Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01-01-2011 đến 30-06-2011 .

MỤC LỤC
GIỚI THIỆU CÁC TỪ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1

Một số khái niệm cơ bản ...................................................................... 3

1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis):.............................................................................. 3
1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis): ......................................................... 3
1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock): ............................................................. 3
1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia): ................................................................. 3
1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia): .......................................................... 3
1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant): ...................................................................... 3
1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive): ................. 4
1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta lactamase (ESBL): ......................... 4
1.1.9 Khái niệm về các nhóm KS: ................................................................... 4
1.2

Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh .................... 5

1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết: ................................................................ 5
1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh:........................................................................ 6
1.3

Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH ................................................. 9

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh: ................................................................................... 9
1.3.2 Chẩn đoán NTH: ................................................................................... 10
1.4

Đặc điểm của một số loài VK chủ yếu gây NTH ............................. 11

1.4.1 Các VK Gram (-): ................................................................................. 11
1.4.2 Các VK Gram (+): ................................................................................ 15
1.5

Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH ......... 18

1.5.1 E. coli:................................................................................................... 19
1.5.2 Klebsiella: ............................................................................................. 19


1.5.3 P. aeruginosa: ..................................................................................... 20
1.5.4 Acinetobacter:....................................................................................... 20
1.5.5 Enterobacter: ........................................................................................ 21
1.5.6 S. aureus: .............................................................................................. 21
1.5.7 S. pneumoniae: ..................................................................................... 22
1.5.8 Enterococcus: ....................................................................................... 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 24
2.1

Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 24

2.1.1

Đối tượng nghiên cứu: ......................................................................... 24

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: ........................................................................... 24
2.1.3 Thời gian nghiên cứu: ........................................................................... 24
2.2.

Vật liệu nghiên cứu ............................................................................. 24

2.2.1 Bệnh phẩm: ........................................................................................... 24
2.2.2 Môi trường cấy máu: ............................................................................ 24
2.2.3 Môi trường nuôi cấy phân lập, xác định VK: ....................................... 25
2.2.4 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: ........ 26
2.2.5 Các vật liệu, hóa chất khác: .................................................................. 26
2.2.6 Các dụng cụ khác:................................................................................. 27
2.3

Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................. 28
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: ....................................................................... 28
2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu: ............................................................... 28
2.3.4 Phương pháp nghiên cứu: ..................................................................... 29
2.4

Xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 41

2.5

Vấn đề y đức trong nghiên cứu ......................................................... 41

2.6

Hạn chế sai số ...................................................................................... 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 42
3.1

Kết quả cấy máu dương tính ............................................................. 42

3.1.1 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh phẩm: ................................ 42
3.1.2 Kết quả cấy máu dương tính theo số bệnh nhân: ................................. 43
3.1.3 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả): ..................................... 43
3.1.4 Kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu khác
nhau: ..................................................................................................... 44
3.2

Kết quả phân lập các căn nguyên gây bệnh............................................................................... 46

3.2.1 Kết quả phân lập căn nguyên gây bệnh theo nhóm vi sinh vật: ........... 46
3.2.2 Kết quả phân lập VK gây NTH theo nhóm VK: .................................. 46
3.2.3 Kết quả phân lập các loại VK Gram (-):............................................... 47
3.2.4 Kết quả phân lập các loại VK Gram (+): .............................................. 49
3.2.5 Tỷ lệ phân lập một số VK thường gặp theo một số khoa phòng: ......... 50
3.2.6 Kết quả phân lập các loại VK gây nhiễm bẩn: ..................................... 50
3.2.7 Kết quả phân lập các loại nấm gây NTH:............................................. 51
3.3

Kết quả đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được .......... 52

3.3.1 Kết quả đề kháng KS của E. coli:......................................................... 52
3.3.2 Kết quả đề kháng KS của K. pneumoniae: ........................................... 53
3.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai chủng E. coli và K. pneumoniae: ......... 54
3.3.4 Kết quả đề kháng KS của A. baumannii: ............................................. 55
3.3.5 Kết quả đề kháng KS của S. aureus: .................................................... 56

3.3.6 Kết quả đề kháng KS của S. viridans: .................................................. 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 58
4.1

