Thực trạng kiến thức và thay băng của điều dưỡng ngoại bệnh viện nhi thanh hóa năm 2018
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.77 MB, 96 trang )
1
B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
B ộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
HOÀNG THI PHƯƠNG
THựC TRẠNG KIẾN THƯC VÀ THAY BĂNG CƯA ĐIỂU DƯỠNG NGOẠI
BỆNH VIỆN NHI THANH HĨA NĂM 2018
LN
• VĂN THAC
• s ĩ ĐIỀU DƯỠNG
NAM ĐỊNH-2018
2
TÓM TẮT
Tên đề t à i: Thực trạng kiến thức và thực hành về thay băng của Điều dưỡng
ngoại Bệnh viện nhi Thanh Hóa năm 2018.
Mục tiêu: mơ tả kiến thức và thực hành về thay băng của Điều dưỡng ngoại
Bệnh viện nhi Thanh hóa và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực
hành cũng như mối tương quan giữa kiến thức và thực hành về thay băng của Điều
dưỡng ngoại Bệnh viện nhi Thanh Hóa năm 2018.
Đối tượng nghiên cứu: Điều dưỡng ngoại khoa ; Cỡ mẫu : 110 ; Phương
pháp chọn mẫu : Chọn mẫu thuận tiện.
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu : Tại 7 khoa có chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2018.
Phương pháp sử lý số liệu : dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống
kê spss 20.0 ; Phân tích tương quan Pearson áp dụng để phân tích mối tương quan
giữa kiến thức và thực hành; Phân tích hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên
quan đến kiến thức và thực hành của Điều dưỡng.
Kết quả: Trong 110 đối tượng tham gia nghiên cứu 68,2% Điều dưỡng có
kiến thức và 59,1% Điều dưỡng có thực hành đạt về thay băng; Nghiên cứu tìm ra
kiến thức và thực hành có mối tương quan thuận (r = 0,334 và p = 0,000), kiến thức
tăng lên 1 điểm thì thực hành tăng lên 0,36 điểm và kiến thức dự đoán 10,6% thực
hành của Điều dưỡng. Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của Điều
dưỡng bao gồm: Sự tham gia đào tạo về ngoại khoa có ảnh hưởng đến kiến thức với
OR = 3,l;95%CI:l,2-7,7; p =0,015 và ảnh hưởng đến thực hành với OR = 5,5;
95%CI: 1,8-16,4; p = 0,002 ; Sự hướng dẫn của Điều dưỡng trưởng và số năm kinh
nghiệm cũng có ảnh hưởng đến thực hành của Điều dưỡng với OR = 3,2; 95% CI:
1,1- 9,1; p = 0,03 và OR = 5,1; 95% CI: 2,1- 12,1; p = 0,013. Hiểu biết về các
hướng dẫn phòng nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hưởng đến kiến thức với OR=
2,0;95%CI: 1,7-5,7; p= 0,028.
3
Kết luận : Điều dưỡng ngoại còn thiếu hụt về kiến thức và thực hành về thay
băng. Các lĩnh vực về chuẩn bị Điều dưỡng, chuẩn bị người bệnh, rửa tay, đánh giá
và rửa vết mổ còn hạn chế.
Khuyến nghị: tăng cường tập huấn đào tạo, cung cấp các tài liệu cần liên
quan trong và ngoài nước về thay băng nhằm nâng cao kiến thức và thực hành của
Điều dưỡng ngoại khoa,....
Từ khóa : Thay băng, kiến thức, thực hành của Điều dưỡng...
4
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này tơi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều
người. Đặc biệt tơi muốn bày tỏ lịng biết ơn của mình tới:
- Giáo sư, tiến sĩ Trương Việt Dũng
-
Chủ nhiệm khoa Khoa học sức khỏe
Trường ĐH Thăng Long, Chủ tịch Hội đồng Đạo đức trong NCYSH, Bộ Y tế) Người
Thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tâm truyền đạt những kiến thức q báu
cho tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Tôi xỉn trân trọng cảm ơn các Thầy, Cơ trong Hội đồng khoa học đã đóng
góp những ý kiến quỷ báu để tơi hồn thiện luận văn này.
Tơi xỉn chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các Thầy, Cô trong trường
Đại học Điều dưỡng Nam định đã giảng dạy và đào tạo tôi từ những ngày đầu bước
chân vào trường và tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tơi hồn thành bản luận văn
này.
