CẤP cứu BỤNG NGOẠI KHOA (BỆNH học NGOẠI) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

•

Công việc hàng ngày của các Phẫu thuật viên tiêu hóa

•

Chẩn đốn phải kịp thời trong khi phương tiện thiếu thốn

•

Điều trị phải khẩn trương trong khi nhân lực khơng đầy đủ

•

Một sai sót nhỏ có thể ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh


BỆNH NHÂN
Đến bệnh viện với

– Ít hay nhiều triệu chứng
– Các triệu chứng rõ rệt hay không rõ rệt
– Triệu chứng phù hợp hay không phù hợp
– Diễn biến nhanh hay chậm hoặc không thay đổi
– Cùng một bệnh nhưng biểu hiện
một khác

ở mỗi bệnh nhân


THẦY THUỐC

Ở giảng đường

Bệnh

Triệu

chứng
Ở bệnh viện Triệu chứng

Bệnh

Thầy thuốc cần phải
– Khai thác phải đầy đủ, không bỏ sót triệu

chứng
Muốn vậy phải thăm khám tỉ mỉ
– Nhận định, đánh giá phải chính xác
Muốn vậy phải hết sức khách quan, trung
thực
– Kết luận phải đúng đắn, chính xác
Muốn vậy phải biết nhiều, có kinh nghiệm


TRIỆU CHỨNG
A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất
Vị trí đau
Không có nơi nhất định
Đau một điểm hay một vùng
Vị trí đau thay đổi

Có khi nơi đau không tương ứng với thương tổn
Đau khắp bụng
Mức độ đau
Đau nhè nhẹvẫn sinh hoạt và làm việc bình thường
Đau vừa phải
nhăn nhó khó chịu
Đau nhiều
kêu la, rên rỉ
Đau dữ dộinhư xé ruột, xé gan, như dao đâm, lăn lộn
Đau tăng lên hay giảm xuốngnhanh chóng hay chậm
chạp


Kiểu đau
Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường
Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn
bụng
Đau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói
to,
ho mạnh, xoay trở người, đi lại
Cách bắt đầu đau
Bắt đầu đột ngột "tiếng sét giữa trời quang mây tạnh"
Lúc đầu đau ít, về sau đau mỗi lúc một tăng
Thời gian đến bệnh viện
Vừa mới đau, đau đã nhiều giờ, một vài ngày
Trên cơ sở bệnh mãn tính, bệnh nhân đến vì biến
chứng


Hướng lan

Đau chỉ khu trú tại một nơi.
Đau lan tới vùng khác, xuyên sau lưng, lên vai,
xuống bìu
Hoàn cảnh thuận lợi

Đau xuất hiện trong hoàn cảnh nào đó
Tác dụng của thuốc chống co thắt

Cơn đau giảm nhiều hay mất hẳnđau do co thắt
Cơn đau vẫn như trước đau do thương tổn thực thể


2. Nôn
Phản xạ sinh lý như nôn ói do say tầu xe, do thai
nghén
TC của bệnh ngoài đường tiêu hóa như tăng áp lực
trong sọ
TC của bệnh nội khoa của đường tiêu hóa như ngộ
độc
TC của những bệnh khi phúc mạc bị kích thích
Tắc nghẽn đường tiêu hóa như hẹp môn vị, tắc
ruột
Do đó khi chẩn đoán phải căn cứ vào tính chất của nôn


3. Nôn máu
Chẩn đoán nguyên nhân của nôn máu, căn cứ vào
- Hình thức nôn máu
Nôn ít, nôn nhiều, nôn dữ dội

Số lần nôn trong ngày, số ngày nôn
- Tính chất máu nôn
Khối lượng máu nhiều hay ít
Thể chất máuloãng hay cục
Màu máu đỏ tươi, đỏ thẫm, đen
- Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân, có thể có
Hội chứng TALTMC với bụng báng, gan xơ, lách to,
THBH
Hội chứng loét DDTT với cơn đau có chu kỳ
Hội chứng VDTM với tam chứng Charcot.


