Viem loet dai truc trang chay mau

VIÊM LOÉT ĐẠI TR Ự
C TRÀNG CH Ả
Y MÁU
BS. Nguy ễn Thái Bình - B ộMơn N ội ĐH Y Hà N ội

1. KHÁI NI Ệ
M
VL Đ
TT ch ảy máu là b ệnh viêm m ạn tính, hay tái phát, có tính ch ất t ựmi ễn, gây lt và ch ảy máu đại
tr ực tràng, gây t ổn th ươ
n g lan to ảl ớp niêm m ạc và d ướ
i niêm m ạc, v ị trí ch ủy ếu ở tr ự
c tràng và
gi ảm d ần cho đến đại tràng ph ải.

2. D ỊCH T ỄH Ọ
C
2.1. TRÊN TH ẾGI Ớ
I
B ệnh hay g ặp châu Âu, ít g ặp ở châu Á. Ở M ỹ, có kho ảng 250.000 – 500.000 ng ườ
i m ắc b ệnh, v ớ
i tỷ
l ệm ắc b ệnh là 2 – 7/ 100.000 dân m ỗi n ăm. T ỷl ệm ắc b ệnh nam/n ữx ấp x ỉ b ằng 1 [2].
Th ời đi ểm kh ởi phát b ệnh hay g ặp nh ất là t ừ15 – 40 tu ổi [23]. Tuy nhiên, b ệnh có th ểx ảy ra ở b ất k ỳ
tu ổi nào, có kho ảng > 15% s ốb ệnh nhân ở th ờ
i đi ểm ch ẩn đo án có tu ổi trên 60 tu ổi [6].
Tr ướ
c đâ y, VL Đ
TT ch ảy máu ít g ặp ở Vi ệt nam, nh ư
ng g ần đâ y b ệnh đa ng có xu h ướ
n g gia t ăng.

2.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC Y Ế
U T ỐNGUY C Ơ
Nguyên nhân gây b ệnh hi ện nay v ẫn ch ư
a được xác định rõ ràng. Nhi ều nghiên c ứ
u ch ỉ ra b ệnh có
liên quan đến các y ếu t ốgia đì nh ho ặc di truy ền, nhi ễm khu ẩn, mi ễn d ịch và tâm lý, mơi tr ườ
n g [2].
2.2.1. Gen
Khoảng 20% BN có người trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính t ự phát [25]. Trong m ột nghiên
cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ m ắc
bệnh cao hơn những người có gen DR4 [26].
2.2.2. Vi khuẩn
Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh [21]. B ệnh tái phát th ường
liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E. Coli và Salmonella, Shigella,
Campylobacter [21].
2.2.3. Miễn dịch
Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti –
Sacharomyces cerevisiae antibodies).
pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu. Tỷ lệ pANCA dương tính cao
hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát [11].
2.2.4. Mơi trường
Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn những người không hút thu ốc
lá 40%, do nicotine có tác dụng ức chế hoạt động của TB Th2 d ẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8.


Thậm chí, hút thuốc lá cịn được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng b ệnh trong nh ững đợt
tiến triển, tuy nhiên hút thuốc lá lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [7, 9, 22].
Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2.5 l ần so v ới nh ững ph ụ n ữ
không dùng thuốc tránh thai [18, 25, 31].
1.3.5. Tâm lí, sinh lí

Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng là nh ững y ếu t ố góp ph ần
làm nặng bệnh.
3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VLĐTT CHẢY MÁU
Hiện nay, chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu vẫn là chẩn đoán loại trừ, dựa vào các triệu chứng
lâm sàng, nội soi đại tràng tồn bộ và mơ bệnh học. Trong đó, nội soi đóng vai trị ch ủ y ếu trong vi ệc
chẩn đốn xác định bệnh.
Bệnh có thể ở giai đoạn bệnh ổn định hoặc giai đoạn hoạt động. Bệnh nhân thường đến viện vì đợt
khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn bệnh ổn định: thường khơng có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm sàng. Chẩn đoán
chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh.
- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rất rầm rộ hoặc ch ỉ
có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh.
2.3.1. LÂM SÀNG
2.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng
Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ nh ư đại tiện phân
lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân nhày máu, đau bụng, s ốt [6].
- Tăng số lần đại tiện trong ngày: trong đợt tiến triển, có thể tới 20 lần/ngày. Tuy nhiên có
khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng ho ặc viêm loét tr ực tràng và đại
tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo.
- Về tính chất phân: Phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có máu bầm tím ho ặc máu đỏ
tươi tuỳ mức độ bệnh. Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu phải qua xét nghiệm soi phân m ới
phát hiện được [7].
Đau bụng: trường hợp tổn thương ở trực tràng bệnh nhân thường có biểu hiện c ủa hội chứng l ỵ
với các triệu chứng đau quặn mót rặn, đỡ đau sau khi đi ngoài. Đau hố ch ậu trái n ếu t ổn th ương ở
ĐT sigma hoặc ĐT xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT. B ệnh nhân có th ể đau
quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ. Cũng có trường hợp bệnh nhân khơng có tri ệu ch ứng đau b ụng.
2.3.1.2. Tình trạng toàn thân
- Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tuỳ theo tình trạng bệnh.
- Gày sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài. Bệnh nhân thường có c ảm giác m ệt
mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều. Gày sút cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có t ổn th ương

rộng và trên cao.


