Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HÀ THỊ BÍCH LIÊN

THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI
ỐNG MẬT CHỦ

Chuyên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NGOẠI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ
TỐT NGHIỆP ĐEÈU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

Giảng viên hướng dẫn: Th.s Bùi Thị Tuyết Anh
TRUÔNG ĐẠI H 0 C iiỄ u BUƠNG"
nam

8 ỊNH______

THự.VIÈN
Sè':C & .-5o^
NAM ĐỊNH - 2015


LỊI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện,
tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác. Nếu có gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Học viên
ÌÀ Ĩr
Hà Thị Bích Liên


MỤC LỰC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐÈ............................................................................................................ 1
TÔNG QUAN............................................................................................................ 3
1. Định nghĩa sỏi ống mật chủ:...............................................................................3
2.Cơ chế giải phẫu.................................................................................................3
3. Nguyên nhân:...................................................................................................... 4
4 . Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ....................................................... 4
5. Dấu hiệu lâm sàng:............................................................................................. 5
5.1. Triệu chứng cơ năng:.................................................................................... 5
5.2. Triệu chứng thực thể:................................................................................. 5
5.3. Triệu chứng toàn thân:................................................................................. 5
5.4. Triệu chứng cận lâm sàng:........................................................................... 6
6. Biến chứng:......................................................................................................... 6
7. Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ.......................................................... 7
8. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ:................................... 8
8.1. Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật:............................................... 8
8.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng..............................................................9
8.3. Đánh giá:.................................................................................................... 13
2.Tổng két nội dung thực tiễn :..............................................................................14
THỰC TRẠNG VẮN ĐỀ CHĂM SÓC SAU PHẢU THUẬT SỎI ỐNG MẬT
CHỦ......................................................................................................................... 46

1. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:............................................................................. 46
2. Chăm sóc dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu ổng bụng, ống dẫn lưu Kehr, sonde dạ
dày, sonde niệu đạo bàng quang............................................................................46
2.1. Chăm sóc ốngdẫn lưu Kehr........................................................................ 46
2.2. Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu dưới gan:............................. 47
2.3. Chăm sóc sonde dạ dày, sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang:................. 47


3. Chăm sóc vết mổ............................................................

47

4. Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh............................................................48
5. Chăm sóc vận động:........................................................................................ 48
ó.Chăm sóc vệ sinh............................................................................................... 48
7.Sự hài lòng của người bệnh................................................................................49
KẾT LUẬN.............................................................................................................. 50
KIẾN NGHỊ............................................................................................................. 51
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................52


DANH MỰC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1: Giải phẫu gan................................................................................................1
Hình 2: sỏi m ật..........................................................................................................3
Hình 3: Sỏi mật qua siêu âm ......................................................................................6
Hình 4: Hình ảnh phẫu thuật sỏi ống mật chủ............................................................7
Hình 5: Ống dẫn lưu Kehr........................................................................................ 8
Hình 6: Hình ảnh đặt kehr trong phim chụp..............................................................8
Hình 7: Điều dưỡng thực hiện chăm sóc ống dẫn lưu và chăm sóc vết mổ cho người
bệnh tại khoa Ngoại TH BV ĐK tỉnh Phú Thọ..........................................22

Hình 8: Hệ thống ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu ổ bụng
được nối với hệ thống túi kín một chiều..................................................... 35
Hình 9: Hình ảnh người bệnh chuẩn bị ra viện........................................................45


1
ĐẶT VÁN ĐÈ

Hình

1:Giải phẫu gan

(Nguồn ww.soimat.net)
Sỏi mật là một bệnh bệnh lý về đường tiêu hóa thường hay gặp nhất với tỷ lệ
mắc dao động từ 0,1 - 61,5% trên toàn thế giới, sổ người bị sỏi mật chiếm 10,7%
dân số, gặp chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh.
Ở châu Âu - Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di
chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol. Tính chất của sỏi: cứng, màu
vàng nâu, mặt gồ ghề. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra ưên những
người phụ nữ béo ít vận động.
Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm
khuẩn đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi ờ trong gan.
Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương; gặp ờ mọi lớp người, lứa
tuổi hay gặp là trung niên.
Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%,
sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại ờ Châu Âu sỏi túi
mật chiếm 63,8%. (7)
Sỏi ống mật chủ trường hợp khơng gây tắc, nhiễm trùng sẽ khơng có triệu
chứng, tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu khơng được
điều trị kịp thời dễ có những biến chứng có thể gây tử vong.

