HOAI THU SINH HOI 2

Hoại th- sinh hơi
Đinh Ngọc Sơn- Bộ môn Ngoại
1. Đại c-ơng:
Hoại th- sinh hơi là bệnh do nhiễm khuẩn yếm khÝ, thc Gr(-). BƯnh chiÕm tû lƯ kho¶ng
14,4% trong tỉng số nhiễm khuẩn yếm khí nói chung.
Bệnh đ-ợc mô tả năm 1864 bởi Pirogoff. Ông cho rằng nó liên quan tới vết th-ơng chiến
tranh gây th-ơng tổn chủ yếu ở tổ chức cơ và tiến triển rất dữ dội.
1.1. Nguyên nhân: Pasteur và Jouber năm 1877 phát hiện ra Clostridium septicum vì chúng
gây nhiễm trùng máu. Sau này các nhà khoa học đà phát hiện ra thêm các loại Cl.Perfringens
và Cl.Novyi.
1.2. TÝnh chÊt vi sinh vËt cđa vi khn g©y hoại th- sinh hơi:
Các vi khuẩn này có nhiều typ huyết thanh khác nhau nh-ng giống nhau về hình thể, tính
chất sinh vật và khả năng sinh ngoại độc tố. Đó là độc tố typ A.


Toxin gây phân hoá kiểu Lơxitinaze, phá huỷ tế bào có Lơxitin: hồng cầu, tổ chức phần
mềm



Toxin phá huỷ nhanh tổ chức nếu ở môi tr-ờng kỵ khí hoặc ít ô xy tự do
-

Tan hồng cầu

-

Hoại tử tổ chức

-

Gây liệt cơ tim



K Toxin phá huỷ tổ chức keo



Toxin phân huỷ axit Hyaluronic gây tan rà sự liên kết tế bào.

Hậu quả là hoại th- sinh hơi tạo nên năm hiện t-ợng chính:
Hiện t-ợng thỗi rữa: là hiện t-ợng có sớm, từ tổ chøc ho¹i th- bèc mïi thèi gièng nh- mïi
cht chÕt.
HiƯn t-ợng tạo hơi: xảy ra do tác động vi khuẩn lên tổ chức cơ, là tổ chức có nhiều đ-ờng
và dễ lên men. Hơi tạo ra lại bóc tách các khoang tÕ bµo lµm cho nhiƠm khn lan réng, khi ấn
vào vùng bị th-ơng có cảm giác lạo xạo d-ới tay.
Hiện t-ợng nhiễm độc: rất nhanh chóng lan ra toàn thân, làm cho hồng cầu bị tan, độ toan
máu tăng. Nhiễm độc là do sự phân huỷ các chất thối rữa tại vết th-ơng và do độc tố của vi
khuẩn.
Hiện t-ợng hoại tử các cơ cũng rất rõ rệt: cơ phù nề, từ đó chuyển sang xám nhạt, cơ đờ ra
không còn co giật khi bị kích thích, các mạch máu trong cơ bị tắc lại.
Hiện t-ợng phù nề là phản ứng của cơ thể. Dịch phù làm tách các khoang tế bào tạo điều
kiện để bệnh lan rộng.


1.3. Nguồn lây bệnh:


Vi khuẩn ở đất, phân, xác chết, da ng-ời (đặc biệt ở chi d-ới)

Vi khuẩn yếm khí có mặt ở vết th-ơng chiến tranh khoảng 80% và gây nhiễm trùng yếm
khí khoảng 1%



Điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển:
Vết th-ơng dập nát, gÃy x-ơng hở nặng, sức đề kháng kém( ng-ời già, trẻ em, ng-ời