- Rối loạn nước và điện giải: do tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với s ố
lượng nhiều và kéo dài gây nên. Đây là những dấu hiệu phản ánh tình tr ạng n ặng c ủa b ệnh. Gi ảm
kali máu gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhi ễm độc.
- Thiếu máu: khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có dấu hiệu thiếu máu. Có r ất nhiều
ngun nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VL ĐTT chảy máu. M ất máu m ạn tính qua
đường tiêu hố dẫn tới thiếu máu thiếu sắt. Một số các cytokines viêm có th ể ức ch ế tổng hợp
erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu. Thi ếu hụt axit folic do ch ế độ ăn kiêng, do tác d ụng
phụ của sulfasalazine. Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu cịn do gi ảm h ấp thu vitamin B 12 và
a.folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [8].
2.3.1.3. Biểu hiện ngồi đường tiêu hố:
- Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát. Có th ể bi ểu hi ện
đau khớp hoặc viêm khớp. Viêm khớp không biến dạng ở một hoặc nhiều kh ớp và có tính ch ất di
chuyển. Vị trí tổn thương hay gặp nhất là khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng c ũng có th ể t ổn
thương bất cứ khớp nào. Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở
bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn. Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêm c ột sống dính kh ớp thì
khơng liên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện trước tổn thương ruột vài năm và dai
dẳng sau khi bệnh đã thoái lui sau điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa [2,8].
- Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân, mức độ nặng của tổn thương da và niêm
mạc tương quan với mức độ hoạt động của bệnh.
+ Hồng ban nút: gặp ở 3 – 8% bệnh nhân, thường xuất hiện ở nữ giới, có th ể khỏi không để l ại s ẹo.
Một số hiếm trường hợp vẫn còn tổn thương dai dẳng, kể cả khi đã cắt bỏ đại tràng.
+ Viêm da mủ hoại tử: gặp ở 1 – 2% bệnh nhân, tổn thương loét th ường th ấy ở chân, không đau,
sau khi khỏi để lại sẹo.
+ Loét áp tơ ở miệng: gặp ở 5 – 10 % bệnh nhân, loét áp tơ thường xu ất hi ện trong th ời gian b ệnh
hoạt động. Loét áptơ sẽ khỏi cùng với sự thuyên giảm triệu chứng của bệnh trong quá trình đi ều tr ị
[8].
- Biểu hiện ở mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh. Tổn thương gồm có: viêm mống

mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp.
- Biểu hiện ở gan:
Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát.
Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở Crohn h ơn VLĐTT ch ảy máu.
Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2 – 7 % trường h ợp VLĐTT ch ảy máu.
Những dấu hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, hoàng đảm, ng ứa, đau
bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatase ki ềm t ăng cao. C ần ph ải sinh thi ết
hoặc chụp đường mật để chẩn đoán bệnh. Điều trị có thể dùng UDCA liều cao (có th ể tới 20 mg/kg)
kết hợp với corticoid.
Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân VL ĐTT ch ảy máu nh ưng r ất hi ếm [8].
- Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát, hay g ặp ở
bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu. Sỏi thận trên bệnh nhân VLĐTT chảy máu th ường là sỏi oxalate
canxi do tăng hấp thu oxalate ở ruột. Thận thoái hoá b ột g ặp ở 1% b ệnh nhân viêm ru ột m ạn tính t ự
phát, mà chủ yếu trên bệnh nhân Crohn hồi tràng [1, 8].


- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi ...
Ngoài ra, VLĐTT chảy máu có thể cịn kèm theo các bệnh và hội ch ứng liên quan đến mi ễn d ịch h ệ
thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud, ....
2.3.2. VLĐTT CHẢY MÁU VÀ THAI NGHÉN
Phụ nữ mang thai trong giai đoạn tiến triển của bệnh có nguy cơ sảy thai t ự phát và đẻ non cao h ơn.
Tuy nhiên tình trạng thai sản lại khơng làm b ệnh có biểu hiện n ặng lên. Corticoid và sulfasalazin có
thể dùng được trong giai đoạn mang thai.
2.3.3. VLĐTT CHẢY MÁU Ở TRẺ EM
Khoảng 30% số bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn thiếu niên [28]. Tri ệu ch ứng b ệnh ở tr ẻ
em thường có biểu hiện nặng hơn. 90% trẻ em VLĐTT chảy máu có tổn thương tồn bộ đại tràng ở
lần chẩn đoán đầu tiên. Tỷ lệ này ở người lớn là 30 % [13, 17].
2.3.4. XÉT NGHIỆM MÁU
* Công thức máu:
- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.

- Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài. Nhiều trường h ợp có th ể m ất
máu ồ ạt gây thiếu máu nặng.
- Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển
* Sinh hoá máu:
- Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm.
- CRP tăng cao trong các đợt cấp.
- Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, m ất albumin qua niêm m ạc ru ột t ổn
thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng [2].
- Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật k ết h ợp [2].
2.3.5. X- QUANG
Chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loét trên thành ru ột.
Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm:
-

Ổ loét trên thành ruột.

-

Đại tràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng.

-

Giả polyp.

-

Hẹp.

-

Phình giãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm [1, 15].

Tuy nhiên trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khi ch ụp XQ đại tràng. Khơng ch ụp
barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn ĐT nhi ễm độc [19]
2.3.6. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG:


Chụp CLVT cho phép quan sát bất thường trong và ngoài ru ột.
- VLĐTT chảy máu:
+ Thành đại tràng dày nhưng < 1.5 cm
+ Khơng có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh tr ực tràng và đại tràng sigma.
+ Khối u.
+ Giả polyp.
- Crohn:
+ Thành ruột dày > 2 cm
+ Tổn thương đoạn
+ Có thể có tổn thương ở ruột non
+ Bệnh lý quanh hậu mơn, apxe, dị [10].
2.3.7. NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TỒN BỘ [2, 5, 7, 20, 29]
Hiện nay chẩn đoán VLĐTT chảy máu chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn b ộ. T ại
Nhật, 94.8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu. Trong nghiên c ứu c ủa V ũ V ăn
Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi l ần đầu. Nội soi đại tràng toàn b ộ
giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương, phát hiện các tổn thương ác tính ho ặc bi ến ch ứng, tiên
lượng và theo dõi bệnh.
-

Vị trí tổn thương:

Trong VLĐTT chảy máu chỉ có tổn thương ở đại tràng, khơng có tổn thương ở ru ột non. Trừ trường
hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) trong bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có t ổn

thương tồn bộ đại tràng [20]. Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng n ề nh ất, càng lên
cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [2,7]. Theo tác giả A. Tromm và B. May thì 95,6% có t ổn
thương ở trực tràng, 80.1% có tổn thương ở ĐT sigma, 46.6% có tổn th ương ở ĐT xu ống, 33.1% có
tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5% có tổn thương manh tràng [29].
Trong VLĐTT chảy máu rất ít gặp tổn thương ở hậu mơn (dị, tổn thương da quanh h ậu mơn...).
- Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:
+ Xung huyết
+ Phù nề
+ Mủn
+ Khơng cịn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang c ủa đại tràng.
+ Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn s ẽ thấy hình ảnh niêm m ạc nh ư “gi ấy
giáp ẩm” .
+ Giả polyp: không đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTT chảy máu (khoảng 20% các tr ường h ợp).
Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài cm. Chúng có xu hướng dài hơn chi ều rộng, có th ể
giống hệt như khối u, nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính. Gi ả polyp có liên
quan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh [2].


+ Trong VLĐTT chảy máu, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng [2].
Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:
Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu dưới niêm
mạc giảm đi. Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đại tràng là nh ững d ấu hi ệu chứng t ỏ b ệnh
đã trải qua một quá trình lâu dài.
Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm mạc chảy máu tự
phát, có các ổ lt nơng liên tục, khơng có niêm m ạc lành xen k ẽ.
Phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron [5].
-

Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt.

-

Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần.

Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ lt đặc trưng, khơng nhìn th ấy m ạch,
dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm m ạc
tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.
Tuy nhiên, hiện nay các tác giả trên thế giới có đề cập đến VLĐTT chảy máu có tổn thương cách
quãng (tổn thương ở trực tràng, sau đó tịan bộ ĐT sigma đến ĐT góc gan niêm mạc hồn tồn bình
thường, đến manh tràng thì lại có tổn thương. Kiểu tổn thương này hay g ặp ở nh ững bệnh nhân đã
điều trị thuốc).
Dựa vào phạm vi tổn thương trên nội soi mà có thể chia ra nhiều loại [20].
- Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng, 10 – 15 cm với ống soi đại
tràng mềm.
- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực tràng đến
giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm).
- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng khơng
bao gồm ĐT góc lách.
- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc gan, khơng bao gồm
manh tràng.
- Viêm đại tràng tồn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng.
2.3.8. MÔ BỆNH HỌC [1, 2, 14, 16, 24]
Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu b ệnh để ch ẩn đoán xác định
viêm đại tràng mạn tính tự phát [16]:
- Bất thường về cấu trúc niêm mạc:
+ Biểu mơ phủ bong tróc, mất sự bằng phẳng của bề mặt niêm mạc. Tổn thương lan tỏa (t ức là t ổn
thương giống nhau ở tất cả các mảnh sinh thiết).
+ Phá huỷ cấu trúc khe tuyến: Bình thường các khe tuyến xếp song song và n ằm sát nhau, ch ạy
thẳng từ lớp cơ niêm đến bề mặt. Trong VLĐTT chảy máu, các tuyến ngắn lại, giãn rộng, m ất sự

