Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Quân y 103 năm 2018.

<span class='text_page_counter'>(1)</span>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG. NGUYÊN THANH BÌNH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 NĂM 2018. Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số. : 8720701. TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG. Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. KIỀU CHÍ THÀNH. HÀ NỘI - 2018.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới Trước nguy c vi khu n kháng thu c ngày càng gia tăng và tr thành v n đ toàn cầu, năm 200 , T chức Y tế thế giới Worl alth Organization - W O đưa ra hiến lược toàn cầu ngăn ch n vi khu n kháng thu c Năm 20 , W O xác đ nh chủ đ Ngày sức kh thế giới Worl alth ay của năm này là v n đ vi khu n kháng thu c với kh u hi u Kh ng hành động h m nay, kh ng thu c chữa ngày mai 0 và k u g i các qu c gia ph i c kế ho ch đ i ph với t nh tr ng vi khu n kháng thu c T nh h nh vi khu n kháng thu c vẫn chưa được ki m soát t t và hi n nay nhi u c s khám chữa nh Vi t Nam đang ph i đ i m t với t nh tr ng vi khu n kháng kháng sinh, trong đ c nhi u vi khu n đa kháng, mức độ và t c độ kháng thu c ngày càng gia tăng 20 nh vi n Quân y 0 là nh vi n đa khoa tuyến cu i của Quân đội, hàng ngày c kho ng 18002000 lượt người b nh đến khám và đi u tr , trong đ c kho ng 20000 người b nh ph i nhập vi n đi u tr nội trú Người b nh đến từ nhi u tỉnh thành trong c nước và kh ng ít người b nh n ng được chuy n từ tuyến ưới l n, nhi u người b nh c nhiễm trùng n n đa s các trường hợp đi u tr t i b nh vi n đ u c chỉ đ nh ùng kháng sinh Những năm gần đây, vi c sử dụng kháng sinh rộng rãi t i b nh vi n đã làm gia tăng tỷ l đ kháng kháng sinh của các chủng vi khu n phân lập t i b nh vi n, đ c bi t là các chủng gram âm, thậm chí đã xu t hi n các vi khu n đa kháng. Với mong mu n đánh giá thực tế sử dụng kháng sinh t i b nh vi n, từ đ c i n pháp qu n lý và nâng cao hi u qu sử dụng kháng sinh, làm gi m tỷ l tử vong và gi m chi phí đi u tr nhiễm khu n chúng t i tiến hành đ tài nghi n cứu v “Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2018’’ với hai mục ti u sau: M t thực tr ng sử dụng kháng sinh của một s khoa lâm sàng t i B nh vi n Quân y 0 năm 20 8 2 Phân tích một s yếu t li n quan đến sử dụng kháng sinh t i các khoa lâm sàng..

<span class='text_page_counter'>(3)</span> 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa kháng sinh và phân nhóm kháng sinh 1.1.1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh là ch t được chiết xu t từ vi sinh vật ho c được t ng hợp h a h c, với li u r t nh c tác ụng ức chế ho c giết chết vi sinh vật, c th ùng t i chỗ ho c toàn thân, ít độc ho c kh ng độc cho c th . 1.1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Chỉ sử dụng kháng sinh khi c nhiễm khu n - Kh ng sử dụng kháng sinh: Khi nhiễm vi rút đ n thuần. Khi s t kh ng do vi khu n: s t do m t nước, b nh ch t t o k o Tuy nhi n, nhiễm vi rút đường h h p V : Vi m phế qu n) người già, người suy h h p, trẻ em nh cần th o õi, phát hi n bội nhiễm và ùng kháng sinh k p thời [22]. - Chỉ đ nh ph tác ụng, li u lượng, thời gian: Nếu nhiễm khu n đã xác đ nh, ùng kháng sinh ph hẹp ùng đủ li u đ đ t được li u đủ và n đ nh, kh ng tăng li u dần ùng đủ thời gian, nếu sau 2 ngày ùng kháng sinh s t kh ng gi m, cần thay thế ho c ph i hợp kháng sinh Khi hết s t, vẫn cần cho th m kháng sinh 2- ngày nữa. 1.1.3. Phối hợp kháng sinh - Chỉ đ nh ph i hợp kháng sinh - Nhược đi m của ph i hợp kháng sinh - Nguy n tắc ph i hợp kháng sinh 1.3. Thực trạng sử dụng và quản lý kháng sinh trong bệnh viện M ế giới Th o áo cáo giám sát ti u thụ kháng sinh hâu u năm 20 0 2 , mức độ ti u thụ kháng sinh trong nh vi n của 8 nước c áo cáo thay đ i từ , 000 người ngày à Lan đến ,0 000 người ngày Litvia , nh m kháng sinh được ti u thụ nhi u nh t trong b nh vi n là P nicillin, tiếp th o là phalosporins và Quinolones. Th o olloway 20 2 , sử ụng thu c kh ng hợp lý là một v n đ nghi m tr ng mang tính toàn cầu, ẫn đến sự lãng phí và nguy.

<span class='text_page_counter'>(4)</span> 3 h i Phân tích ữ li u những qu c gia đang phát tri n, c ít h n 0 b nh nhân khu vực y tế c ng và 0 nh nhân khu vực y tế tư được đi u tr an đầu phù hợp với phác đ đi u tr chu n Mollahaliloglu S 20 2 h i cứu 2 0 đ n thu c một s b nh vi n và c s chăm s c sức kh an đầu 0 tỉnh của Th Nh K trong năm 200 , cho th y s thu c trung nh đ n thu c là ,2 s kháng sinh trung nh đ n thu c là , 2 kháng sinh là thu c được k đ n nhi u nh t, tỷ l đ n thu c c kháng sinh là , Nh m kháng sinh được k đ n chủ yếu là ta-lactam 2 ,2 , trong đ ph iến nh t là moxicillin lavulanic aci 8, hi phí cho mỗi đ n thu c cao nh t các b nh vi n c ng và th p nh t các c s chăm s c sức kh an đầu, chi phí kháng sinh cho mỗi đ n thu c trung nh chiếm 0 chi phí của c đ n thu c R m sh và cộng sự 20 nghi n cứu cắt ngang trong 2 tháng năm 20 2 t i các khoa Phẫu thuật, hỉnh h nh, Tai m i h ng, Mắt, Nội và Nhi của một b nh vi n n ộ cho th y s thu c trung nh được k đ n cho nh nhân là: , 2, , s kháng sinh trung nh được k đ n cho một b nh nhân , 0,8 , kháng sinh chiếm ,8 s thu c được k đ n, tỷ l b nh nhân được k đ n kháng sinh là , kháng sinh được sử ụng nhi u nh t thuộc nh m ta-lactam 0,2 , c 0 kháng sinh được ùng th o đường ti m [24]. Khan 20 nghi n cứu t i nh vi n thực hành của một trường Y n ộ cho iết trong s thu c được k đ n cho 80 b nh nhân trung nh mỗi nh nhân nhận 2, thu c c 2 thu c là kháng sinh chiếm tỷ l 8, , kháng sinh được sử ụng ph iến nh t thuộc nh m ta-lactam, tiếp th o là Quinolon s, Nitroimi azol s, minoglycosi s và Macroli s hỉ c ,8 nh nhân được sử ụng kháng sinh hợp lý kháng sinh được lựa ch n, li u lượng, đường ùng, s lần ùng trong ngày, thời gian ùng phù hợp với nhiễm trùng hi phí trung nh cho kháng sinh trong ngày đi u tr là 8 Rup kho ng , 8 US , chiếm , chi phí v thu c 28 Nghi n cứu của Gharbi, M., cho th y tỷ l sử dụng kháng sinh chung b nh vi n Mỹ đã kh ng thay đ i từ năm 200 - 20 2 n.

