Đáp ứng Virus học so với thất bại lâm sàng và miễn dịch trên bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV xét nghiệm tại Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.42 MB, 7 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

ĐÁP ỨNG VI RÚT HỌC SO VỚI THẤT BẠI LÂM SÀNG VÀ MIỄN DỊCH

TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV ĐIỀU TRỊ ARV XÉT NGHIỆM

TẠI VIỆN PASTEUR THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Lương Quế Anh *, Vũ Xuân Thịnh, Huỳnh Hoàng Khánh Thư, Đỗ Thị Ngọc Thảo, 
Lê Duy Hoàng Chương, Nguyễn Tường Vi, Nguyễn Phan Quỳnh Trinh, Trần Tơn

Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh

TĨM TẮT

“Tiêu chuẩn vàng” để xác định thất bại điều trị trên bệnh nhân HIV/AIDS đang được điều trị ARV là xét
ng-hiệm đo tải lượng HIV. Khảo sát cắt ngang nhằm đánh giá sự tương đồng giữa các tiêu chuẩn thất bại về
lâm sàng, thất bại về miễn dịch theo quy định so với tiêu chuẩn thất bại vi rút trên nhóm bệnh nhân được chỉ
định xét nghiệm đo tải lượng vi rút HIV-1 tại Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh.Khảo sát đã thu dung 923 bệnh
nhân trên 10 tuổi đang điều trị ARV hơn 6 tháng được chỉ định thực hiện xét nghiệm đo tải lượng HIV-1 từ
tháng 11/2014-06/2015. Phân tích cho thấy 58,10% bệnh nhân có thất bại lâm sàng hoặc miễn dịch mà
khơng có thất bại vi rút (TLVR < 1.000 bản sao/mL) và 31,78% bệnh nhân được phát hiện thất bại vi rút
nhưng khơng có thất bại lâm sàng hoặc miễn dịch. Các giá trị chẩn đoán của thất bại lâm sàng hoặc miễn
dịch dự báo thất bại vi rút lần lượt là độ nhạy 68,2%, độ đặc hiệu 81,1%, giá trị tiên đoán dương 41,9%,
giá trị tiên đoán âm 92,7%. Vẫn cịn “khoảng trống” khi chẩn đốn thất bại điều trị nếu chỉ dựa vào các tiêu
chuẩn lâm sàng và miễn dịch. Do đó, xét nghiệm đo tải lượng HIV định kỳ là yêu cầu cần thiết để theo dõi
đáp ứng điều trị ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS.

Từ khoá: xét nghiệm đo tải lượng HIV-1, ARV, thất bại điều trị

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Cục Phịng, Chống HIV/
AIDS – Bộ Y Tế, tính đến tháng 06/2015, số
người nhiễm HIV đang còn sống tại Việt Nam

là 227.114 người, trong đó 95.752 người đang
điều trị ARV với 92,9% đang điều trị phác đồ
bậc 1 [1]. Việc quyết định thời điểm chuyển
phác đồ ARV bậc 2 cho bệnh nhân thất bại điều
trị là rất quan trọng, chuyển đổi phác đồ quá
sớm sẽ làm tăng chi phí khơng cần thiết, hơn
nữa đây lại là phác đồ cuối cùng hiện có tại Việt
Nam, nếu chuyển đổi quá muộn sẽ làm giảm
hiệu quả điều trị của phác đồ bậc 2 do tích lũy
các đột biến kháng thuốc cũng như tăng mức
độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ tử vong
của bệnh nhân. Việc chuyển phác đồ thực hiện

dựa trên diễn tiến của bệnh và theo phân loại
của WHO; thất bại miễn dịch, đánh giá dựa trên
diễn tiến số lượng tế bào CD4 trong máu theo
thời gian; thất bại vi rút, ước lượng nồng độ vi
rút HIV trong huyết tương (xét nghiệm đo tải
lượng HIV) [2].

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

TLVR chưa được đưa vào thường quy trong
theo dõi điều trị do chi phí cao và hạn chế của
xét nghiệm tại các cơ sở chăm sóc và điều trị.