song song và chia nhánh. Khoảng cách giữa các tuyến giãn r ộng khơng cịn n ằm sát nhau.


+ Giảm mật độ tuyến: Trung bình có từ 7 - 8 tuyến/mm chiều dài niêm m ạc và các tuy ến x ếp khít
nhau. Trong VLĐTT chảy máu do q trình viêm mạn tính kéo dài d ẵn t ới s ố lượng tuy ến gi ảm xu ống
còn 4 – 5 tuyến/mm chiều dài niêm mạc.
+ Giảm số lượng tế bào hình đài và cạn kiệt chất nhày trong lịng chính nh ững TB ti ết nhày này [16].
- Bất thường về cấu trúc mô đệm:
+ Tăng số lượng và phân bố bất thường các loại TB. Bình thường các tế bào tập trung ch ủ y ếu ở 1/3
trên của lớp mô đệm với tỷ lệ TB của lớp bề mặt và lớp đáy là 2:1. Trong VL ĐTT ch ảy máu ng ười ta
nhận thấy có sự xâm nhập của các lympho bào và tương bào xuống t ận l ớp đáy c ủa mô đệm.
+ Bình thường khơng có BCĐNTT ở mơ đệm. Có thể có từ 1 – 2 BCĐNTT/ khe tuyến. Gọi là t ăng số
lượng BCĐNTT khi có ≥ 3 BCĐNTT/ khe tuyến. Khi các BCĐNTT xâm nhập vào khe tuy ến s ẽ hình
thành các apxe khe tuyến [16].
Tuỳ giai đoạn hoạt động bệnh mà có đặc điểm giải phẫu bệnh khác nhau. Có 2 giai đo ạn là giai đo ạn
bệnh ổn định và giai đoạn bệnh hoạt động [24,16].
* Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng):
Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc b ị phá huỷ, c ấu trúc khe tuy ến b ất
thường, đảo lộn, méo mó.
+ Số lượng khe tuyến giảm đi, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song, có th ể chia nhánh.
+ Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường, TB viêm mạn tính ch ỉ t ăng nh ẹ trên mơ đệm, có
thể bắt gặp TB Paneth.
+ Lớp cơ niêm nếu thấy thì thường phì đại, nở to.
+ Những thay đổi này cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo c ủa các b ệnh viêm ĐT m ạn tính
khác như Crohn, thiếu máu cục bộ, tổn thương tia xạ mạn tính, lao và sán máng. Do v ậy, khi ch ỉ có
những biến đổi này thì phải kết hợp với thăm khám lâm sàng và d ấu hiệu n ội soi m ới có th ể k ết lu ận
VLĐTT chảy máu.
Cần phải thận trọng nếu mảnh sinh thiết thu được từ phần thấp của trực tràng gần vùng chuy ển ti ếp
hậu mơn cũng có thể có hình ảnh khe hốc ngắn lại và mất sự song song gi ữa các khe rãnh, trong
trường hợp này chưa được phép kết luận là VLĐTT chảy máu.

* Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động:
+ Tổn thương lan toả (có sự thay đổi là tương tự nhau ở tất cả các mảnh sinh thiết). Biểu mơ phủ
niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng.
+ Tăng số lượng TB viêm mạn trên mơ đệm và có thể xâm nhập qua bề m ặt vào l ớp d ưới niêm m ạc.
+ Giảm số lượng TB hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng c ạn kiệt hết ch ất nhày do bài ti ết quá
mức.
+ Nổi bật là hình ảnh apxe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lịng khe tuy ến), viêm khe tuy ến (BC ĐNTT
nằm trong TB biểu mô tuyến), các tuyến chia nhánh. Khe tuyến bi ến d ạng, méo mó cùng v ới t ăng s ố
lượng tương bào ở phần đáy của niêm mạc được coi là tiêu chuẩn rất có ích để phân bi ệt VL ĐTT
chảy máu với các viêm ĐT mạn khác (VĐT do nhiễm trùng,….).