Bàn luận về kết quả cấy máu dương tính ......................................... 58

4.1.1 Tỷ lệ cấy máu dương tính: .................................................................... 58
4.1.2 Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả): ..................................... 62


4.1.3 So sánh kết quả cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy
máu khác nhau: ..................................................................................... 64
4.2

Bàn luận về kết quả xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh
nhân nằm điều trị tại bệnh viện Bạch mai ....................................... 66

4.2.1 Về căn nguyên VK: .............................................................................. 66
4.2.2 Về căn nguyên nấm: ............................................................................. 70
4.3

Đặc điểm đề kháng KS của một số chủng VK được phân lập ....... 71

4.3.1 E. coli:................................................................................................... 71
4.3.2 K. pneumoniae: ..................................................................................... 72
4.3.3 Kết quả xác định ESBL ở hai chủng E. coli và K. pneumoniae: ......... 72
4.3.4 A. baumannii: ....................................................................................... 74
4.3.5 S. aureus: .............................................................................................. 74
4.3.6 S. viridans: ............................................................................................ 75
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................. 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO


GIỚI THIỆU CÁC TỪ VIẾT TẮT
A. baumannii

Acinetobacter baumannii

API Coryne

Analytic profile index Corynebacterium
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của
Corynebacterium)

API E

Analytic profile index Enterobacteriaceae
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của họ vi
khuẩn đường ruột)

API NE

Analytic profile index non Enterobacteriaceae
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của họ vi
khuẩn không phải đường ruột)

API Staph

Analytic profile index Staphylococci
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của

Staphylococci)

API Strep

Analytic profile index Streptococci
(bảng phân tích các tính chất sinh vật hóa học của
Streptococci)

(-)

Âm tính

CLSI

Clinical and laboratory standards institute
(viện tiêu chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm)

(+)

Dương tính

E. coli

Escherichia coli

ESBL

Extended spectrum beta - lactamase
(men beta - lactamase phổ rộng)

KS

Kháng sinh


K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
NTH

Nhiễm trùng huyết

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

S. aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
S. viridans

Streptococcus viridans

VK

Vi khuẩn

WHO

World health organization

(tổ chức y tế thế giới)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trong
lâm sàng. NTH cũng là một trong những hội chứng lâm sàng nguy hiểm, có
nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của các vi sinh vật (vi khuẩn
(VK), virus, ký sinh trùng, nấm…). Biểu hiện của NTH là một loạt các triệu
chứng như: sốt, rét run, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thở và ý thức. Đặc biệt
là khi VK giải phóng ra các loại độc tố sẽ dẫn đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn
mà biểu hiện rõ nhất là tụt huyết áp, suy đa tạng, rối loạn hô hấp, rối loạn tuần
hoàn và ý thức nặng. Nếu không được điều trị tích cực và kịp thời, bệnh nhân
có thể tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề về sức khoẻ và tinh thần.
Nguyên nhân của NTH phần lớn do các VK Gram - âm (gram (-)) gây ra,
chiếm tới 60% - 70%. Tụ cầu, phế cầu, liên cầu và các VK Gram - dương
(gram (+)) khác ít gặp hơn chiếm 20% - 40%, nhiễm trùng cơ hội do nấm và
Mycobacterium chiếm tỉ lệ thấp nhất [18].
Để chẩn đoán NTH cần phân lập được VK từ máu. Trong một số trường
hợp, phải cấy máu nhiều lần mới có giá trị chẩn đoán [12], [40].
Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NTH. Ở Việt
nam cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này [14], [15],
[25], [26], [31]. Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng
giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK gây NTH có thể khác nhau. Bên
cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trong và ngoài nước đã cho
thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng lại kháng sinh (KS) ngày càng cao và có
tính chất đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn, trong đó có NTH. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây NTH và
mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả,
kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn
1