<span class='text_page_counter'>(5)</span> 4 một nửa người b nh được ùng ít nh t một lo i kháng sinh trong thời gian nằm vi n Tuy nhi n c những thay đ i đáng k v các chủng lo i kháng sinh được k toa, các kháng sinh m nh c ph tác ụng rộng như car ap n ms, vancomycin… đã được sử dụng nhi u h n các lo i kháng sinh khác Tỷ l sử dụng car ap n ms và vancomycin lần lượt là và 2 Một phần ba s đ n thu c được k trong nh vi n kh ng c xét nghi m vi sinh ho c bằng chứng đánh giá nhiễm trùng Qua các nghi n cứu tr n ta th y kháng sinh được sử ụng rộng rãi, tỷ l b nh nhân được k đ n kháng sinh chiếm tỷ l lớn c th l n tới 0 kháng sinh được sử ụng chủ yếu là các kháng sinh thuộc nh m ta-lactam chi phí cho kháng sinh chiếm tỷ tr ng lớn trong chi phí đi u tr ằng thu c M ại Việt Nam T i Vi t Nam, thực tr ng sử dụng kháng sinh t i b nh vi n hi n nay chưa được quan tâm và đánh giá cụ th . Nghi n cứu t nh h nh sử ụng kháng sinh nh vi n tỉnh Phú Th của Trường i h c Y à Nội 200 cho th y trong nh án ra vi n c nh nhân được đi u tr ằng kháng sinh trong s các b nh nhân được đi u tr kháng sinh c 8, nh nhân được đi u tr ằng kháng sinh, , được đi u tr ằng 2 kháng sinh, , được đi u tr tr n 2 kháng sinh Ki u ph i hợp kháng sinh r t đa ng, c nhi u ki u ph i hợp l và kh ng hợp lý ph i hợp hloramph nicol với Ampicillin ho c Ciprofloxacin ho c otaxim Tỷ l ti n kháng sinh ti n thu c trong toàn nh vi n là: 0, , cao nh t khoa Ngo i h n thư ng , và khoa Nhi 0,8 Th o õi s lượng kháng sinh được c p phát t i khoa ược trong năm 200 cho th y kháng sinh được sử ụng nhi u nh t là P nicillin tri u đ n v ti m nhưng c xu hướng gi m ần, thay vào đ c xu hướng tăng sử ụng ra in và otaxim Nghi n cứu này c ng kh o sát kiến thức sử ụng kháng sinh của y s , ác s , ược s c m t t i thời đi m kh o sát ằng ộ câu h i tự đi n, cho th y kiến thức sử ụng kháng sinh các đ i tượng này chỉ đ t mức trung nh 20, 0 đi m 2.

<span class='text_page_counter'>(6)</span> 5 Theo Phan Qu c oàn, thực tr ng sử dụng kháng sinh t i B nh vi n Trung Ư ng Quân ội 08 năm 20 khi kh ng c u hi u nhiễm khu n khá cao , Một áo cáo v t nh tr ng sử dụng kháng sinh ngoài cộng đ ng năm 200 cho th y 8 kháng sinh được mua các nhà thu c tư mà kh ng c đ n, khách hàng tham kh o tư v n của nhân vi n án thu c, kho ng 11% tự quyết đ nh v vi c sử dụng kháng sinh Trong khi đ chỉ c kho ng 2 nhân vi n án thu c c kiến thức v sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh của vi khu n 14]. Năm 2008 - 2009 Bộ Y tế ph i hợp với ự án RP- Vi t Nam và n v Nghi n cứu Lâm sàng i h c Ox or nghi n cứu sử ụng kháng sinh nh vi n Vi t Nam (8 b nh vi n thuộc khu vực phía ắc, nh vi n mi n Trung và nh vi n thuộc khu vực phía Nam , trong s đ c nh vi n tuyến trung ư ng và nh vi n tuyến tỉnh V K và nh vi n chuy n khoa ánh giá mức độ sử ụng kháng sinh ựa tr n s kháng sinh mà các nh vi n đã mua năm 2008 t i các khoa ược cho th y c sự khác i t đáng k v t ng kháng sinh được sử ụng t i nh vi n tham gia nghi n cứu, cao nh t V K tỉnh nh nh 00 giường-ngày và th p nh t B nh vi n Nhi Trung ư ng 28 00 giường-ngày Mức sử ụng kháng sinh trung nh t i các nh vi n thuộc khu vực phía Nam là 20 , 00 giường-ngày, các nh vi n khu vực phía ắc là 2 0 00 giường-ngày và cao nh t t i các nh vi n thuộc khu vực mi n Trung với 00 giường-ngày ác kháng sinh nh m phalosporins được sử ụng ph iến nh t t i t t c các nh vi n, tiếp th o đ là kháng sinh thuộc các nh m P nicillins, Macroli s, Quinolon s ác kháng sinh thế h c như Ph nicols, P nicillins nh y c m với m n ta-lactamas , Lincosami s ít được sử ụng trong đi u tr T i nh vi n B nh Ph i Trung ư ng và nh vi n Vi t ức, kháng sinh P nicillins ph i hợp với ch t ức chế m n ta-lactamas là lựa ch n ph iến nh t các kháng sinh phalosporins thế h 2 và thường được sử ụng h n các phalosporins thế h khác nh vi n Nhi t đới thành ph hí Minh, nh vi n Vi t ức đã kh ng c n sử ụng phalosporins thế h trong đi u tr T i t t c các nh vi n,.

<span class='text_page_counter'>(7)</span> 6 kháng sinh phalosporins thế h chiếm một phần đáng k trong t ng chi phí v kháng sinh , Th o áo cáo phân tích thực tr ng sử ụng kháng sinh và kháng kháng sinh năm 20 0 của Nh m c ng tác nghi n cứu qu c gia RP Vi t Nam: T i nh vi n B nh nhi t đới Trung ư ng, các kháng sinh c 00 giường-ngày cao nh t trong năm 200 lần lượt là L vo loxacin 0 , , triaxon 8 , , oxycyclin 2, 8 , mpicillin Sul actam tư ng ứng là 8,8 và , , zithromycin 2, , mip n m 22, 8 , op razon 22, và Str ptomycin 2 , Trong năm 200 , mức ti u thụ của nh m luoroquinolon s và phalosporins thế h tăng gần g p đ i so với năm 2008, đ c bi t mức ti u thụ M rop n m tăng g p 8 lần so với năm 2008 ,8 00 giường-ngày năm 200 so với 0, 00 giường-ngày năm 2008 , các kháng sinh thế h c như mph nicols và phalosporins thế h 1 ho c 2, ít được sử ụng trong đi u tr Qua phân tích chi phí kháng sinh t i 100 b nh vi n được ch n ngẫu nhi n trong c nước, áo cáo này cho iết chi phí kháng sinh so với t ng ti n thu c các V K tuyến tỉnh cao nh t, trung nh chiếm t ng chi phí ti n thu c, kế tiếp là các b nh vi n chuy n khoa tuyến tỉnh , các nh vi n chuy n khoa và đa khoa tuyến trung ư ng tỷ l này lần lượt là 28 và 2 ầu hết các nghi n cứu tr n m t t nh h nh sử ụng kháng sinh ựa vào các chỉ s : Tỷ l b nh nhân được sử ụng kháng sinh, tỷ l kết hợp kháng sinh, tỷ l sử ụng của các lo i kháng sinh Tuy nhi n, chưa đánh giá mức độ, xu hướng sử ụng kháng sinh trong ph m vi toàn b nh vi n, c ng như chưa đánh giá các ki u kết hợp kháng sinh trừ nghi n cứu của i h c ược à Nội và yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh trong nh vi n Kết qu từ các nghi n cứu cho th y tùy th o nh vi n, tỷ l b nh nhân được sử ụng kháng sinh và ph i hợp kháng sinh khá cao, c th l n đến tr n 80 các nh vi n c xu hướng thay thế các kháng sinh nh m ta-lactam nh y c m với talactamas ằng các kháng sinh kháng ta-lactamase ho c các kháng sinh ph i hợp với ch t ức chế ta-lactamas các phalosporin thế h.