Cũng có thể thấy hình ảnh trên trong viêm ĐT liên quan đến bệnh lý túi th ừa, nh ưng khác là t ổn
thương ở trực tràng rất sơ sài và thường tổn thương chỉ tập trung ở vùng có túi thừa.
+ Dị sản, loạn sản: sau quá trình viêm mạn tính lâu ngày, xu ất hi ện lo ạn s ản, d ị s ản TB Paneth, d ị
sản TB giả môn vị.
Bảng 1.2: Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTT chảy máu với Crohn và viêm ĐT do nhiễm
khuẩn [24]

Đặc điểm

VLĐTT
chảy máu

VLĐTT chảy
máu GĐ ổn
định

Crohn

Viêm ĐT
nhiễm
trùng

Tổn thương lan toả

+

+

±

±

Tổn thương ổ, cục bộ

-

±

+

+

Niêm mạc và cấu trúc
khe tuyến bất thường

+

+

±

±

Mất chất nhầy

Lan toả

Có, Từng ổ

Thường
theo ổ

Thường
theo ổ

Cấu trúc bất thường

Lan toả

Thường lan
toả

Thường
thành ổ

Thường
thành ổ

Tương bào ở lớp đáy

+

+

-

Hiếm có

BCĐNTT trên mơ đệm

-

-

-

+

U hạt

-

-

>28%

Hiếm có

Viêm dưới niêm mạc

Hiếm có

Hiếm có

±

Hiếm có

Tổn thương lớp cơ

-

-

+

-

Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D. [ trích theo 19, 23]
Đặc điểm

Nhẹ

Vừa

Nặng

Số lần đi ngoài/ngày

<4

4-6

>6

Nhiệt độ (độ C)

< 37.2

37.2 -37.8

>37.8

Mạch (lần/phút)

< 90

90 – 100

>100

Máu lắng (mm/h)

< 20

20 – 30

> 30

Albumin (g/l)

>35

30 – 35

< 30


Hematocrit (%)

Bình thường

30 – 40

< 30

Sụt cân (%)

Khơng

1 – 10

> 10

4. BIẾN CHỨNG CỦA VLĐTT CHẢY MÁU
- Ung thư hoá: Nguy cơ ung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo th ời gian b ị
bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị b ệnh là 8%
và sau 30 năm là 18% [12].

- Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6 cm và xuất hiện
các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đốn phình giãn đại tràng nhi ễm độc cần ph ải được
đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, b ạch c ầu > 10.000
G/l, thiếu máu < 60 % giá trị bình thường, Albumin < 30 g/l, cộng thêm 1 trong các d ấu hi ệu sau: ỉa
lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi về tinh thần [15].
- Suy dinh dưỡng: do q trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albumin qua đường tiêu hóa....
- Chảy máu: chảy máu ồ ạt không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong trường hợp này ph ải đặt ra
chỉ định phẫu thuật ngoại khoa can thiệp, cắt toàn bộ đại tràng.
5. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
- Đơi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phân biệt VLĐTT ch ảy máu hay
Crohn.
- Trĩ: loại trừ sau khi soi ống hậu môn.
- Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi ĐT và xét nghiệm MBH.
- Viêm ĐT cấp do vi khuẩn:
Các viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằng đại ti ện phân l ỏng có máu, v ới
đau là đặc điểm nổi bật. Có thể rất khó phân biệt với VLĐTT chảy máu giai đoạn kh ởi đầu. Một s ố
trường hợp viêm đại tràng do vi khuẩn nặng cũng có thể có triệu chứng giống như phình giãn ĐT
nhiễm độc. Chẩn đốn phân biệt bằng cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISA v ới amip. Sinh
thiết trực tràng trong viêm ĐT nhiễm khuẩn có hình ảnh thâm nhiễm r ất nhi ều BC ĐNTT ở niêm m ạc,
mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúc bình thường là các đặc đi ểm để phân bi ệt với VLĐTT ch ảy
máu.
+ Trong trường hợp lỵ trực khuẩn triệu chứng lâm sàng thường bi ểu hiện r ầm r ộ, c ấp tính, s ốt, c ấy
phân có thể mọc Shigella.
+ Lỵ amip khi soi phân thấy amip thể ăn hồng cầu, ELISA amip dương tính với hiệu giá kháng th ể >
1/100. MBH thấy tinh thể Charcot Leyden với hình ảnh tổn thương viêm c ấp tính.
+ Viêm ĐT giả màng do độc tố Clostridium dificile: trên hình ảnh n ội soi thường chỉ có tổn thương ở
ĐT sigma và rất đặc trưng bởi các mảng màu vàng nhạt, bám rất chặt vào bề mặt niêm m ạc đại
tràng. MBH cho thấy các dấu hiệu của viêm cấp và loét có gi ả mạc fibrin và ch ất ho ại t ử. B ệnh nhân
thường có tiền sử dùng kháng sinh trước đó (trừ metronidazol và quinolon) ho ặc nhi ễm trùng b ệnh
viện.

