TRIÊU CHỨNG học NGOẠI KHOA BỆNH lý GAN, mật (TRIỆU CHỨNG học NGOẠI KHOA)

TRIÊU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA BỆNH LÝ
GAN-MẬT





Gan là một tạng đặc trong ổ bụng, dưới hoành phải, nặng khoảng 1,5Kg;
được bao bọc bởi bao Glisson là phúc mạc thành.

 Gan là một cơ quan thuộc hệ võng nội mô, có nhiều chức năng quan
trọng như : tổng hợp (albumin), biến dưỡng, giải độc, bài tiết, huyết học,
miễn dịch …

 Các tổn thương ở gan và đường mật gây nên 1 số bệnh lý ngoại khoa:
 - bệnh nhiễm trùng (áp-xe gan do vi trùng hay amíp …)
 - bệnh u gan ác tính ( ung thư gan, đường mật, di căn gan …)
 - bệnh u gan lành tính ( nang, u mạch máu, u tuyến …)
 - bệnh biến dưỡng vànhiễm trùng ( sỏi túi mật, đường mật…)


I-CƠN ĐAU QUẶN GAN


Biểu hiện của bệnh lý đường mật cấp như cơn đau do sỏi túi mật, sỏi đường
mật…



Cơ chế là sự tắc nghẽn ống TM hay ống mật chủ gây nên phản xạ co thắt và
gia tăng áp lực trong ĐM.







Cơn đau quặn gan biểu hiện từ vài phút đến vài giờ.
1/ Triệu chứng toàn thân:
BN thường sốt nhẹ, vàng mắt nhẹ và tiểu sậm màu…
2/ Triệu chứng cơ năng:
Đau HSP đột ngột thường sau ăn, có khi lan lên bả vai P. Có thể kèm theo ói
mửa.



3/ Triệu chứng thực thể:



BN nằm im, tay đè vào chỗ đau.



Khám có đề kháng nhẹ ở HSP, có khi sờ thấy gan lớn, TM lớn.


Hình 1. BN với cơn đau quặn gan: đau HSP, lan vai P, nôn , tay ôm chỗ đau.
( Theo Semiologie chirurgicale. Lucien Leger)

Hình 2. Mắt vàng nhẹ, nước tiểu sậm màu, sốt dao động


II/ HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT:

 Tình trạng tắc nghẽn ĐM chính do sỏi, khối u, KST, xơ hẹp ĐM …



2.1 .Vàng da tắc mật do sỏi:
A/ Lâm sàng: biểu hiện cấp tính với tam chứng Charcot: sốt lạnh
run, đau HSP, vàng da .




A.1-Triệu chứng toàn thân:
- TT nhiễm trùng: sốt 39-40o C và lạnh run do tình trạng du
khuẩn huyết (bacteremia) từ nhiễm trùng đường mật.



-Vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu.





A.2- Triệu chứng cơ năng :

BN có cơn đau quặn gan HSP, đau dữ dội và có khi lan vai P; có
thể buồn nôn , ói mữa.




Tiền sử thường có đau tương tự hoặc mổ sỏi mật.
A.3- Triệu chứng thực thể:



Khám thường có đề kháng ở HSP hay thượng vị.



Có khi thấy gan lớn và đau với dấu rung gan (+) do gan bị ứ
mật và nhiễm trùng.



Túi mật có thể lớn do ứ mật hoặc không sờ thấy nếu túi
mật bị viêm mãn tính .




B/ Cận lâm sàng:


B.1- Xét nghiệm sinh hóa:



- Bạch cầu 10.000/mm3.



- Bilirubin > 10mg/l, vàbilirubin kết hợp tăng.



- Phosphatase kiềm tăng.



- Thời gian Prothrombine (thời gian Quick) tăng.



B.2- Hình ảnh học: chẩn đoán xác định.



a) Siêu âm: Hình ảnh tắc mật thường ở 1/3 dưới OMC. Sỏi OMC thấy được trong 60-70%
TH, sỏi túi mật # 100% TH thấy được.



b) Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP): PP xâm hại chụp hình đường mật đoạn dưới, ERCP
còn để điều trị lấy sỏi mật.



c) Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): PP xâm hại chụp hình đường mật, chẩn đoán
tắc nghẽn 1/3 trên OMC. PTC để dẫn lưu đường mật qua da trong cấp cứu (PTBD).



d) Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): PP hiện đại không xâm hại khảo sát hình ảnh
gan-mật trên các lát cắt ngang, dọc và trán. MRCP cho thấy hình ảnh đường mật trong và
ngoài gan, vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn với độ chính xác cao nhaát.





2.2 – Vàng da tắc mật do khối u đường mật





A/ Lâm sàng: tắc mật do khối u hầu hết là ung thư đường mật và BN> 60t
A.1- Triệu chứng toàn thân:
Tổng trạng suy kiệt, vàng da rất sậm và tăng dần, rất ít khi có nhiễm
trùng với sốt lạnh run, # 10 -15%, vết trầy sước do gãi vì ngứa.



A.2- Triệu chứng cơ năng:



Chán ăn, sụt cân. Ít khi có đau.



BN tiểu vàng sậm và phân bạc màu.



A.3- Triệu chứng thực thể :



Khám thấy gan lớn và bờ gan tù do tình trạng ứ mật, gan không đau.