<span class='text_page_counter'>(8)</span> 7 trước được thay thế ằng các phalosporin thế h sau, và c xu hướng tăng sử ụng nh m Quinolon 1.3. Một số yếu tố liên quan đến thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Ngoài m h nh nh tật, c nhi u yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh của nh vi n, ao g m các yếu t chủ quan thuộc v n thân người ác s và các yếu t tác động từ n ngoài Các yếu tố thuộc về bác sỹ: ác s thiếu kiến thức v kháng sinh, v t nh h nh vi khu n kháng thu c trong cộng đ ng thiếu được nh vi n hỗ trợ đào t o v sử ụng kháng sinh, kh ng được nh vi n cung c p, cập nhật th ng tin v sử ụng kháng sinh và tài li u hướng ẫn đi u tr phác đ đi u tr th i qu n k đ n, ch n đoán kh ng chắc chắn, sợ đi u tr th t i, mu n làm hài l ng nh nhân, nh hư ng i đ ng nghi p và các c ng ty ược là các yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh thuộc v ác s đã được các y văn đ cập đến R m sh 20 2 nghi n cứu đánh giá kiến thức, thái độ, nhận thức của các ác s t i một b nh vi n tuyến tr n tuyến n ộ v sử ụng kháng sinh cho iết trong s ác s tham gia nghi n cứu chỉ c ác s tr lời đúng đ nh ngh a v sử ụng thu c hợp lý c , ác s c ngh qua v các kháng sinh mới nhưng chỉ 8 được đào t o chính thức v kháng sinh mới trong v ng năm qua Kotwani 20 0 th ng qua cuộc th o luận nh m c tr ng tâm với sự tham gia của ác s chăm s c sức kh an đầu trong c l nh vực y tế c ng và y tế tư t i khu vực của thành ph lhi n ộ đã ghi nhận những yếu t quan tr ng nh hư ng đến hành vi k đ n kháng sinh của ác s là: h n đoán kh ng chắc chắn, kiến thức kh ng đầy đủ Kotwani cho rằng đào t o y khoa li n tục cho ác s là một trong những can thi p đ thúc đ y sử ụng kháng sinh hợp lý 2 Moro và cộng sự 200 nghi n cứu t i mi n ắc nước nhằm xác đ nh các yếu t nh hư ng đến k đ n kháng sinh trong chăm s c nhi khoa cho iết trong s ác s nhi khoa được ph ng v n cho rằng ch n đoán kh ng chắc chắn là nguy n nhân hàng đầu của vi c k đ n kháng sinh kh ng thích hợp Theo Holloway (2011) một s lý.

<span class='text_page_counter'>(9)</span> 8 o ẫn đến sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý thuộc v ác s ao g m: K đ n th o th i qu n, áp lực từ phía đ ng nghi p sợ k đ n khác với đ ng nghi p, nh t là đ i với các đ ng nghi p thâm ni n, c chức quy n h n , thiếu các th ng tin khách quan v sử ụng thu c như các hướng ẫn lâm sàng và các n tin v thu c 2 W O 20 2 , đã t ng kết: ác s c th k đ n quá nhi u thu c, sử ụng thu c đắt ti n ho c thu c kh ng thích hợp i v sợ đi u tr th t i, thiếu hi u iết v t nh h nh vi khu n kháng kháng sinh đa phư ng, thiếu th ng tin v thu c, c ng vi c quá t i, làm th o cách k đ n sai của các đ ng nghi p thâm ni n, cao c p h n làm th o mong đợi của nh nhân nh hư ng i các qu ng cáo của c ng ty thu c ho c v những lợi ích cá nhân v tài chính C yếu t thu c v bệnh viện B nh vi n thiếu các c ng cụ hỗ trợ ác s k đ n kháng sinh hợp lý như phác đ đi u tr chu n, các xét nghi m đ ch n đoán nhanh nhiễm khu n kh ng t chức đào t o, cập nhật kiến thức v kháng sinh cho ác s thiếu giám sát vi c k đ n kháng sinh cung ứng thu c kh ng phù hợp, kh ng đủ ho c quá nhi u là các yếu t nh hư ng đến sử ụng kháng sinh trong nh vi n. Trong nghi n cứu của Kotwani 20 0 các ác s cho rằng sự l ng lẻo trong các quy đ nh v k đ n và phân ph i thu c làm tăng th m v n đ sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý ri ng các ác s trong h th ng c ng lập c n cho rằng vi c sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý c n o ác s tác động i khoa ược o lượng thu c t n kho quá nhi u, thu c gần hết h n 2 C yếu t thu c v ười bệnh: Th o Moro 200 , mong đợi được k đ n kháng sinh của cha mẹ các nh nhi là yếu t li n quan m nh đến vi c k đ n kháng sinh của ác s , đứng hàng thứ 2, sau yếu t ch y mủ tai Mohamm thực hi n một nghi n cứu cắt ngang t i khoa Nhi t ng hợp của nh vi n à mẹ và trẻ m M ina Sau i ra ia từ tháng đến tháng 2 năm 20 , cho iết ngoài tr nh tr ng của nh nhi, sự k đ n kháng sinh của ác s c n phụ thuộc vào tr nh độ của ác s , mong mu n được k đ n kháng sinh của các cha mẹ nh nhi, nghi n cứu này cho iết h n.

<span class='text_page_counter'>(10)</span> 9 một nửa ác s 2 nh hư ng i mong mu n của cha mẹ b nh nhi trong vi c k đ n kháng sinh 2 Mong đợi của nh nhân nh hư ng đến vi c k đ n của ác s c ng được ghi nhận trong nghi n cứu của Kotwani 2 ư Vi t Nam, hính phủ và ộ Y tế đã an hành nhi u chính sách li n quan đến sử ụng kháng sinh, ưới đây là một s chính sách c li n quan đến sử ụng kháng sinh trong nh vi n đang hi n hành: nh hư ng của t nh h nh vi khu n kháng thu c: T nh h nh kháng thu c của vi khu n trong cộng đ ng c nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh trong cộng đ ng c ng như trong nh vi n. Vi c thiếu th ng tin v t nh h nh vi khu n kháng thu c trong cộng đ ng c th ẫn tới lựa ch n kháng sinh kh ng phù hợp trong trường hợp chưa ch n đoán xác đ nh tác nhân gây nh..

<span class='text_page_counter'>(11)</span> 10 Chƣơng II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu Mục ti u : nh án của người b nh đi u tr t i các khoa c tỉ l sử dụng KS cao: Khoa Nội ti u h a , Khoa Nội Tim m ch (A2); Khoa Lao và nh ph i (A3); Khoa Truy n nhiễm (A5); Khoa Ngo i ch n thư ng Khoa Ngo i bụng (B2); Khoa Ngo i tiết ni u (B7), Khoa phẫu thuật thần kinh - s não Khoa h i sức tích cực (B11) thuộc B nh vi n Quân y 0 - Ti u chu n lựa ch n: Ch n t t c b nh án ra vi n t i khoa tr n từ 20 8 đến 31/8/2018. - Ti u chu n lo i trừ: ác nh án kh ng đủ th ng tin cho b nh án nghi n cứu. Mục ti u 2: Lãnh đ o nh vi n Trư ng ho c ph một s khoa, ph ng ác s làm vi c t i khoa lâm sàng 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghi n cứu được tiến hành từ tháng 20 8 đến tháng 8 20 8 t i Khoa lâm sàng thuộc B nh vi n Quân y 0 , c vi n Quân y 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghi n cứu được tiến hành th o phư ng pháp m t cắt ngang c phân tích, sử ụng s li u thứ c p Nghi n cứu đ nh lượng kết hợp đ nh tính. Nghi n cứu đ nh lượng nhằm m t t nh h nh sử ụng kháng sinh t i khoa lâm sàng nh vi n Quân y 0 , c vi n Quân y ùng kết qu nghi n cứu đ nh tính nhằm t m hi u một s yếu t nh hư ng đến sử ụng kháng sinh trong nh vi n 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ỡ mẫu cho mục ti u : n=8 8 nh án đáp ứng đủ ti u chu n lựa ch n trong t ng s c 00 nh án thời gian 20 8-8/2018. ỡ mẫu cho mục ti u 2: n= ác sỹ Phư ng pháp ch n mẫu: ch n mẫu toàn ộ 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin nh án nghi n cứu Phục lục.

