Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

1
HỌC VIỆN QUÂN Y

Võ Thành Toàn

Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn
thương bằng khâu nội soi
Chuyên ngành: Chấn Thương chỉnh hình và tạo hình

Họ và tên Người hướng dẫn:
1. GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, HDC
2. PGS.TS. Trần Đình Chiến, HDP


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các
phƣơng tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thƣơng trong đó
có chấn thƣơng khớp gối ngày càng tăng. Thƣơng tổn sụn chêm do chấn thƣơng
kín khớp gối thƣờng gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thƣơng
sụn chêm do các nguyên nhân khác [27].
Đối với thƣơng tổn sụn chêm, các phƣơng pháp điều trị kinh điển nhƣ
“nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thƣơng đã có những kết
quả nhất định. Kết quả điều trị các phƣơng pháp này phụ thuộc vào tính chất,
hình thái và vị trí của đƣờng rách, tuy nhiên có nhƣợc điểm là thời gian bất
động kéo dài sau chấn thƣơng do đó có những hạn chế.
Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán
phần hay toàn phần đã đƣợc áp dụng trong một thời gian dài nhƣng nhƣợc
điểm của phƣơng pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều
trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thƣơng và gây nhiều
thƣơng tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn

chế.
Nhờ kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh
tổn thƣơng của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đƣa ra
chẩn đốn và phƣơng pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc
tránh đƣợc những hậu quả khơng đáng có phát sinh từ thƣơng tổn này nhƣ
hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thối hóa khớp cũng nhƣ việc phục
hồi vận động khớp gối.
Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên đƣợc tiến hành trên thế giới vào
năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh
chóng. Từ đó từng bƣớc hồn thiện và đƣợc ứng dụng ngày càng rộng rãi với
nhiều ƣu điểm: chẩn đốn chính xác các thƣơng tổn bên trong khớp gối, xử trí


3
triệt để các thƣơng tổn đó. Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những phẫu
thuật thực hiện dƣới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại
theo phƣơng pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng
phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp ngƣời bệnh trở lại đời sống sinh hoạt
và lao động bình thƣờng [27]. Quan trọng hơn cả là kết luận thơng qua nhiều
cơng trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất là việc cắt bỏ sụn chêm sẽ
làm tăng nguy cơ thối hóa khớp sau này.
Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh
học của sụn chêm, ngƣời ta thấy rằng có những tổn thƣơng rách sụn chêm vẫn
có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại. Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi
đã tiến hành trƣờng hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ
thuật khâu từ trong ra ngồi (Inside - out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen…
tiếp tục phát triển kỹ thuật này.
Cho đến năm 1985 Waren đƣa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ
ngoài vào trong (Outside - in) cho các trƣờng hợp rách sụn chêm do chấn
thƣơng. Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện kỹ thuật khâu

sụn chêm hoàn toàn từ bên trong (All inside). Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu
rách sụn chêm từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài vẫn đƣợc nhiều phẫu
thuật viên áp dụng vì kỹ thuật đơn giản, khơng cần dụng cụ phức tạp.
Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thƣơng tổn rách sụn chêm tại Việt
Nam trƣớc năm 1994 có thể nói là cịn rất sơ sài. Hầu hết các tổn thƣơng
trong khớp gối kể cả sụn chêm đều đƣợc xử trí thơng qua phẫu thuật mở khớp
và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chƣa cao và có nhiều biến
chứng. Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp
mới đƣợc phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung
tâm trong cả nƣớc và đã đạt đƣợc những kết quả đáng khích lệ trong chẩn
đoán và điều trị thƣơng tổn sụn chêm. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về
chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm cịn ít, nhất là tham khảo y văn trong


4
nƣớc chƣa thấy có đề tài nào đề cập riêng về phẫu thuật nội soi khâu sụn
chêm.
Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ của
mình với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thƣơng sụn chêm khớp gối và đánh
giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi ”. Trong cơng trình nghiên cứu,
tác giả cũng đã thông báo 44 trƣờng hợp sụn chêm khớp gối đƣợc khâu lại.
Toàn bộ các trƣờng hợp chỉ đƣợc thực hiện bằng kỹ thuật khâu từ trong ra
ngoài. Kết quả kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy về lâm sàng theo thang điểm
Lysholm đều đạt kết quả rất tốt và tốt, khơng có kết quả kém [3].
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm
do chấn thƣơng bằng khâu nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn
chêm do chấn thương trên bệnh nhân được phẫu thuật khâu nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng phương
pháp khâu nội soi.

5
CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM
1.1.1. Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trƣớc
gai chạy vịng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ
ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong.
Sừng sau (16 - 20 mm) rộng hơn sừng trƣớc (8 - 10 mm), sừng trƣớc bám
chắc vào mâm chày ngay phía trƣớc gai chày trƣớc và dây chằng chéo trƣớc.
Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trƣớc nơi bám dây chằng chéo sau,
liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và gân cơ bán mạc… Chính mối
quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển
của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thƣơng
tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thƣơng khớp gối [25].
1.1.2. Sụn chêm ngoài
1. Sừng sau sụn chêm trong
2. Dây chằng bên trong
3. Sừng trƣớc sụn chêm trong
4. Dây chằng ngang
5. Dây chằng chéo trƣớc
6. Sừng trƣớc sụn chêm ngoài
7. Dây chằng bên ngoài
8. Cơ khoeo
9. Sừng sau sụn chêm ngoài
10. Dây chằng sụn chêm - đùi
11. Dây chằng chéo sau

Hình 1.1: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp
* Nguồn: Functional anatomy and biomechanics of the meniscus - Caldwell G.L. (1994) [25]

Sụn chêm ngồi có hình chữ O mở vào trong, phủ bề mặt khớp mâm
chày và rộng hơn sụn chêm trong, xuất phát từ diện trƣớc gai, hơi ra phía
ngồi một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trƣớc ở mâm chày.