- Viêm đại tràng thiếu máu: Thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau nhiều, hay gặp ở
bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo.
- Hội chứng ruột kích thích: Chẩn đốn theo tiêu chuẩn Rome II.
- Lao ruột: vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có th ể gây tổn thương ở manh
tràng và ĐT lên. Trên hình ảnh nội soi có thể có lt l ớn, h ẹp, dị. Viêm u h ạt trong lao ru ột có th ể
khơng phân biệt được với Crohn, cần phải ni cấy tìm vi khu ẩn lao và nhu ộm tìm tr ực khu ẩn kháng
cồn toan. Mơ bệnh học có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình v ới ch ất hoại t ử bã đậu, t ế bào bán
liên.
- Crohn:
Có khoảng 10 – 20 % không phân biệt được giữa Crohn và VL ĐTT chảy máu [3].
Trong bệnh Crohn, thường là tổn thương ổ, gián đoạn, tổn thương sâu đến l ớp cơ, t ổn th ương c ả ở
đại tràng và ruột non, dạ dày, tá tràng. Trong khi VL ĐTT ch ảy máu có đặc đi ểm là t ổn th ương lan to ả,
liên tục, tổn thương nông không xâm lấn đến lớp cơ, chỉ tổn thương ở đại tràng.
Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng là lt khơng liên tục. Giai đoạn s ớm có hình ảnh loét ápt ơ
trên nền niêm mạc bình thường, giai đoạn sau có hình ảnh lt sâu nham nh ở hình b ản đồ, ho ặc lt
vịng, ranh giới rõ ràng, có thể có hình ảnh hẹp, dị. Hình ảnh s ỏi cu ội ch ứng t ỏ quá trình loét và ho ại
tử tái phát nhiều lần và kéo dài [51]. VLĐTT chảy máu thường không bao gi ờ d ẫn đến t ổn th ương
hẹp và dò như Crohn [2].
Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu mơn, ống hậu mơn và dị) là 1 trong nh ững đặc đi ểm
tiêu biểu để phân biệt Crohn và VLĐTT chảy máu. Tổn thương quanh h ậu môn ít gặp ở VL ĐTT ch ảy
máu nhưng hay gặp ở bệnh Crohn [3]. Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có t ổn th ương dị v ới dị h ậu
mơn là hay gặp nhất. Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở VLĐTT chảy máu, nhưng lại hiếm gặp ở
Crohn.
Sinh thiết đại trực tràng có hình ảnh tổn thương viêm lympho, viêm hoạt động ổ, t ổn th ương sâu đến
lớp cơ, và có hình ảnh u hạt. U hạt rất đặc hiệu cho Crohn, nhưng chỉ gặp ở 5 – 24 % tr ường h ợp.
Bảng 1.3: So sánh VLĐTT chảy máu và Crohn [9]
Đặc điểm

