Bài giảng Điều trị Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở
BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
BS NGUYỄN QUANG BẢY
KHOA NỘI TIẾT – BV BẠCH MAI
BỘ MÔN NỘI – TRƯỜNG ĐH Y HÀ NỘI


NỘI DUNG
1. Khi nào BN ĐTĐ typ 2 cần điều trị insulin
2. Điều trị ĐTĐ typ 2 bằng insulin

3. Một ví dụ về điều trị insulin cho BN ĐTĐ typ 2


ĐTĐ typ 1 – bệnh lý tự miễn dịch
Marker bệnh tự miễn
(ICA, IAA, GAD)
Phá hủy tự miễn

GĐ tuần trăng mật

“Ngưỡng ĐTĐ”

Hủy 100% tế bào

Điều trị insulin ngay từ đầu là bắt buộc


ĐTĐ type 2 – bệnh lý mạn tính, tiến triển
Diễn biến của ĐTĐ type 2

Kháng insulin

SX glucose tại gan
Nồng độ insulin
Chức năng tế bào beta

4–7 năm

Đường huyết sau ăn
Đường huyết đói

Điều trị insulin
Rối loạn dung nạp glucose

Đái tháo đường lâm sàng

Chấn đoán ĐTĐ

Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes.
Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.


Một số thể đái tháo đường khác
• ĐTĐ do bệnh tụy: Viêm tụy mạn, cắt tụy,
Điều trị bắt buộc bằng Insulin

• Đái tháo đường thai kỳ:
Điều trị bắt buộc bằng Insulin
• Do bệnh nội tiết: To đầu chi, HC Cushing

MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT
- HbA1c < 7.0%
-

ĐH trước ăn = 5,0 - 7.2 mmol/l

-

ĐH sau ăn 2h < 10.0 mmol/l

-

Phải cá thể hóa mục tiêu điều trị:
 Kiểm sốt chặt (HbA1C = 6.0 - 6.5%): trẻ, khỏe mạnh
 Kiểm soát vừa (HbA1C = 7.5 - 8.0%+): già, có bệnh

khác...

- Tránh bị hạ đường huyết < 3,9 mmol/L
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012


TRONG TAY CHÚNG TA CĨ NHỮNG VŨ KHÍ GÌ ?

Tụy

Suy tế bào Beta
Sulfonylureas
Glinides

Gan
Tăng SX glucose
tại gan

Cơ và
mô mỡ

DPP-4 inhibitors

↓đường huyết

Kháng Insulin

Biguanides

TZDs

TZDs

Biguanides

Ức chế DPP-4

Ruột
Hấp thu Glucose

Ức chế Alphaglucosidase

DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303.

Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483.


Insulin là vũ khí tối tân nhất mà chúng ta có
35
10 năm
30

30 năm

Tuổi thọ

25

50 năm

20
15
10
5
0
1897

1922

1945

Bliss M. The Discovery of Insulin. University of Chicago Press. 1984; pp 11-20

Hiệu quả điều trị của các thuốc hạ đường huyết

Mức giảm HbA1c*

0

-1.0

-2.0

-3.0

>4%
>-4.0


KHI NÀO BN ĐTĐ TYP 2 CẦN INSULIN
1. Thất bại với thuốc uống hạ ĐH
2. Mất bù, mắc các bệnh cấp tính:

3.

–

Chấn thương, stress, NK, NMCT…

–

Tăng ĐH có nhiễm toan ceton

–

Sử dụng thuốc làm tăng ĐH (corticosteroids)

Cần kiểm soát ĐH tích cực: BC mắt, BC thần kinh, phẫu thuật…

4. Có CCĐ thuốc uống như có thai, có bệnh gan hoặc bệnh thận…
5. Khi ĐH quá cao: HbA1C > 9%, nhiễm toan ceton, tăng ALTT…


HOMA %B

Chức năng tế bào β tụy giảm dần theo thời
gian điều trị đơn trị liệu
10
0
80

Béo phì

Khơng béo phì

60
40

20
0

Mất tb β ~4% trong 1 năm
0 1

2

3 4

5 6

0

1 2

3 4

5 6

Năm theo lựa chọn ngẫu nhiên
ĐT quy ươc
UKPDS 16. Diabetes 1995; 44: 1249-58

Sulphonylurea

Metformin


1 - ĐIỀU TRỊ THUỐC UỐNG THẤT BẠI

Thuốc
Sulfonylurea
Metformin
TZDs

Thất bại tiên phát

Thất bại thứ phát

15 - 30%

5% - 10% / năm

< 10%

5% - 10%/ năm

25%

Chưa rõ


2 - ĐIỀU TRỊ INSULIN KHI ĐƯỜNG HUYẾT QUÁ CAO


Hiện tượng ngộ độc đường (Glucotoxicity) => Điều trị
insulin ngay nếu:
HbA1c > 11%
ĐH lúc đói > 16,5 mmol/L
ĐH bất kỳ > 19,4 mmol/L
Có khát nước, gày sút…



Điều trị tích cực:
HbA1C > 9%: Phối hợp với insulin ngay
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012


3 - ĐIỀU TRỊ INSULIN TRONG TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
- BN có thai: Đảm bảo an tồn cho thai
- Phẫu thuật cấp, nặng cần kiểm sóat ĐH nhanh
và để tránh BC sau mổ.