6
Sừng trƣớc và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau, kích thƣớc
khoảng 12-13 mm. Sụn chêm ngồi chạy vịng ra sau theo bờ mâm chày ngồi
và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng đùi - sụn chêm và dây chằng chéo
sau [25].
1.1.3. Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm
 Mạch máu nuôi sụn chêm

Động mạch gối
dƣới

Hình 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm
*Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F.
(1988) [78]

Mạch máu nuôi dƣỡng sụn chêm đều đƣợc tách ra từ các nhánh của
động mạch khoeo. Ở khoeo, động mạch khoeo chia ra 5 nhánh bên:
- Hai nhánh trung tâm đi vào bao khớp phía sau và tạo thành mạng
mạch ni dƣỡng bao khớp.
- Sau đó động mạch khoeo chia thành những nhánh nhỏ là động mạch
gối trên, gối giữa và gối dƣới:
+ Động mạch gối giữa chạy xuyên qua bao khớp phía sau và chia thành

3 nhánh cấp máu cho dây chằng chéo sau, vùng cạnh sụn chêm trong và vùng
cạnh sụn chêm ngoài.
+ Động mạch gối dƣới gồm nhánh bên trong và bên ngoài xuyên qua
bao khớp ở mặt trƣớc tạo thành mạng mạch dƣới gân bánh chè. Từ mạng
mạch này có các nhánh nhỏ đi vào vùng cạnh hai sụn chêm ở phía trƣớc.
Nhánh động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn
chêm trong. Các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm
giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự


7
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm đƣợc nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra
rằng: sự cấp máu ni chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trƣớc và
sừng sau, cịn ở thân chỉ có phần nền của sụn chêm đƣợc cấp máu [91], [95].

Hình 1.3: Hình ảnh cộng hƣởng từ về cấp máu cho sụn chêm
*Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F.
(1988) [78]

Những cơng trình nghiên cứu của Arnoczky S.P. năm 1983 và
Benedetto K.P. năm 1985 cho thấy rằng sự cấp máu ở vùng sừng trƣớc và
sừng sau và phần rìa sụn chêm rất phong phú và giảm đi rõ rệt ở bờ tự do
[14], [18]. Năm 1988, nghiên cứu của Swiontkowski M.F. đo lƣợng cấp máu
cho sụn chêm bằng laser doppler cũng cho kết quả tƣơng tự và ngay tại vùng
đƣợc cấp máu, vòng nối giữa các mao mạch là rất hiếm [78].
- Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ - đỏ): chiếm 1/3 ngồi, vùng này
có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và
điều trị đúng.
- Vùng trung gian (vùng đỏ - trắng): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch
máu bắt đầu giảm dần, tổn thƣơng có thể lành khi điều trị đúng nhƣng kết quả

đem lại với tỷ lệ thấp hơn.
- Vùng vô mạch (vùng trắng - trắng): 1/3 trong khơng có mạch máu
ni, rách ở đây khơng có khả năng phục hồi nên thƣờng điều trị cắt bỏ đi
phần rách.
Đây là cơ sở quan trọng cho việc chỉ định khâu sụn chêm bị rách do
chấn thƣơng.


8

Vùng đỏ

Vùng đỏ - trắng

Vùng trắng

Hình 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu
*Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F.
(1988) [78]

 Thần kinh:
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lƣới. Các sợi thần kinh tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngồi của sụn chêm
và đóng vai trị bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thƣờng [77].
1.2. MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM
Năm 1958, tác giả Viernstein K. đã nêu sụn chêm đƣợc cấu tạo bởi 65%
sợi collagen, 16% chondrotinsulfat, 19% là nƣớc và các thành phần khác. Khi
sụn chêm bị thối hóa, lƣợng chondrotinsulfat sẽ giảm đi cịn khoảng 5%,
thay thế vào đó sẽ là các tổ chức xơ, cịn thành phần collagen gần nhƣ không

thay đổi. Thành phần xơ sụn của sụn chêm chủ yếu là collagen týp I (chiếm
90%), gần giống nhƣ gân và sụn [81].
Theo nghiên cứu của Adam M.E. và Muir H. năm 1981; Mc Nicol D. và
Roughley P.J. năm 1980 cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ của proteoglycan
và glycosaminglycan trong cấu trúc của sụn chêm và sụn khớp [9], [55].
Ngoài ra, theo Mc Nicol D. và Roughley P.J. cho rằng tỷ lệ proteoglycan
trong sụn chêm của ngƣời trƣởng thành chỉ bằng 1/8 sụn khớp và trong thành
phần sụn chêm cịn có dermaltalsulfat với hàm lƣợng khoảng 29%, đây là
thành phần khơng có trong sụn khớp.