<span class='text_page_counter'>(12)</span> 11 Ph ng v n sâu ác sỹ v một s yếu t li n quan đến vi c sử ụng kháng sinh Phụ lục 2 2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu: iến s , chỉ s th o 2 mục ti u nghi n cứu. 2.4. Phân tích và xử lý số liệu Nhập li u bằng phần m m Micosoft Excel 2010. S li u được làm s ch và mã h a trước khi phân tích Phân tích s li u bằng phần m m SPSS 20.0 2.5. Đạo đức nghiên cứu Nghi n cứu được ội đ ng o đức Trường i h c Thăng Long th ng qua. Nghi n cứu được sự đ ng ý của lãnh đ o Ban iám đ c nh vi n Quân y 0 2.6. Hạn chế nghiên cứu - Nghi n cứu chỉ thực hi n t i một s khoa lâm sàng t i nh vi n Quân y 0 và trong kho ng thời gian ngắn n n chưa ph n ánh được chính xác thực tr ng sử ụng kháng sinh trong toàn nh vi n - Nghi n cứu chỉ sử ụng h i cứu h s nh án n n h n chế trong vi c t m hi u th ng tin người nh và vi c phân tích m i li n quan đến vi c sử ụng kháng sinh của người nh.

<span class='text_page_counter'>(13)</span> 12 Chƣơng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại 9 khoa lâm sàng, Bệnh viện Quân y 103, năm 2018 44,9. Số ngày nằm viện TB: 9,50±7,40. Tỷ lệ %. 38,4. 16,7. <=7 ngày. >7-14 ngày. >14 ngày. Biểu đồ 3. 1. Thời gian nằm viện trung bình Bi u đ 3.1. cho th y thời gian nằm vi n trung nh của người b nh là , 0 , 0 phần lớn người b nh nằm vi n ưới ngày, trong đ s nằm vi n ưới ngày chiếm 44,9%; th p nh t nh m nằm vi n tr n ngày , Bảng 3. 1. Phân bố tỷ lệ bệnh án có phẫu thuật (n=878) Phẫu thuật, thủ thuật Số lƣợng Tỷ lệ % 314 35,8 Kh ng 564 64,2 Chung 878 100 C 8 8 nh án c thực hi n phẫu thuật chiếm 35,8%. Bảng 3. 2. Thời gian nằm viện trung bình theo loại phẫu thuật (n=314) Loại phẫu thuật Thời gian nằm viện TB p S ch/s ch nhiễm 2,88 , 0,07 Nhiễm/b n 0, 8, 0 2, , 8 Chung Thời gian nằm vi n trung nh chung của người b nh c phẫu thuật là 2, , 8 trong đ thời gian nằm vi n b nh án phẫu thuật s ch/s ch nhiễm 2,88 , ngày cao h n người b nh phẫu thuật nhiễm/b n..

<span class='text_page_counter'>(14)</span> 13. 73,9%. 26,1%. Có. Không. Biểu đồ 3. 2. Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh (n=878) Bi u đ 3.3 cho th y tỷ l sử dụng kháng sinh chung t i 9 khoa lâm sàng V 0 là , Bảng 3. 3. Tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh theo khoa Kháng Có Không Số sinh p lƣợng SL % SL % Khoa A1 100 40 40,0 60 60,0 <0,01 91 18 19,8 73 80,2 A2 98 72 73,5 26 26,5 A3 100 60 60,0 40 40,0 A5. B2. 87 100 102. 80 88 98. 92,0 88,0 96,1. 7 12 4. 8,0 12,0 3,9. B7. 97. 96. 99,0. 1. 1,0. B1 B11. 103 97 94,2 6 B9 Chung 878 649 73,9 229 Tỷ l sử ụng kháng sinh cao nh t khoa 2 B7 (96%); B11 88 th p nh t các 2 8 i t c ý ngh a th ng k với p<0,0. 5,8 26,1 8,0%); B9 (97%); 0 sự khác.

<span class='text_page_counter'>(15)</span> 14 Bảng 3. 4. Thời gian nằm viện trung bình của ngƣời bệnh sử dụng và không sử dụng kháng sinh (n=878) Sử dụng Có Không Chung p KS Thời gian SL % SL % SL % nằm viện <= ngày 273 69,3 121 30,7 394 44,9 <0,01 >7-14 246 73,0 91 27,0 337 38,4 > ngày 130 88,4 17 11,6 147 16,7 Tổng 649 73,8 230 26,2 878 100 Chung 10,17 8,0 7,60 , 9,50 , 0 <0,01 Thời gian nằm vi n trung nh người nh kh ng sử ụng kháng sinh , 0 , ngày th p h n người nh c ụng kháng sinh 0, 8,0 ngày Tỷ l sử ụng kháng sinh người nh nằm vi n tr n ngày cao nh t 88, th p nh t người nh nằm vi n tr n ưới ngày , sự khác i t c ý ngh a th ng k với p<0,0 Bảng 3. 5. Số bệnh án sử dụng kháng sinh tại các khoa (n=649) Có dấu hiệu nhiễm khuẩn (SL,%) Không có dấu hiệu nhiễm VK (+) và BC > 10 0 Khoa Sốt > 37 khuẩn, làm KSĐ, G/l (SL, (SL, %) (SL, %) (SL, %) %) A1 0 (0) 0 (0) 14 (35) 26 (65) A2 0 (0) 0 (0) 11 (61,11) 7 (38,9) A3 3 (4,17) 2 (2,78) 33 (45,83) 34 (47,2) A5 6 (10) 14 (23,33) 31 (51,67) 9 (15,00) B1 0 (0) 0 (0) 32 (40) 48 (60) B2 0 (0) 0 (0) 59 (60,2) 39 (39,8) B7 3 (3,13) 6 (6,25) 17 (17,71) 70 (72,91) B9 0 (0) 1 (1,03) 55 (56,71) 41 (42,26) B11 11 (12,5) 3 (3,41) 53 (60,23) 21 (23,86) Chung 23 (3,54) 26 (4,00) 305 (47,00) 295 (45,46) 47% người b nh c > 0 g/l, tỷ l này cao nh t t i khoa A2 (61,11%), tiếp đến là khoa và 2 0,2 , th p nh t là khoa B7(17,71%); 45,46% sử dụng kháng sinh khi kh ng c u hi u nhiễm khu n cao nh t là khoa 72,91%), tiếp đến là khoa , th p nh t là khoa ,00 tỷ l s t tr n 0 là 2 cao nh t khoa.

<span class='text_page_counter'>(16)</span> 15 A5 (23,33%), th p nh t khoa B9 (1,03%). Tỷ l b nh án c c y khu n và làm kháng sinh đ là , cao nh t là khoa 2, , (10%). Bảng 3. 6. Lý do sử dụng kháng sinh tại các khoa (n=649) Lý do Số lƣợng Tỷ lệ % C y khu n ư ng tính 23 3,54 0 D u hi u khác s t 37,5 C, BC > 10 G/l, 331 51,0 PCT > 0,5 ng/l, hs, CRP>= 10 mg/l Kh ng c u hi u nhiễm khu n 295 45,46 Chung 649 100 Tỷ l sử ụng kháng sinh t i các khoa kh ng c ằng chứng nhiễm khu n tới 5,46 Trong nh m c ằng chứng nhiễm khu n th u hi u ch cầu cao và s t chiếm tỷ l cao nh t , c y khu n ư ng tính chỉ được , Bảng 3. 7. Thời gian nằm viện trung bình của ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh (n=649) Ngƣời bệnh (n=649) Thời gian nằm viện TB p u hi u nhiễm khu n (n=332) 0, 8,0 0,81 Kh ng c u hi u nhiễm khu n 0,2 8, 10,20 8, Chung Thời gian nằm vi n người b nh c u hi u nhiễm khu n là 0, 8,0 thời gian nằm vi n người b nh c u hi u nhiễm khu n là 0,2 8, kh ng khác i t so với b nh án nhiễm khu n (p =0,81>0,05) Bảng 3. 8. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình tại các khoa Khoa Dấu hiệu nhiễm khuẩn Có Không S b nh án 40 16 24 A1 T ng thời gian ngày 193 100 93 Thời gian T ngày 4,8 6,3 3,9 S b nh án 18 14 4 A2 T ng thời gian ngày 79 68 14 Thời gian T ngày 4,4 4,9 3,5 S b nh án 72 38 34 A3 T ng thời gian ngày 627 331 296 Thời gian T ngày 8,7 8,7 9,3.