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấy
sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mờ ống mật chủ lấy sỏi...
Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi - đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh
điển đã áp dụng hơn một thế kỳ qua với những kết quà khả quan nhằm mục đích lấy


2
hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột. Trong thời đại khoa học kỹ thuật
tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi, phẫu
thuật ít xâm hại dã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Phưcrng
pháp này có ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an tồn và khơng cần trang
thiết bị hiện đại. Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn có các nhược điểm là hậu
phẫu nặng nề và đường mổ dài, có nguy cơ dính ruột cao. Kết quả phẫu thuật phụ
thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc người
bệnh....Đặc biệt là cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trò rất
quan trọng trong cuộc phẫu thuật. Trong những ngày đầu nếu khơng chăm sóc tốt
sẽ xảy ra các biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tác mật,
viêm tụy..., người bệnh khi ra viện thường phải mang theo Kehr dẫn lưu mật. nếu
người bệnh không được chăm sóc tốt có để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hường
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, chính vì vậy để đóng góp vào sự thành
cơng của q trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc
người bệnh cũng như thực hành về quy trình chăm sóc cũng như theo dõi neười
bệnh.
v ề triệu chứng của bệnh cũng như phương pháp diều trị đã được rất nhiều
chuyên đề đề cập đến. Tuy nhiên cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi
ống mật chủ thì chưa có chun đề nào đề cập đến. Chính vì vậy tơi tiến hành làm
chun đề: “ Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
sỏi ống mật chủ”.
Với 02 mục tiêu:
1. Trình bày và phân tích q trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

sỏi ống mật chủ.
2. Phân tích những ảnh hưởng tác động đến q trình chăm sóc người
bệnh saú phẫu thuật sỏi ống mật chủ.


3
TỎNG QUAN
1. Định nghĩa sỏi ống mật chủ:
Sỏi mật là tình ữạng xuất hiện một hoặc hai viên sỏi theo đúng nghĩa đen trong
lòng đường mật gây ứ trệ và tắc nghẽn sự lưu thông mật.
Sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp ở đường tiêu hóa và có thể gây nhiều biến
chứng tại chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường
mật...hoặc biến chứng toàn thân như sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp
và có thể dẫn đến tử vong.
Sỏi có thể có một hoặc nhiều viên nhỏ hịa lẫn với bùn mật, hoặc có giun kèm
theo, có trường hợp sỏi đóng khuôn thành sỏi lớn dọc theo ống mật chù.
Sỏi ống mật chủ có thể nằm ở bất cứ đoạn nào cùa ống mật chù nhưng thường
gặp ở đoạn sau tá tụy hoặc vị trí gần cơ Oddi..
Cấu trúc thành phần của sỏi là cholesterone và sỏi sắc tổ mật. Tính chất của sỏi
ống mật chủ thường là có màu nâu đen, mềm dễ mủn nát.

Hình 2: sỏi mật

(Nguồn ww.soimat.net)
2.Co' chế giải phẫu
Đường mật được cấu tạo bời các tiểu quản mật. Các tiểu quản này sẽ hội lưu với
nhau ao thành ổng mật. Các ống mật sẽ đỗ về ống gan trái hoặc ổng gan phải. Hai
ống gan này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung. Ống cổ túi mật nối túi mật
vào ống gan chung và hình thành ống mật chủ.

4
Mật có thể đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạm thời
được lưu trữ trong túi mật thông qua con đường ống cổ túi mật. Ống mật chủ và ống
tụy đổ vào tá tràng ở bóng Vater.
3. Nguyên nhân:
Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân cần lưu
ý:
- Nhiễm ký sinh trùng đường mật, giun đũa từ ruột chui lên đường mật, trứng giun
hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, Canxi Bilrubinat bám vào, cùng với sự ứ
đọng của các tế bào niêm mạc đường ruột hoại tử bong ra là cơ sở hình thành sỏi ở
ống mật chủ và ở trong gan.
- Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây
viêm nhiễm, làm đường mật giãn to và ứ mật. Thành niêm mạc chui lên đường mật
gây viêm nhiễm và phù nề. Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật,
các muối canxi cùng các tổ chức hoại từ và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật.
Yếu tố ảnh hường đến việc tạo sỏi ống mật chủ.
4 . Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ.
Ngoài hai chất chính cholesterol gây sỏi cholesterol và sắc tố bilirubin gây sỏi
đường mật có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật nhất là sỏi mật
choleterol như:
- Mập phì: là nguy cơ đáng ngại cho sỏi mật nhất là phụ nữ. Người ta giả định rằng
mập phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật bài tiết, do đó cũng làm
tăng hàm lượng cholesterol. Mập phì cũng làm giảm sự tổng xuất túi mật.
- Estrogen: lượng estrogen thặng dư do thai nghén, do uống thuốc kích thích tố, hay
do uống thuốc ngừa thai cũng được giả định làm tăng lượng cholesterol trong máu
và làm giảm chuyển động của túi mật. Cả hai điều kiện này đều dễ gây nên sỏi mật.
- Chủng tộc: người Mỹ thổ dân trong cơ thể chứa di thể có khuynh hướng làm tiết
nhiều cholesterol trong mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao nhất là những người này.
- Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều hơn. số đàn bà độ tuổi từ 20 đến 60 có

nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều hơn đàn ông.
- Tuổi tác: những người trên 60 tuổi dễ bị sỏi mật hơn.
- Bệnh tiểu đường: những người thường có lượng fatly acids triglyce - rides cao.
Những chất này có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi mật.


5
- Xuống cân quá nhanh: khi cơ thể cố gắng biến dưỡng chất béo trong thời gian
xuống cân quá nhanh, nó có thể gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi đường
m ậ t...
5. Dấu hiệu lâm sàng:
Sự có mặt của sỏi trong lịng ống mật chủ thường khơng có biểu hiện lâm
sàng để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, nhưng sớm muộn cũng gây ứ đọng
nước dịch mật và nhiễm trùng đường mật.
5.1. Triệu chúng cơ năng:

Tam chứng Charcot.
- Đau: đau do sỏi di chuyển, cơn đau đột ngột, đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn
phải, đau lan ra sau lưng và lên vai (cơn đau quặn gan).
- Sốt: Sau đau vài giờ người bệnh người bệnh xuất hiện sốt 39° - 40°c. sốt kèm
theo rét run, chán ăn, cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã mồ hơi. Thường sốt cao vào
buổi chiều.
- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau đau và sốt. Lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc mất
rồi dần dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ờ da, nước tiểu thẫm màu.
Đối với tắc mật do sỏi thì đau - sốt - vàng da diễn ra đúng theo thứ tự thời
gian và mất đi theo thứ tự thời gian.
5.2. Triệu chứng thực thể:

- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nừa bụng phải hay cả vùng thượng vị.
- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan.

- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà, mềm, ấn
rất đau, di động theo nhịp thờ, đôi khi đáy túi mật ngang rốn. Cơn đau giảm khi mật
đã lưu thông túi mật nhỏ lại.
- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau.
5.3. Triệu chửng toàn thân:

- Trong trường hợp nhẹ: biểu hiện tồn thân khơng có gì thay đổi.
- Khi sỏi mật đã gây biến chứng có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi
bẩn, hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa trên da.
- Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao.


6
lâmsàng:

5.4. Triệu chứng cận

- Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quick tăng,
Urê tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đông
máu kéo dài.
- Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật và muối mật.
- X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to.
+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác
định số lượng sỏi, vị trí sỏi.
Siêu âm, chụp City Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi.

Hình

3:S ởi m ật qua siêu âm

(Nguồn ww.soimat.net)
6. Biến chứng:
- Thẩm mật phúc mạc: do thành ống mật chủ giãn, túi mật căng to làm thành túi
mỏng, nước mật đem theo cả vi khuẩn thấm vào ổ bụng.
- Viêm phúc mạc mật: vi khuẩn ở nước dịch mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật và
nhiễm khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường
gặp là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh.
- Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nối dính
chặt tạo thành đám cứng ờ hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc.
- Chảy máu đường mật: do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh động mạch
hoặc tĩnh mạch ưong gan thông thương với đường mật.


7
7. Phưong pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ
Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay có rất nhiều phương pháp
điều trị sỏi ống mật chủ với mục đích chính là: lấy sỏi và tạo sự lưu thơng đường
mật xuống ruột và dẫn lưu, chống ứ đọng.

Hình4: Hình ảnh phẫu thuật sỏi ống mật chủ
(Nguồn vvw.soimai.net)

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như:
+ Mờ ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr.
+ Lấy sỏi qua đường tự nhiên.
+ Nối mật ruột.
Hiện nay phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có hoặc khơng kèm theo dẫn lưu
Kehr. Đây là phương pháp mổ kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điều trị

bệnh sỏi đường mật. Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mờ
ống mật chủ lấy sỏi. Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sổng rất nhiều
người. Phẫu thuật này có những ưu điểm:
+ Lấy triệt để đối với mọi đối tượng.
+ An tồn.
+ Khơng cần các trang thiết bị đắt tiền.
Nhưng cũng có những nhược điểm:
+ Hậu phẫu nặng nề.
+ Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao.