Nồng độ HIV trong máu giảm và số lượng
tế bào CD4 tăng, tình trạng lâm sàng tốt hơn
là điều thường xuất hiện sau khi điều trị ARV,
tuy nhiên, điều này không phải luôn luôn xảy
ra. Một số bệnh nhân có đáp ứng tốt về vi rút
học, thuốc điều trị ức chế được sự nhân lên của

vi rút trong máu nhưng tình trạng lâm sàng
và miễn dịch không được cải thiện, hoặc có
những người có số lượng CD4 tiến triển tốt
nhưng nồng độ vi rút trong máu vẫn cao. Đây
là sự không tương đồng giữa tình trạng lâm
sàng, miễn dịch và vi rút của bệnh nhân [4, 2].
Nghiên cứu khảo sát sự tương đồng giữa thất
bại về lâm sàng và miễn dịch so với thất bại
vi rút trên nhóm bệnh nhân được xét nghiệm
TLVR tại Viện Pasteur TP. HCM nhằm tiên
lượng mối quan hệ giữa thất bại lâm sàng, miễn
dịch và vi rút đồng thời cũng góp phần đưa ra
một đánh giá tổng quát hơn về tình trạng thất
bại điều trị của bệnh nhân.

II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang trên bệnh nhân HIV/
AIDS được chỉ định xét nghiệm đo TLVR tại
viện Pasteur TP. HCM từ tháng 11/2014-06/2015.

Xét nghiệm đo TLVR HIV-1 được thực
hiện tại Phòng xét nghiệm HIV/AIDS - Viện
Pasteur TP. HCM trên hệ thống máy COBAS®

AmpliPrep/COBAS® TaqMan® 48 của Roche.

Các thông tin được thu thập bao gồm số liệu
về tuổi, giới tính, nơi điều trị ARV, giai đoạn
lâm sàng tại thời điểm chỉ định xét nghiệm, số

LT-CD4 trước khi điều trị ARV, số LT-CD4 cao
nhất trong quá trình điều trị và số LT-CD4 gần

nhất tại thời điểm chỉ định xét nghiệm.

Đánh giá các tiêu chí thất bại lâm sàng, thất
bại miễn dịch và thất bại vi rút dựa trên tiêu
chuẩn của WHO năm 2013 và quyết định 3047/
QĐ-BYT của Bộ Y Tế. Bệnh nhân được xác
định thất bại lâm sàng khi ở giai đoạn lâm sàng
4, thất bại miễn dịch đánh giá theo một trong
hai tiêu chí: tế bào LT-CD4 giảm xuống bằng
hoặc dưới mức LT-CD4 ban đầu trước điều trị
hoặc LT-CD4 nhỏ hơn 100 tế bào/mm3, thất bại
vi rút đượcxác định khi TLVR HIV trên 1.000
bản sao/mL.

Phân tích so sánh tương quan giữa tình
trạng thất bại lâm sàng và miễn dịch với thất
bại vi rút. Tính tốn độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm
(NPV) của các tiêu chuẩn thất bại lâm sàng và
miễn dịch dự báo thất bại vi rút trên bệnh nhân
đang điều trị ARV.

Nhập liệu bằng phần mềm Epi Data, phân
tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê Stata
12 (StataCorp, College Station, TX, USA).

III. KẾT QUẢ

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

Bảng 1. Đặc điểm quần thể nghiên cứu

N n %

923
Giới tính

Nam 684 74,11

Nữ 239 25,89

Tuổi

Trung bình 36.5

Trung vị 36

Biến thiên 10 64

Nơi điều trị ARV 893

TP. HCM 566 63,38

Đồng Nai 183 20,49

An Giang 53 5,94

Hậu Giang 30 3,36

Trà Vinh 29 3,25

Đà Nẵng 12 1,34

Đồng Tháp 12 1,34

Vĩnh Long 8 0,90

Lâm sàng 809

1 712 88,01

2 41 5,07

3 41 5,07

4 15 1,85

Số CD4 lúc khởi trị (tế bào/ mm3 809

<100 420 51,92

100-350 338 41,78

351-500 32 3,96

>500 19 2,35

Trung bình (95% CI) 136 (125-146)

Số CD4 gần nhất tại thời điểm chỉ đinh XN TLVR(tế bào/ mm3) 802

<100 114 14,21

100-350 384 47,88

351-500 134 16,71

>500 170 21,20

Trung bình (95% CI) 335 (317-352)