VLĐTT chảy máu

Crohn

Lâm sàng
Sốt

Hay gặp

Thường gặp

Đau bụng

Ít gặp hơn

Thường gặp

Iả lỏng

Rất hay gặp

Hay gặp

Phân máu

Rất hay gặp

Hay gặp

Sút cân

Hay gặp

Thường gặp

Suy dinh dưỡng

Hay gặp

Thường gặp

Khối ổ bụng

-

Hay gặp


Bệnh quanh hậu mơn

-

Thường gặp

Chậm phát triển ở TE

ít gặp

Thường gặp

Vị trí tổn thương
Đại tràng

Chỉ ở đại tràng

2/3 trường hợp

Hồi tràng

-

2/3 trường hợp

Hỗng tràng

-

Hiếm khi

Dạ dày – HTT

-

Hiếm khi

Thực quản

-

Hiếm khi

Biến chứng
Hẹp

Chưa được biết

Thường gặp

Dị

-

Hay gặp hơn

Phình giãn ĐT nhiễm
độc

Thỉnh thoảng

-

Thủng ruột

Chưa được biết

ít gặp

Ung thư

Thường gặp

Hay gặp

Hình ảnh nội soi
Dễ vụn, bở

Rất hay gặp

Hay gặp

Loét aptơ và chạy dài

Không có

Thường gặp

Hình ảnh sỏi cuội

Khơng có

Thường gặp

Giả polyp

Thường gặp

Hay gặp

Tổn thương trực tràng

Rất hay gặp

Hay gặp

Đặc điểm XQ
Phân bố tổn thương

Liên tục

Không liên tục, từng
đoạn

Loét

Nông, bề mặt

Sâu, TT đến lớp cơ

Dị

-

Thường gặp

Hồi tràng

Viêm hồi tràng xốy ngược

Hẹp, từng đoạn nhỏ

Tắc nghẽn hay dị

Hiếm gặp

Thường gặp

Tự KT trong máu
pANCA

70%

ít gặp

ASCA

ít gặp

>50%

6. ĐIỀU TRỊ
- Tùy theo mức độ nặng và phạm vi tổn thương của bệnh mà lựa chọn phương pháp điều tr ị khác
nhau. Ưu tiên điều trị nội khoa.
- Điều trị gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.
6.1. Điều trị nội khoa:
6.1.2. Các thuốc điều trị VLĐTT chảy máu:
- Dẫn xuất của 5 – ASA.
- Glucocorticoid.
- Thuốc ức chế miễn dịch.
6.1.2.1. Dẫn xuất của axit 5 – Aminosalicylic (5 – ASA hay mesalamin)

- Tác dụng: chống viêm.
- 5 – ASA bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non. Do vậy thuốc được bào chế ở dạng đặc biệt để
không bị hấp thu ở đầu ruột non.
- Các dẫn xuất:
+ Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5 – ASA gắn với sulfapyridine bằng cầu n ối
diazo. Khi thuốc xuống đến ĐT, men azoreductase của VK ở ĐT sẽ cắt cầu nối này và giải phóng ra
5 – ASA và phát huy tác dụng.
+ Olsalazine (Dipentum): gồm 2 phân tử 5 – ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo: 3g/ngày.
+ Balsalazine (Colazal): 5 – ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo.
+ Hai loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành ph ần khơng có sulfasalazine. V ỏ b ọc
giúp thuốc phóng thích chậm.
6.1.2.2. Glucocorticoid:
- Có các dạng tiêm, dung dịch thụt hoặc dạng bọt.
6.1.2.3. Thuốc ức chế miễn dịch:
- Chỉ định: khi không đáp ứng với corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong vòng 7 – 10 ngày.
- Các thuốc:
+ Azathioprine (Imuran): liều 2 – 2.5 mg/kg/ngày.


+ Cyclosporine (Sandimum): truyền TM liều 2 – 4 mg/kg/ngày.
+ Infliximab (Remicade): là kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều 5 – 10 mg/ kg/ tu ần. Tuy nhiên,
Infliximab có hiệu quả tốt hơn với Crohn.

Thuốc

Liều hàng ngày

Tác dụng phụ

5 – ASA

Sulfasalazine (Azulfidine)

2–6g

Mesalamine (Asacol,
Pentasa)

Asacol 2.4 – 4.8 g
Pentasa 2 – 4 g

ỉa lỏng, đau đầu,
nôn, ban đỏ, dị ứng,
suy thận, thiếu máu
HC to…

Mesalamine thụt (Rowasa)

Rowasa 2 – 4 g

Chia 3 – 4 lần /ngày

Glucocorticoid
Prednisone

40 – 60 mg

Hydrocotisone enema

100 mg

Suy thượng thận,
tăng đường máu,
loãng xương…

Thuốc ức chế miễn dịch
Azathioprine (Imuran)
Mercaptopurine
(purinethol – 6 MP)
Infliximab (Remicade)

1.5 – 2.5 mg/kg
0.75 – 1.5 mg/kg

5 mg/kg/ tuần

Đau đầu, ỉa lỏng,
giảm bạch cầu, đau
cơ, huỷ hoại TB
gan...
Sốt, nhiễm trùng,
đau cơ, đau khớp,
mệt mỏi

Với thuốc dạng nang đạn đặt hậu môn: tác dụng ~ 10 cm.
Với thuốc dạng bọt (foams): ~ 15 – 20 cm.
Với thuốc dạng dung dịch thụt (enema): có thể tác dụng tới ĐT sigma và ĐT góc lách.
6.1. 3. Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ): [4]
vĐiều trị tấn công: Kết hợp 5 – ASA đường uống. 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh đường
uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.
- 5 – ASA đường uống: sulfasalazine 4 – 6 g/ngày chia 4 lần, hoặc mesalamine 2.4g - 4.8 g/ngày

chia 3 lần, hoặc balsalazide 6.75g/ngày chia 3 lần, ho ặc olsalazine 1.5 – 3g/ngày chia 3 l ần.
- 5 – ASA tại chỗ:
+ Nang đạn đặt hậu môn: 1g x1 lần (tối trước đi ngủ) x 3 tuần.