8

Hình 5: Ĩng dẫn Um Kehr

Hình 6: Hình ảnh đặt kehr trong phim chụp

Nguồn ww.soimat.nct)
8. Chăm sóc ngưịi bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ:
8.1. Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật:

- Tồn thân:
+ Người bệnh có sốc khơng?
+ Có biểu hiện hơn mê gan khơng? Người bệnh tỉnh chưa?
+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc khơng?
- Cơ năng:
+ Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?
+ Dấu hiệu sinh tồn.
+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày?
+ Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chức

năng gan kém)? Có nhiễm khuẩn không?


9
+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.
8.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng.

- Người bệnh không nằm đúng tư thế sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật
^ > T ư thế nằm của người bệnh:
+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa.
+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn
lưu.
- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nguy co- chảy máu sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật.
Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn.
Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật
người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần
và thời gian theo dõi có thể 12 giờ hay 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo
nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần.
+ Chăm sóc về hơ hấp: ln ln giữ thơng đường thở bằng cách đặt
Canuyn-Mayo đề phịng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có), cho người bệnh nằm
nghiêng đầu về một bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp. Theo dõi
người bệnh thở đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số
lần thở/1 phút, biên độ thở. Nếu số lần thở > 30 lần/phút hoặc < 15 lần/phút thì phải
báo lại với thầy thuốc. Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng
của thuốc giãn cơ (bình thướng sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ,
người bệnh sẽ nâng đầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế đó trong vịng 30 giây).

Nếu có biểu hiện liệt cơ hơ hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng thờ, lúc đó phải
tiến hành cấp cứu ngay, báo cáo lại với thầy thuốc. Theo dõi hoạt động hô hấp do
đau vết mổ, người bệnh khơng dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt
ống nội khí quản khó khăn gây nên, biểu hiện người bệnh sẽ thở rít. Người điều
dưỡng cần báo cáo với thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
+ Chăm sóc về tuần hồn: Theo dõi xem mạch có đập đều hay khơng đều, số
lần mạch đập/ 1 phút. Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá trình


10
theo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khả
năng bị chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc.
+ Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5
°c đến l°c. Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao do nhiễm trùng nhiễm độc, rối
loạn nước điện giải trầm trọng. Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách,
bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt. Tuy nhiên người
bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễm
trùng nhiễm độc nặng. Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm,
dùng thuốc theo y lệnh.
- Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật khơng có các di chứng sau phẫu thuật.
Chăm sóc vận động.
Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường mệt mỏi nên lười vận
động vì vậy người bệnh cần được vận động sớm để tránh dính ruột sau phẫu thuật.
Ngay khi người bệnh tỉnh người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vận
động tĩnh trên giường bênh. Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập
thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi.
- Nguy cơ tắc Kehr do gập/tụt ống dẫn lưu.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc và theo dõi tốt các ống dẫn
lưu, ống sonde.

^

Chăm sóc ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr), các ống dẫn lưu khác,

sonde dạ dày...
Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr:
Đặt ống dẫn lưu Kehr nhằm mục đích: dẫn lưu tiếp dịch mật nhiễm khuẩn,
bảo đảm vết khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để mật chảy vào ổ bụng, chụp
kiểm tra đường mật xem có cịn sỏi sót hay khơng?
Cách theo dõi ống Kehr:
+ Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vơ khuẩn hoặc
túi vơ khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật.
+ Theo dõi nước mật: thường 03 ngày đầu người bệnh chưa có nhu động ruột
lượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày. Khi có nhu động ruột
lượng mật giảm dần. Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở


11
những ngày sau nước mật có màu vàng trong. Đối với trường hợp có nhiều bùn mật
cần bơm rửa Kehr để tránh tắc.
+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp
lực nhẹ.
Rút ống dẫn lưu Kehr:
+ Kehr để từ 12 - 15 ngày sau phẫu thuật.
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sỹ.
+ Rút Kehr khi đường mật thông.
Phương pháp kiểm tra đưcmg mật thông:
+ Trước khi rút cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất càn quang xem
đường mật thông không?
+ Kẹp Kehr thử 24 - 48 giờ: nếu người bệnh không đau, không sốt vùng hạ

sườn phải là tốt.
Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:
Các ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vơ khuẩn hoặc chai vơ khuần có
đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Cho người bệnh nằm
nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc
ống dẫn lưu. Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra
ngồi. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra số lượng dịch ít dần và không hôi, nếu
ống dẫn lưu ra dịch bất thường, ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc. Thay băng
chân ống dẫn lưu hàng ngày.
+ Ống dẫn lưu dưới gan: mục đích là để dẫn lưu dịch dưới gan.thường được
rút sớm sau 2 - 3 ngày nếu ống khô. Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch.
+ Dần lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer.
Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr.
+ Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng,
ghi số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước và
điện giải cho đủ. Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện.
+ Chăm sóc sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông đúng cách , vệ
sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ống
dẫn lưu nước tiểu phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thơng một chiều
và thấp hơn bàng quang 60 cm. Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, ta nên
khóa ống lại và xả ra 3 giờ/ lần để tập phản xạ cho bàng quang. Theo dõi tính chất,


12
số lượng, màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu.
Rút ống thông tiểu sớm khi khơng cịn ý nghĩa trong việc điều trị.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không nhiễm trùng vết mổ.
^

Chăm sóc vết mổ.
vết mổ thường xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu tiên, nhiễm

khuẩn ở những ngày sau. Thay băng vết mổ hàng ngày. Đối với phẫu thuật mồ lấy
sỏi ống mật chủ có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất cao. Thường vét mổ nhiễm khuẩn
vào ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi chẩn đoán là nhiễm khuẩn vểt mổ thì cần cát
chỉ sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thốt ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách qng hay
cắt tồn bộ. vết mổ khơng nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ. vết mổ ướt thay
băng, phù nề cắt chỉ thưa, vết mổ chảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu
được báo bác sĩ xử lý.
- Ngưòi bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
Mục tiêu: người bệnh đảm bảo dinh dưỡng tốt.
Chăm sóc dinh dưõng:
Đối với hường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng
bằng truyền dịch, đạm hoặc truyền máu để tránh suy kiệt. Khi người bệnh đã trung
tiện được cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu. Hạn chế mỡ nếu người bệnh có kèm theo
cắt túi mật.
- Ngưịi bệnh vệ sỉnh khơng tốt do khơng tự vệ sinh được.
Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt.
Chăm sóc vệ sinh:
+ Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh thân thể hàng
ngày, thay ga trải giường.
-

Ngưòi bệnh thiếu kiến thức về bệnh .

Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc bản thân.
^^G iáo dục sức khỏe cho người bệnh.
Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:
.+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ.

+ Vệ sinh môi trường.
+ Không ăn gỏi cá.


13
+ Giáo dục cho người bệnh khi có các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám
ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát.
Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân gây ra như:
+ Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ.
+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật.
8.3. Đánh giá:

- Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật’
- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật tốt.
- Người bệnh được đảm bảo dinh dưỡng tốt.
- Người bệnh không xảy ra biến chứng sau phẫu thuật.
- Người bệnh không nhiễm trùng vét mổ.
- Ống dẫn lưu Kehr đường mật không bị tụt, nước dịch mật lưu thông tốt, lượng
nước dịch mật ở giới hạn bình thường.
- Các ống dẫn lưu không tắc, rút đúng thời gian.
- Người bệnh ăn ngủ tốt, tinh thần có chiều hướng tích cực.


2.Tổng kết nội dung thực tiễn:

U B tU i ¿iMSSaRi

Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ hiện nay cũng đã điều trị rất nhiều người bệnh bị sỏi ống mật chủ. Tôi cũng đưa ra 01 -02 người bệnh
được chăm sóc tại khoa Ngoại Tổng hợp.

Tóm tắt bệnh án:
Họ và tên người bệnh:

Hà Văn Cng

Tuổi: 74

Giói: Nam

Địa chỉ: Văn Miếu Thanh Sorn Phú Thọ
Nghề nghiệp: nông dân
Ngày vào viện: 21/3/ 2015
Lý do vào viện: đau bụng.
Chẩn đoán y khoa: sỏi ống mật chủ
Bệnh sử: trước đây 5 ngày, người bệnh xuất hiện đau bụng vùng thượng vị, lan ra mạn sườn phải, người bệnh đã được người nhà đưa
vào Bệnh viện Thanh Son điều trị 02 ngày không đỡ chuyển đến Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Lúc vào viện: Người bệnh tỉnh , da xạm, củng mạc mắt vàng nhẹ. Hạch ngoại biên không to.
Thể trạng suy kiệt
Bụng mềm chướng nhẹ.
Đau nhiều vùng hạ sườn phải. Điểm túi mật ấn đau.
Dấu hiệu sinh tồn:
+ HA: 100/60mmHg.
+ Mạch: 90 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37°