- Ban giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Điều dưỡng, Lãnh đạo và
Điều dưỡng trưởng cùng toàn thể Điều dưỡng các khoa Phẫu thuật tim mạch và
lồng ngực, ngoại chấn thương và chỉnh hình, khoa ngoại tổng hợp, khoa hồi sức,
khoa răng hàm mặt - Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để
tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xỉn dành tất cả tình cảm yêu quỉ và biết ơn tới tồn thể bạn bè,
đồng nghiệp, gia đình đã đùm bọc, động viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học
tập và nghiên cứu khoa học.
5
6
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực
hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm
Tác giả luận vãn
Hoàng Thị Phương
MỤC LỤC
TÓM TẮT
i
LỜI CẢM ƠN
iii
LỜI CAM ĐOAN
V
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
iv
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU Đồ, s ơ Đồ, HÌNH VẼ
V
vi
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứ u
3
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1. Các khái niệm
4
1.2. Phân loại NKVM
6
1.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ
7
1.4. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và Việt Nam
9
1.5. Các tác nhân và những yếu tố từ phía người bệnh liên quan đẽn nhiễm
khuẩn vết mổ
10
1.6. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng về phòng nhiễm trùng vết mổ trên thế
giới và Việt nam.
11
1.7. Vai trò của các biện pháp phòng ngừa trong nhiễm khuẩn vết mổ.
15
1.8. Thực trạng kiến thức và thực hành của Điều dưỡng về thay băng
16
1.9. Khung khái niệm nghiên cứu
23
Chương 2:PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
26
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
26
2.3. Thiết kế nghiên cứu:.
26
2.4. Mẩu và phương pháp chọn mẫu
26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu:
27
2.6. Các biến số nghiên cứu
29
2.7. Khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu : 29
2.8. Phương pháp phân tích số liệu:
32
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu:
32
2.10. Sai số và biện pháp khắc phục
32
Chương 3:KẾT QUẢ
34
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
34
3.2. Thực trạng kiến thức và thực hành về thay băng của Điều dưỡng.
35
3.2.1. Thực trạng kiến thức về thay băng của Điều dưỡng
35
3.2.2. Phân bố tỷ lệ Điều dưỡng theo từng lĩnh vực kiến thức về thay băng
36
3.2.3. Thực trạng thực hành của Điều dưỡng về thay băng
37
3.2.4. Phân bố tỷ lệ Điều dưỡng theo từng lĩnh vực thực hành
37
3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành của Điều dưỡng
38
3.3.2. Sự liên quan của giới tính đến kiến thức và thực hành của Điều
dưỡng
39
3.3.4. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực ngoại khoa liên quan đến kiến
thức của Điều dưỡng
41
3.3.5. Đào tạo ngoại khoa trong vòng 2 năm gần đây liên quan đến kiến
thức và thực hành của Điều dưỡng
42
3.3.6. Sự hiểu biết về các hướng dẫn phòng nhiễm khuẩn vết mổ liên quan
đến kiến thức và thực hành của Điều dưỡng
43
3.3.7. Sự hướng dẫn của Điều dưỡng trưởng khoa liên quan đến kiến thức
của Điều dưỡng
44
3.3.9. Phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành
của Điều dưỡng
3.4. Mối tương quan giữa kiến thức và thực hành của Điều dưỡng
Chương 4:BÀN LUẬN
45
47
48
4.1. Phương pháp nghiên cứu, điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu
62
4.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
48
4.3. Kiến thức và thực hành của Điều dưỡng về thay băng
49
4.4. Các yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành của Điều dưỡng
56
4.4.1. Sự liên quan của tuổi đến kiến thức và thực hành của Điều dưỡng 56
4.4.2. Sự liên quan của giới tính ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của
Điều dưỡng
56
4.4.3. Trình độ học vấn liên quan đến kiến thức và thực hành của Điều
dưỡng
57
4.4.4. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực ngoại khoa liên quan đến kiến
thức và thực hành của Điều dưỡng.