9
Năm 1984, Insall J.N. nhận thấy trong cấu trúc sụn cịn có một cấu trúc
quan trọng là proteoglycan. Cấu trúc này đƣợc tạo từ glycosaminoglycan và
protein. Sự sắp xếp các phân tử proteinglycan giữa các bó sợi collagen đã tạo
cho sụn chêm có khả năng đàn hồi chống đỡ lại lực kéo và lực đẩy của lồi cầu
đùi khi gấp, duỗi gối [40]. Các sợi này sắp xếp với nhau theo không gian ba
chiều và đan chéo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ
trong ra ngoài chịu sức tải ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu
sức căng, loại đứng dọc ở vùng trung gian nối kết các sợi trên. Nhờ cấu trúc
mô học này giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [35], [91], [93], [95].
Theo Walker P.S. các bó sợi collagen chạy vịng cung và đan chéo lẫn
nhau ở phần rìa và phần giữa sụn chêm có tác dụng trong vai trò hấp phụ lực
của vùng này khi khớp gối duỗi thẳng ở tƣ thế đứng [83]. Ở vùng ngoại vi sát
bao khớp, các bó sợi collagen chạy song song có vai trò chịu lực kéo và lực đẩy
của lồi cầu đùi trên mâm chày khi gấp duỗi gối [83].
Do có sự sắp xếp khác nhau của các bó sợi collagen ở trong các vị trí
khác nhau của sụn chêm, dẫn đến các hình thái tổn thƣơng giải phẫu bệnh
khác nhau, ví dụ nhƣ tổn thƣơng ở phần rìa sụn chêm sát bao khớp thƣờng là
đƣờng rách dọc, tổn thƣơng tại phần tự do thƣờng là tổn thƣơng rách ngang

hoặc rách hình vạt.
Sợi dọc

Sợi đứng dọc
Dịch kẽ

Sợi collagen

Sợi ngang
Hình 1.5: Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm
*Nguồn: The meniscus: review of basic principles with application to Surgery and
Rehabilitation - Timothy Brindle (2001) [81]


10
Năm 1911, Fick R. nghiên cứu cấu trúc sụn chêm ở ngƣời trƣởng thành
đã nhận thấy những bó sợi chun bao quanh tổ chức xơ sụn thành một lớp
mỏng và nằm trong lớp tổ chức liên kết. Các bó sợi này sắp xếp theo hình
vịng cung chạy từ phần nền sụn chêm ra đến phần rìa [35].
Nghiên cứu của Tobler T. vào năm 1936 cũng cho thấy cấu trúc sụn
chêm của trẻ sơ sinh là những mô liên kết sắp xếp dạng lƣợn sóng xen kẽ với
những bó sợi chun [97].
Theo cơng trình nghiên cứu của Reinbach W. năm 1954 [93], Bullough
P.G. năm 1970 [21] và Walker P.S. năm 1975 [83] cho thấy rằng sự sắp xếp
của các bó sợi chun và tổ chức xơ sụn theo cấu trúc không gian 3 chiều đã đảm
bảo cho sụn chêm thực hiện vai trò hấp thu lực, phân phối và dàn đều lực.
Năm 1986, Beaupre A.R. quan sát trên kính hiển vi điện tử nhận thấy các
bó sợi nằm ngang ở bờ tự do giúp cho sụn chêm có khả năng hấp thu lực, các
bó sợi chạy song song ở phần nền sát bao khớp giúp cho sụn chêm chịu lực
căng, kéo và các bó sợi đan chéo giúp cho sụn chêm có khả năng thay đổi

hình dạng, qua đó tăng diện tích tiếp xúc của lồi cầu đùi với mâm chày khi
gấp, duỗi gối [17].
1.3. CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM
Theo kết quả của nhiều cơng trình nghiên cứu, trong trạng thái đi khớp
gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lƣợng của cơ thể, riêng mâm chày chịu nặng đến
72,2% trọng lƣợng, lực tác động qua sụn chêm ở tƣ thế gối gấp và duỗi khác
nhau. Theo Burke và Ahmed thì có 50% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn
chêm trong tƣ thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm
ở tƣ thế gấp gối [23].
Voloshin và Wosk so sánh thấy ở những khớp gối còn sụn chêm có khả
năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so những khớp gối đã bị cắt sụn
chêm. Khi cắt một phần sụn chêm thì diện tích tiếp xúc mâm chày với lồi cầu
đùi sẽ giảm 10% và tăng điểm chịu lực lên 65%. Sau khi cắt bỏ toàn bộ sụn


11
chêm, mặt tiếp xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên từ 235 đến 700%
so với bình thƣờng [77].
Cơ chế gây thƣơng tổn sụn chêm đƣợc Smile [76] phân tích và chia
thành bốn lực chính: lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép và gấp
hay duỗi. Tuy nhiên, các lực trên thông thƣờng phối hợp với nhau tùy ƣu thế
của lực nào mạnh mà khi gây thƣơng tổn sụn chêm sẽ cho ra hình thái thƣơng
tổn khác nhau.

Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thƣơng sụn chêm của gối
*Nguồn : La pathalogie mécanisque du Genou - Saragaglia (2003) [105]

Ở các độ tuổi khác nhau thì độ dày, độ chắc và chất lƣợng lớp sụn của
mặt khớp cũng khác nhau. Chính vì vậy, khi bị chấn thƣơng sẽ gây ra những
kiểu thƣơng tổn khác nhau. Ở những ngƣời trẻ, mặt sụn khớp dày, khả năng

đàn hồi và hấp thu lực còn tốt nên thƣờng thấy đƣờng rách dọc. Ngƣợc lại, ở
ngƣời trƣởng thành trên 30 tuổi, chất lƣợng sụn thƣờng bắt đầu suy giảm, khả
năng hấp thu đƣợc các lực xoay kém hơn nên hay gặp đƣờng rách ngang hoặc
rách chéo. Ở ngƣời già, sụn khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp
gối hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên
thƣờng thấy những đƣờng rách nham nhở [105].
Kiểu rách dọc thƣờng gặp khi mức độ chấn thƣơng quá lớn ở tƣ thế gối
duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức. Khi mảnh rách dọc sụn