+ Nhịp thở: 18 lần/phút

' ......

~~~~

Cận lâm sàng trước mổ:
-

CTM:
+ HC: 4,27 x l0 12ml
+ BC: 13,18 xio9
+ L: 3,8%
+ N: 91,3%.
+ nhóm máu: 0.

-

Hóa sinh:
+ Ure: 5,lmmol/l.
+ Creatinin: 89jjmol/l.
+ Glucose: 8,38 pmol/1.
+ Bihrubin: 65,5 pmol/l.
+ Bilừubin toàn phần: 23,9 pmol/1.

-

Siêu âm:
+ Ống mật chủ: Giãn l,3cm, trong có sỏi 1.5x0,7cm.

-

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng độ dày lớp cắt 7,5 mm. khơng tiêm thuốc càn quang: Hình ảnh sỏi ờ ống mật chủ đoạn thấp.

Tiền sử: người bệnh bị sỏi mật cách đây 3 năm.
Người bệnh đã được điều trị nội khoa tại khoa Ngoại tổng hợp. Tinh trạng trước phẫu thuật ổn dịnh.
Người bệnh được phẫu thuật lúc 9h ngày 25/3/2015.


Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
Khoa: Ngoại TH
Buồng: 03

Giường :28

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
Họ và tên người bệnh:

Hà Văn Cuông

Tuổi: 74

Giới: Nam

Địa chỉ: Văn Miếu - Thanh Sơn - Phú Thọ
Nghề nghiệp: Nông dân
Ngày vào viện: 21/3/ 2015
Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 4 lấy sỏi đặt ống dẫn lưu Kehr do sỏi ống mật chủ
Chẩn đoán c s
Nhận định
Hiên tai lúc 14h ngày 25 tháng 3 năm 2015
1. Biến loạn dấu
*Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt hiệu sinh tồn do

nguy cơ chảy
mỏi.
máu.
- Da sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ.
- Người bệnh không phù, khơng có
xuất huyết dưới da.
- Thể trạng suy kiệt: Cao lm65, cân
nặng 44kg
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ HA: 120/80mmHg.
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 36° 8
+ Nhịp thờ: 19 lần/phút.
2.Người bệnh
đau nhiều tại

Can thiệp điều dưỡng
1. Chăm sóc dấu hiệu
sinh tồn.
-Quan sát da, niêm mạc
của người bệnh
- Quan sát hô hấp của
người bệnh.
-Theo dõi dấu hiệu sinh
tồn 3h/lần.
-Theo dõi dịch tiết của
các ống dẫn lưu có máu
khơng.

Thực hiện KHCS

14h00.
- Quan sát người bệnh: thờ tốt,
nhịp thở đều, êm, không có
tím tái.
- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
của người bệnh:
+ HA: 120/8ỌmmHg.
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 36° 8
+Nhịp thởl9 lần/phút.
- Hướng dẫn người bệnh nhịn
ăn, nuôi dưỡng bằng đường
2. Chăm sóc vết mổ cho tĩnh mạch theo y lệnh.
người bệnh.
- Động viên và giải thích cho

Đánh giá
Dấu hiệu
sinh tồn
của
người
bệnh ổn
định

Người
bệnh còn 1


Nhân đinh

• Cơ năng:
-Người bệnh đau nhiều tại vết mổ,
đau tăng khi thay đổi tư thế.
-Da sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ.
-Người bệnh không nôn
-Người bệnh chưa ăn được, đang
được ni dưỡng bằng đường tĩnh
mạch.
-Người bệnh chưa trung tiện, chưa
có nhu động ruột.
• Thực thể:
-Người bệnh nằm tư thế nghiêng về
một bên phía đặt các ống dẫn lưu.
-Khám: bụng mềm, khơng chướng,
khơng có vét mổ cũ. Gan lách khơng
sờ thay.
-Vùng mũi ức có một vết mổ dài
16cm, khâu 10 mũi chỉ. Vùng hạ
sườn phải có một vết mổ dài 2cm,
khâu 01 mũi chỉ. vết mổ khơ, khơng
rỉ nước, khơng có dịch thấm băng.
-Ống dẫn lưu Kehr tại vết mổ có
khoảng lOOmlMh dịch màu xanh