nghiện ma tuý), xử lý của thầy thuốc (cắt lọc vết th-ơng phần mềm) không đúng cách,
không kịp thời => tạo nên tổ chức chết, từ đó vi khuẩn yếm khí phát triển
Một số tr-ờng hợp đặt garo vội và gây nên thiếu dinh d-ỡng ở vết th-ơng cũng tạo thuận
lợi cho vi khuẩn phát triển.
Vi khuẩn cần môi tr-ờng có đ-ờng: cơ bị giập nát là nguồn cung cấp đ-ờng; ở các vùng có
nhiều cơ nh- mông, đùi, bắp chân, khi bị tổn th-ơng lại có kèm cả vết th-ơng mạch máu sẽ là
môi tr-ờng thích hợp cho hoại th- sinh hơi phát triển.
Có sự phối hợp giữa các vi khuẩn kỵ khí với nhau hoặc vi khuẩn kỵ khí với vi khuẩn -a
khí. Sự phối hợp tệ hại nhất là giữa Cl.perfringens với liên cầu khuẩn làm cho quá trình hoại
th- tiến triển nhanh và nguy hiểm.
2. triệu chứng Lâm sàng. Bệnh diễn biến nhanh, tối cấp.
2.1 Giai đoạn sớm: Viêm tấy sinh hơi khu trú
Bệnh nhân đau ở vết th-ơng, cảm giác căng tức nh- bị băng quá chặt.
Vết th-ơng s-ng nề, ấn lõm, quanh mép vết th-ơng có các vết xám bẩn và rỉ ra một thứ n-ớc
đục lờ lờ có mùi thối.
Triệu chứng toàn thân còn nhẹ: sắc mặt nạn nhân xanh tái, nạn nhân kêu khó ngủ, nhức đầu
và buồn nôn, mạch nhanh.
Cần phải phát hiện sớm ở giai đoạn ny thì mới hy vọng cứu sống đ-ợc bệnh nhân.
2.2 Giai đoạn toàn phát: Viêm tấy sinh hơi lan rộng
Đau dữ dội, đột ngột lan rộng.

Tại vết th-ơng: chảy n-ớc đen nhạt, mùi thối khẳm, cơ nhũn và có màu xám, nhiều bọt hơi
phì ra ở vết th-ơng và sờ thấy rõ lạo xạo d-ới da, da có những vùng xám xanh lan dần lên phía
gốc chi.
Tình trạng toàn thân nặng: bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, huyết áp hạ, thở kiểu nhiễm
độc, đái ít...
2.3 Giai đoạn nhiễm trùng huyết và nhiễm độc
Toàn trạng nhiễm trùng và nhiễm độc: bệnh nhân sốt rất cao hoặc nhiệt độ d-ới 37 độ, dần
dần đi vào suy hô hấp, truỵ tim mạch và tử vong.


Tại vết th-ơng: hoại tử đen, chảy dịch thối nh- mùi chuột chết. Da quanh vết th-ơng
chuyển sang màu nâu, sau đó sang màu cỏ úa. Chi phù nề, lạo xạo hơi lan rất nhanh, mất
mạch và lạnh
Trên lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt các tr-ờng hợp hoại th- sinh hơi với các vết th-ơng
nhiễm khuẩn yếm khí. ë mét sè vÕt th-¬ng nhiƠm khn m khÝ cịng có mùi thối và
cũng có bọt hơi, nh-ng sự tiến triển toàn thân và tại chỗ ở một mức độ khác, nhẹ hơn.
Ph-ơng pháp chắc chắn nhất là xét nghiệm vi khuẩn để tìm thấy các chủng gây hoại thsinh hơi.
3. cận lâm sàng Chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chính vì chẩn đoán ở phòng thí nghiệm
th-ờng là muộn
-

Soi t-ơi tìm vi khuẩn gây hoại th- sinh hơi.

-

Nuôi cấy vi khuẩn ở môi tr-ờng kị khí

-

Phản ứng trung hoà ở súc vật

4. Phòngbệnh:
Tiên l-ợng trong hoại th- hơi rất xấu. Khi đà để bệnh phát thì có nhiều khả năng phải cắt
cụt chi và phải cắt cao để cứu tính mạng nạn nhân, cho nên cần có biện pháp dự phòng.
4.1 Xử lý tốt vết th-ơng phần mềm ngay kì đầu ( Xem bài gÃy x-ơng hở và bài vết th-ơng
phần mềm)
Nguyên tắc chung là: cắt lọc rạch rộng - để hở, nhất là với gÃy x-ơng hở nặng, vết
th-ơng phần mềm lớn, đến muộn.
4.2 Dùng kháng sinh mạnh và phối hợp: các loại kháng sinh đặc hiƯu víi vi khn Gr(-).
Metronidazol là thc chèng vi khn kị khí tốt , truyền tĩnh mạch 1g/ ngy.
4.3 Đề phòng lây: cách li bệnh nhân, xử lý đồ dùng của bệnh nhân.
5. Điều trị Nguyên tắc điều trị hoại th- sinh hơi là: kết hợp giữa mổ xẻ, thuốc điều trị và hồi
sức
Mac Farlane với 139 cas hoại th- sinh hơi do vết th-ong chién tranh, có các cách điều
trị:

