LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ

Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu
nại trong Bảo Hiểm con ngời phi nhân thọ
I. Khái quát chung về bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con ngời
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con ngời luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài
sản trớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh
doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm,
chẳng hạn ngời Ba-bi-lon đã đa ra những quy tắc tổ chức phơng tiện vận tải bằng
xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thơng cho các thơng gia cùng
gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trớc công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội
đoàn tơng hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong
các trờng hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung
cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra
mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những ngời này bị chết
cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con ngời nhng đợc quy đổi
thành một giá trị nhất định song đây đợc coi là hình thức sơ khai nhất của bảo
hiểm con ngời. Nh vậy, bảo hiểm con ngời đã đợc triển khai cách nay đã rất lâu,
và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách
rộng rãi tơng xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã
hội.
Với mục đích đảm bảo cho ngời dân, ngời lao động hạn chế đợc phần nào
những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tậtBHXH, BHYT đều đợc thực hiện
ở các nớc và đợc coi nh là quyền của con ngời. Tuy nhiên, đối tợng đợc bảo hiểm
và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con ngời còn quan tâm những
vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngời
phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhng thực tế là không phải lúc
nào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống
bình thờng. Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn,
bệnh tậtlàm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt

là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trờng hợp này, các nhu
cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên,
thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám chữa bệnh và
điều trị khi ốm đauDo đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn
định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để
phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý
nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm sinh mạngHành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và
đợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong
muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách,
các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hành
trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con
ngời cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty nh là
Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các tr-
ờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho
học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai Bà Trng.
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đa
nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân
chúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp
con ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên
phong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàn
trong hiện tại và tơng lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ngời
trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy
luật cung- cầu của thị trờng, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân c trong xã
hội.

Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hu đang là vấn đề đợc xã
hội quan tâm và coi trọng. Một số ngời có thu nhập chủ yếu từ lơng hu, khi nghỉ
làm thu nhập bị hạn chế. Một số ngời lại không có lơng, phải sống nhờ vào con
cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau
yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của ngời thân. Vì vậy việc tiết kiệm các
khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho
cuộc sống trong tơng lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con ngời là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung
hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành
viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự
giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngời tham gia
bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM có đối t-
ợng tham gia rộng hơn nhng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trờng hợp,
những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH cha đợc thực hiện hoặc có
nhng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của ngời lao động. Mặc dù
những ngời lao động này đợc hởng trợ cấp của BHXH, nhng đôi khi có những rủi
ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của
bảo hiểm xã hội không đáp ứng đợc những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần
chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh của
cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con ngời phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng đợc
bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiện
liên quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời. Đợc
chia thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhân
thọ, bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của
khách hàng.
Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm

nguyên tắc khoán đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định đợc chính
xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con ngời là vô giá. Do vậy
việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã
cam kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra. Số
tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo
mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia
bảo hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triển khi
nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm
hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợng tham gia
bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời tham gia. Vì vậy
BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây
là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con ngời.
Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các
công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có độ tuổi quá thấp
hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọ ngắn
hơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm
chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì
vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm.
Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộp thành hai lần trong một năm nh bảo
hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe
Các nghiệp vụ BHCN PNT thờng đợc triển khai kết hợp với các nghiệp vụ
bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ
làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lýtạo điều kiện cho công ty bảo hiểm
giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trờng bảo hiểm.

Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu
hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
3. Một số khái niệm cơ bản
3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một
lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con ngời.
Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thơng tích thân thể, nhng tử vong do
tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác
động lên thân thể con ngời. Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió
cũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm.
Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của ngời đợc
bảo hiểm. Nếu ngời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không đợc coi là
rủi ro đợc bảo hiểm.
Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơng tổn phải đ-
ợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm
cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thờng diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến
nặng ở bên trong con ngời, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính
phát sinh trớc khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực
của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại nh thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá
chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khớc từ bảo hiểm, tránh đợc sự
trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nh
ban đầu và có khả năng lao động trở lại.

- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể đ-
ợc phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ,
từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy
định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác
nhau.
3.4 Chi phí y tế
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến ngời bệnh. Các chi phí
này đợc chia làm ba loại nh sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế nh chi phí khám chữa bệnh và
kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện
- Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân
- Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khả năng
và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và
có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều
trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.
3.7 Phẫu thuật
Là một phơng pháp khoa học để điều trị thơng tật hoặc bệnh tật đợc thực
hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với
các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.
3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh nh ung th và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ
dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính
3.9 Bệnh có sẵn
Là bệnh tật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này ngời đợc bảo

hiểm:
a) Đợc điều trị trong vòng ba năm trớc
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này
đã có.
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạt
tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc. Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khai
cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội
dung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểmĐiều này
cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong
khuôn khổ pháp luật của mỗi nớc. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập
đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểm
tai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo
hiểm khách du lịch
4.1 Bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ
chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kết hợp
đồng giữa hai bên.
- Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân
Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việc
tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang bị
tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ
ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và là nguyên
nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật. Những hành vi
cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng loại
tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tơng

ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau:
Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Số tiền bảo hiểm
1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí
0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảo hiểm
hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo
quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiện trong
vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộng hơn, mang
đến lợi ích to lớn cho con ngời. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải
điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều
trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phơng tiện hội
chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt
dợc có giá cắt cổ, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một
phần các chi phí trên.
- Ngời tham gia bảo hiểm: những ngời từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những
ngời trên 65 tuổi đã đợc bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60
tuổi, trừ những ngời bị bệnh thần kinh, ung th, bị tàn phế hoặc thơng tật vĩnh viễn
từ 80% trở lên, những ngời đang điều trị bệnh tật, thơng tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi ngời đợc bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,
bệnh tật, thơng tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu
thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách
nhiệm trong các trờng hợp điều dỡng, an dỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ
định phẫu thuật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say r-
ợu, sử dụng ma tuý
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều

mức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài
chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi,
giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng. Số
tiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các
công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đa ra
các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu
thuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp. Tất cả các định mức này đợc ghi
trong hợp đồng bảo hiểm. Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nh
giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ
sẽ đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.
4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những ng-
ời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi.