, giữ chân ngƣời lao động làm việc lâu dài cho NSDLĐ.
Thứ hai, nguồn thu từ NSNN. Đối với loại hình BHYT bắt buộc, nguồn
thu từ NSNN ít đƣợc đặt ra, nhất là ở những nƣớc đã triển khai BHYT lâu năm và đi
vào quỹ đạo ổn định. Nhà nƣớc luôn bảo trợ cho quỹ khi cần thiết nhƣ khi đồng tiền
bị mất giá, khi kinh tế - xã hội có những biến động lớn...Tuy nhiên,trong thời kỳ đầu
triển khai BHYT hoặc khi đối tƣợng tham gia cịn ít, NSNN vẫn có những đóng góp
nhất định vào quỹ để khuyến khích các chủ thể tham gia và thể hiện rõ trách nhiệm
của mình đối với cả NLĐ và NSDLĐ.
Thứ ba, nguồn thu từ hoạt động đầu tƣ quỹ BHYT nhàn rỗi. So với quỹ
BHXH, quỹ BHYT nhàn rỗi hầu nhƣ khơng nhiều, vì đây là quỹ ngắn hạn thƣờng
đƣợc cân đối ngay trong năm tài chính. Tuy vậy, theo quy định của pháp luật nếu quỹ
có kết dƣ tạm thời nhàn rỗi thì cơ quan BHYT phải tiến hành đầu tƣ để góp phần bảo
tồn và tăng trƣởng quỹ.
+ Nguồn thu này đƣợc hình thành từ ngƣời tham gia BHYT tự nguyện.
Thứ nhất, nguồn thu từ khoản đóng góp của những ngƣời tham gia BHYT
tự nguyện theo hình thức có đóng có hƣởng.
Thứ hai, nguồn thu từ NSNN. Khi hƣớng tới mục tiêu BHYT toàn dân,
rất nhiều quốc gia trên thế giới đã hỗ trợ phí BHYT cho các nhóm đối tƣợng. Sự hỗ
trợ này là từ NSNN, có thể hỗ trợ tồn bộ hay hỗ trợ một phần. Các nhóm đối tƣợng
đƣợc hỗ trợ thƣờng là ngƣời nghèo, cận nghèo, các đối tƣợng bảo trợ xã hội, ƣu đãi
xã hội... Đây là nguồn thu cực kỳ quan trọng của quỹ BHYT. Sự hỗ trợ từ NSNN đã
làm tăng diện bao phủ BHYT lên khá nhanh ở nhiều nƣớc, trong đó có Việt Nam.
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
13


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

+ Ngồi các nguồn thu trên, cịn có những khoản thu khác nhƣng không lớn và
không ổn định, nhƣ: hỗ trợ của các tổ chức nƣớc ngoài, từ những hoạt động từ thiện, từ
việc thanh lý các tài sản cố định,…Nguồn thu này thƣờng chiếm một tỷ trong rất nhỏ
trong nguồn thu BHYT.
Xác định căn cứ đóng

-

Căn cứ thu BHYT bắt buộc, tự nguyện hay NSNN hỗ trợ.
Luật BHXH số 58/2015/QH13 ban hành ngày 20/11/2015 kèm theo Quyết định
959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2016 hƣớng dẫn cụ thể về tiền lƣơng làm căn cứ thu
BHYT nhƣ sau:
Ngƣời lao động thuộc đối tƣợng bắt buộc, thực hiện chế độ tiền lƣơng do đơn vị
quyết định thì tiền lƣơng tháng đóng BHYT là tiền lƣơng ghi trong hợp đồng lao động.
Từ 01/01/2016, tiền lƣơng tháng đóng BHYT là mức lƣơng và phụ cấp lƣơng theo quy
định của pháp luật lao động.Từ ngày 01/01/2018 trở đi, tiền lƣơng tháng đóng BHYT
là mức lƣơng, phụ cấp lƣơng và các khoản bổ sung khác theo quy định của pháp luật
lao động.
Đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện hay đƣợc NSNN lấy mức lƣơng tối thiểu
chung do nhà nƣớc quy định làm căn cứ đóng BHYT.
- Phƣơng thức và mức đóng BHYT
+ Đối với đối tƣợng đóng BHYT bắt buộc, mức đóng là 4,5% tiền lƣơng đóng

BHXH trong đó NSDLĐ đóng 3% cịn NLĐ đóng 1,5%. Cuối tháng số trích nộp này
đƣợc đóng vào tài khoản chun thu của của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc
kho bạc Nhà nƣớc.
+ Đối với BHYT Tự nguyện thì mức đóng là 4,5% mức lƣơng tối thiểu, có
giảm trừ đối với hộ gia đình tham gia BHYT tự nguyện. Theo đó ngƣời thứ 2 mua thì
cịn 70% mức đóng của ngƣời thứ nhất, ngƣời thứ 3 là 60% ngƣời thứ nhất, ngƣời thứ
4 là 50% ngƣời thứ nhất, ngƣời thứ 5 là 40%, từ ngƣời thứ 6 trở đi mức thu đồng nhất
là 40% ngƣời thứ nhất. Với phƣơng thức đăng ký 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng.
Ngƣời tham gia có thể đăng ký tại các đại lý của cơ quan BHXH tại địa phƣơng hoặc
trực tiếp tại cơ quan BHXH huyện.
+ Đối tƣợng HSSV đăng ký mua tại nhà trƣờng và đƣợc NSNN hỗ trợ 30%
mức đóng. Và hộ có mức sống trung bình mua theo danh sách đƣợc các xã lập lên và
đƣợc Phòng Lao động thƣơng binh & xã hội kiểm tra, với mức đóng đƣợc ngân sách
địa phƣơng hỗ trợ 50%.
Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
14