Tải lượng vi rút (bản sao/ mL) 915

< 20 664 72,57

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

AZT/3TC/EFV 123 13,33

TDF/3TC/NVP 185 20,04

TDF/3TC/EFV 208 22,54

TDF/3TC/LPV/R 14 1,52

AZT/3TC/LPV/R 3 0,33

AZT/TDF/3TC/LPV/R 1 0,11

ABC-3TC-EFV 1 0,11

ABC-3TC-LPV/R 1 0,11

Khác/Khơng rõ 177 19,18

Có 802 bệnh nhân thu thập được thông tin về
số LTCD4 ở lần gần thời điểm đánh giá thất bại
điều trị nhất, trung bình số CD4 là 334,7 tế bào/
mm3 (95%CI 317-352) và số lượng 100-350 tế
bào/mm3 chiếm tỉ lệ cao nhất 384 (47,88%). Có
150 (16,39%) bệnh nhân có TLVR trên 1.000

bản sao/mL và TLVR trung bình là 87.926 bản
sao/mL (95%CI [67.782-108.069]. Trong các
phác đồ ARV đang điều trị, nhóm phác đồ 1 có
TDF chiếm tỉ lệ cao nhất 42,58% (393/923),
tiếp theo là nhóm phác đồ 1 có AZT 34,89%
(322/923) (Bảng 1).

Bảng 2. So sánh các tiêu chuẩn thất bại lâm sàng và miễn dịch với thất bại vi rú
VL > 1.000

P OR

Có Khơng Tổng
THLS ( lâm sàng 4)

Có 5 10 15 0,07 2,60

Khơng 145 755 900

LTCD4 ≤ LTCD4 ban đầu trước điều trị (TBMD 1) Có 56 95 151 0,00 4,91

Khơng 66 550 616

LTCD4 < 100 (TBMD 2)

Có 68 43 111 0,00 15,08

Khơng 65 620 685

TBMD 1 hoặc 2

Có 87 118 205 0,00 9,22

Khơng 42 528 570

TBLS hoặc TBMD 1 hoặc 2

Có 88 122 210 0,00 9,21

Không 41 524 565

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

Trong số 15 bệnh nhân có thất bại lâm sàng
(lâm sàng giai đoạn 4), 33,33% có TLVR lớn
hơn 1.000 bản sao/mL, tuy nhiên tỉ lệ này
khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,07). Tỉ lệ
bệnh nhân có số LT-CD4 nhỏ hơn hoặc bằng
số LT-CD4 ban đầu trước khi điều trị không có
thất bại vi rút (TLVR < 1.000 bản sao/mL) là
62,91 % (95/151) lớn hơn so với nhóm có thất

bại vi rút 37,09% (56/151) (p < 0,05). So sánh
trên nhóm có LT-CD4 nhỏ hơn 100 tế bào/mm3,

tỉ lệ bệnh nhân không thất bại vi rút 38,74%
(43/111) thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p <
0.05) so với nhóm bệnh nhân có thất bại vi rút
61,26% (68/111) (Bảng 2).

Tỉ lệ bệnh nhân có thất bại lâm sàng hoặc
miễn dịch mà không thất bại vi rút là 58,10%
(122/210) và có 31,78% (41/129) bệnh nhân
được phát hiện thất bại vi rút mà khơng có thất
bại lâm sàng hoặc miễn dịch.

Bảng 3. Các thông số thất bại lâm sàng và miễn dịch dự báo thất bại vi rút

TP FN FP TN Độ nhạy

Độ đặc

hiệu PPV NPV

% (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)
TBLS 5 145 10 755 3,33

(1,09-7,61)

98,7
(97,6-99,4)

33,3
(11,8-61,6)

83,9
(81,3-86,2)
TBMD 1 56 66 95 550 45,9

(36,8-55,2)

85,3
(82,3-87,9)

37,1
(29,4-45,3)

89,3
(86,6-91,6)
TBMD 2 68 65 43 620 51,1

(42,3-59,9)

93,5
(91,4-95,3)

61,3
(51,5-71,4)

90,5
(88,1-92,6)
TBMD 1/2 87 42 118 528 67,4

(58,6-75,4)

81,7
(78,5-84,6)

42,4
(35,6-49,5)

92,6
(90,2-94,6)
TBLS/

TBMD1/2

88 41 122 524 68,2
(59,4-76,1)

81,1
(77,9-84,1)

41,9
(35,2-48,9)

92,7
(90,3-94,7)

TP: dương tính thật FN: âm tính giả FP: dương tính giả TN: âm tính thật

TBLS: thất bại lâm sàng TBMD: thất bại miễn dịch PPV: giá trị tiên đoán dương NPV: giá trị tiên đoán âm

Xem thất bại vi rút là tiêu chuẩn vàng, độ
nhạy của thất bại lâm sàng hoặc miễn dịch dự
báo thất bại vi rút là 68,2% (95%CI:
[59,4-76,1], độ đặc hiệu 81,1% (95%CI: [77,9-84,1],
PPV 41,9% (95%CI 35,2-48,9), NPV 92,7%
(95% [CI 90,3-94,7] độ nhạy

Nếu đánh giá kết hợp cả hai tiêu chuẩn lâm
sàng hoặc miễn dịch tương đối cao hơn so với
đánh giá từng tiêu chuẩn. Giá trị tiên đoán
dương tương đối thấp trên tất cả các nhóm, dao

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

tương đồng giữa các tiêu chuẩn đánh giá thất
bại điều trị dao động từ 20-40% [2]. Kết quả
cũng cao hơn khi so sánh với một nghiên cứu
khác tại Ấn Độ, tỉ lệ không tương đồng dao
động từ 20- 25%, nghiên cứu này cũng cho rằng
không nên chờ số lượng tế bào LT-CD4 xuống
quá thấp trước khi khởi trị để đảm bảo hiệu quả
tốt nhất của liệu pháp điều trị ARV [6]. Do đó,
tỉ lệ khơng tương đồng cao có thể do bệnh nhân
bắt đầu điều trị khi tình trạng miễn dịch kém,
số LT-CD4 lúc khởi trị thấp, đồng thời cũng có
thể do có những hạn chế trong điều kiện chăm sóc
sức khoẻ cho bệnh nhân dẫn đến những tiến triển
không tốt trên lâm sàng và miễn dịch. Mặc dù
trong diễn tiến bệnh của người nhiễm HIV, thất
bại vi rút xuất hiện trước nhưng số người được
xác định thất bại vi rút trước khi có thất bại lâm

sàng và miễn dịch vẫn cịn thấp do việc theo dõi
đáp ứng vi rút học cho bệnh nhân còn rất hạn
chế ở nước ta, đa số người bệnh đều được phát
hiện thất bại lâm sàng hoặc miễn dịch trước khi
phát hiện thất bại vi rút.

Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của thất
bại lâm sàng hoặc miễn dịch phát hiện thất bại
vi rút lần lượt là 68,2%, 81,1%, 41,9%, 92,7%.
Các tỉ lệ này cao hơn so với một nghiên cứu
tương tự được thực hiện tại Nigeria (58,4%,
75,0%, 39,2%, 86,7%) [5]. Độ nhạy của nghiên
cứu cũng cao hơn khi so sánh với độ nhạy của
một thống kê được công bố năm 2014 trên các
nghiên cứu tương tự (26,6%), còn độ đặc hiệu,
PPV và NVP tương đối giống nhau giữa 2
ng-hiên cứu (85,9%, 49,4%, 91,1%) [7].

Vì khảo sát dựa trên những thơng tin sẵn có
nên một số thông tin được thu thập không đầy
đủ. Hơn nữa, một số yếu tố liên quan đến thất
bại điều trị như thời gian điều trị bệnh, thái độ
tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tuổi bắt đầu
khởi trị ARV cũng góp phần làm hạn chế những
phân tích sâu hơn về mối tương quan giữa lâm
sàng, miễn dịch và nồng độ vi rút trong đánh
giá thất bại điều trị của người nhiễm HIV.