12
chêm q lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết
lồi cầu và gây kẹt khớp [76], [77].
1.4. VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM
1.4.1. Phân phối và dàn đều trọng lực cơ thể tác động xuống mâm chày
Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lƣợng của cơ thể và di động trên
bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của sụn chêm có
tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30% - 55% lực sang ngang, khi có đủ
sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi khơng có sụn chêm sức ép từ
trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diện tích nhỏ hơn, lâu ngày
dẫn đến hƣ mặt khớp ảnh hƣởng chức năng của gối.
Các tác giả nhƣ: Burke D.L. và Kurosawa H.T. chỉ ra rằng sụn chêm ngoài
chịu tác động trọng lực cơ thể hơn sụn chêm trong (71% so với 29%) [23]. Đây
cũng là nguyên nhân gây tổn thƣơng sụn chêm trong nhiều hơn sụn chêm ngoài
trong chấn thƣơng gối.
Theo Kummer B. hình dạng giải phẫu sụn chêm có vai trị trong việc
phân phối lực, dàn đều lực tác động của cơ thể xuống khớp gối. Khi khớp gối
ở tƣ thế duỗi thẳng, trọng lực cơ thể sẽ dồn vào vị trí thấp nhất của lồi cầu và
mâm chày. Tại vị trí mâm chày đƣợc sụn chêm che phủ, cũng sẽ có một phản
lực thẳng góc với bề mặt sụn chêm. Tuy nhiên nhờ hình dạng là một hình

chêm nên tổng hợp lực sẽ là lực đẩy ngang về phía rìa của mâm chày. Nhờ
vậy trọng lực cơ thể tác động lên mâm chày đƣợc dàn đều [91].
1.4.2. Vai trò hấp phụ lực tác động xuống mâm chày
Fairbank là ngƣời đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm.
Ông đã quan sát và theo dõi trong một thời gian dài sau khi cắt toàn bộ sụn
chêm của khớp gối thì thấy có sự thay đổi lực tác động lên mặt khớp và sự thay
đổi này làm tăng thoái hoá khớp. Baratz M.E. và Mengator sau một quá trình
nghiên cứu cũng thừa nhận điều này [16].
Năm 1911, khi nói về vai trò của sụn chêm, Fick R. xem sụn chêm nhƣ một
miếng đệm có vai trị giảm sự va đập và chấn động của lồi cầu đùi với mâm chày


13
khi gấp duỗi gối [35]. Sự chuyển động và thay đổi hình dạng của sụn chêm trong
quá trình gấp duỗi gối cũng nhƣ các động tác xoay trong, xoay ngoài của khớp
đảm bảo vai trò hấp phụ lực của sụn chêm. Khi gấp gối, cả hai sụn chêm cùng
trƣợt dần trên mâm chày ra phía sau và ngƣợc lại khi duỗi gối cả hai sụn chêm
cùng trƣợt dần trên mâm chày ra phía trƣớc. Qua đó diện tiếp xúc giữa lồi cầu
đùi và mâm chày tăng lên, lực tác động giữa lồi cầu đùi và mâm chày giảm đi.
1.4.3. Chức năng tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi với mâm chày
Nhờ có sụn chêm mà diện tích tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày
tăng lên. Các nghiên cứu có sử dụng cảm ứng lực của Helne H.J. năm 1981
[37], của Baratz M.E. năm 1986 [16] cho thấy sau khi cắt bỏ sụn chêm làm
cho giảm đáng kể diện tiếp xúc giữa lồi cầu và mâm chày.
1.4.4. Chức năng dàn đều dịch khớp
Sụn chêm tạo sự tƣơng hợp giữa hai mặt tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và
mâm chày, qua đó phân bố đều hoạt dịch bơi trơn giúp dinh dƣỡng sụn khớp.
1.4.5. Các vai trò khác
Sụn chêm góp phần cho sự vững chắc của khớp gối. Bên cạnh đó với cấu
trúc mật độ dày các cảm thụ bản thể tập trung ở sừng sau sụn chêm đã giúp

cho chúng có vai trị bảo vệ khớp gối chống lại các cử động xoay và duỗi gối
quá mức. Ngoài ra sụn chêm cịn có tác dụng lấp đầy khe khớp gối, tránh cho
bao khớp và hoạt mạc không bị kẹt vào khe khớp [95].
Tóm lại: qua giải phẫu, cấu tạo mơ học, cơ sinh học và vai trị của sụn
chêm ta thấy rằng trong chấn thƣơng sụn chêm trong dễ tổn thƣơng hơn sụn
chêm ngồi. Bên cạnh đó tuổi trẻ sụn chêm thƣờng rách dọc. Nếu cắt bỏ sụn
chêm sẽ làm tăng nguy cơ thối hóa khớp gối, do đó rách sụn chêm ở vùng đỏ
- đỏ, đỏ - trắng cần khâu bảo tồn để tránh các biến chứng này.
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƢƠNG TỔN SỤN CHÊM
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Đau chói hay đau khe khớp
Trong thăm khám, khi ấn ngón tay vào khớp gối của ngƣời bệnh đồng