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

+ Các đối tƣợng ngƣời nghèo, cận nghèo, trẻ em, đối tƣợng bảo trợ xã hội đều
đƣợc NSNN hỗ trợ 100%, danh sách đều đƣợc Phòng Lao động Thƣơng binh và Xã
hội ký duyệt và chuyển sang BHXH huyện.
- Kế hoạch nhân sự và hỗ trợ đại lý
Để chuẩn bị cho công tác thu đúng, thu đủ, thu kịp thời cần có sự phối hợp chặt
chẽ của các bộ phận Thu- Kế tốn- Thủ quỹ. Các bộ phận bố trí ngƣời phụ trách đảm

nhận trực tiếp khi số thu- nộp khi có phát sinh.
Đại lý thu chính là ngƣời tiếp xúc trực tiếp, giải đáp thắc mắc, tƣ vấn cho ngƣời
tham gia BHYT. Vì vậy ln cần sự hỗ trợ về chuyên môn của cơ quan BHXH để đại
lý làm việc hiệu quả hơn.
1.2.2.2. Quy trình thu BHYT
Các bƣớc trong công tác thu BHYT phải đƣợc thực hiện thống nhất từ trung
ƣơng tới địa phƣơng, đảm bảo cho quá trình thu đƣợc thơng suốt, hiệu quả, khơng để
thất thốt tiền thu. Hiện nay, quy trình thu BHYT đang đƣợc các cơ quan BHXH thực
hiện theo sự hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam theo hình 1.1.

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
15


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

Đơn vị tham gia
BHXH, BHYT,
BHTN

Danh sách lao động,
quỹ lƣơng

Đại lý thu BHYT

Thanh toán ốm

đau, thai sản

Chứng từ chuyển tiền theo thời
gian và nội dung chứng từ

Hạch toán kế toán theo thời
gian và nội dung chứng từ
Sổ chi tiết số phải thu
BHXH, BHYT, BHTN

Xác định nợ,
tính lãi

Sổ chi tiết
tiền đóng

Sổ chi tiết tiền lãi

Sổ tổng hợp
2

Thông báo

Báo3cáo thu
BHXH,
4 BHYT,
BNTN

Báo cáo thu
lãi chậm nộp

5
(Nguồn: BHXH Việt Nam)

Hình 1.1: Quy trình thu BHXH
Ghi chú:
Các bƣớc do đơn vị tham gia BHXH thực hiện.
Các bƣớc do cơ quan BHXH thực hiện.
Thông báo của cơ quan BHXH cho đơn vị tham gia BHXH.

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
16


Thạc sỹ Quản trị Kinh doanh

Đại học Bách khoa Hà Nội

1.2.2.3 Tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT
-Phân cấp quản lý
Cơ cấu tổ chức tBHXH Việt Nam là cơ quan hoạt động dƣới sự chỉ đạo trực tiếp
của thủ tƣớng Chính Phủ. Ngày 22/8/2008 Chính phủ đã ban hành Nghị định số
94/NĐ- CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH
Việt Nam theo Nghị định này, BHXH Việt Nam đƣợc tổ chức quản lý theo nghành
dọc ba cấp từ trung ƣơng đến cấp huyện. Do đó hệ thống thu bảo hiểm y tế cũng đƣợc
tổ chức theo ba cấp nhƣ sau:
+ Ban Thu BHXH Việt Nam: Là tổ chức trực thuộc BHXH Việt Nam có chức
năng giúp Tổng giám đốc BHXH Việt Nam hƣớng dẫn, chỉ đạo, tổ chức thực hiện

công tác thu BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của pháp luật. Ban Thu chịu sự
quản lý, trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam có nhiệm vụ và
quyền hạn:
 Tham mƣu cho Tổng giám đốc ban hành các văn bản hƣớng dẫn nghiệp
vụ thu BHYT theo quy định của Pháp luật.
 Xây dựng các đề án phát triển mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, lập kế
hoạch thu hàng năm, tổ chức thực hiện sau khi đƣợc phê duyệt.
 Phối hợp với các đơn vị có liên quan đề xuất Tổng giám đốc trình cơ
quan Nhà nƣớc có thẩm quyền sửa đổi bổ xung các quy định có liên quan đến công tác
thu BHYT.
 Chỉ đạo, hƣớng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố tổ chức thu BHYT đảm
bảo thu đúng thu đủ, thu kịp thời.
 Tổ chức quản lý, thống kê, phân tích, đánh giá kết quả thu.
+ Phòng Thu BHXH các tỉnh, thành phố: là tổ chức trực thuộc BHXH tỉnh.
Phịng thu có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thu BHYT trên địa bàn
tỉnh quản lý theo đúng quy định của Pháp luật.
 Xây dựng, phân bổ kế hoạch thu cho BHXH các huyện và phòng Thu
trên cơ sở kế hoạch thu do BHXH Việt Nam giao.
 Hƣớng dẫn nghiệp vụ thu đối với BHXH các huỵện và các đơn vị, cá
nhân tham gia BHYT.

Học viên: Lê Việt Hải

Viện Kinh tế & Quản lý
17