V. KẾT LUẬN

Tỉ lệ không tương đồng giữa thất bại lâm

sàng, miễn dịch và thất bại vi rút của bệnh nhân
điều trị HIV tương đối cao (trên 50%), nếu dựa
trên thất bại trên lâm sàng, miễn dịch khó có
thể dự báo tình trạng thất bại về mặt vi rút học.
Do đó trong q trình điều trị ARV, bên cạnh
việc thường xuyên theo dõi sự biến động của
số lượng tế bào LT-CD4 và diễn tiến lâm sàng
của người bệnh, định kỳ thực hiện xét nghiệm
đo tải lượng vi rút đóng vai trị vơ cùng quan
trọng nhằm xác định chính xác thất bại điều trị
và chuyển phác đồ đúng lúc cho bệnh nhân,
tránh việc chuyển đổi quá sớm khi chưa cần
thiết hoặc quá muộn khi nồng độ vi rút trong
máu cao và tích luỹ nhiều đột biến kháng thuốc,
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của phác đồ
bậc 2 – phác đồ cuối cho bệnh nhân nhiễm HIV
tại Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Báo cáo cơng tác phịng, chống HIV/AIDS 6 tháng
đầu năm 2015 và nhiệm vụ trọng tâm 6 tháng cuối
năm 2015. Bộ Y Tế Việt Nam, 2015

2. Schechter M. and Tuboi S. H.. Discordant
immu-nological and virological responses to
antiretrovi-ral therapy. J Antimicrob chemother 2006; 58(3):
506–510. 2

3. Raja K., Chandrasekar C., Krishnarajasekhar O. R.,
Ravichandran N., et al. Predicting Virological
Fail-ure with Immunological Criteria in First Line ART
Patients in a Resource Poor Setting. World Journal
of AIDS, 2014; 4: 413-421. 3

4. Medscape Education: Role of the CD4 count in HIV
management (from HIV therapy) 2009, available
at
Accessed on 13/8/12.

5. Rawizza H. E., Chaplin B., Meloni S. T., Eisen G.,
Rao T., Sankale J. L., et al. Immunologic criteria are
poor predictors of virologic outcome: implications
for HIV treatment monitoring in resource-limited
settings. Clin Infect Dis 2011; 53: 1283–1290. 5
6. Ingole N., Mehta B., Pazare A., Paranjpe S., Sarkate

P. Performance of Immunological Response in
Pre-dicting Virological Failure. AIDS Research and
Hu-man Retrovi rútes 2013; 29(3): 541-543. 6

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

1. Health, 2014; ISSN 0269- 9370; S161-S169 7
2. World Health Organization. Consolidated guidelines

on the use of antiretroviral drugs for treating and

pre-venting HIV infection. Geneva: World Health
Or-ganization; 2013, www.who.int/hiv/pub/guidelines/

arv2013. Accessed 26 January 2014.

VIROLOGIC RESPONSE COMPARED WITH CLINICAL AND

IMMUNOLOGI-CAL FAILURE CRITERIA IN ART PATIENTS RECEIVING HIV- 1 VIRAL LOAD

TESTING AT PASTEUR INSTITUTE OF HO CHI MINH CITY

Luong Que Anh, Vu Xuan Thinh, Huynh Hoang Khanh Thu, Do Thi Ngoc Thao, 
Le Duy Hoang, Chuong, Nguyen Tuong Vi, Nguyen Phan Quynh Trinh and Tran Ton

Pasteur Institute of Ho Chi Minh City

“The gold standard” to identify treatment
failure in HIV-infected patient under ARV
ther-apy is HIV viral load testing. This
cross-sec-tional study evaluated the concordance
be-tween clinical failure, immunological failure
and virologic failure criteria in patients were
prescribed HIV viral load testing at Pasteur
In-stitute of Ho Chi Minh City.

The study collected 923 patients over 10
years-old receiving ARV treatment more than
6 months and prescribed HIV-1 viral load
test-ing from November 2014 to June 2015. Data
analysis showed 58.10% patients experienced
clinical failure and/or immunological failure

but hadn’t virologic failure and 31.78% been
detected virologic failure but not presented
clinical failure or immunological failure. The

sensitive, specificity, PPV, NPV of clinical and
immunological criteria to detect virologic
fail-ure were 68.2%, 81.1%, 41.9%, 92.7%,
respec-tively. There is still a “gap” if determination of
treatment failure just only based on the clinical
and/or immunological criteria. Therefore, it is
necessary to periodically perform HIV viral
load testing to monitor ARV treatment response
in patients with HIV/AIDS.

</div>