58
4.4.5. Sự hiểu biết về các hướng dẫn liên quan đến kiến thức và thực hành
của Điều dưỡng
59
4.4.6. Sự tham gia các khóa đào tạo về ngoại khoa liên quan đến kiến thức
và thực hành của Điều dưỡng
60
4.4.7. Sự hướng dẫn của Điều dưỡng trưởng liên quan đến kiến thức và
thực hành của Điều dưỡng
4.5. Mối tương quan giữa kiến thức và thực hành của Điều dưỡng
61
62
KẾT LUẬN
64
KHUYẾN NGHỊ
66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
66
Phụ lục 1: BẢN ĐỒNG THUẬN
72
Phụ lục 2: BỘ CÂU HỎI
73
Phụ lục 3: CÁC BIẾN cụ THỂ TRONG NGHIÊN cứu
78
Phụ lục 4: KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ TÍNH GIÁ TRỊ VÀ ĐỘ TIN CẬY CỦA CÔNG cụ
THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 5: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN cứu
80
11
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Stt
Tiếng Ảnh
Chữ viết tắt
Tiếng Việt
T~ AOR
Adjusted Odds Ratio
2
Centers
CDC
for
Hồi quy đa biến
Disease Trung tâm kiểm soát và phòng
Control and Prevention
ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
Confidence interval
Khoảng tin cậy
3
CI
4
cs
Cộng sự
5
ĐH
Đại học
6
ĐT
Đào tạo
7
ĐTV
Điều tra viên
8
NCV
Nghiên cứu viên
9
NKBV
Nhiễm khuẩn bệnh viện
10 NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ
11
NVYT
Nhân viên Y tế
12
OR
13
PT
Phẫu thuật
14
PTV
Phẫu thuật viên
15
WHO
Odds ratio
World health Organization
r
Tỷ sô chênh
Tổ chức Y tế thế giới
12
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1■Số lượng Điều dường tại mỗi khoa tham gia nghiên cứu
27
Bảng 2. 2: Các biến theo muc tiêu nghiên cửu
29
Bảng 2. 3. Cách cho điểm từng câu hỏi trong bô câu hỏi về kiến thức
30
Bảng 2. 4: Cách tính điểm phần kiến thức
30
Bảng 2. 5: Cách tính điểm phần thưc hành
31
Bảng 3.1: Phân bố đối tương nghiên cứu...............................................................34
Bảng 3. 2. Kết quả đo lường chung về kiến thức của Điều dưỡng
35
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lẽ Điều dưỡng theo từng lĩnh vưc kiến thức
36
Bảng 3. 4. Kết quả đo lường chung về thưc hành của Điều dưỡng
37
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ Điều dưỡng theo từng lĩnh vực thực hành
37
Bảng 3. 6. Sư liên quan của đô tuồi đến kiến thức và thưc hành của Điều dưỡng 38
Bảng 3. 7. Sư liên quan của giới tính đến kiến thức vả thưc hành của Điều dưỡng 39
Bảng 3.8. Trình đơ đào tao liên quan đến kiến thức và thưc hành của Điều dưỡng 40
Bảng 3.9. Số năm kinh nghiệm liên quan đến kiến thức và thực hành
41
Bảng 3.10. Sư liên quan của đào tao ngoai khoa đến kiến thức và thưc hành
42
Bảng 3.11 ■Sự liên quan của hiểu biết về các hưởng dẫn phòng nhiễm khuẩn vết mồ
đến kiến thức vả thưc hành của Điều dưỡng
43
Bảng 3.12. Sự hưởng dẫn của Điều dưỡng trưởng liên quan đến kiến thức và thực
hành của Điều dường
44
Bảng 3.13. Bảng tổng hơp phân tích hồi quy Logistis đa biến các
45
Bảng 3.14. Bảng tồng hơp kết quả phân tích hồi quy Logistis đa biến các yếu tố liên
quan đến thực hành của Điều dưỡng
46
Bảng 3.15. Sự tương quan giữa kiến thức với thực hành của Điều dưỡng
47
Bảng 3.16. Mức đô ảnh hưởng của kiến thức đối với thưc hành của Điều dưỡng 47
13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, s ơ ĐỒ, HÌNH VẼ
Hìnhl. L Sơ đồ phân loai nhiễm khuẩn vết mồ
Hìnhl. 2.Sơ đồ khuns nshỉên cứu
7
24
14
15
ĐẶT VẤN ĐÈ
Theo trung tâm kiểm sốt và phịng bệnh Hoa kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ là
những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày
sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật
có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [48] .