<span class='text_page_counter'>(17)</span> 16 Dấu hiệu nhiễm khuẩn Có Không S b nh án 60 52 8 A5 T ng thời gian ngày 584 537 47 Thời gian T ngày 9,7 10,3 5,88 S b nh án 80 35 45 B1 T ng thời gian ngày 519 262 257 Thời gian T ngày 6,5 7,5 5,71 S b nh án 98 31 67 B2 T ng thời gian ngày 540 295 245 Thời gian T ngày 5,5 9,5 3,66 S b nh án 96 28 68 B7 T ng thời gian ngày 736 261 475 Thời gian T ngày 7,7 9,3 6,99 S b nh án 97 51 46 B9 T ng thời gian ngày 1016 638 378 Thời gian T ngày 10,5 12,5 8,22 S b nh án 88 67 21 B11 T ng thời gian ngày 635 500 135 Thời gian T ngày 7,2 7,5 6,43 S b nh án 649 332 317 T ng T ng thời gian ngày 4302 2661 1644 Thời gian T ngày 7,2 8,5 5,9 Thời gian sử ụng kháng sinh trung nh nh án nhiễm khu n là 8, ngày kh ng nhiễm khu n là , ngày Thời gian đi u tr kháng sinh trung nh cao nh t khoa th p nh t khoa 2 Bảng 3. 9. Số bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Loại phẫu thuật Số lƣợng Sử dụng kháng sinh dự phòng % S ch/s ch 177 35 19,8 Trong s 177 b nh án phẫu thuật s ch/s ch nhiễm c nh án c sử dụng kháng sinh ự ph ng phẫu thuật, chiếm 19,8% Bảng 3.14. Phân loại kháng sinh thƣờng dùng TT Kháng sinh Tần suất sử dụng Tỷ lệ % 1 Cefotaxim 381 30,6 2 Ciprofloxacin 178 14,4 3 Metronidazol 130 10,4 4 Lefloxacin 102 8,2 Khoa.

<span class='text_page_counter'>(18)</span> 17 Kháng sinh Tần suất sử dụng Tỷ lệ % Moxifloxacin 70 5,6 Ceftriaxon 64 5,1 Cefoxitin 59 4,7 Amoxicillin 45 3,6 Cefoperazone 43 3,5 Cefuroxime 31 2,5 2 lượt kháng sinh được sử dụng cho 649 b nh án Một s kháng sinh thường được ùng: otaxim chiếm tỷ l cao nh t (30,6%); tiếp đến là Ciprofloxacin (14,4%); Metronidazol (10,4%); Lefloxacin (8,2%); Moxifloxacin (5,6%); Ceftriaxon (5,1%). Bảng 3. 10. Phân loại nhóm kháng sinh thƣờng dùng mã ATC Số Tỷ TT Mã ATC Nhóm kháng sinh lƣợng lệ % 527 42,3 1 J01DD Nh m phalosporin thế h 3 350 28,1 2 J01M Quinolone 132 10,6 3 J01XD01 Metronidazole 94 7,5 4 J01DC Nh m phalosporin thế h 2 46 3,7 5 J01CA Nh m Penicicllin 45 3,6 6 J01DH Carbapenem 15 1,2 7 J01XX01 Fosfomycin 11 0,9 8 J01GB Nh m minoglycosi s 8 0,6 9 J01DE Nh m phalosporin thế h 4 7 0,6 10 J01AA Tetracyclines 6 0,5 11 J01FA Macrolide 3 0,2 12 J01EC01 Sulfamethoxazole 2 0,2 13 J01DB Nh m phalosporin thế h 1 1246 100 Tổng TT 5 6 7 8 9 10. Theo b ng mã T mã J0 – nh m phalosporin thế h 3 sử dụng nhi u nh t 2, nh m J0 M – Quinolon 28, nh m J01XD01 - Metronidazole 10,6%..

<span class='text_page_counter'>(19)</span> 18 Bảng 3. 11. Phân bố đƣờng dùng kháng sinh cho ngƣời bệnh Đƣờng dùng Số lƣợng Tỷ lệ % Thu c ti m, truy n 1106 88,8 Thu c u ng 140 11,2 Chung 1246 100 Phần lớn các kháng sinh được ùng th o đường ti m 88,8 ; đường u ng 11,2%. Bảng 3. 12. Phân bố số kháng sinh đƣợc dùng trong từng bệnh án STT Số lƣợng kháng sinh Số lần xuất hiện Tỷ lệ % 1 1 lo i kháng sinh 251 38,67 2 2 lo i kháng sinh 240 36,98 3 3 lo i kháng sinh 109 16,80 4 Tr n lo i kháng sinh 49 7,55 T ng 649 100 Trong các nh án nghi n cứu, s lượng kháng sinh được k cho mỗi b nh án tư ng đ i th p, phần lớn người b nh được k ưới 2 lo i kháng sinh nh án 76,65% tr n lo i chỉ chiếm là , S kháng sinh trung nh tr n nh án sử dụng là , 2 kháng sinh Bảng 3. 13. Kháng sinh đƣợc sử dụng tính theo DDD (%) tại 9 khoa lâm sàng năm 2018 DDD/100 giƣờng DDD (%) – ngày Khoa 1 SL % SL 180,6 2,0 157,1 A1 72,5 0,8 139,6 A2 849,7 9,3 148,6 A3 934,3 10,2 150,5 A5 1059,5 11,6 157,5 B1 1401 15,3 159,2 B2 1330,2 14,5 186,3 B7 1894,4 20,7 162,0 B9 1390,5 15,2 180,6 B11 9112,7 100 160,2 Chung Mức độ ti u thụ KST là 0,2 tr n 00 giường – ngày, cao nh t khoa 8 , tr n 00 giường – ngày, th p nh t khoa 2 , tr n 00 giường – ngày T ng s KS ti u thụ là.

<span class='text_page_counter'>(20)</span> 19 9112,7 DDD; cao nh t khoa B9 1894,4 DDD (20,7%), th p nh t khoa A2 72,5 DDD (0,8%). 3.2. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh tại các khoa lâm sàng 3.2.1. Phân tích một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh tại các khoa lâm sàng theo kết quả hồ sơ bệnh án. hưa t m th y m i li n quan giữa giới, tu i và tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp. Bảng 3. 14. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh phù hợp/ chƣa phù hợp với triệu chứng nhiễm khuẩn của các khoa. Chƣa phù hợp Phù hợp OR Khoa p SL % SL % (95%CI) 35,0 1 26 65,0 14 A1 A2. 7. 38,9. 11. A3. 34. 47,2. 38. A5. 9. 15,0. 51. B1. 48. 60,0. 32. B2. 39. 39,8. 59. B7. 70. 72,9. 26. B9. 41. 42,3. 56. B11. 21. 23,9. 67. 61,1 52,9 85,0 40,0 60,2 27,1 57,7 76,1. 2,92 (0,93-9,21) 0,84 (0,93-4,60) 10,52 (4,02-27,52) 1,24 (0,56-2,72) 2,81 (1,31-6,04) 0,69 (0,31-1,52) 2,54 (1,18-5,44) 5,93 (2,63-13,37). 0,07 0,07 <0,01 0,60 0,01 0,36 0,02 <0,01. 295 45,5 354 55,5 Kết qu n u t i b ng tr n cho th y tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n cao h n khoa A5 (OR=10,52 (95%CI: 4,02-27,52); B2 [OR=2,81 (95%CI: 1,31-6,04)]; B9 [OR=2,54 (95%CI: 1,18-5,44)]; B11 [OR=5,93 (95%CI: 2,63-13,37)] (so với khoa A1), m i li n quan c ý ngh a th ng k với p<0,05. Tổng.