14
thời với việc để cho khớp vận động gấp duỗi thƣờng thấy triệu chứng đau chói
ở khe khớp. Triệu chứng này cho phép ngƣời thầy thuốc nghĩ đến có thƣơng
tổn sụn chêm. Giải thích nguyên nhân đau khi sụn chêm bị thƣơng tổn cho đến
nay vẫn chƣa sáng tỏ. Theo De Palma A.F. thì khi phần nền sụn chêm bị
thƣơng tổn có thể rách bao khớp hoặc cùng với lực chấn thƣơng có thể gây
giãn hoặc đứt dây chằng bên, lúc đó sẽ gây cảm giác đau cho bệnh nhân [32].
Tuy nhiên trong trƣờng hợp khơng có tổn thƣơng dây chằng và bao khớp phối
hợp hoặc tổn thƣơng phần rìa sụn chêm (vị trí khơng có mạch máu và thần
kinh) thì giải thích về ngun nhân gây đau cho đến nay vẫn chƣa thật rõ ràng.
1.5.1.2. Kẹt khớp
Là dấu hiệu thƣờng gặp trong thƣơng tổn sụn chêm, đƣợc ngƣời bệnh
phàn nàn. Tuy nhiên theo nhiều tác giả thì kẹt khớp khơng phải là dấu hiệu
đặc hiệu. Ngồi thƣơng tổn rách sụn chêm, kẹt khớp cịn có thể gặp trong
bệnh lý nhƣ: sụn chêm hình đĩa, chuột khớp, sai khớp xƣơng bánh chè, các
bệnh lý sụn khớp hoặc hiếm gặp hơn nhƣ bệnh phát triển phì đại dây chằng

Hoffa [70].
1.5.1.3. Tràn máu khớp gối
Là dấu hiệu hay gặp nhất trong chấn thƣơng khớp. Khi có tổn thƣơng
sụn chêm, tràn máu khớp gối thƣờng xuất hiện muộn vào ngày thứ 2 sau chấn
thƣơng, khác với những chấn thƣơng có tổn thƣơng dây chằng, tràn máu khớp
gối thƣờng xuất hiện ngay trong những giờ đầu.
Tuy nhiên, theo Triliat A. trong những trƣờng hợp chấn thƣơng mạnh
gây tổn thƣơng sừng sau của sụn chêm kèm theo có rách bao khớp phía sau
thì dịch khớp kèm theo máu tụ sẽ chảy ra ngoài khớp và nằm tại tổ chức dƣới
da ngay những giờ đầu [106].
1.5.1.4. Các nghiệm pháp lâm sàng
Có nhiều nghiệm pháp, nhƣng nhìn chung có thể chia thành những nhóm
nhƣ sau:
- Tìm điểm đau khu trú:
+ Nghiệm pháp Bragrad: đƣợc Bragard K. mô tả lần đầu tiên năm


15
1930 dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm khi gối gấp và xoay. Nếu tổn
thƣơng sụn chêm trong, bệnh nhân sẽ đau vùng khe khớp gối bên trong khi
cẳng chân xoay trong và ngƣợc lại sẽ đau vùng khe khớp gối bên ngoài khi
xoay cẳng chân ra ngoài với bệnh nhân tổn thƣơng sụn chêm ngoài [88].
+ Nghiệm pháp Steinmann II:
Thực hiện tƣơng tự nhƣ nghiệm pháp Bragrad nhƣng ngón tay ngƣời
khám đặt vào khe khớp. Tay cịn lại nắm cổ chân bệnh nhân và từ từ gấp gối
lại khi đánh giá tổn thƣơng sừng sau và duỗi gối ra khi đánh giá tổn thƣơng
sừng trƣớc. Dấu hiệu này dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm trên mâm
chày khi gấp duỗi gối [76].
- Đau khi đè ép:
+ Nghiệm pháp Boehler:

Năm 1955, Boehler L. phát hiện thƣơng tổn sụn chêm qua cảm giác đau
của bệnh nhân khi sụn chêm bị đè ép giữa lồi cầu và mâm chày. Để đánh giá
thƣơng tổn sụn chêm trong tác giả làm động tác há khe khớp bên ngồi qua đó
ép khe khớp bên trong và làm ngƣợc lại khi đánh giá thƣơng tổn sụn chêm
ngồi. Nếu bệnh nhân thấy có cảm giác đau tại khe khớp bị ép thì sụn chêm
bên đó bị tổn thƣơng và theo dõi dây chằng bên đối diện bị tổn thƣơng [99].
+ Nghiệm pháp Kroemer K.:
Đƣợc Kroemer K. mô tả năm 1944, thực hiện tƣơng tự dấu hiệu của
Boehler. Tuy nhiên song song với việc làm há khe khớp bên trong hoặc bên
ngồi thì tiến hành gấp duỗi gối. Khi tiến hành song song hai quá trình này sẽ
phát hiện ra dấu hiệu đau của sụn chêm khi bị đè ép đƣợc chính xác hơn [89].
+ Nghiệm pháp Payr E.:
Năm 1936, Payr E. mô tả dấu hiệu đánh giá thƣơng tổn sừng sau sụn
chêm trong khi ép khe khớp bên trong và gấp gối quá mức. Dấu hiệu dƣơng
tính khi bệnh nhân đau khe khớp bên trong ở tƣ thế ngồi xếp bằng hoặc có thể
thực hiện ở tƣ thế nằm [51].
+ Nghiệm pháp Cabot:
Dấu hiệu Cabot để đánh giá thƣơng tổn sừng sau sụn chêm ngoài khi
há khe khớp bên ngoài và gấp gối quá mức [100].


16
- Đau khi mâm chày xoay quanh lồi cầu đùi:
+ Nghiệm pháp Steinmann I:
Vì sụn chêm trƣợt trên mâm chày khi gấp duỗi gối nên khi thực hiện
nghiệm pháp ở các tƣ thế gấp duỗi gối khác nhau có thể chẩn đốn đƣợc khu
trú vị trí sụn chêm bị tổn thƣơng [90].
- Đau khi gấp, duỗi gối và xoay cẳng chân:
+ Nghiệm pháp Mac Murray: đƣợc Mc Muray mô tả năm 1942 dựa trên
hiện tƣợng “lục khục” trong khớp gối khi sụn chêm bị rách [51].