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện từ
năm 2000 đến 2013 tại Đông Nam Á khoảng 7.8% [63]. Tại Việt Nam, theo thống
kê của Bộ Y Tế năm 2012, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động khoảng từ 5% - 10%
số bệnh nhân được phẫu thuật [3]. Trước thực trạng đó, trung tâm kiểm sốt và
phịng bệnh Hoa kỳ, tổ chức y tế thế giới và Bộ y tế Việt Nam đã đưa ra các hướng
dẫn về phòng nhiễm khuẩn vết mổ tại các giai đoạn trước, trong và sau phẫu thuật
[3],[48],[63]; Tuy nhiên, phòng nhiễm khuẩn vết mổ là kết quả của một phức họp
tương tác giữa yếu tố môi trường, người bệnh và Điều dưỡng [38]; Phòng nhiễm
khuẩn vết mổ là trách nhiệm của tất cả nhân viên y tế, trong đó người Điều dưỡng
đóng vai trò quan trọng, nếu Điều dưỡng thực hiện tốt chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật sẽ có khoảng 25% số ca nhiễm khuẩn được phòng ngừa [59]. Tuân thủ
tốt các nguyên tắc chăm sóc người bệnh phẫu thuật tại các giai đoạn trước trong và
sau phẫu thuật như: vệ sinh da trước mổ, rửa tay, thay băng vết mổ sau phẫu thuật,
giáo dục sức khỏe cho người bệnh/gia đình người bệnh... sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ đáng kể từ 3,6% xuống cịn 1,8% từ đó giảm chi phí điều trị và giảm
thời gian nằm viện cho người bệnh [34]. Như vậy, thay băng vết mổ chỉ là một
trong số nhiều biện pháp để phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Trong điều trị bệnh
nhân sau phẫu thuật, thủ thuật thay băng giữ một vai trò quan trọng, thay băng
khơng đảm bảo quy trình kỹ thuật có thể là một trong các nguyên nhân dẫn đến
nhiễm khuẩn vết mổ để lại nhiều hậu quả như tăng thời gian điều trị, tăng chi phí
điều trị cho người bệnh [41],[57],[61].
Bởi vậy, để phòng nhiễm khuẩn vết mổ đạt hiệu quả cao, người Điều dưỡng
cần có kiến thức và thực hành tốt theo hướng dẫn lâm sàng để nâng cao chất lượng
chăm sóc và an tồn người bệnh [41],[59]. Kiến thức, thực hành về phòng nhiễm
16
khuẩn vết mổ đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Các
nghiên cứu đều chỉ ra Điều dưỡng còn thiếu hụt cả kiến thức và thực hành về phịng
nhiễm khuẩn vết mổ nói chung và lĩnh vực thay băng vết mổ nói riêng
[10],[39],[55],[60]. Kiến thức và thực hành của điều dưỡng bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố bao gồm: tuổi, giới, trình độ, số năm kinh nghiệm của Điều dưỡng, quá trĩnh
tham gia đào tạo ngoại khoa, sự hiểu biết về các hướng dẫn phòng nhiễm khuẩn vết
mổ hay sự hướng dẫn của Điều dưỡng trưởng [10],[28],[32]. Kiến thức và thực
hành của Điều dưỡng về thay băng phịng nhiễm khuẩn vết mổ là một thơng tin
quan trọng trong hoạt động điều dưỡng ngoại khoa, giúp các nhà quản lý xác định
được những điểm còn yếu của Điều dưỡng để xây dựng kế hoạch đào tạo phù
hợp[59].
Tại Bệnh viện nhi Thanh Hóa, theo báo cáo hàng năm trung bình bệnh viện
tiến hành hàng nghìn ca phẫu thuật từ đơn giản như thoát vị bẹn đến các ca phức tạp
như phẫu thuật tim bẩm sinh, thần kinh sọ não cho trẻ em, phẫu thuật thoát vị ở trẻ
sơ sinh. Vì đặc điểm là chăm sóc bệnh nhi ngoại và công suất giường bệnh luôn
trong mức vượt quá chỉ tiêu nên công tác Điều dưỡng ngoại khoa gặp khá nhiều khó
khăn và khơng ít ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ. Ngay từ khi thành lập, Bệnh
viện đã áp dụng triệt để các hướng dẫn về phòng nhiễm khuẩn vết mổ vào chăm sóc
người bệnh, trong đó có hướng dẫn năm 2012 theo Quyết định 3671 của Bộ Y Te
nhằm giảm tối thiểu số ca mắc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, kiến thức và thực hành về
phòng nhiễm khuẩn vết mổ ừong đó có thay băng sau phẫu thuật của Điều dưỡng ở
mức nào vẫn chưa được xác định. Trước thực trạng đó, chúng tơi tiến hành đề tài:
“ Thực trạng kiến thức và thực hành thay băng của Điều dưỡng ngoại Bệnh viện nhi
Thanh Hóa năm 2018”.