4. Bí trung đại tiện
Khi đau bụng mà cảm thấy nếu trung tiện được thì sẽ
hết đau
Nguyên nhân
– Liệt ruột sau mổ

Do thuốc, do đụng chạm

– Phúc mạc bị kích thíchVPM, máu tụ sau phúc mạc
– Tắc nghẽn lòng ruột Tắc ruột, Xoắn ruột

5. Tiêu phân đen
Phân màu đen ánh, sền sệt không thành khuôn,
thối khắm
Màu đen do tác động của dịch vị, dịch ruột
Phân đen khác với máu cục, thỏi phân cứng do
táo bón
Là triệu chứng của chảy máu đường tiêu hóa

trên
Khi máu chảy nhiều phải tống nhanh, phân ít ñen


6. Máu chảy từ trực tràng
Máu đỏ tươi dính phân, dính giấy vệ sinh chảy từ búi tró bị
trầy loét
Máu đỏ chảy thành tia như cắt tiết gàtừ tónh mạch tró vỡ
Máu đỏ lờ lờ chảy từ các nơi xùi loét của ung thư HMTT
Máu cục đọng trong lòng trực tràng dochảy từ búi tró, từ u
đại trực tràng

7. Đái máu
Đái máu toàn dòng do các bệnh ở thận, niệu quản
Đái máu đầu dòng là từ niệu đạo, tuyến tiền liệt
Đái máu cuối dòng do bệnh bàng quang.

8. Chảy máu lỗ sáo
Lỗ sáo có vài giọt máu
Là triệu chứng của chấn thương dập vỡ niệu đạo.


9. Tiểu bất thường
Không tiểu

– Nước tiểu qua chỗ BQ rách chảy vào khoang
phúc mạc
– Triệu chứng VPM do nước tiểu không rầm rộ
Bí tiểu

– Hoàn toàn và không hoàn toàn
– Do liệt BQ, sỏi BQ, bệnh cổ BQ, phì
vỡ NĐ

đại TTL, dập

Tắc tiểu

– Đang tiểu bỗng dưng dòng nước tiểu ngưng
– Do sỏi bàng quang chẹn lỗ niệu đạo.

10. Chảy máu âm hộ
Cần phân biệt chảy máu âm hộ với kinh nguyệt
Gặp trong thai ngoài tử cung vỡ. Máu đỏ lờ lờ


B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Triệu chứng thực thể thường quyết định chẩn đoán

B1- NHÌN
1. Bụng chướng
Chướng bụng trên Hẹp môn vị
Chướng lệch

Xoắn đại tràng chậu hông

Chướng toàn bộ

Tắc ruột do ung thư đại trực tràng

2. Quai ruột nổi
Dấu hiệu của tắc ruột cơ học, cơ năng
Một quai ruột nổi nằm im (Von Wahl) thấy trong tắc ruột
thể kín
3. Dấu rắn bò
Quai ruột từng lúc nổi gồ, di chuyển
Là triệu chứng đặc hiệu, chỉ riêng của tắc ruột cơ học.


4. Bụng không thở
Không di động, kém di động theo nhịp thở do bụng co cứng
Không thở trong thủng dạ dày, Thở kém trong VPM
5. Cơ nổi hằn
Vì cơ thành bụng co, giữa là cơ thẳng, 2 bên là cơ chéo
ngoài
Khi PM bị kích thích
Rõ nhất trong thủng dạ dày vì tính acid của dịch vị
6. Da phù nề tấy đỏ
Dấu hiệu của khối mủ trong bụng đang tìm cách thoát mủ
ra ngoài
Gặp trong áp xe gan amip, đôi khi là áp xe ruột thừa