chế sự gia tăng đề kháng KS của VK. Việc thường xuyên giám sát về VK và
mức độ nhạy cảm với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị
theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của
chúng tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011 ".
Với ba mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ cấy máu dương tính ở những bệnh nhân được chỉ định
cấy máu.
2. Xác định căn nguyên gây NTH ở bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện
Bạch Mai.
3. Xác định mức độ đề kháng KS của các chủng VK phân lập được.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Một số khái niệm cơ bản
1.1.1 Nhiễm trùng (sepsis):
Là một hiện tượng đặc trưng bởi đáp ứng viêm hệ thống đối với sự hiện
diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào trong mô của vật chủ [40].
1.1.2 Nhiễm trùng nặng (severe sepsis):
Là nhiễm trùng có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu
hoặc hạ huyết áp [40].
1.1.3 Sốc nhiễm trùng (septic shock):
Là tình trạng nhiễm trùng nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu
trình bù dịch thỏa đáng đi kèm với sự hiện diện của các bất thường tưới máu

như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh
cấp tính [40].
1.1.4 Vi khuẩn huyết (bacteremia):
Là sự có mặt của VK sống ở trong máu. VK phân lập được từ máu có thể
là nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc chưa thể khẳng định được là nguyên
nhân gây nhiễm trùng hoặc có thể là VK gây nhiễm bẩn [40].
1.1.5 Nhiễm trùng huyết (septicaemia):
Khi có sự có mặt của VK ở trong máu kèm theo các triệu chứng lâm
sàng được gọi là NTH [8].
1.1.6 Nhiễm bẩn (contaminant):
Một vi sinh vật được phân lập từ cấy máu có thể là bị nhiễm trong quá
trình lấy máu hay trong quá trình nuôi cấy. VK này không gây NTH từ máu
của bệnh nhân được lấy [40].
3


1.1.7 Dương tính giả và dương tính thật (false and true positive):
- Dương tính giả: một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay
một tình trạng nào đó khi bệnh hay tình trạng đó không tồn tại gọi là dương
tính giả.
Đối với cấy máu, có thể phân lập ra VK nhưng đấy chưa chắc đã phải là
căn nguyên gây nhiễm trùng hoặc khi nuôi cấy có những bằng chứng cho thấy
có VK mọc nhưng khi cấy chuyển và nhuộm lại cho kết quả âm tính [40].
- Dương tính thật: một kết quả xét nghiệm dương tính cho một bệnh hay
một tình trạng nào đó đang tồn tại gọi là kết quả dương tính thật.
Đối với cấy máu, phân lập được VK và VK này phải được khẳng định
chắc chắn là căn nguyên gây nhiễm trùng [40].
1.1.8 Khái niệm extended spectrum beta lactamase (ESBL):
Là một loại men beta lactamase có hoạt phổ rộng, được tìm thấy lần đầu
tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt là

Klebsiella spp, Escherichia coli (E. coli), ....Gen sinh ESBL nằm trên plasmid,
đột biến từ các gen sản xuất beta - lactamase kinh điển (TEM - 1, SHV - 1,...).
Bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các cephalosporin trừ
cephamycin, các penicillin trừ temocyclin, thủy phân aztreonam và
monobactam. Vì vậy, khi các chủng VK sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc
chúng kháng lại rất nhiều các KS, đặc biệt là nhóm cephalosporin. Bên cạnh đó,
những chủng sinh ESBL thường kháng chéo với các KS khác như
aminoglycosid, fluoroquinolon, cotrimoxazole, tetracyclin. Nhóm carbapenem
như imipenem, meropenem, ertapenem đều bền vững với ESBL [43].
1.1.9 Khái niệm về các nhóm KS:
- Nhóm A: các KS thuộc nhóm A là những KS thông thường, chủ yếu
được báo cáo kết quả. Các KS nhóm này cũng được kiểm tra độ nhạy cảm để
báo cáo khi phân lập được tác nhân gây bệnh đặc biệt [41].
4