<span class='text_page_counter'>(21)</span> 20 Bảng 3. 15. Mối liên quan giữa thời gian điều trị với việc sử dụng kháng sinh Thời Chƣa phù hợp Phù hợp OR gian p SL % SL % (95%CI) điều trị <=7 116 40,9 168 59,2 1 ngày 0,67 (0,47116 50,7 113 49,3 0,03 >7-14 0,96) 0,80 (0,53>14 63 46,3 73 53,9 0,29 1,21) ngày 45,5 54,5 Tổng 295 354 Tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp th p h n nh m c thời gian đi u tr từ 7- ngày OR=0,67 (0,47-0,96) (so với nh m c thời gian đi u tr ưới ngày , m i li n quan c ý ngh a th ng k với p<0,05. Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với việc sử dụng kháng sinh Chƣa phù hợp Phù hợp Kết OR p quả SL % SL % (95%CI) hưa 8 23,5 26 76,5 2,84 0,01 (1,22-7,37) T t 287 46,7 328 53,3 45,5 54,5 Tổng 295 354 Tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n đ i tượng c kết qu đi u tr chưa t t cao h n với OR= 2,84 (95%CI: 1,22-7,37); m i li n quan c ý ngh a th ng k với p<0,05. 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh tại các khoa lâm sàng theo kết quả phỏng vấn sâu bác sỹ điều trị Nghi n cứu tiến hành kh o sát, ph ng v n sâu ác sỹ đi u tr t i khoa lâm sàng tr n v một s yếu t li n quan đến sử ụng thu c kháng sinh t i VQY 103. Kết qu ph ng v n các ác sỹ t i một s khoa tr n cho th y đa phần ác sỹ c tr nh độ chuy n m n từ Th, S K tr l n chiếm tỷ l cao , , s ác sỹ đa khoa chiếm tỷ l 2 , * Yếu tố bác sỹ điều trị V n đ v tính cập nhật kháng sinh trong đi u tr : Tỷ l ác sỹ đi u tr được cập nhật kháng sinh thường xuy n là khá cao (84,06 , trong đ nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa.

<span class='text_page_counter'>(22)</span> 21 ph ng là cao nh t (100%), tiếp đến là nh m người b nh ác sỹ CKI, Ths (84,21%), th p nh t nh m ác sỹ đ i h c (72,22%). V n đ ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh trong đi u tr : ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh là ph i ph i hợp: Kết qu đi u tra cho th y tỷ l khá cao 8, 2 ác sỹ quan ni m ph i hợp kháng sinh đ tăng hi u qu đi u tr . Tỷ l ác sỹ đi u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t (76,92%), th p nh t nh m ác sỹ CKI, Ths (63,16%). Kết qu đi u tra này tư ng đ i phù hợp với kết qu t i b ng c tới 63,3% tỷ l b nh án c sử dụng từ 2 lo i kháng sinh. V n đ ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m: Tỷ l ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m cao 88, , tỷ l ác sỹ đi u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t và ác sỹ c (100%), th p nh t nh m ác sỹ CKI, Ths (78,95%). Kết qu này hoàn toàn phù hợp với kết qu đi u tra S , c 88,8 tỷ l kháng sinh được ùng t i khoa là ùng đường ti m V n đ ác s c th i qu n ùng li n tục một vài lo i kháng sinh: ác sỹ qu n ùng một vài kháng sinh thường xuy n chiếm tỷ l khá cao (46,38%), tỷ l ác sỹ đi u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t (53,38%), th p nh t nh m ác sỹ a khoa (38,89%). Kết qu đi u tra c ng phù hợp với kết qu t i b ng 3.14 khi 2 lo i kháng sinh otaxim và ipro loxacin chiếm tới 45% t ng s kháng sinh được ùng V n đ ác sỹ quan ni m đi u tr kháng sinh ao vây: Tỷ l ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh ao vây khá cao 0, 2 , tỷ l này cao nh t nh m ác sỹ đa khoa , , th p nh t nh m các ác sỹ là lãnh đ o các khoa và ác sỹ cao c p (30,76%). Kháng sinh đ c giá tr hỗ trợ S trong đi u tr : Qua ph ng v n ác sỹ đi u tr , ác sỹ tin tư ng kết qu kháng sinh đ đ đi u tr cao (97,1%,) kết qu đi u tra HSBA tỷ l này là 82, 0 th p h n kết qu đi u tra. Do một s người b nh n ng t i khoa đã xin ra vi n sớm trước khi c kết qu kháng sinh đ . sỹ tr lời vi c k đ n c nh hư ng của các c ng ty ược..

<span class='text_page_counter'>(23)</span> 22 Chƣơng IV. BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2018 - Thực tr ng sử ụng kháng sinh o t nh tr ng nhiễm khu n và kháng khu n ngày càng gia tăng tr n thế giới c ng như Vi t Nam, làm kéo ài t nh tr ng nh, c ng như thời gian nằm vi n kéo ài, tăng sử ụng kháng sinh, và giá tr ti u thụ cho vi c sử ụng kháng sinh là r t lớn i u đ cho th y tỷ l sử ụng kháng sinh chung t i khoa lâm sàng nh vi n 0 là khá cao , Kết qu nghi n cứu của Phan Qu c oàn t i nh vi n TƯQ 108 (54,6%) [14]. Kết qu ng Tỷ l sử ụng kháng sinh cao nh t khoa 2 8,0 88 th p nh t các 2 8 0 sự khác i t c ý ngh a th ng k với p<0,0 Kết qu ng Thời gian nằm vi n trung nh người nh kh ng sử ụng kháng sinh , 0 , ngày th p h n người nh c ụng kháng sinh 0, 8,0 ngày Tỷ l sử ụng kháng sinh người nh nằm vi n tr n ngày cao nh t 88, th p nh t người nh nằm vi n tr n ưới ngày , sự khác i t c ý ngh a th ng k với p<0,0 Kết qu ng cho th y tỷ l sử ụng kháng sinh gi m ần th o độ tu i cao nh t nh m ưới 0 tu i , th p h n các nh m tu i khác tuy nhi n sự khác i t kh ng c ý ngh a th ng k với p>0,0 ng 8 cho th y trong s nh án sử ụng kháng sinh c : người nh c > 0, tỷ l này cao nh t t i khoa 2 , , tiếp đến là khoa và 2 0,2 , th p nh t là khoa , , sử ụng kháng sinh khi kh ng c u hi u nhiễm khu n cao nh t là khoa 2, , tiếp đến là khoa , th p nh t là khoa ,00 tỷ l s t tr n 0 là 2 cao nh t khoa 2 , , th p nh t khoa ,0 , Tỷ l nh án c c y khu n và làm kháng sinh đ là , cao nh t là khoa 2, , 0 Trong s nh án c đi u tr kháng sinh thời gian nằm vi n chung là 0,20 8, thời gian nằm vi n nh án kh ng nhiễm khu n 0,2 8, kh ng khác i t so với nh án nhiễm khu n T ng thời gian sử ụng kháng sinh chung nh án nhiễm khu n là 2 ngày cao h n nh án kh ng nhiễm khu n Thời gian sử ụng trung nh nh án nhiễm khu n là 8, ngày kh ng nhiễm khu n là , ngày Thời gian đi u tr kháng sinh trung nh cao nh t khoa th p nh t khoa 2 Th o khuyến cáo của ộ Y tế, thời gian sử ụng kháng sinh với nhiễm khu n nhẹ, đợt đi u tr thường kéo ài tr n đến 0 ngày.

<span class='text_page_counter'>(24)</span> 23 Kết qu của chúng t i là phù hợp với khyến cáo của ộ Y tế T ng thời gian sử ụng kháng sinh nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm và n kh ng c sự khác i t thời gian sử ụng kháng sinh trung nh nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm , ngày cao h n nh án phẫu thuật n , ngày Thời gian sử ụng kháng sinh cho nh án phẫu thuật s ch nhiễm khoa cao nh t , ngày, th p nh t là khoa Thời gian sử ụng kháng sinh trung nh cho nh án phẫu thuật n khoa là cao nh t 2, ngày, th p nh t là khoa 2 , ngày Tuy vậy th thời gian đi u tr kháng sinh c n ựa vào mục đích sử ụng kháng sinh c ng như mục ti u đi u tr o đ nh vi n n n c hướng ẫn đi u tr , k đ n và sử ụng kháng sinh cho từng nh, từng đ i tượng th mới đánh giá được thời gian sử ụng kháng sinh c phù hợp với hướng ẫn ựa vào anh sách sử ụng kháng sinh t i nh vi n và Th ng tư s 0 20 TT- YT v an hành và hướng ẫn thực hi n anh mục thu c tân ược thuộc ph m vi thanh toán của quỹ o hi m y tế an hành ngày tháng năm 20 , lựa ch n các kháng sinh u là những kháng sinh chỉ sử ụng khi các thu c khác trong nh m đi u tr kh ng c hi u qu và ph i được hội ch n trước khi sử ụng hay ph i làm kháng sinh đ khi sử ụng chúng Kết qu ng cho th y trong s nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm c nh án c sử ụng kháng sinh ự ph ng phẫu thuật, chiếm gần 20 Kết qu ng cho th y c 2 lượt kháng sinh được sử ụng cho nh án Một s kháng sinh thường được ùng: otaxim cao nh t 0, ipro loxacin , M troni azol 10,4%; Lefloxacin 8,2%; Moxifloxacin 5,6%; Ceftriaxon 5,1%. Theo ng mã T mã J0 – nh m phalosporin thế h sử ụng nhi u nh t 2, nh m J0 M – Quinolon 28, nh m J0 X 0 M troni azol 0, Nghi n cứu của Nguyễn Th i n Lư ng t i nh vi n Vi t ức 20 cho th y kháng sinh c op razon sul actam được sử ụng nhi u nh t 0, 2 , tiếp đ là c pim 0, 2 , c otaxim 2 ,8 , c triaxon và c tazi im được t m th y ít nh t , và , 2 Trong nghi n cứu của chúng t i cho th y phần lớn các kháng sinh được ùng th o đường ti m 88,8 đường u ng ,2 o giá thành đ i với thu c kháng sinh đắt h n thu c u ng r t nhi u, v vậy các ác sỹ cần cân nhắc sử ụng thu c ti m khi thật sự cần thiết đ gi m giá tr ti u thụ cho người nh c ng như gi m nguy c rủi o khi sử ụng.

<span class='text_page_counter'>(25)</span> 24 thu c kháng sinh đường ti m ần giám sát ch t ch khâu sử ụng thu c ti m đ h n chế tai iến và tiết ki m giá tr ti u thụ Kết qu cho th y mức độ ti u thụ kháng sinh trung nh là 282,2 tr n 00 giường – ngày, cao nh t khoa 80, tr n 00 giường – ngày, th p nh t khoa 2 , tr n 00 giường – ngày T ng s kháng sinh ti u thụ là , cao nh t khoa 1894, 20, , khoa 2 0 , th p nh t khoa A2 72,5 DDD (0,8%). khoa kháng sinh thi u thụ cao nh t là amoxicillin 00 00 giường – ngày khoa 2 moxi loxacin 00 00 giường – ngày khoa c uroxim 0 , 00 giường – ngày, khoa l vo loxacin 8 , 00 giường – ngày, khoa là c aclor , 00 giường – ngày, khoa 2 là c aclor 00 00 giường – ngày, khoa là to ramycin 0 , 00 giường – ngày, khoa là c aclor 2 , 00 giường – ngày, khoa B11 là to ramycin ,8 00 giường – ngày Tỉ l sử ụng của lo i p nicillin trong nh m p nicillin : p nicillins kháng m n talactams s J0 , ph i hợp với ch t ức chế m n ta-lactamase J01 CR, p nicillins ph rộng J0 và p nicillins ph hẹp J0 E Nh n chung, các kháng sinh phân nh m p nicillins ph hẹp ít được sử ụng t i t t c nh vi n ác p nicillins ph rộng chiếm ưu thế, tiếp th o đ là các ph i hợp với ch t ức chế m n ta-lactamas T i nh vi n nh Ph i trung ư ng và nh vi n Vi t ức, kháng sinh p nicillins ph i hợp với ch t ức chế m n là lựa ch n ph iến nh t trong s lo i kháng sinh p nicillins Tư ng tự, trong nh m c phalosporin, các kháng sinh c phalosporins thế h 2 và c ng thường được sử ụng h n các c phalosporins thế h khác Một s nh vi n như nh vi n Nhi t đới TP M, nh vi n Vi t ức đã kh ng c n sử ụng c phalosporins thế h trong đi u tr phalosporins thế h c ng chỉ chiếm một phần nh trong s thế h kháng sinh nh m c phalosporins 2 4.2. Một số yếu tố liên quan đến thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2018 Yếu tố bác sỹ điều trị Nghi n cứu này kh ng àn v vi c cho kháng sinh th o th i qu n của ác s là đúng hay sai v phư ng i n đi u tr Tuy nhi n, vi c ác s cho kháng sinh th o th i qu n mà kh ng chú ý đến yếu t c đ a của người nh c th gây hậu qu kh ng t t cho người nh, các tài li u hướng ẫn sử ụng thu c n i chung và kháng sinh đ u nh n m nh cần ph i quan tâm đến yếu t c đ a của người nh i với nh vi n,.

<span class='text_page_counter'>(26)</span> 25 vi c sử ụng li n tục một kháng sinh nào đ c nguy c t o ra chủng vi khu n kháng với kháng sinh đ Th o olloway, k đ n kháng sinh th o th i qu n là một trong những lý o ẫn đến sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý 2 V n đ v tính cập nhật kháng sinh trong đi u tr : Tỷ l ác sỹ đi u tr được cập nhật kháng sinh thường xuy n là khá cao 8 ,0 , trong đ nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t 00 , tiếp đến là nh m người nh ác sỹ K , Ths 8 ,2 , th p nh t nh m ác sỹ đ i h c 2,22 V n đ ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh trong đi u tr : ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh là ph i ph i hợp: Kết qu đi u tra cho th y tỷ l khá cao 8, 2 ác sỹ quan ni m ph i hợp kháng sinh đ tăng hi u qu đi u tr Tỷ l ác sỹ đi u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t , 2 , th p nh t nh m ác sỹ KI, Ths , Kết qu đi u tra này tư ng đ i phù hợp với kết qu t i ng c tới , tỷ l nh án c sử ụng từ 2 lo i kháng sinh V n đ ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m: Tỷ l ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m cao 88, , tỷ l ác sỹ đi u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t và ác sỹ c 00 , th p nh t nh m ác sỹ K , Ths 8, Kết qu này hoàn toàn phù hợp với kết qu đi u tra S , c 88,8 tỷ l kháng sinh được ùng t i khoa là ùng đường ti m V n đ ác s c th i qu n ùng li n tục một vài lo i kháng sinh: ác sỹ qu n ùng một vài kháng sinh thường xuy n chiếm tỷ l khá cao , 8 , tỷ l ác sỹ đi u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t (53, 8 , th p nh t nh m ác sỹ a khoa 8,8 Kết qu đi u tra c ng phù hợp với kết qu t i ng khi 2 lo i kháng sinh otaxim và ipro loxacin chiếm tới t ng s kháng sinh được ùng V n đ ác sỹ quan ni m đi u tr kháng sinh ao vây: Tỷ l ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh ao vây khá cao 0, 2 , tỷ l này cao nh t nh m ác sỹ đa khoa , , th p nh t nh m các ác sỹ là lãnh đ o các khoa và ác sỹ cao c p 0, Kháng sinh đ c giá tr hỗ trợ S trong đi u tr : Qua ph ng v n ác sỹ đi u tr , ác sỹ tin tư ng kết qu kháng sinh đ đ đi u tr cao , , kết qu đi u tra S tỷ l này là 82, 0 th p h n kết qu đi u tra o một s người nh n ng t i khoa đã xin ra vi n sớm trước khi c kết qu kháng sinh đ Vi c kh ng nắm vững các nguy n tắc c n trong ph i hợp kháng sinh ựa vào tính ch t k m khu n hay i t khu n.