đục được kết nối vói 01 túi vơ khuẩn
Ịvà để thấp hơn vị trí ống mật.
Ị-Ống dẫn lưu dưới gan có khoảng
J50 ml/4h dịch màu đỏ được két nối
[ị/ới 01 vỏ chai dịch vô khuẩn và để
1 ựiấp hơn ổ bụng.
--*Sonde dạ dày chảy ra ít dịch số

Chẩn đoán c s
vết mổ do tổn
thương cơ thần
kinh.

Can thiệp điều dưõng
-Hướng dẫn người bệnh
nằm đúng tư thế phẫu
thuật.
- Theo dõi dịch thấm
qua băng vét mổ, số
lượng, màu sắc.
- Thực hiện y lệnh
thuốc cho người bệnh.

3. Nguy cơ tắc
kehr do cịn sót
sỏi, nhiễm trùng
đường mật.

3.Chăm sóc các ống
dẫn lưu Kehr đường
mật, ống dẫn lưu dưới
gan,
sonde
dạ
dày,sonde niệu đạo
bàng quang.
- Theo dõi số lượng

màu sắc, tính chất dịch
của các ống dẫn lưu
kehr, dẫn lưu dưới gan,
sonde dạ dày, sonđe
niệu đạo bàng quang.

4. Người bệnh
vận động kém
do mệt mỏi, đau
sau phẫu thuật.

4. Chăm sóc vận động
cho người bệnh.
- Hướng dẫn người
bệnh nằm dúng tư thế
phẫu thuật.
- Hướng dẫn người
bệnh vận động tĩnh tại
giường bệnh.

Thực hiên KHCS
người bệnh yên tâm điêu trị.
- Hướng dẫn người bệnh nằm
tư thế Fowler, nghiêng về phía
có ống dẫn lưu.
- Theo dõi và phát hiện sớm
một số biến chứng sau phẫu
thuật như suy hô hấp, chảy
máu sau phẫu-thuật, lưu thơng
đường mật.

14h 30.
-Da vàng sậm, ấm.
-Sonde dạ dày có ít dịch màu
trong số lượng khoảng 50
ml/5h.
- Ống dẫn lưu Kehr ra dịch
màu xanh đen khoảng
10pml/5h.
- Ống dẫn lưu dưới gan có ít
dịch màu hồng lỗng số lượng
khoảng 50ml/5h.
- vết mổ có ít dịch mầu nâu
thấm qua băng.
- Sonde dẫn lưu bàng quang
nước tiểu màu vàng trong số
lượng 600ml/5h.
-Người bệnh chưa trung tiện.
15h.
-Thực hiện y lệnh thuốc.
+ Cefadin lg X 01 lọ
Nước cất 5mỉ X 02 ống

Đánh giá
đau
nhiêu tại
vêt mô
r

Ạ .

1

Ạ

Người
bệnh
không có
dấu hiệu
tắc Kehr,
dịch mật
lưu thơng
tơt

Người
bệnh
thực hiện
theo
hướng
dẫn.


Nhân định
lượng khoảng 50ml, khơng có hiện
tượng trào ngược dạ dày.
-Sonde niệu đạo bàng quang nước
tiểu chảy ra khoảng 600ml/24h màu
vàng nhạt.
-Da hồng ấm, véo da mất nhanh,
khơng có dấu hiệu mất nước.
-Người bệnh chưa có nhu động ruột

trở lại.
-Tiền sử:
-Người bệnh có tiền sử sỏi mật cách
đây 3 năm.
- Hồn cảnh kinh té: gia đình ổn
định.
- Cận lâm sàng trước mổ:
-CTM:
+ HC: 4,27 x l0 12ml
+ BC: 13,18 xio9
+ L: 3,8%
+ N: 91,3%.
+ nhóm máu: 0.
-Hóa sinh:
+ Ưre: 5,lmmol/l.
+ Creatinin: 89pmol/l.
+ Glucose: 8,38 |jmol/l.
+ Bilirubin: 65,5 pmol/1.
+ Bilirubin toàn phần: 23,9
pmol/1.
-Siêu âm:
+ Ống mật chủ: Giãn l,3cm,
trong có sỏi 1.5x0,7cm.________

Chẩn đoán c s

Can thiệp điều dưõng

Thục hiện KHCS
Tiêm tĩnh mạch chậm.

5.Người
bệnh 5. Chăm sóc dinh + Ciprotroxacin0,4g X 01 lọ
Truyền tĩnh mạch XXX giọư
thiếu hụt dinh dưỡng:
dưỡng do cơ thể - Nuôi dưỡng người phút.
bệnh bằng đường tĩnh + Transamin 25mg X 04 ống
suy kiệt.
Tiêm tĩnh mạch.
mach.
+Alpha chymoưipsin 500ƯI X
01 ong
Tiêm bắp thịt.
ó.Người bệnh vệ
sinh khơng tốt
do khơng tự vệ
sinh được

6. Chăm sóc vệ sinh:
- Hướng dẫn người nhà
vệ sinh cá nhân, thân
thể cho người bệnh,
thay ga trải giường.
- Vệ sinh bộ phận sinh
dục.

*3

cn

i'

co H
o
°' X z o