17
MỤC TIÊU NGHIÊN c ứ u
1. Mô tả kiến thức và thực hành về thay băng của Điều dưỡng ngoại Bệnh
viện Nhi Thanh Hóa năm 2018.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành và mối tương quan
giữa kiến thức với thực hành về thay băng của Điều dưỡng ngoại Bệnh viện Nhi
Thanh Hoá năm 2018.
18
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niêm
1.1.1. Khái niêm về nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC), nhiễm khuẩn vết
mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant)[48] .
NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác nhân
gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình
thành dịch rỉ viêm.
+ Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng
thực bào.
+ Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch
các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo.
1.1.2. Kiến thức về thay băng vết mổ của Điều dưỡng
Trong từ điển Tiếng Việt, kiến thức được định nghĩa là thực tế hoặc điều kiện
của việc hiểu biết một cái gì đó với sự quen thuộc có được thơng qua kinh nghiệm
hay sự giáo dục.
Kiến thức của điều dưỡng theo Bums và Grove là một khái niệm phức tạp, đa
diện. Kiến thức là những thông tin, hiểu biết và kỹ năng đạt được thông qua giáo
dục và kinh nghiệm.Kiến thức thu được bằng nhiều cách khác nhau và phản ánh sự
vật của thế giới thực một cách chính xác. Kiến thức của Điều dưỡng được tích lũy
thơng qua truyền thống, những thử thách và sai lầm, kinh nghiệm cá nhân, trực giác,
lý luận và nghiên cứu khoa học [25] .
Kiến thức trong phòng NKVM của Điều dưỡng theo Sickder đề cập đến nhận
thức của Điều dưỡng ở các mức độ ghi nhớ, hiểu và áp dụng các kỹ thuật phịng
NKVM trong chăm sóc trước và sau phẫu thuật. Kiến thức của Điều dưỡng được
19
đánh giá bằng thang đo 5 cấp độ từ thấp đến cao, điểm số cao cho thấy mức độ kiến
thức cao [60].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kiến thức của Điều dưỡng chính là hiểu biết,
ghi nhớ và hiểu để áp dụng những hướng dẫn về quy trình thay băng vào phòng
NKVM. Kiến thức này được thu thập qua đào tạo, kinh nghiệm của Điều dưỡng.
1.1.3. Thực hành về thay băng vết mổ của Điều dưỡng
Thực hành của điều dưỡng theo Bums và Grove (2009) là làm một việc gì đó
thường xun như là một phần của hành vi bình thường [25].
Theo Sickder thực hành của Điều dưỡng là hành động của họ trong việc mơ
phỏng, thao tác và chính xác trong việc phòng ngừa NKVM trước và sau phẫu
thuật. Thực hành của Điều dưỡng được đánh giá bằng thang đo 5 cấp độ từ thấp đến
cao, điểm số cao cho thấy mức độ thực hành cao [60].
Trong nghiên cứu của chứng tơi, thực hành thay băng phịng NKVM của
Điều dưỡng là thực hiện các hành vi và hoạt động thay băng theo đúng quy trình
hướng dẫn nhằm mục đích phòng NKVM.
Để đo lường kiến thức và thực hành của Điều dưỡng trong nghiên cứu,
chúng tôi đã xây dựng bộ thang đo dựa trên hướng dẫn phòng NKVM của Bộ Y tế
năm 2012. Theo đó, thang đo đánh giá điểm càng cao thì kiến thức và thực hành của
Điều dưỡng càng tốt.