- Nhóm B: gồm có các KS mà những KS này có thể được dùng để kiểm
chứng lại các kết quả quan trọng. Ngoài ra, các KS này có thể được lựa chọn
để báo cáo kết quả bổ sung trong trường hợp VK đề kháng với các KS của
nhóm A [41].
- Nhóm C: bao gồm các KS cũng để thay thế hoặc bổ sung cho những
nhóm KS khác (A, B). Những KS này đòi hỏi phải được kiểm tra tại những
khu vực có bệnh dịch hoặc có các chủng gây dịch đề kháng với một vài KS
thông thường nhưng chủ yếu và quan trọng, đặc biệt là sự đề kháng trong
cùng một nhóm KS ví dụ như nhóm beta lactam. Những KS nhóm này cũng
được dùng cho việc điều trị những bệnh nhân dị ứng với các KS thông thường
hoặc cho việc điều trị những tác nhân VK gây bệnh không thường gặp hay để
báo cáo trong các trường hợp kiểm soát nhiễm khuẩn [41].
- Nhóm U (urine): gồm các KS để điều trị nhiễm trùng tiết niệu. Các KS
này không nên báo cáo cho lâm sàng trong trường hợp điều trị bao vây các

nhiễm trùng ở những vị trí khác. Những KS khác với chỉ định rộng rãi hơn có
thể được bao gồm trong nhóm U, cho việc điều trị các tác nhân gây nhiễm
trùng tiết niệu đặc biệt, ví dụ Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) và
ofloxacin [41].
- Nhóm O (other): bao gồm những KS có chỉ định lâm sàng để điều trị
cho một nhóm VK nhưng nhìn chung là không được khuyến nghị thử nghiệm
để báo cáo kết quả một cách phổ biến hàng ngày [41].
- Nhóm Inv (investigational): gồm các KS đang được nghiên cứu và
chưa được công nhận [41].
1.2 Tình hình nhiễm trùng huyết và căn nguyên gây bệnh
1.2.1 Tình hình nhiễm trùng huyết:
NTH hiện nay vẫn là một trong những căn nguyên chủ yếu gây bệnh tật
và tử vong. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 18 triệu ca nhiễm trùng máu. Ở
5


Châu âu và Nhật bản là 1,9 triệu ca. Tại Hoa kỳ, có khoảng 200000 trường
hợp mắc bệnh mỗi năm và tỷ lệ tử vong khá cao từ 35% - 60% [34], [61],
[80]. Nghiên cứu của hai tác giả Komolate và Adegoke (Nigeria) cho thấy tỷ
lệ NTH vào khoảng 15% - 20% [53]. Ở Ấn độ, Tsering DC và cộng sự đã
nghiên cứu căn nguyên VK gây NTH và các yếu tố nguy cơ ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ ở hai bệnh viện của Ấn độ cho thấy rằng, tỷ lệ NTH là 22% [73].
Ở Việt nam, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tỷ lệ mắc NTH
cao ở các bệnh nhân nằm viện. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Thi và cộng sự
theo dõi trong bốn năm (1995 - 1998), tỷ lệ bệnh nhi bị NTH là 10,64% [25].
Trần Văn Hưng, Trần Hữu Luyện (1997 - 1998) tại bệnh viện Trung ương
Huế cho thấy tỷ lệ NTH là 6,7% [15]. Một nghiên cứu khác của tác giả Lê Thị
Thu Thảo tại trung tâm bệnh viện Nhiệt đới – thành phố Hồ chí minh trong
thời gian 5 năm (1995- 2000) cho thấy, trong tổng số hơn 3000 bệnh nhân
nặng thì có khoảng trên 600 bệnh nhân có chẩn đoán NTH nói chung, chiếm

tỷ lệ 20% [24]. Cũng là một bệnh viện truyền nhiễm, tại viện Các bệnh truyền
nhiễm và nhiệt đới quốc gia, tỷ lệ này là 9,5% (2007) [27]. Cùng nghiên cứu
về vấn đề này tại bệnh viện Bạch mai, tỷ lệ NTH của hai tác giả Đào Tuyết
Trinh và Đoàn Mai Phương lần lượt là 10,6% (2004- 2005) [26] và 8,1%
(2008) [23].
1.2.2 Về căn nguyên gây bệnh:
Việc xác định tỷ lệ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh thường gặp được
bắt đầu từ những năm 1950. Vào những năm này, cầu khuẩn Gram (+) là tác
nhân gây bệnh hay gặp nhất. Đến những năm 1970, trực khuẩn Gram (-) lại là
tác nhân gây bệnh hay gặp hơn cả chiếm 70% những trường hợp NTH bệnh
viện. Sự thay đổi này có thể do nhiều nguyên nhân như: tình hình nhiễm trùng
bệnh viện ngày càng gia tăng, việc sử dụng KS rộng rãi dẫn đến tình trạng
xuất hiện nhiều chủng VK kháng thuốc, nhiều bệnh nhân tự ý dùng KS khi
6


