TIẾP cận PHÙ CHÂN (y học GIA ĐÌNH)

TIẾP CẬN
PHÙ CHÂN


ĐẠI CƯƠNG

Phù chân
- Là than phiền phổ biến của BN tại cơ sở CSSKBĐ
- Thường là BHLS của các bệnh nghiêm trọng


ĐẠI CƯƠNG

Phù chân
do dịch mơ kẽ dư thừa tích tụ trong
một/hai chân


ĐẠI CƯƠNG

Phù chân
- ảnh hưởng đến bàn chân và mắt cá chân hoặc
lan đến đùi
- ± nhẹ hoặc nặng
- ấn lõm (±)


NGUYÊN NHÂN GÂY PHÙ CHÂN

1. Nguyên nhân sinh lý

•
•
•
•

Đứng, đi bộ, ngồi trong thời gian dài
Có thai
Thời tiết nóng
Các yếu tố cơ học: mang vớ, vớ quần chật…


NGUN NHÂN PHÙ CHÂN

2. Bệnh lý tồn thân

•
•
•

Bệnh lý tim
Bệnh lý gan
Bệnh lý thận


NGUYÊN NHÂN PHÙ CHÂN

2. Bệnh lý tại chỗ

•
•

•
•
•
•

Da
Viêm khớp
Nhiễm trùng
Chấn thương
Viêm tắc tĩnh mạch, Suy TM
Tắc nghẽn mạch máu


NGUYÊN NHÂN PHÙ CHÂN

3. Thuốc

Thuốc hạ áp:
Chẹn Canxi
Chẹn β

Thuốc dãn mạch trực tiếp
Antisympathetics
Centrally acting agents

Thuốc chống trầm cảm
Monoamine oxidase inhibitor

Thuốc điều trị ĐTĐ

Insulin sensitizer (VD: TZDs: Rosiglitazone, Pioglitazone…)

Các thuốc khác

Estrogen/ Progesterone
Testosterone
Corticosteroid
NSAID


NGUYÊN NHÂN PHÙ CHÂN

4. Nguyên nhân khác

 Phù mạch bạch huyết
•
•

Nguyên phát
Thứ phát

 Lipoedema


LÂM SÀNG
Để đánh giá bệnh nhân, cần hỏi:

-

Nhóm tuổi?

-

Phù chân 1 hay 2 bên?
bao lâu?
xuất hiện đột ngột hoặc dần dần?

- TC có giảm khi nâng cao chân khơng?
- Có đau chân khi đi bộ?
- TC tồi tệ hơn vào buổi sáng hay buổi chiều?


LÂM SÀNG

Để đánh giá bệnh nhân, cần hỏi tiền căn:

-

Tcăn chấn thương, phẫu thuật
Tcăn bệnh làm BN không di chuyển được
Tcăn bệnh tim mạch
Tcăn sử dụng thuốc


LÂM SÀNG

Khám:

-

Khám tồn diện:

tìm DH của thun tắc phổi, bệnh tim mạn, xơ gan, bệnh thận mạn

-

Nhìn:

. Quan sát màu sắc chân

. Tìm các kiếu phân bố tĩnh mạch bất thường


LÂM SÀNG

-

Sờ:

. Đánh giá độ nóng – lạnh

. Đánh giá cảm giác đau

. Dấu hiệu dày da hay loét da ở nơi phù nề

. Phù ấn lõm?

. Đo kích thước bắp chân hai bên

Cần đánh giá toàn diện
nếu BN phù chân 2 bên có bất kì DH cảnh báo sau:

Dấu hiệu cảnh báo:
- Đợt cấp (< 72giờ)
- Tuổi > 45 (xem xét Tăng áp phổi)

- LS gợi ý bệnh toàn thân (tim, gan, thận)
- LS nghi bệnh ác tính vùng chậu hoặc đã ĐT bệnh ác tính
- Có triệu chứng của ngưng thở khi ngủ
- Sử dụng thuốc