1.1.4. Hướng dẫn thực hành lâm sàng
Theo tác giả Lim và cs, hướng dẫn thực hành lâm sàng giống như hệ thống
tổng quan tài liệu, sử dụng các nguyên tắc của y học bằng chứng: tìm kiếm các tài
liệu làm bằng chứng, đánh giá toàn diện và nghiêm túc chất lượng của bằng chứng
để đưa ra các khuyến cáo trong thực hành lâm sàng [45]. Hướng dẫn lâm sàng mang
lại nhiều lợi ích cho người bệnh, nhân viên y tế và các nhà nghiên cứu y khoa[35];
Hướng dẫn lâm sàng nâng cao chất lượng các dịch vụ chăm sóc [35], bởi vậy người
bệnh sẽ được hưởng các dịch vụ chăm sóc tốt nhất, giảm tỷ lệ các biến chứng y
khoa và chất lượng cuộc sống người bệnh được cải thiện. Đối với nhân viên y tế
hướng dẫn lâm sàng giúp họ đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác và hiệu quả
20
nhất còn các nhà nghiên cứu dựa trên hướng dẫn lâm sàng để biết được lĩnh vực nào
và vùng nào có những thiếu hụt về kiến thức để tiến hành những nghiên cứu cần
thiết [35].
Phân loại mức độ bằng chứng :
Trong hướng dẫn tồn cầu về phịng NKVM, WHO đã áp dụng phân loại
mức độ bằng chứng gồm các mức: cao, trung bình, thấp và rất thấp [63].
- Cao: Rất tự tin vào hiệu quả lâm sàng
- Trung bình: hiệu quả và tính ước lượng gần nhau nhưng có thể có sự khác nhau
đáng kể.
- Thấp: hiệu quả cịn hạn chế, hiệu quả thực sự có thể khác biệt so với ước tính.
- Rất thấp: hiệu quả thực sự có thể có khác biệt đáng kể so với ước tính.
Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa kỳ (1999), các mức độ bằng chứng
về phịng NKVM bao gồm có các loại: IA, IB, II và khơng có khuyến cáo, khơng đủ
chứng cứ [48].
- Loại IA: Được khuyến cáo cao để thực hiện và được hỗ trợ bới các nghiên cứu
thực nghiệm, lâm sàng và dịch tễ.
- Loại IB: Được khuyến cáo mạnh để thực hiện và được hỗ trợ bởi một vài nghiên
cứu thực nghiệm, lâm sàng, dịch tễ và lý thuyết.
- Loại II: Được đề xuất để thực hiện và được hỗ trợ bởi các nghiên cứu lâm sàng
hoặc dịch tễ học.
- Khơng có khuyến cáo; vấn đề chưa được giải quyết. Thực tiễn cho không đủ
chứng cứ hoặc khơng có sự đồng thuận về hiệu quả.
1.2. Phân loại NKVM [3]
1.2.1. Phân loại NKVM theo vị trí giải phẫu
Theo vị trí giải phẫu NKVM được chia thảnh 3 loại:
- NKVM nơng gồm các nhiễm khuẩn ở lóp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da;
- NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân
21
cơ;
- Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
Biêu hi da
T ò chức dirới da
Cơt tú chức Uên kêl
Cơ quan/khoang cơ Lhẽ
Nhiễm
khuẩn
vét mo
Mũềm khuân
vet mo sâu
N!K cơ quan/
khoang cơ thé
Hìnhl. 1. Sơ đô phân loại nhiêm khuân vêt mô
* Nguồn: Theo Bộ Y tể (2012) [3]
1.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh
+ NKVM nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm trùng ở khu vực vết mổ.
+ NKVM thứ phát: NKVM xảy ra sau một biến chứng không trực tiếp liên
quan đến vết mổ (có thể nhiễm trùng từ khu vực khác hoặc tổn thương từ các cơ
quan khác dẫn tới NKVM).
1.1.2.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mồ theo mức độ nặng nhẹ
+ NKVM mức độ nhẹ: là NKVM có dịch tiết khơng kèm theo sự viêm nhiễm
tế bào hoặc phá hủy mô sâu.
+ NKVM mức độ nặng: là NKVM có dịch tiết kèm theo các mơ bị phá hủy.
Một phần hoặc tồn bộ vết mổ bị tốc ra hoặc nếu có triệu chứng nhiễm trùng hệ
thống tại thời điểm đó.
Trong các hình thức phân loại NKVM thì phân loại NKVM theo giải phẫu là
hình thức được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị.
1.3.
Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM xuất hiện các triệu chứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng:
+ Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ.
+ vết mổ nhiễm đỏ khơng có dịch.
22
+ vết mổ nhiễm đỏ có dịch.
+ vết mổ nhiễm đỏ có mủ.
+ vết mổ tốc rộng.