ỉ C. > >
?>
ị; 1-4
< ío
zo
: *w> X g :
o
: £
c:
i'
CD

Đánh giá
Người
bệnh
được
ni
dưỡng
bằng
đường
tĩnh
mach.


.,% A

-Í-*----.

,,

Nhận định
-Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng độ dày
lớp cắt 7,5 mm. khơng tiêm thuốc
cản quang: Hình ảnh sỏi ở ống mật
chủ đoạn thấp.

Chẩn đoán c s

Can thiệp điều dưõng

Thục hiện KHCS

Đánh giá

Tiên lượng ngày hôm sau:
- Người bệnh .tỉnh, khơng có biến chứng sau phẫu thuật.
- Bụng không chướng, nước dịch mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 300-500ml/24h nằm trong giói hạn bình
thường, lượng dịch tiết qua ống dẫn lưu dưới gan ít dần.
- Người bệnh giảm đau vết mổ, vét mổ không khơng có dịch thấm băng.

Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ 2 lấy sỏi đặt dẫn lun Kehr do sỏi ống mật chủ
Nhận định:
Người bệnh tỉnh, còn mệt mỏi,
- Da sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ.
- Người bệnh đau nhiều tại vết mổ.
- vết mổ khô, không rỉ nước, khơng có dịch thấm băng.
- Ống dẫn lưu Kehr tại vét mổ có khoảng 400ml /24h dịch màu xanh đục được két nối với 01 túi vô khuẩn và để thấp hơn vị trí ống

mật.
- Ống dẫn lưu dưới gan có khoảng 100 ml /24h dịch màu dỏ được kết nối với 01 vỏ chai dịch vô khuẩn và dể thấp hơn ổ bụng..
- Sonde dạ dày chảy ra ít dịch số lượng khoảng 50ml/24h, khơng có hiện tượng trào ngược dạ dày.
- Sonde bàng quang nước tiểu chảy ra khoảng 1000ml/24h màu vàng nhạt. Có chỉ định rút sonde dẫn lưu niệu dạo bàng quang.
- Người bệnh chưa trung tiện.
Mục tiêu :
Người bệnh đỡ mệt, ngủ được.
- Giảm đau vết mổ, vét mổ khơ, khơng có dịch thấm băng.


-

Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 400ml/24h, ống dẫn lưu khơng bị tắc, gập
đều, khơng có dịch mật thấm vào ổ bụng.
- Ống dẫn lưu dưới gan dịch chảy ra ít dần, khơng bị tắc hay gập ống.
- Người bệnh được rút sonde niệu đạo bàng quang đúng quy trình.
- Người bệnh trung tiện được.
Can thiêp điều dưỡng:
8h00.
-Hướng dẫn người bệnh nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch theo y lệnh.
-Động viên và giải thích cho người bệnh yên tâm điều trị.
-Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu.
-Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy nhẹ nhàng tại giường bệnh.
- Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng.
8h 30.
-Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn của người bệnh:
+ HA: 12ỏ/80mmHg.
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 36° 8
+ Nhịp thở: 19 lần/phút.

- Da vàng sậm, ấm.
- Sonde dạ dày có ít dịch màu trong số lượng khoảng 10 ml/ 2h.
- Ống dẫn lưu Kehr ra dịch màu xanh đen khoảng 200ml/02h.
- Ống dẫn lưu dưới gan có ít dịch màu hồng loãng số lượng khoảng 10ml/02h.
- Rút sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang theo y lệnh.
- Người bệnh chưa trung tiện.
9h.
- Thay băng vết mổ, chân các ống dẫn lưu.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
+ Cefadin lg X 01 lọ
Nước cất 5ml X 02 ống
Tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Ciprotroxacin0,4g X 01 l ọ