chưa có chỉ định của bác sỹ, việc sử dụng các thuốc corticoid hay các thuốc
ức chế miễn dịch gây suy giảm miễn dịch, ….
1.1.2.1 NTH doVK Gram (-):
NTH do VK Gram (-) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng và tử
vong. Trực khuẩn Gram (-) phổ biến nhất chủ yếu là trực khuẩn đường ruột
thuộc họ Enterobacteriaceae [8], [37]. Trong những năm 1980, các tác giả
John và Jonas (Mỹ) đã nghiên cứu về các loại VK gây NTH ở Mỹ và thấy
rằng trong số những trực khuẩn Gram (-) thì E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất [63].
Nghiên cứu của Chamberland ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NTH Gram
(-) chủ yếu là E. coli (52,5%) [38]. Trong nghiên cứu của Tsering DC và
cộng sự ở Ấn độ, NTH Gram (-) là 61% trong số các trường hợp cấy máu
dương tính [73].
Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Viện bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em (1981 -

1990) cho thấy tỷ lệ NTH do trực khuẩn Gram (-) là 25% [17]. Tại miền
Trung, theo tác giả Trần Văn Hưng (1999), VK gây NTH hay gặp nhất là
Salmonella typhi 40,2%, E. coli là 31,7%, Acinetobacter sp là 10,2% [15].
Nghiên cứu của các tác giả tại bệnh viện Nhi đồng 1 - thành phố Hồ chí
minh (2002- 2003) cho thấy tỷ lệ NTH Gram (-) ở trẻ sơ sinh chiếm 67,7%
[16]. Tại bệnh viện Bạch mai, nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ
NTH do VK Gram(-) là 71,9%, trong đó E. coli chiếm cao nhất 18,3%,
Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) là 17,6%, P. aeruginosa chỉ chiếm
có 5,9% [23].
1.1.2.2 NTH do VK Gram (+):
Các NTH Gram (+) thường là mắc bệnh tại cộng đồng nhiều hơn. Hay
gặp nhất là Staphylococci coagulase (+), Streptococci nhóm D và
Streptococcus viridans (S. viridans) [8].
7


Nhiễm trùng do Staphylococci coagulase (+) hoặc coagulase (-) thường
gặp ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng rào da bị phá vỡ do
nhiều nguyên nhân [8]. Các nghiên cứu đều cho thấy rằng Staphylococcus
aureus (S. aureus) là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các VK Gram (+)
gây NTH. Ví dụ như nghiên cứu của Stefan Riedel, Paul Bourbeau, Brandi
Swartz và cộng sự (2008) cho thấy trong số 54,1% NTH do VK Gram (+) thì
số lượng S. aureus (tụ cầu vàng) đứng hàng đầu trong các loài cầu khuẩn
Gram (+) gây bệnh [70]. Tỷ lệ này là 11,1% trong nghiên cứu của Chiang tại
Đài Loan [39].
Các nghiên cứu thực hiện trong nước cũng cho thấy tỷ lệ khá cao S.
aureus gây NTH. Ở các bệnh viện khác nhau như bệnh viện Nhi Trung ương,
S. aureus chiếm 23,71% [25], tại Viện quân y 108, S. aureus phân lập được
có tỷ lệ là 26% [14], bệnh viện Trung ương Huế cũng có tỷ lệ nghiên cứu
tương tự đối với S. aureus là 24,5% [15]. Ở viện Các bệnh truyền nhiễm và

nhiệt đới Quốc gia tỷ lệ này là 14,4% (2007) [27]. Tại bệnh viện Bạch mai, tụ
cầu vàng được phân lập từ máu có tỷ lệ tương ứng lần lượt qua các năm là
10,7% (2004 - 2005), 11,9% (2008) [23], [26].
Các căn nguyên VK khác trong nhóm VK Gram (+) cũng gặp nhưng với
một tỷ lệ thấp hơn [1], [15], [23], [26], [27].
1.1.2.3 NTH cơ hội do nấm:
Nấm là tác nhân gây bệnh hay gặp thứ hai sau VK. Đặc biệt, NTH cơ hội
do nấm rất hay gặp ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch, sử
dụng kháng sinh điều trị dài ngày hoặc ở những bệnh nhân đặt catheter tĩnh
mạch v.v… Mặc dù có nhiều loại nấm có thể gặp gây NTH cơ hội nhưng loài
Candida, Cryptococcus neoformans và Penicillium marneffei là hay gặp hơn
cả [75].
8