1.3.1. Triệu chứng nhiễm trùng nơng
* Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau
mổ.
* Dấu hiệu:
+ Tồn thân: dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, mơi khơ.
+ Tại chỗ:
- vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
- Có rỉ dịch tại vết mổ.
- Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoăc tại chân ống dẫn lưu.
1.3.2. Triệu chứng nhiễm trùng sâu
* Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ.
* Dấu hiệu:
+ Toàn thân: bệnh nhân sốt > 38°c, có dấu hiệu nhiễm trùng.
+ Tại chỗ:
- vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
- Biểu hiên chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp:
Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoăc tại chân ống
dẫn lưu.
Trường hợp 2: Tốc vết mổ có mủ chảy ra nhiều.
1.3.3. Triệu chứng nhiễm trùng các tạng hoặc các khoang
* Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang. Thường xảy ra 4
- 5 ngày sau mổ.
* Dấu hiệu:
+ Tồn thân: Bệnh nhân sốt 38°c - 39°c, có dấu hiệu nhiễm trùng nặng.
+ Tại chỗ:
- Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối
23
chiếu của các tạng).
- Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng.
- Biểu hiên chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường họp: Trường họp 1: Có
mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; Trường hợp 2: Tốc vết mổ có mủ chảy
ra nhiều và trường họp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng.
1.4. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giói và Việt Nam
1.4.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới
Nhiễm khuẩn vết mổ đã và đang là vấn đề đáng lo tại các nước phát triển có
nền y tế tiên tiến trên thế giới. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do NKVM khác nhau giữa
các quốc gia. Giám sát toàn quốc tại Hoa Kỳ cho thấy NKVM là một loại nhiễm
trùng bệnh viện phổ biến chiếm 24% nhiễm khuẩn bệnh viện [54]. Tỉ lệ NKVM tại
Hoa Kỳ chiếm từ 2,0% - 5,0%; tương đương với 300.000 - 500.000 trường họp
NKVM trong số 16 triệu bệnh nhân phẫu thuật hàng năm [19], [54]. Trong khi đó
tại Châu âu, tỷ lệ NKVM đang là khoảng từ 1,5 - 20% tùy từng cơ sở y tế, các vùng
miền khác nhau [43].
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NKVM dao động trong khoảng từ 2 - 20%
và cao hơn các nước phát triển [3], [41], [56]. Báo cáo tại Ethiopia cho kết quả tỷ lệ
NKVM là 19,1% [45] và tại Nigenia là 38,1% [56]. Tại Đông Nam Á tỷ lệ NKVM
trong khoảng từ năm 2000- 2012 là 6,3 - 9,3% [41].
1.4.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Việt Nam là đất nước đang phát triển nền y học còn thiếu thốn khá nhiều về
cơ sở vật chất, đặc biệt là nơi có khí hậu nhiệt đới là điều kiện cho vi khuẩn phát
triển mạnh. Bởi vậy, nhiễm khuẩn vết mổ vẫn đang là thách thức lớn đối với ngành
y tế Việt nam. Tại các bệnh viện lớn hàng đầu như Bệnh viện Bạch mai, nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Viêt HÙng và cộng sự năm 2012 cho thấy: tỉ lệ hiện mắc NKBV
là 4,5% với tỉ lê NKVM chiếm 8,7% [12].
Nghiên cứu năm 2012 của tác giả Lê Tuyên Hồng Dương và cs về tình trạng
NKVM trong các loại phẫu thuật tại Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương cho
kết quả tỉ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3% [9].
24
Nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và Dương Văn Hoành năm 2013 về tình hình
NKVM và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh
viện đa khoa Trung ương cần Thơ cho thấy: trong tổng số 915 bệnh nhân điều nội
trú tại 03 khoa Ngoại Tổng họp, Ngoại Chấn thương, Ngoại Thần kinh thì tỉ lệ
NKVM chiếm 5,7% [13]
Tại các bệnh viện tuyến tỉnh và thành phố, tỷ lệ mắc NKVM cũng dao động
ở mức khá cao. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh và cs năm 2012 tại các bênh
viên Bạch Mai, Huế, cần Thơ, Ninh BÌnh, Hưng Yên và Yên Bai cho tỉ lê mắc
NKVM chung là 5,5%; trong đó tỉ lê NKVM cao nhất ở bênh viên tỉnh Hưng Yên
với tỉ lê 7,9% và thấp nhất ở bênh viên Bạch Mai với 4,1% [1].