+ Dung dịch thụt: Rowasa: 4g/ngày
- Steroid tại chỗ: nang đạn đặt hoặc dd thụt hoặc dạng bọt: 100 mg x 1 – 2 lần/ngày (t ối). Không
dùng để điều trị duy trì.
- Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 g/ngày chia 2 l ần
x 1 tuần.
v

Điều trị duy trì:

- Các TCLS có thể cải thiện sau 3 – 4 tuần --> giảm liều dần dần đến li ều duy trì b ằng 5 – ASA (d ạng
viên 1g/ngày hoặc dạng thụt 2g /ngày). Thời gian điều trị duy trì càng kéo dài càng t ốt. Duy trì ít nh ất
2 năm.
- Điều trị duy trì mesalamine 1g/ngày chia hai lần giảm tỷ l ệ tái phát trong vòng 1 n ăm so với 0.5g x
1lần/ngày (10% so với 30%).
6.1.4. Điều trị Viêm loét trực tràng và ĐT sigma (hoặc mức độ vừa):
v Điều trị tấn công: Kết hợp 5 – ASA đường uống, 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh
đường uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.
- 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.
- 5 – ASA tại chỗ: dùng dung dịch thụt hoặc bọt.
- dd Hydrocortisone 100 mg thụt vào buổi sáng.
- Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 g/ngày chia 2 l ần
x 1 tuần.
- Nếu không đáp ứng --> kết hợp corticoid đường uống với liều 40 – 60 mg/ngày x 10 – 14 ngày.
- Nếu vẫn không đáp ứng, dùng corticoid đường tĩnh mạch li ều cao.
v

Điều trị duy trì:

- Nếu TCLS cải thiện, sau 6 tuần, bắt đầu giảm liều dần đến liều duy trì 2g sulfasalazine, 1.2 – 2.4g
mesalamine, 1g olsalazine/ngày. Thời gian điều trị duy trì càng lâu càng t ốt.
6.1.5. Điều trị Viêm loét đại tràng phải hoặc tòan bộ đại tràng
- Thường là mức độ bệnh vừa hoặc nặng:
v Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống, steroid đường uống hoặc
tĩnh mạch, và kháng sinh.
- 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.
- Kết hợp prednisone uống 40 – 60 mg/ngày x 7 – 10 ngày --> khi bệnh ổn định duy trì b ằng 5 –
ASA đường uống.
- - Kháng sinh: đường uống hoặc truyền TM, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1
– 1.5g/ngày x 1 tuần.
- Nếu không đáp ứng: dùng corticoid đường TM 7 – 10 ngày: truy ền TM liên t ục khơng có hi ệu qu ả
hơn so với tiêm TM.
+ Tiêm TM: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h.


+ Nếu lâm sàng cải thiện sau 7 – 10 ngày, giảm liều d ần mỗi 5 mg/1 tu ần cho đến khi có th ể c ắt h ẳn
steroid.
- Nếu không đáp ứng: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày trong ph ần 6.1.2.3.
v

Điều trị duy trì:

- Điều trị duy trì bằng 5 – ASA đường uống: dị liều duy trì bằng cách gi ảm d ần li ều m ỗi 4 – 6 tu ần.
- Thịi gian điều trị duy trì: suốt đời.
6.1.6. Điều trị phình giãn ĐT nhiễm độc (hoặc thể tối cấp):
- Nuôi dưỡng đường TM

- Steroid tiêm TM với liều: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h,
hydrocortisone 100mg/8h.
- 5 – ASA đường uống, liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1 – 1.5 g/ngày.
- Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và XQ b ụng không chu ẩn b ị.
- Nếu không đáp ứng sau 7 – 10 ngày: dùng thu ốc ức chế miễn dịch với li ều đã trình bày trong ph ần
6.1.2.3.
6.2. Chế độ dinh dưỡng:
- Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.
- Mức độ nặng:
+ Nhịn ăn hồn tịan.
+ Ni dưỡng đường tĩnh mạch: đảm bảo 2500 kilocalo/ngày
+ Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 – ASA kéo dài.
+ Bồi phụ nước và điện giải.
6.3. Điều trị ngoại khoa: cắt toàn bộ đại tràng.
Chỉ định:
- Thủng đại tràng.
- Phình giãn ĐT nhiễm độc.
- Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại.
- Ung thư hóa hoặc dị sản mức độ nặng.
6.4. Các phương pháp khác: đang được thử nghiệm:
- Dùng probiotique Escherichia coli Nissle 1917.
- Sử dụng Nicotine liều cao > 22 mg/ngày: cải thiện TCLS trong giai đo ạn ti ến tri ển.
- Lidocain 2%.
6.7. Theo dõi:


- Sau đợt điều trị tấn cơng: soi ĐT tồn bộ kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng.
- Sau đó: soi đại tràng tồn bộ kiểm tra 1 năm/ 1 lần + sinh thi ết mỗi 10 cm/1 m ảnh để tìm t ổn th ương
ung thư hoặc tiền ung thư -- > chỉ định phẫu thuật sớm.

- Theo dõi chức năng thận (dùng Pentasa kéo dài).