1.1.2.4 Các vi khuẩn kỵ khí:
VK kỵ khí có thể gây ra các nhiễm trùng máu, tuy nhiên ít gặp hơn các
VK ái khí, nó chỉ chiếm 5-10% các nhiễm trùng do VK. Phần lớn những VK
kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ 90% VK
trong phân. Các VK kỵ khí thường gặp nhất là Bacillus fragilis và các loài
Clostridium, cả hai loại này đều cư trú bình thường trong đường tiêu hoá của
người. Nhiễm trùng do VK kỵ khí hay gặp ở những bệnh nhân có tổn thương
niêm mạc đường tiêu hoá.
Những VK kỵ khí khi phân lập được thường có nguồn gốc từ các nhiễm
trùng trong ổ bụng, đường ruột, đường mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục
nữ, từ áp xe phổi… [8].
1.3 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán NTH
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh:
1.3.1.1 Nguồn nhiễm khuẩn [8]:
* Nội mạch: viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống

thông - tĩnh mạch, tiêm chích (ma tuý),…
* Ngoại mạch: từ nội soi, từ phẫu thuật những ổ nhiễm khuẩn, thậm chí
phẫu thuật vô trùng (những dụng cụ, bàn tay,… nhiễm khuẩn), từ ống dẫn lưu
(nước tiểu, mật…), ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm rãi, máy thở, máy
thận nhân tạo,…
- Từ các ổ nhiễm khuẩn sâu: viêm thận bể thận, viêm phổi, viêm mủ
phúc mạc, viêm tử cung, apxe ruột thừa,…
- Từ ổ nhiễm khuẩn nông: vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối, cốt
tuỷ viêm, thậm chí từ viêm họng, nhổ răng sâu, v.v…
1.3.1.2 Đường xâm nhập máu [8]:
* VK vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch (bao
gồm: đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, các phân tử kháng thể - Ig,
bổ thể…).
9


* Từ nguồn nhiễm khuẩn ngoại mạch VK theo đường bạch huyết vượt
qua hạch khu vực (khi hạch này bị tràn ngập quá tải, hoặc áp lực bạch huyết
cao - do phù nề - hoặc do độc lực VK cao…).
1.3.1.3 Trong máu [8]:
Đại thực bào của gan, lách, thực bào VK; VK (tạo opsonin bởi IgG) bị
loại trừ đầu tiên ở lách; hoặc VK được gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ trước
tiên ở gan.
1.3.2 Chẩn đoán NTH:
1.3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ:
Căn cứ vào:
- Dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm: sốt cao rét run, mạch nhanh,
huyết áp có xu thế giảm, rối loạn chức năng gan nhẹ, gan và lách sưng to,
nước tiểu có protein, bạch cầu cao, v.v...
- Có nguồn nhiễm khuẩn tiên phát: trên da, trong phổi, ổ bụng, đường

tiết niệu, gan, mật, bộ phận sinh dục…
- Có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hoặc áp xe di căn: ở giai đoạn muộn.
- Có yếu tố dịch tễ: tiêm chích, nặn mụn nhọt, phẫu thuật, các can thiệp nội
- ngoại khoa, nạo - phá thai, bệnh ung thư, bệnh máu, cơ thể suy giảm
miễn dịch, v.v…
1.3.2.2 Chẩn đoán xác định:
* Chẩn đoán xác định NTH bằng chẩn đoán vi sinh vật (nuôi cấy máu
tìm vi sinh vật gây bệnh).
Vì bình thường máu là vô khuẩn; nếu có nhiễm trùng, số lượng vi sinh
vật trong máu tuần hoàn rất ít, vì vậy để cấy máu đạt hiệu quả cao nên cấy
máu đảm bảo theo những nguyên tắc sau đây [40]:
10