PHÙ CHÂN 1 bên
Chấn thương gần đây
C

K

Vỡ cơ bụng chân

Hiện tượng viêm

$ chèn ép khoang
C

K

Phỏng, Viêm mơ tb,

Bệnh mạn tính

Viêm tủy xương
C

Suy TM mạn, Phù bạch huyết,

K

Siêu âm MM

Bệnh ác tính, Xạ trị,
Nhiễm trùng cũ,Phẫu thuật
Bất thường

HK TM sâu

Bình thường

Bệnh CXK


PHÙ CHÂN 2 bên
Khó thở, ran phổi, TM cổ nổi
C

K

Báng bụng

Suy tim sung huyết
C

Bất thường

Bất thường cặn lắng

chức năng gan

nt

C

Xơ gan

K

C

K

SA tim

$ thận hư, hoại tử OT

Dùng

bất thường

cấp

thuốc
K

C

VMNT co thắt

Đau khơng bao gồm

Xem hình 2

bàn chân

C

K

Lipidema

TSH ↓↑
C

Phù niêm
Bệnh Grave

K

Giãn TM

Cận lâm sàng

Đánh giá tồn thân

•
•
•
•
•

Cơng thức máu
Tốc độ máu lắng (ESR)
BUN, Creatinin huyết thanh
AST, ALT, Albumin máu
TPTNT, Albumin niệu


Các CLS đặc hiệu

•
•
•
•
•
•
•
•
•

Phù cấp: D-Dimer, siêu âm mạch máu
Tuổi > 45: siêu âm tim (loại trừ tăng áp phổi, suy tim)
Nghi bệnh tim: ECG, siêu âm tim, XQ ngực, BNP
Nghi bệnh gan: AST, ALT, Bil TP, ALP, PT, Albumin máu
Nghi bệnh thận: TPTNT, cặn lắng, Creatinin máu
Nghi bệnh ác tính: CT bụng/ chậu
Nghi ngưng thở khi ngủ: nghiên cứu giấc ngủ, siêu âm tim
Phù bạch huyết: CT bụng/ chậu
Thuốc gây phù: xem xét giảm liều hoặc thay đổi thuốc


Phân tầng nguy cơ ở người lớn
dựa vào siêu âm để loại trừ HKTMs
Bước 1: Bảng điểm đánh giá yếu tố nguy cơ
Tính 1 điểm cho mỗi yếu tố sau:
Bệnh ác tính khơng Ө
Liệt hoặc băng bột gần đây
Nằm tại giường > 3 ngày, vì đại phẫu trong 4 tuần
Phù hoàn toàn 1 chân
Phù bắp chân 1 bên, so bắp chân đối bên >3 cm
Phù chân ấn lõm 1 bên
Tĩnh mạch nông bàng hệ
Tiện căn HKTM sâu

∆HKTM sâu ≥ 2 tiêu chuẩn


Phân tầng nguy cơ ở người lớn
dựa vào siêu âm để loại trừ HKTMs

Bước 2: Thực hiện siêu âm

Điểm

Siêu âm (+)

Siêu âm (-)

0

∆+ bằng chụp TM

Loại trừ HKTM sâu

1 -2

Ө HKTM sâu

Làm lại SA trong 3-7 ngày

≥3

Ө HKTM sâu

∆+ bằng chụp TM


PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

-

Điều trị theo nguyên nhân gây phù chân

-

Sử dụng thuốc giảm đau và kháng sinh khi cần

-

Khuyên bệnh nhân tránh đứng hoặc ngồi trong thời gian dài


PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

 Theo dõi lượng nhập và xuất ở BN
kiểm tra cân nặng
đo chu vi bắp chân mỗi ngày
để phát hiện sự thay đổi trong quá trình phù chân

 Xác định nhu cầu về chế độ ăn uống:
bổ sung nước
hạn chế muối…

 Theo dõi sự xuất hiện và diễn tiến của các vết loét da


PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc ĐT suy tĩnh mạch mạn

 Ở bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn + không quá tải
tốt nhất là tránh dùng thuốc lợi tiểu.

 TH giảm tương đối thể tích nội mạch
việc dùng lợi tiểu có thể gây suy thận cấp và thiểu niệu.

 Sử dụng thuốc lợi tiểu lâu dài
sẽ làm tăng bài tiết aldosterone, gây phù chân.


PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc ĐT suy tĩnh mạch mạn

Điều trị hiệu quả nhất là:

(1)Nâng cao chân trên mức tim
mỗi lần trong 30 phút, mỗi ngày thực hiện 3-4 lần, và trong suốt thời gian ngủ

(2)Mang vớ áp lực
(3)Đi bộ
để tăng lượng máu tĩnh mạch trở về nhờ sự co bóp cơ vùng bắp chân


PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Tác dụng của vớ áp lực

Tỉ lệ áp lực tăng dần khi mang vớ áp lực