- BN phải điều trị = các thuốc làm  ĐH như
Corticoid…
- BN không ăn được, cần nuôi dưỡng đường TM.
- Hôn mê tăng ĐH


XU HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
INSULIN SỚM
ĐỂ ĐẠT VÀ GIỮ VỮNG
MỤC TIÊU


Thực tế kiểm soát đường huyết trên lâm sàng
Tỷ lệ BN có ĐTĐ 2 với nồng độ HbA1c ở Châu Á trong năm 1998
100%

80%
70%

60%

50%
40%
30%
20%

Bangladesh

Indonesia

Korea

Taiwan

Malaysia

Sri Lanka

Overall
region

Thailand

Vietnam

India

China

10%
Philippines

% Tỷ lệ % người dân bị ĐTĐ 2

90%

Adapted from: Chuang LM et al. Diabet Med 2002;19:978−985


DCCT/EDIC: kiểm soát đường huyết sớm giúp
giảm bệnh tim mạch nhiều năm sau đó
HbA1C (%)

9
Điều trị truyền thống

8
Điều trị tích cực
7
0

Tỉ suất cộng dồn của NMCT
không tử vong, đột quỵ hoặc
tử vong do bệnh tim mạch

1

2

3

4

5

6

7

8

DCCT (giai đoạn can thiệp)

0.06

9

10

11 12 13 14 15 16 17
EDIC (theo dõi quan sát)

Giảm 57% nguy cơ NMCT không tử
vong, đột quỵ hoặc tử vong do bệnh tim
mạch*
(P = 0.02; 95% KTC: 12–79%)

0.04

0.02

Năm

Điều trị truyền
thống
Điều trị tích
cực

0.00
0

1

2

3

4

5

6

7

8

DCCT (giai đoạn can thiệp)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
EDIC (theo dõi quan sát)

Năm

*Điều trị tích cực so với điều trị truyền thống
Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977–986. DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563–2569.
DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005; 353:2643–2653.


Khởi đầu điều trị Insulin cho BN ĐTĐ typ 2
• Nên khởi đầu điều trị insulin khi kiểm soát ĐH kém,

HbA1C > 8% mặc dù đã ăn kiêng, tập thể dục và
thuốc uống đầy đủ
• Khơng nên đợi HbA1C đến mức > 10% hoặc khi xuất
hiện biến chứng

• Khởi đầu điều trị insulin sẽ dễ dàng hơn khi BN bị
bệnh thần kính ngoại biên gây đau hoặc có phù do
biến chứng thận… nhưng khi đó đã q muộn
• Trì hỗn sử dụng insulin cho BN thực sự cần insulin
=> đẩy nhanh suy tế bào β và biến chứng tim mạch


Điều trị tích cực sớm làm tăng khả năng
đạt và duy trì mục tiêu điều trị

Lối sống

Đơn trị
liệu OAD

Tăng liều
OAD

Phối hợp
OAD

OAD +
Insulin nền

OAD +
Tiêm insulin
nhiều mũi

HbA1c Goal

10

HbA1c
trung bình
của BN

9
8

7
6

Thời gian bị ĐTĐ
Điều trị bậc thang
thường quy

Điều trị sớm và tích cực

OAD=oral antidiabetic agent.
Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.


NỘI DUNG
1. Khi nào BN ĐTĐ typ 2 cần điều trị insulin
2. Điều trị ĐTĐ typ 2 bằng insulin
 Cơ sở sinh lý
3. Một ví dụ về
điều trị insulin cho BN ĐTĐ typ 2


Các loại insulin



Các phác đồ tiêm insulin



Cách chỉnh liều



Những lưu ý đặc biệt khi điều trị insulin

Tiết Insulin sinh lý: Thay đổi trong 24h
75
Insulin
(µU/mL)

Insulin nhanh

50
25
Insulin nền

0
Bữa sáng

Bữa trưa

Bữa tối

50%

150
Glucose 100
(mg/dL)

50

Glucose nền

0
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sáng
Chiều

Thời gian trong ngày


Khái niệm Insulin nền/Bolus: Áp dụng trong điều trị
• Insulin nền
– Ức chế SX glucose giữa các bữa ăn và ban đêm.
– Chiếm 40% - 50% tổng liều/ngày

• Bolus insulin (tiêm trước bữa ăn)
– Hạn chế tăng ĐH sau bữa ăn
– Tăng ngay và đạt đỉnh sau 1h
– 10% - 20% tổng liều insulin dành cho mỗi bữa ăn


Các loại thuốc Insulin
lispro/aspart 4–6 h
regular 6-10 h




INSULIN bolus
INSULIN nền

NPH 12–20 h
detemir ~ 6-23 h (phụ thuộc liều)
glargine ~ 20-26 hs

Giờ

Mayfield, JA.. et al, Amer. Fam. Phys.; Aug. 2004, 70(3): 491
Plank, J. et.al. Diabetes Care, May 2005; 28(5): 1107-12


CÁC LOẠI INSULIN
Thời gian tác dụng
Loại Insulin

Tên
Bắt đầu

Đỉnh

Kết thúc

10 – 15 ph

1 – 2h

4 – 6h

30 ph

2 – 4h

6 – 10h

Rất nhanh

Lispro, Aspart

Nhanh

Actrapid, Humulin R

Bán chậm

Latard, Humulin N

1h – 2h

6 – 12h

12 – 20h

Chậm

Ultralente

2 – 4h

Không rõ

18 – 24h

Nền

Glargine, Detemir

2 – 4h

Khơng có

20 – 26h

Hỗn hợp: Trộn nhanh + bán chậm: Mixtard, Humulin 30/70


Mỗi loại insulin phù hợp với phác đồ khác nhau