7. Vết bầm máu
Ở vùng hông (Gray-Turner), ở quanh rốn (Cullen)
Thấy trong viêm tụy cấp thể xuất huyết.
8. Khối u
Thời gian xuất hiện
Nhiều giờ, một vài ngày
Từ lâu, mới đây thay đổi tính chất

Nang buồng trứng xoắn, Túi mật căng to, Ung thư ĐT,
Lồng ruột,
Thoát vị bẹn nghẹt
9. Sẹo mổ
Sẹo mổ và các tính chất của nó (vị trí, to nhỏ, đẹp
xấu, dẫn lưu)
giúp thêm cho chẩn đoán


10. Vết trầy sát
Vết trầy sát trên thành bụng chỉ điểm tạng bị tổn
thương
Trầy sát ở mạng sườn phải nghó tới vỡ gan,
ở mạng sườn trái nghó tới vỡ lách
ở sau lưng nghó tới
dập thận…
11. Vết thương thành bụng
Chột hay xuyên
Một hay nhiều
To hay nhỏ
Ở bụng trên hay bụng dưới
Ở bên phải hay bên trái
12. Dị vật
Có mạc nối lớn, có ruột rách phúc mạc
Có đồ ăn, dịch vàng, phânthủng đường tiêu hóa
Có nhiều máu
máu

vỡ gan, vỡ lách, đứt mạch

B2- SỜ NẮN
1. Co cứng thành bụng
Co cứng toàn bộ hay chỉ một vùng
Co cứng nhiều ở một vùng, co cứng ít ở những vùng còn lại
Cứng liên tục với nhiều mức độ
Cứng nhiều, nhận định dễ
Cứng ít, nhận định khó khăn
Co cứng toàn bộ là VPM toàn thể. Co cứng cục bộ là VPM khu
trú


2. Phản ứng thành bụng
Khác với co cứng, trong phản ứng có sự đáp ứng của bệnh
nhân.
Khi mới sờ nhẹ thấy thành bụng mềm, ấn sâu hơn
đến một mức nào đó, bệnh nhân gồng bụng.
Phản ứng thành bụng khi trong ổ bụng có tạng bị viêm
nhiễm.
3. Cảm ứng phúc mạc
Ấn bằng đầu ngón tay, thành bụng lõm dần xuống đè vào
phúc mạc, bệnh nhân đau
Đau vì phúc mạc tăng cảm giác khi bị viêm, bị nhiễm trùng
Cảm ứng bao giờ cũng kèm với chướng bụng và co cứng nhẹ
Cũng như co cứng, cảm ứng là triệu chứng của VPM


4. Phản ứng dội
Ấn thành bụng, đau không rõ, nhấc tay đột ngột, đau chói
Cũng có ý nghóa như cảm ứng phúc mạc nhưng ở mức

độ nhẹ hơn
5. Điểm đau và vùng đau
Điểm McBurney, điểm Lanz, điểm Clado… đau khi RT sung huyết
Hố chậu phải đau khi ruột thừa viêm mủ
Vùng dưới sườn phải có phản ứng là viêm túi mật cấp
Điểm mũi ức đau gặp trong giun chui ống mật
Vùng tam giác Chauffard-Rivet đau là triệu chứng của các
bệnh
mật chính hay của tụy
Điểm sườn thắt lưng phải đau trong viêm tụy cấp
Điểm niệu quản đau trong cơn đau quặn thận