1.5. Các tác nhân và những yếu tố từ phía người bệnh liên quan đến nhiễm
khuẩn vết mổ
Mọi vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây nhiễm
khuẩn vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất. Hệ vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn vết mổ rất phong phú, đa dạng về chửng loại và có tính đề kháng cao với
các loại kháng sinh thơng dụng [8].
Có 4 nhóm yếu tố liên quan NKVM gồm: bệnh nhân, môi trường, phẫu thuật
và tác nhân gây bệnh. Các nhóm yếu tố nguy cơ này thường xuyên đan xen, tác
động qua lại làm gia tăng nguy cơ NKVM [2]. Có rất nhiều nghiên cứu trên người
bệnh lớn tuổi và đều cho kết quả: tuổi; béo phì/suy dinh dưỡng; đang mắc nhiễm
khuẩn; đa chấn thương; thời gian nằm viện trước mổ dài; suy giảm miễn dịch và
tình trạng người bệnh trước phẫu thuật (bệnh nặng) đều ảnh hưởng đến NKVM [1],
[2], [13], [37], [63].
Tuổi: những người bệnh già có thể hấp thu chất dinh dưỡng khơng đủ, ít hấp
thu nước. Hệ thống miễn nhiễm, hệ thống tuần hồn, hơ hấp cũng suy yếu. Những
yếu tố này có nguy cơ làm tăng sự huỷ hoại của da và trì hỗn việc lành vết thương.
Cơ địa: cũng tác động đến việc lành vết thương những người bệnh béo
phì, việc lành vết thương bị chậm bởi mô mỡ hạn chế máu tới nuôi dưỡng vết
thương. Khi một người bệnh suy dinh dưỡng việc thiếu oxy và chất dinh dưỡng
25
có thể hạn chế việc lành vết thương.
Những căn bệnh mạn tỉnh: tác động đến việc lành vết thương là bệnh
động mạch vành, bệnh mạch ngoại vi, ung thư và bệnh tiểu đường những người
bị bệnh tiểu đường lệ thuộc vào Insulin. Tuy nhiên, điều dưỡng lâm sàng nên
theo dõi đường huyết và xem kỹ để tìm ra dấu hiệu những triệu chứng nhiễm
khuẩn, mà những triệu chứng này có thể khó nhận ra.
Tình trạng dinh dưỡng: việc đánh giá liên tục về tình trạng dinh dưỡng
của người bệnh là cần thiết vì sự biểu hiện bề ngồi của người bệnh hoặc của vết
thương có thể dễ nhìn thấy thì khơng đáng tin tưởng vì khơng biết người bệnh có
nhận được khối dinh dưỡng phù hợp không.
1.6. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng về phòng nhiễm trùng vết mồ trẽn thế
giói và Việt nam.
1.6.1. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng trên thế giới
Theo Floman & Nichols năm 2007 các yếu tố nguy cơ của NKVM không thể
thay đổi nhưng chúng có thể giảm đi, được kiểm sốt hoặc được quản lý bởi Điều
dưỡng chăm sóc [29]. Điều dưỡng có nhiệm vụ cung cấp những chăm sóc tốt nhất
theo hướng dẫn dựa trên các bằng chứng để phòng NKVM cho người bệnh trước và
sau PT [31]. Những hướng dẫn dựa trên bằng chứng đề cập trong nghiên cứu này
bao gồm: hướng dẫn tồn cầu về phịng NKVM của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
năm 2016, hướng dẫn về phòng NKVM của CDC năm 1999 [48], [63]. Tuy nhiên,
nghiên cứu chỉ đề cập đến các biện pháp phòng NKVM sau phẫu thuật. Sau phẫu
thuật vấn đề chăm sóc vết mổ là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của
người Điều dưỡng.
CDC hướng dẫn phịng NKVM sau phẫu thuật thơng qua việc chăm sóc vết
mổ với mức độ bằng chứng IB [48]: Băng vơ trùng vết mổ trong vịng 24-48 giờ sau
mổ; Rửa tay trước khi thay băng và chạm vào các trang thiết bị vô khuẩn; Sử dụng
kỹ thuật vô trùng khi thay băng vết mổ. Giáo dục người bệnh và gia đình họ về cách
chăm sóc vết mổ, theo dõi và báo những triệu chứng của NKVM với nhân viên y tế.