<span class='text_page_counter'>(27)</span> 26 của kháng sinh c th ẫn đến sự kết hợp kháng sinh c tác ụng ức chế lẫn nhau, gây lãng phí ti n mà kh ng đ m l i hi u qu đi u tr nh vi n cần c i n pháp phát hi n các trường hợp ph i hợp kháng sinh kh ng hợp lý, th ng áo rộng rãi cho ác s trong toàn vi n iết, đ tránh x y ra t nh hu ng tư ng tự Thời gian đi u tr kháng sinh thay đ i tùy th o nh lý, tuy nhi n th o nhận đ nh của một ác s c những nh c th ngưng kháng sinh sớm nhưng ác s vẫn đi u tr kéo ài, đi u này cần ph i được x m l i và th ng nh t thời gian đi u tr th o phác đ Vi c kéo ài thời gian sử ụng kháng sinh làm tăng s lượng kháng sinh sử ụng trong nh vi n, tăng chi phí cho người nh, tăng kh năng kháng thu c của vi khu n Vi c đi u tr kháng sinh ao vây nh t là trong trường hợp chưa c ằng chứng nhiễm vi khu n làm tăng kh i lượng kháng sinh sử ụng trong toàn nh vi n, đ ng thời làm tăng chủng vi khu n kháng thu c 2 V nguy n tắc chỉ sử ụng kháng sinh khi c ằng chứng nhiễm khu n, tuy nhi n đi u này thường kh thực hi n V n đ đi u tr kháng sinh ao vây khi chưa c ằng chứng nhiễm trùng t i nh vi n tỉnh Ninh Thuận đã được các ác s và đi u ưỡng ghi nhận là khá ph iến nh vi n n n c một kh o sát, đánh giá mức độ ph iến của v n đ này như thế nào Vi c cho rằng sử ụng kháng sinh là ph i ph i hợp c th ẫn đến ph i hợp kháng sinh chưa cần thiết và g p phần làm tăng sử ụng kháng sinh Yếu t thâm ni n của ác s c ng nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh của ác s Kết qu nghi n cứu đ nh tính cho th y các ác s c ít thâm ni n thường c tâm lý lo lắng và sử ụng kháng sinh nhi u h n, khi mới ra trường h thường làm th o các ác s c thâm ni n h n nhưng sau đ c xu hướng tiếp cận, sử ụng kháng sinh mới sớm h n Th o đánh giá của olloway 2 và W O , các ác s trẻ thường sử ụng kháng sinh th o các ậc thâm ni n h n ho c c chức vụ cao h n Phía Bệnh viện và các đơn vị liên quan T nh h nh cung ứng kháng sinh: Kết qu ph ng v n ác sỹ đi u tr v t nh h nh cung ứng thu c c , ác sỹ tr lời cung ứng kháng sinh đầy đủ và k p thời, tỷ l chưa k p thời c n khá cao 2, T m hi u nguy n nhân t i khoa ược được iết một phần nguy n nhân o h.

<span class='text_page_counter'>(28)</span> 27 th ng m ng nội ộ chưa cập nhật k p s li u so với nhu cầu sử ụng và một phần nguy n nhân o chính sách thắt ch t thu c của BHYT. Qu n lí sử ụng KS của nh vi n: Qu n lý sử ụng kháng sinh t i nh vi n được ,0 ác sỹ đi u tr đánh giá hợp lý, tuy nhi n kho ng ác sỹ đánh chưa giá hợp lý nguy n nhân là được cho là nh vi n chưa c ược sỹ lâm sàng, người ược s c vai tr r t quan tr ng với những c ng vi c sau: Tư v n cho ác s ch n lo i thu c phù hợp nh t đ i với từng nh nhân đ h n chế t i đa những tác ụng phụ của thu c đ i với nh nhân ng thời giám sát vi c k đ n của ác s , hướng ẫn người nh ùng thu c đúng cách, đúng li u lượng Th o õi những ph n ứng của nh nhân sau khi ùng thu c, nếu c ph n ứng t thường cần áo cáo v trung tâm th o õi R Trung tâm qu c gia v th ng tin thu c và th o õi ph n ứng c h i của thu c hính sách v YT: Ph ng v n ác sỹ v chính sách YT c nh hư ng đến vi c k đ n của ác sỹ hay kh ng, kết qu c 88, ác sỹ tr lời vi c k đ n nh hư ng của thu c YT Thực tr ng này c ng nh hư ng đến vi c đi u tr của ác sỹ KẾT LUẬN 1. Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2018. Tỷ l sử ụng kháng sinh chung là , người nh c > 0, , sử ụng kháng sinh khi kh ng c u hi u nhiễm khu n tỷ l s t tr n 0 là 2 , Tỷ l nh án c c y khu n và làm kháng sinh đ là , Tỷ l nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm sử ụng kháng sinh ự ph ng là 20 Những kháng sinh thường được ùng g m: otaxim cao nh t 0, Ciprofloxacin 14,4%; Metronidazol 10,4%; Lefloxacin 8,2%; Moxifloxacin 5,6%; Ceftriaxon 5,1%. Nh m kháng sinh th o ng mã T ph iến: mã J0 – nh m phalosporin thế h sử ụng nhi u nh t 2, nh m J0 M – Quinolon 28, nh m J0 X 0 Metronidazole 10,6%. Phần lớn các kháng sinh được ùng th o đường ti m 88,8 S kháng.

<span class='text_page_counter'>(29)</span> 28 sinh trung nh tr n nh án sử ụng là , 2 kháng sinh Mức độ ti u thụ kháng sinh trung nh là 282,2 tr n 00 giường – ngày, 2. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh Kh năng sử ụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n cao h n đ i tượng đi u tr t i các khoa 2 so với khoa Tỷ l sử ụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n đ i tượng c kết qu đi u tr t t cao h n. ác sỹ được cập nhật v kháng sinh thường xuy n ác sỹ c quan ni m ùng kháng sinh là ph i ph i hợp ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m Kháng sinh đ c giá tr hỗ trợ ác sỹ trong đi u tr Kh năng cung ứng kháng sinh của nh vi n một tỷ l ác sỹ cho rằng chính sách v YT, chính sách đãi ngộ của các c ng ty ược nh hư ng đến vi c k đ n của ác s và tỷ l này là 88 và ,8 KHUYẾN NGHỊ Sử ụng kháng sinh cần được cân nhắc thận tr ng đ đ m o tính phù hợp v chỉ đ nh và hi u qu trong đi u tr , cần thực hi n kháng sinh đ khi chỉ đ nh kháng sinh trong đi u tr nội trú Xây ựng hướng ẫn đi u tr sử ụng kháng sinh đ i với những nh c tỉ l mắc cao t i nh vi n đ làm căn cứ xác đ nh li u ùng và thời gian đi u tr phù hợp ần c ược sỹ lâm sàng đ giám sát vi c sử dụng kháng sinh của b nh vi n, giám sát vi c k đ n của ác s , hướng dẫn người b nh ùng thu c đúng cách, đúng li u lượng. Tiếp tục c các nghi n cứu sâu h n và toàn i n h n v thực tế sử ụng kháng sinh, t o ti n đ cho vi c xây ựng một hướng ẫn sử ụng kháng sinh phù hợp với t nh h nh nh vi n Thường xuy n m lớp tập hu n cho cán ộ y tế trong nh vi n v k đ n chỉ đ nh kháng sinh an toàn hợp lý cho nh nhân.

<span class='text_page_counter'>(30)</span>