- Thời điểm lấy máu:
Nên lấy máu đúng thời điểm khi :
+ Bệnh nhân bắt đầu sốt hoặc khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng ớn lạnh
hay lạnh run. Trường hợp bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
hay các bệnh viêm tim mạch khác (như huyết khối tĩnh mạch) thì cấy máu
cách giờ (1giờ/1 lần).
+ Không lấy máu khi bệnh nhân không có dấu hiệu rét run hoặc sốt (trừ
các bệnh về tim mạch), khi đang truyền hay vừa truyền huyết thanh hoặc máu,
khi đang sử dụng KS.
- Số lần cấy máu: nên cấy máu nhiều lần, mỗi lần cấy máu ở hai vị trí
khác nhau trên cơ thể.
- Số lượng máu được lấy: lấy đủ số lượng máu cần thiết để nuôi cấy,
đảm bảo thể tích giữa máu và canh thang.
- Kỹ thuật lấy máu: lấy máu tĩnh mạch, đảm bảo vô trùng trong quá trình
lấy máu tránh bị nhiễm bẩn.
- Thời gian ủ ấm: chai cấy máu phải được đưa đến phòng xét nghiệm

trong vòng 2 giờ. Tuyệt đối không được để chai cấy máu trong tủ lạnh.
* Trường hợp phân lập được VK trên bệnh nhân nghi ngờ NTH từ các
bệnh phẩm khác như mủ, dịch (đờm, nước tiểu, phân, mật, dịch ống sống,
dịch màng phổi…), từ các ống dẫn lưu (áp xe, sau phẫu thuật), từ dụng cụ
phẫu thuật - cấp cứu thì kết quả trên chỉ có giá trị về hướng chẩn đoán, không
có giá trị xác định NTH [8].
1.4 Đặc điểm của một số loài VK chủ yếu gây NTH
1.4.1 Các VK Gram (-):
1.4.1.1 E. coli:
* E. coli là trực khuẩn Gram (-) thuộc họ Enterobacteriaceae. Rất ít chủng E.
coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và có khả năng di động. E. coli phát triển dễ
11


dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường. Sau 24 giờ, tạo thành khuẩn lạc
dạng S (tròn, lồi, nhẵn, bóng). E. coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có
sinh hơi. Hầu hết E. coli đều lên men lactose và sinh hơi, trừ E. coli trơ (inactive)
(trong đó có EIEC) không hoặc lên men rất chậm.
E. coli có khả năng sinh indol, không sinh H2S. Không sử dụng được
nguồn carbon của citrate trong môi trường simmons có decarboxylase, vì vậy
có khả năng khử carboxyl của lysin, orthinin, arginin và acid glutamic. Thử
nghiệm Voges - Prokauer (VP) sau 24 giờ âm tính, sau 48 giờ có thể dương
tính. Thử nghiệm này nhằm xác định sản phẩm chuyển hoá cuối cùng là
acetyl methyl carbinol, bằng cách dùng thuốc thử KOH 40% (nếu có màu
hồng là VP (+), nếu không có màu hồng là VP (-)). Thử nghiệm RM (còn gọi
là đỏ methyl) kiểm tra VK sử dụng đường glucose theo phương thức nào.
Những VK lên men đường sẽ sinh ra nhiều acid, do đó khi có thuốc thử đỏ
methyl, môi trường vẫn giữ màu đỏ. Khi pH < 4,5, E. coli cho thử nghiệm đỏ
methyl (+) [19].
* Khả năng gây bệnh: E. coli là thành viên thuộc vi hệ bình thường của

đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu khí (khoảng 80%).
Tuy nhiên, E. coli cũng là VK gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các
VK gây tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật; đứng hàng đầu
trong các căn nguyên gây NTH [6].
1.4.1.2 Klebsiella:
* Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ VK đường ruột.
Klebsiella là trực khuẩn Gram (-), thường đứng thành đơi, khơng có lơng nên
khơng có khả năng di động, có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2- 3 lần tế bào VK.
Klebsiella lên men nhiều loại đường thường có sinh hơi, oxidase (-), catalase (+),
citrate (+), VP và indole có thể (+) hoặc (-), urease (+), H2S (-).
12


* Khả năng gây bệnh: Klebsiella có trong hệ VK bình thường ở ruột
người trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102 VK/ 1gam phân), có thể gặp
ở đường hô hấp trên một số người.
Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện là một trong các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp.
Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. Nó có khả
năng gây NTH, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn
đường tiết niệu, áp xe gan…
1.4.1.3 P. aeruginosa:
* P. aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) là trực khuẩn Gram (-), thẳng
hoặc hơi cong nhưng khơng xoắn, hai đầu trịn, có một lơng duy nhất ở một
cực. Các pili của trực khuẩn P. aeruginosa dài khoảng 6nm, là nơi tiếp nhận
nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ. Trực
khuẩn mủ xanh không sinh nha bào [20].
P. aeruginosa dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường. Trên
thạch máu, khuẩn lạc có dạng S, càng để lâu, khuẩn lạc càng trở nên dẹt, khô
và có xu thế lan ra. Trên thạch thường, khuẩn lạc có màu xanh và môi trường
xung quanh khuẩn lạc cũng xanh do VK sản sinh ra sắc tố pyocyanin và

pyoverdin [19].
Cũng giống như các loài Pseudomonas khác, hầu hết các chủng này sử
dụng nhiều hợp chất hữu cơ đơn lẻ làm nguồn cung cấp năng lực. Loài này
chuyển hoá glucose và các đường khác qua chu trình oxy hoá. Tất cả các
chủng mủ xanh đều có cytochrome oxidase là chất được phát hiện trong test
oxidase. Các tính chất hoá sinh thường sử dụng trong lâm sàng gồm: urease
(-), indol (-), H2S (-), citrate simmons (+), khử NO3 đến N2. Với thử nghiệm
oxidation - fermentation (OF), nhiều loại carbonhydrat bị thoái hoá theo lối
oxy hố có sinh acid: glucose, mannitol, fructose… [19], [20].
13


* Khả năng gây bệnh:
P. aeruginosa là loại VK gây bệnh có điều kiện. Khi cơ thể bị suy giảm
miễn dịch (tự nhiên hay mắc phải), hoặc bị mắc các bệnh ác tính hay mạn tính
hoặc dùng lâu dài corticoid, ... thì dễ bị nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh.
NTH do P. aeruginosa trước kia khá hiếm. Tuy nhiên, ngày nay, do tăng
số lượng bệnh nhân nằm viện nhạy cảm với các loại nhiễm trùng cơ hội nên
tỷ lệ NTH do P. aeruginosa khoảng 5-20%. Tỷ lệ tử vong liên quan đến NTH
P. aeruginosa từ 17% - 78%, và thường được cho là khoảng 34 - 48%, mặc
dù rất khó để phân biệt nguyên nhân tử vong do NTH hay do các bệnh nằm
lâu [20].
1.4.1.4 Acinetobacter baumannii (A. baumannii):
* A. baumannii là các VK được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và môi
trường. Chúng cũng dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết của
người khoẻ mạnh và cũng là tác nhân gây nhiễm trùng ở người. Về mặt hình
thể, chúng là các cầu trực khuẩn, bắt màu Gram (-), không di động. VK mọc
dễ dàng trên các môi trường thông thường. Khuẩn lạc nhẵn, đôi khi hơi nhày,
màu hơi xám trắng. Các tính chất sinh vật hoá học gồm có: Indol (-), oxidase
(-), catalase (+), citrate (-), nitrate (-) [28].

* Khả năng gây bệnh:
Acinetobacter đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội và
nhiễm trùng bệnh viện.
Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho NTH và nguồn lây phổ biến là VK từ
bệnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫu thuật, đặt catheter, .... Sự suy giảm
miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ NTH lên 3
lần. Nằm viện lâu ngày, đặt sonde và sử dụng KS cephalosporin thế hệ ba
trước đó đều là những yếu tố nguy cơ của việc cư trú VK và nhiễm trùng do
Acinetobacter, do vậy, làm tăng nguy cơ NTH do Acinetobacter. Tỷ lệ NTH
14