đường


6. Các dấu hiệu
Dấu hiệu Rovsing

viêm ruột thừa

Dấu hiệu cơ thăn

viêm ruột thừa sau manh

tràng
Dấu hiệu cơ bịt

viêm ruột thừa tiểu khung

Nghiệm pháp Murphy viêm túi mật mãn

Nghiệm pháp rung gan

aùp xe gan


B3- GÕ
1. Mất vùng đục trước gan
Gan là tạng đặc, gõ vùng mạng sườn phải sẽ nghe tiếng đục
Khi hơi xen giữa thành bụng và gan, gõ sẽ nghe tiếng trong
Chỉ có giá trị tương đối vì khi có ít hơi rất khó nhận biết
Khi bụng chướng, ruột xen giữa gan và thành bụng,
gõ nghe tiếng trong
2. Đục vùng thấp
Bụng dưới có ruột, trong ruột có hơi, gõ sẽ nghe tiếng trong
Khi dịch đọng ở vùng thấp, gõ sẽ nghe tiếng đục
Khi bụng không nhiều dịch, bệnh nhân nằm nghiêng
dịch, máu dồn về vùng thấp
Máu kích thích phúc mạc không nhiều, gõ đục vùng thấp có
giá trị


B4- NGHE
Bình thường nghe tiếng réo của ruột. Khi ruột bị tắc,
tiếng réo

Nhiều hơn
Mạnh hơn

tăng tần số
tăng cường độ

Âm sắc cao hơn tiếng kim loại
Rất tốt trong chẩn đoán phân biệt TRCH với TRCN


B5- THĂM TRỰC TRÀNG HOẶC ÂM ĐẠO
Bắt buộc khi nghi ngờ có thương tổn ở bụng dưới, nhầt là khi
các triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt, thành bụng dầy
Tiếng kêu Douglas là triệu chứng của VPM, bụng có máu
Túi cùng Douglas căng phồøng là triệu chứng của áp xe
Thành phải trực tràng, túi cùng phải âm đạo ấn đau là triệu chứng
của
VRT tiểu khung, viêm phần phụ
Thăm trực tràng cần thiết trong tắc ruột
Trong tắc ruột, trực tràng không có phân
Tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng hay của ống hậu
môn,
ngón tay sẽ chạm khối u sần sùi
Ở nhũ nhi, máu dính găng là triệu chứng của lồng ruột
Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán bệnh phụ khoa
Túi cùng hai bên đau là triệu chứng của viêm phần phụ, thai ngoài
tử cung vỡ


B6- CHỌC DÒ Ổ BỤNG
Chọc dò khi triệu chứng lâm sàng không rõ rệt
Chọc qua thành bụng hay qua túi cùng sau âm đạo
Ngày nay ít sử dụng vì có siêu âm
Các qui định
Tuyệt đối vô trùng, nếu không sẽ làm nhiễm trùng ổ

phúc mạc
Chọc đúng nơi có dịch, có máu. Chọc 1 chỗ hay nhiều chỗ
Kim đủ dài để hút đúng chỗ, đủ to để hút dễ dàng

Tỉ lệ âm tính giả 20% do sai sót kỹ thuật, lượng dịch ít
Chọc rửa ổ bụng khi nghi ngờ có máu ổ bụng
Tỉ lệ (–) giả cao nên không không vội loại trừ chẩn đoán
Tỉ lệ (+) giả rất thấp nên chọc dò có máu thì gần như
chắc chắn


C. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
1. Tư thế bệnh nhân
Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co viêm phúc mạc…
Nằm nghiêng phải, không dám cử động, không dám ho,
xoay trở phải rất nhẹ nhàng áp xe gan phải
Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường SOMC, GCOM
2. Tổng trạng
Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi khi có viêm nhiễm trong ổ bụng
Mặt mày hốc hác, mắt trũng biểu hiện tình trạng mất nước
Da tái xanh, niêm mạc nhợt, vật vã hốt hoảng hay nằm im lìm
là triệu chứng chảy máu đường tiêu hóa
Lơ mơ khi có nhiễm độc. Thường kèm thiểu niệu hoặc vô
niệu


3. Dấu hiệu sinh tồn
Mạch nhanh, rõ khi nhiễm trùng. Mạch nhanh, yếu khi mất máu.
Huyết áp tụt gặp khi có sốc mất máu hay sốc nhiễm trùng
Thân nhiệt tăng khi nhiễm trùng, tỉ lệ thuận với mức độ

thương tổn
Thiểu niệu và vô niệu là những triệu chứng của nhiễm ñoäc