Sờ thấy túi mật lớn ( khối u ở 1/3 dưới OMC), và không sờ thấy túi mật
(khối u nằm cao ở 1/3 trên đường mật).



Có thể sờ thấy khối u 1/4 bụng trên P ở giai đọan nặng.


Hình 5. Hình ảnh BN tắc mật do ung thư đường mật

B/ Cận lâm sàng:


B.1- Xét nghiệm sinh hóa:



- Bilirubine tăng , bilirubine kết hợp tăng .



- Phosphatase kiềm tăng .



- Thời gian Prothrombine tăng.



- Chất chỉ thị ung thư CA 19.9 tăng.







B.2- Hình ảnh học:
a) Siêu âm:
- Có hình ảnh dãn đường mật trong gan ; OMC dãn, túi mật căng to nếu khối u

vùng quanh nhú;
- OMC không dãn và túi mật không căng nếu khối u ở 1/3 trên OMC hay rốn gan và một số
trường hợp thấy được các khối u này .




b) Nội soi mật-tụy ngược dòng: được chỉ định khi siêu âm có tắc mật 1/3 dưới.
ERCP chẩn đoán vị trí tắc mật và khối u đường mật và có thể điều trị bằng đặt nòng (stent) để
giải áp đường mật .





c) Chụp mật xuyên gan qua da: thường giúp chẩn đoán xác định tắc mật ở 1/3
trên đường mật, có thể đặt ống luồn (catheter) giải áp đường mật.
d) Chụp cắt lớp điện toán (CT-scan), Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): chẩn đoán tắc mật, vị trí
khối u đường mật, u đầu tụy.




III/ KHÁM GAN LỚN


Gan bình thường có chiều cao gan <12cm.



Cách xác định: gõ tìm bờ trên gan ở liên sườn 5-6 trung đòn,



sờ tìm bờ dưới gan thường mấp mé dưới HSP,



đo chiều cao ở đường trung đòn.



Gan lớn khi có chiều cao gan > 12cm, xác định độ lớn gan dưới HSP .



Khám gan thường theo các bước cơ bản sau:



- Nhìn: ngực phải, bề mặt gan nổi lên ở HSP nếu gan lớn , quan sát toàn



bụng tìm tuần hòan bàng hệ, sao mạch … so sánh bụng phải và trái.



- Sờ: .bờ gan , mật độ , bề mặt gan.



.mô tả 1 khối u gan ( kích thước, mật độ, giới hạn, bề mặt, đau…)



.dấu rung gan (+) (-).



.ấn kẻ sườn (+) (-).



- Gõ : tìm bờ trên , bờ dưới gan.



- Nghe : âm thổi ở gan (gặp ở u ác tính do tăng sinh mạch máu ).


3.1- Gan lớn có khối u:

A/ Lâm sàng: # 90% khối u gan là u ác tính, nguyên phát và thứ phát. Khối u gan
thường có diễn tiến âm thầm, ở giai đoạn muộn có các biểu hiện lâm sàng
như sau:



A.1/ Triệu chứng toàn thân: ung thư gan thường gặp ở nam, từ 40-60 tuổi. Tổng

trạng thường xấu, gầy, da niêm xanh, vàng da ít gặp.




A.2/ Triệu chứng cơ năng :
Đau HSP hay gặp nhất, thường là cảm giác đau tức, nặng nề, đau nhiều khi
khối u đã ăn lan .





Bệnh nhân thấy yếu mệt (malaise), chán ăn, sụt cân nhiều…
A.3/ Triệu chứng thực thể:
Gan lớn ít khi đau, có khi khám thấy khối u gan ở các hạ phân thùy 3,4,5,6…
cần mô tả các đặc điểm của khối u.



Khám bụng khi có dịch báng với dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp và
hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa.



Có thể có hạch thượng đòn.


 B/ Cận lâm sàng:
 B.1- Xét nghiệm sinh hóa:




a) Chức năng gan: thường có tình trạng suy gan.
- Thường có giảm 3 dòng máu, Bilirubine tăng , thời gian
Prothombine tăng, Albumine giảm ( biểu hiện rối loạn chức năng kết
hợp, tổng hợp của gan.)



b) Xét nghiệm viêm gan: đa số BN bị viêm gan siêu vi B, C.



- HBsAg (+) trong 70-80% TH. Anti-HCV(+) tỉ lệ thấp hơn.



- SGOT, SGPT tăng trong trường hợp viêm gan còn diễn tiến.



c) Chất chỉ thị ung thư :



AFP (Alpha Foeto-Proteine) tăng trong 70-80% TH.



CEA (Carcinome Embryonic Antigen) tăng trong TH ung thư di căn từ
ống tiêu hóa.


 B.2- Hình ảnh học:
 Siêu âm: xác định khối u >1cm, vị trí, số lượng, kích
thước… có thể thấy hình ảnh xơ gan, báng bụng, hạch ổ
bụng, tắc TM cửa, TM chủ dưới do u…

 Điện toán cắt lớp: xét nghiệm hình ảnh quan trọng, độ
chính xác cao, xác định khối u #1 cm, tìm di căn gan, giúp
đo thể tích gan.

 Chụp mạch máu gan (Arteriography): giúp chẩn đoán, khảo
sát ĐM gan phân bố cho khối u và có thể áp dụng để
điều trị tắc mạch.