1. Mổ
2. Kháng sinh
3. Kháng độc tố đa trị
4. ô xy cao ¸p nÕu cã
5.2. Mỉ: víi nhiƠm khn m khí ở các tổ chức liên kết giữa các bó c¬:


Rạch rộng nhiều đ-ờng dọc, rạch da, cần dùng ỗy già, để hở hoàn toàn.
Với hoại th- sinh hơi: hoại tử lan rộng cắt cụt trên 1 khớp, để hở hoàn toàn mỏm cụt, ở
đùi thì tháo khớp háng, để hở.
5.3. Kháng sinh cho 1 triệu Penĩilin mỗi 3 giờ, nếu bị dị ứng, cho Tetracylin 500mg mỗi 6 giờ.
5.4. Kháng độc tố đa trị: cho sơm tĩnh mạch 50.000 đơn vị. Ví dụ anh cho thuốc sau:
- 7500 đơn vị kháng độc tố chống Clostridium welchii
- 1750 đơn vị kháng độc tố chống ClostriSepticum

- 2500 đơn vị kháng độc tố chống ClostriNovyi
Nếu ch-a đỡ cho 12 giờ tiếp nữa.
Những ng-ời không dùng kháng độc tố, cho là không có hiệu quả.
5.5 . Dùng ôxy cao áp: cho áp lực 3 Atm. cho thë «xy qua masque trong 1,5 giê và xả áp lực
sau 35 phút. Nhiều tr-ờng hợp dùng ôxy cao áp tổng cộng 3 ngày. Về lý thuyết l-ợng ôxy
trong tổ chức tăng lên trên 15 lần. Có ôxy vi khuẩn yếm khí ngừng phát triển, nên có tr-ờng
hợp chỉ cần rạch cân, không cần cắt cắt bỏ cơ rộng hay cắt cụt.
5.1 Phẫu thuật: càng sớm càng tốt, gây mê nội khí quản, không gây tê tại chỗ.
Viêm tấy khu trú:
Cố gắng điều trị bảo tồn ®èi víi c¸c thĨ khu tró, b»ng c¸ch më réng vết th-ơng theo chiều
dọc các bó cơ và thớ cơ, cắt lọc mép vết th-ơng, cắt các cơ đà chết xám và không còn phản
ứng, sau đó để hở toàn bộ.
Cắt bỏ trong hoại th- th-ờng phải rất rộng và tất nhiên sẽ ảnh h-ởng đến cơ năng chi sau
này, nh-ng tr-ớc mắt, giửa hai vấn đề cơ năng và tính mạng, chúng ta đà biết phải chọn cái
nào.
Hoại th- sinh hơi giai đoạn muộn:
Th-ờng phải cắt cụt chi hoặc tháo khớp, trong tình trạng nặng của bệnh nhân thì ph-ơng
pháp cắt nhanh thành một khoanh cả phần mềm lẫn x-ơng là ph-ơng pháp đ-ợc nhiều nơi áp
dụng.
5.2 Điều trị thuốc:
Dùng kháng sinh liều cao truyền qua đ-ờng tĩnh mạch
Huyết thanh chống hoại th-: 50.000 đơn vị pha với 500 ml huyết thanh mặn sinh lý giỏ giọt
tĩnh mạch ( 3 ngày 300.000 đơn vị)
5.3 Điếu trị toàn thân và tại chỗ:
Hối sức tích cực cho bệnh nhân bằng truyền máu, truyền huyết thanh.
Chăm sóc vết th-ơng phần mềm tèt.


6. kết luận
Hoại th- sinh hơi là một bệnh nhiễm khn tèi cÊp, tû lƯ tư vong rÊt cao: 20 30

Vấn đề phòng và điều trị chủ yếu dựa vào cấp cứu ban đầu: cắt lọc vết th-ơng phần mềm,
đặc biệt không đ-ợc khâu kín vết th-ơng.