- Đau khi sụn chêm bị ép và xoay cẳng chân:
+ Nghiệm pháp Apley: đƣợc Apley mô tả năm 1947, dựa vào cảm giác đau
của bệnh nhân khi sụn chêm rách bị ép giữa lồi cầu đùi và mâm chày [13]. Theo
Wirth C.J. nghiệm pháp Apley có thể đạt đƣợc độ chính xác đến 85% trong
xác định thƣơng tổn sụn chêm [98].
Ngồi ra cịn có nhiều nghiệm pháp thăm khám sụn chêm nhƣ Test de
Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique... [39], [69], [104].
Theo Zippel H. tuỳ theo từng nghiệm pháp thăm khám lâm sàng mà tỷ lệ
chẩn đốn thƣơng tổn sụn chêm có độ chính xác khoảng 60 đến 95% [99].
Ricklin P. cho rằng cần phối hợp nhiều nghiệm pháp khác nhau để có tỷ lệ
chẩn đốn chính xác cao nhất. Tác giả khun khi nghiệm pháp dƣơng tính có
thể nghĩ đến thƣơng tổn sụn chêm nhƣng cũng không nên loại trừ trong
trƣờng hợp nghiệm pháp âm tính [94].
Tóm lại, mỗi nghiệm pháp chẩn đốn rách sụn chêm có độ chính xác
khác nhau tuỳ theo thói quen thăm khám của thầy thuốc. Vì vậy để có một kết
quả chẩn đốn chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp
khi thăm khám.
1.5.2. Thăm khám cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp X - quang thẳng, nghiêng
Đây là phƣơng pháp hay dùng trong chấn thƣơng khớp gối, tuy nhiên cần
chụp cả hai bên khớp để so sánh. X - quang khớp gối không xác định đƣợc


17
thƣơng tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ các bệnh lý khác nhƣ dị vật khớp
gối, thoái hoá khớp, viêm xƣơng sụn khớp kèm theo.
1.5.2.2. Chụp khớp gối có cản quang
Có 3 phƣơng pháp đƣợc thực hiện tuỳ thuộc vào chất cản quang đƣợc sử
dụng: đó là dùng chất cản quang dạng khí, dạng dầu hoặc dùng phối hợp cả
hai loại. Đây là phƣơng pháp có xâm lấn, có thể gây biến chứng nhiễm khuẩn.

Ngày nay, nhờ có những phƣơng pháp chẩn đoán hiện đại, chụp cản quang
khớp gối chỉ mang ý nghĩa lịch sử, ít giá trị trong chẩn đoán rách sụn chêm [58].
1.5.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có cản quang
Để phát hiện rách sụn chêm, cả hai phƣơng pháp: CT scanner tiêm thuốc
nội khớp và chụp cộng hƣởng từ đều có độ chính xác nhƣ nhau. Nhƣng CT
scanner có thuận lợi thêm là mơ tả cấu trúc xƣơng và do có độ phân giải cao
nên có thể thấy rõ hơn những đƣờng rách rất nhỏ.
Mặt khác, CT scanner tiêm thuốc nội khớp cung cấp hình ảnh sụn chêm
chính xác, ngay cả sau khi có cấy ghép hoặc bệnh nhân đang mang thiết bị
chỉnh hình trong hoặc quanh khớp. Đặc biệt là đối với CT scanner đa lát cắt
càng cho hình ảnh rõ nét hơn. Do đó CT scanner tiêm thuốc cản quang nội
khớp là một lựa chọn có giá trị ở bệnh nhân có chống chỉ định với chụp cộng
hƣởng từ hoặc ở bệnh nhân có đặt thiết bị chỉnh hình khớp gối.

Hình 1.7: So sánh hình ảnh rách sụn chêm
A: Trên CT scanner có tiêm thuốc cản quang nội khớp: thấy khơng đồng đều
ở đỉnh sụn chêm ngoài

B: Trên cộng hƣởng từ: không thấy tổn thƣơng

*Nguồn:The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic
resonance imaging invertigation - Muellner T., (1997) [58]


18
Bất tiện chủ yếu của kỹ thuật này là phải sử dụng tia xạ và nguy cơ liên
quan với việc tiêm thuốc trực tiếp nội khớp nhƣ nhiễm trùng khớp hoặc phản
ứng dị ứng với thuốc cản quang iode [58].
1.5.2.4. Siêu âm khớp
Năm 1986, Rabenseinfner L. sử dụng đầu dò siêu âm tần số 7,5 MHz

chẩn đốn chính xác thƣơng tổn đƣờng rách dọc theo chiều dài sừng sau sụn
chêm. Tác giả nhận thấy với những tổn thƣơng sừng sau sụn chêm rất dễ dàng
nhận thấy trên siêu âm [92].

Hình 1.8: Hình ảnh rách sụn chêm trên siêu âm
*Nguồn: Die sonographiesche Untersuchung des Kniegelenkes - eine experimentle ind
klinische Studie - Rabenseifner L. (1986) [92]

Gergross H. và cộng sự (1986) khi đối chiếu kết quả giữa siêu âm và qua
nội soi khớp nhận thấy tỷ lệ chẩn đoán xác định của siêu âm trong thƣơng tổn
sụn chêm khoảng 70 đến 90% tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của ngƣời làm siêu
âm. Tác giả nhận thấy qua siêu âm có thể phát hiện đƣợc sự thay đổi cấu trúc
sụn chêm dù những thay đổi cấu trúc này rất nhỏ. Sự thay đổi này có thể
khơng gây rách sụn chêm vào thời điểm đó nhƣng sẽ dẫn đến hiện tƣợng rách
sụn chêm sau này [102].
1.5.2.5. Chụp cộng hưởng từ
Phƣơng pháp tạo ảnh cộng hƣởng từ đƣợc Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945. Đến năm 1976 -1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi đƣợc
hình ảnh đầu tiên trên ngƣời. Ngày nay phƣơng pháp này đƣợc ứng dụng rộng
rãi vì có độ tin cậy cao trong chẩn đoán thƣơng tổn sụn chêm.


19

Hình 1.9: Hình rách sụn chêm thể hiện tín hiệu cao dạng một đƣờng đậm trên
hình T2W tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm
*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and
magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T. (1997) [58]

Hình 1.10: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngoài

*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and
magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T. (1997) [58]

Hình 1.11 : (A) T2W và (B) T2W GRE: sụn chêm rách kiểu quai xách (dấu
hiệu dây chằng chéo sau kép)
*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and
magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T. (1997) [58]


20
Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm trên cộng hưởng từ:
+ Về tín hiệu: tăng tín hiệu trên T2W ít nhất phải là 1 bờ của sụn chêm
+ Về hình thái: thấy các đƣờng rách (đƣờng bờ gợn sóng, khơng đều), hoặc
các hình ảnh đặc biệt giúp cho chẩn đốn rách sụn chêm dù không thấy đƣờng
rách nhƣ: dấu hiệu “2 sừng trƣớc” (do sừng sau bị rách đẩy ra phía trƣớc), dấu
hiệu “quai xơ nƣớc”, “dây chằng chéo sau kép” trong rách quai xách, dấu hiệu
sụn chêm bị mỏng đi ở phía bao khớp, dày lên về phía bờ tự do…
Theo Steinbrich W. nếu phối hợp với thăm khám lâm sàng thì độ chính
xác của chụp cộng hƣởng từ khoảng 90% [95]. Tuy nhiên phƣơng pháp này
có nhƣợc điểm đắt tiền và kết quả phụ thuộc vào ngƣời đọc, chất lƣợng máy.
Do vậy một số tác giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử
và khám lâm sàng [95].
1.5.2.6 Thăm khám khớp bằng nội soi
Có thể thấy, dựa vào khám lâm sàng và các phƣơng pháp chẩn đốn hình
ảnh thơng thƣờng đã có thể biết đƣợc sụn chêm có thƣơng tổn hay khơng, tuy
nhiên đấy cũng mới chỉ là chẩn đoán sơ bộ, kết quả chƣa đạt nhƣ mong muốn
vì khơng thể biết rõ ràng vị trí rách, loại rách. Nội soi khớp cho phép quan sát
và tiếp xúc trực tiếp từng thành phần trong ổ khớp nên là một kỹ thuật chẩn
đốn chính xác nhất, giúp phẫu thuật viên đề ra đƣợc giải pháp điều trị cụ thể
và tiên lƣợng đƣợc mọi diễn biến đối với khớp. Các tác giả đều cho rằng, sau

khi đã có chẩn đốn lâm sàng, nghi ngờ có thƣơng tổn thì tốt nhất là thực hiện
nội soi khớp gối để vừa xác định lại chẩn đốn vừa có thể đồng thời điều trị
tổn thƣơng [70].
Năm 1913, Eugen Bircher, một phẫu thuật viên Thụy Sỹ đã quan tâm
đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giá các thay đổi bệnh lý của
các thành phần trong khớp gối. Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả
18 trƣờng hợp đƣợc nội soi khớp gối, trong đó 13 trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn
chính xác, 3 trƣờng hợp không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát
đƣợc [31].


21
Cũng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong
việc sử dụng nội soi để đánh giá những thƣơng tổn ở những bệnh nhân bị lao
khớp gối bằng cách đƣa ống kính soi qua đƣờng rị của khớp.
Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng
nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã đƣợc ứng dụng ở một số nƣớc trên
thế giới. Ví dụ nhƣ tại Mỹ năm 1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và
Đức năm 1937 bởi Hustinx Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi
Hurter [39], [65], [90], [101]. Các tác giả đều thừa nhận rằng với những ống
kính có kích thƣớc nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát rõ các thành phần
trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đƣa ra những chỉ định
điều trị thích hợp [16], [104].
Có thể thấy, nội soi khớp gối là phƣơng pháp tốt nhất để xác định các tổn
thƣơng trong khớp gối, mọi hình ảnh tổn thƣơng đều đƣợc quan sát bằng mắt
thƣờng thông qua camera đƣa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình. Với kỹ
thuật nội soi, có thể thấy đƣợc trực tiếp vị trí rách, loại rách, màu sắc thật của
sụn chêm và các tổn thƣơng phối hợp. Tuy nhiên, đây là phƣơng pháp can
thiệp nên có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn, thực hiện phải tuân thủ nghiêm
ngặt những quy định về vơ khuẩn.

1.6. HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG RÁCH SỤN CHÊM
Tuỳ theo thời gian, vị trí, tính chất và hình thái đƣờng rách mà phân chia
thành nhiều loại khác nhau.
1.6.1. Theo vị trí sừng của sụn chêm
+ Rách sừng trƣớc sụn chêm
+ Rách sừng sau sụn chêm
+ Rách sừng giữa sụn chêm (thân)
1.6.2. Theo tính chất thời gian
+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thƣơng.
+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thƣơng.


22
1.6.3. Theo phân vùng cấp máu sụn chêm
- Vùng đỏ - đỏ (vùng giàu mạch máu ni): chiếm 1/3 ngồi, vùng này
có đầy đủ mạch máu ni, rách vùng này dễ liền nếu phát hiện sớm và khâu
phục hồi.
- Vùng đỏ - trắng (vùng trung gian): ở 1/3 giữa mạch máu ni, mạch
máu bắt đầu giảm dần, tổn thƣơng có thể liền khi điều trị đúng nhƣng kết quả
đem lại với tỷ lệ thấp hơn.
- Vùng trắng - trắng (vùng vơ mạch): 1/3 trong khơng có mạch máu ni,
rách ở đây khơng có khả năng liến lại nên thƣờng điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Trên thực tế lâm sàng việc xác định ranh giới các vùng này dựa vào màu
sắc rất khó khăn. Năm 1990 de Haven K. E. đã nghiên cứu giải phẫu và chỉ ra
rằng vùng sụn chêm từ sát bao khớp ra 3mm về phía bờ tự do là vùng đỏ - đỏ,
tiếp theo vùng sụn chêm cách bao khớp từ 3 đến 5 mm là vùng đỏ - trắng, còn lại
là vùng trắng - trắng [31].
1.6.4. Theo hình thái đƣờng rách
Phân loại hình ảnh thƣơng tổn sụn chêm theo hình thái đƣờng rách
đƣợc đề cập nhiều vì cần thiết cho việc chẩn đốn và điều trị.

- Theo cách phân loại tổn thương kinh điển của Trillat chia làm 3 độ
và áp dụng cho sụn chêm trong [81]
+ Độ I: đƣờng rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong.
+ Độ II: đƣờng rách kéo dài ra phía trƣớc tạo nên một cái quai, có thể
trật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trƣớc, sau hoặc giữa và
trật ra phía sau lồi cầu đùi.
+ Độ III: nhƣ độ II nhƣng quai này trật thƣờng xuyên.
- Phân loại theo O’Connor
Trong những phân loại thƣơng tổn sụn chêm đƣợc đề cập, thì phân loại
của O’Connor đƣợc coi là đầy đủ và đƣợc áp dụng nhiều nhất:


23

Hình 1.12: Phân loại tổn thƣơng sụn chêm theo O’Connor
A: rách dọc B: rách chéo C: rách nan quạt D: rách ngang E: rách biến dạng
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Rách dọc: đƣờng rách dọc theo bờ chu vi của sụn chêm. Khi đƣờng
rách này dài gây kẹt khớp thì gọi là rách dọc kiểu quai xách.

Hình 1.13: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách dọc kiểu quai xách
Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]
+ Rách chéo cũng được xem như là rách kiểu vạt: thƣờng gặp và xảy
ra tại điểm nối 1/3 giữa và 1/3 sau.

Hình1.14: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách chéo
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

24
+ Rách hình tia (nan quạt): cũng thƣờng xảy ra ở những vị trí điểm nối
1/3 giữa và 1/3 sau, chúng kéo dài từ mép tự do ngang qua sụn chêm đến phía
ngoại vi. Kiểu rách này làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên
của sụn chêm thƣờng phải cắt sụn chêm tồn bộ.

Hình 1.15: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách hình tia
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Rách ngang (rách theo chiều dày): thƣờng xảy ra ở những ngƣời già,
chúng kéo dài từ bờ tự do ra phía ngoại biên, thƣờng thối hóa chất bên trong
sụn chêm. Kiểu rách này chia sụn chêm thành hai phần phía trên và dƣới.

Hình 1.16: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách ngang
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Đường rách biến dạng: cũng thƣờng xảy ra ở ngƣời già, kiểu rách này
thƣờng gặp thay đổi mặt khớp và xảy ra ở nhiều mặt phẳng khác nhau.

Hình 1.17: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách biến dạng
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]


25
1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM
1.7.1. Điều trị bảo tồn
Sụn chêm và những thƣơng tổn của sụn chêm đã đƣợc biết đến từ thời
Hippocrates. Lúc đó ngƣời ta cho rằng, đó là biểu hiện của sai khớp và việc
điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng.
Năm 1731, Bass J. đã mô tả hai trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc nắn lại sụn

chêm ngồi bằng cách dùng ngón tay ấn vào khe khớp bên ngoài.
Năm 1773, William Bronfield cũng đã mô tả cách nắn sụn chêm bằng
cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp dần gối lại. Sụn chêm sẽ trở
về vị trí giải phẫu.
Năm 1803, VonHey cũng đƣa ra phƣơng pháp nắn lại sụn chêm khớp gối
khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại.
Tuy nhiên, khi điều trị bảo tồn thì thời gian bất động bột kéo dài. Bên
cạnh đó, phƣơng pháp này cũng có nhƣợc điểm là khơng xác định đƣợc chính
xác đƣờng rách nhỏ hay lớn, rách dọc theo thân sụn chêm hay rách phức tạp,
rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là vùng vô mạch dẫn đến tỷ lệ thành công
thấp. Theo Dehaven K.E. tỷ lệ thành công là 38% [28]. Do đó ngày nay các
tác giả trên thế giới gần nhƣ chọn biện pháp can thiệp tích cực là can thiệp
phẫu thuật trừ các trƣờng hợp: đƣờng rách dọc thân nhƣng không hết chiều
dày; hoặc đƣờng rách dọc hết chiều dày dƣới 10mm và phần sụn chêm rách di
lệch ít hơn 3 mm khi dùng que thăm dò; hoặc đƣờng rách ngang dƣới 5 mm.
1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật
- Phẫu thuật mở:
Năm 1867, Bradhurst W. đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêm
bằng cách phẫu thuật mở và đã lấy ra toàn bộ sụn chêm rách. Tuy nhiên kết quả
mang lại chƣa cao, hay gặp nhiễm khuẩn khớp và ảnh hƣởng đến vận động khớp.
Thomas Annandale [88] vào giữa thế kỷ XIX đã đƣa ra khái niệm về
thƣơng tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình