đánh giá kết quả ngắn hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN KHÁNH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại - Lồng Ngực)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. HUỲNH QUANG KHÁNH

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng
tơi, do chính tơi thực hiện. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận văn chưa
từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Khánh Quang

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ........................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH ...................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................3
1.1. Giải phẫu học tuyến ức .....................................................................................3
1.2. Sinh bệnh học nhược cơ và liên quan tuyến ức ................................................6
1.3. Lâm sàng bệnh lý nhược cơ............................................................................10
1.4. Chẩn đoán bệnh lý nhược cơ ..........................................................................14
1.5. Điều trị nội khoa bệnh lý nhược cơ ................................................................16
1.6. Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ ................................................................18
1.7. Các yếu tố tiên lượng suy hô hấp và cơn nhược cơ sau mổ ...........................24
1.8. Các yếu tố tiên lượng khỏi bệnh.....................................................................25
1.9. Tình hình nghiên cứu bệnh lý nhược cơ trong nước ......................................26
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................29
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................................30
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................................30
2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức ......................................................31
2.6. Các biến số thu thập .......................................................................................38
2.7. Cách thức thu thập và xử lý số liệu ................................................................44

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................44
Chƣơng 3 KẾT QUẢ ..............................................................................................46
3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu .........................................................46
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ......................................................49
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...............................................53
3.4. Các đặc điểm và kết quả phẫu thuật của bệnh nhân .......................................56
3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật .............................................................................60
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................66
4.1. Đánh giá sơ lược về đề tài nghiên cứu: ..........................................................66
4.2. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .......67
4.3. Kết quả phẫu thuật của nhóm nghiên cứu ......................................................80
4.4. Các yếu tố liên quan đến suy hô hấp cần thở máy và cơn nhược cơ sau mổ .91
KẾT LUẬN ..............................................................................................................93
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
BV

: Bệnh viện

BN

: Bệnh nhân

CLĐT

: Cắt lớp điện toán

cs

: Cộng sự

NhC

: Nhược cơ

PTNSLN

: Phẫu thuật nội soi lồng ngực

TH

: Trường hợp

Tiếng Anh
Ach

: Acetylcholin

AChR

: acetylcholin recepter (Thụ thể acetyl cholin)

CSR

: Complete Stable Remission
(Thuyên giảm hoàn toàn ổn định)

MGFA

: Myasthenia Gravis Foundation American
(Hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ)

PR

: Pharmacologic Remission
(Khỏi bệnh không cần dùng thuốc)

QMG

: Quatitative Myasthenia Gravis
(Thang điểm chất lượng bệnh nhược cơ)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng của Tổ chức nhược cơ Châu Mỹ (2000) .................12
Bảng 1.2. Các phân loại Nhược cơ khác ..................................................................13
Bảng 1.3. Liều lượng thuốc có tác dụng tương đương ............................................17
Bàng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu .......................................................................47
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nhược cơ nhóm nghiên cứu ...........................49
Bảng 3.3: Tiền căn các bệnh lý khác ........................................................................50
Bảng 3.4: Triệu chứng khởi phát bệnh......................................................................51
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng theo phân độ Osseman ..........................................52
Bảng 3.6: Đặc điểm sinh hoá của bệnh nhân ............................................................53
Bảng 3.7: Nồng độ Anti-AcetylcholinR (Anti- AchR) của bệnh nhân .....................54

Bảng 3.8: Chụp CLĐT ngực của bệnh nhân .............................................................54
Bảng 3.9: Chức năng hô hấp của bệnh nhân trước mổ .............................................55
Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật ...............................................................................56
Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu .................................................................................57
Bảng 3.12: Biến chứng phẫu thuật và hậu phẫu .......................................................58
Bảng 3.13: Kết quả giải phẫu bệnh tuyến ức ............................................................59
Bảng 3.14: Kết quả sớm phẫu thuật ..........................................................................60
Bảng 3.15. Liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật .............................................60
Bảng 3.16. Liên quan giữa tình trạng nhược cơ và kết quả phẫu thuật ....................61
Bảng 3.17. Liên quan giữa mô bệnh học và kết quả phẫu thuật ...............................62
Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian theo dõi và kết quả phẫu thuật .......................62
Bảng 3.19. Phân tích các yếu tố liên quan suy hô hấp cần thở máy sau mổ.............63
Bảng 3.20. Phân tích các yếu tố liên quan cơn nhược cơ sau mổ .............................64
Bảng 4.1: So sánh phân độ Osseman của nghiên cứu với các nghiên cứu khác.......74
Bảng 4.2: So sánh biến chứng với tác giả khác ........................................................87


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính nhóm nghiên cứu .......................................................... 46
Biểu đồ 3.2: Nơi cư trú của nhóm nghiên cứu ......................................................... 48
Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu. .................................................... 48


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu học hình thể tuyến ức ....................................................... 3
Hình 1.2. Tương quan vị trí tuyến ức và các thành phần trong trung thất ........ 4
Hình 1.3. Vị trí các mơ mỡ có khả năng chứa tuyến ức lạc chỗ ....................... 5
Hình 1.4. Cơ chế ngăn chặn tín hiệu AChR tại khớp nối thần kinh – cơ ......... 7
Hình 1.5. Giải phẫu bệnh tuyến ức trong bệnh nhược cơ ................................. 9

Hình 1.6. Hình ảnh nghiệm pháp kích thích lặp lại .........................................15
Hình 1.7. Nghiệm pháp kích thích lặp lại với hình ảnh giảm biên độ .............15
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và điểm đặt trocar................................................33
Hình 2.2. Tuyến ức trước khi cắt .....................................................................35
Hình 2.3. Tuyến ức đang được cắt ...................................................................36
Hình 2.4. Tuyến ức sau khi cắt xong ...............................................................37


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhược cơ là một rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự sản xuất tự
kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic. Khoảng 80 – 90% bệnh nhân
nhược cơ có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong huyết thanh. Tần
suất hiện mắc của bệnh nhược cơ vào khoảng 1 10.000 – 20.000 dân. Tỉ lệ
nữ nam khoảng 1:2. Các triệu chứng có thể xuất hiện ở bất kỳ độ tuổi nào
nhưng tuổi thường gặp nhất là 20 – 30 tuổi ở nữ và 50 – 60 tuổi ở nam. Các
bệnh tự miễn khác kết hợp như viêm khớp dạng thấp lupus và thiếu máu ác
tính gặp ở khoảng 5

bệnh nhân. Bệnh tuyến giáp gặp ở 10

bệnh nhân

thường kết hợp với sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến giáp. Khoảng 10 15% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức trong đó sự tăng sản lympho tuyến
ức với sự phát triển của các trung tâm mầm xảy ra ở 50 – 70

trường hợp.

hầu hết bệnh nhân nguyên nhân của bệnh nhược cơ tự miễn không được biết.
Tuy nhiên có ba nguyên nhân gây nhược cơ do thầy thuốc bao gồm: Dpenicillamine (được dùng để điều trị bệnh Wilson và viêm khớp dạng thấp)

liệu pháp alfa-interferon và thay tủy xương.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh bệnh lý nhược cơ có
liên quan trực tiếp đến tuyến ức [49], [75]. Các nghiên cứu đều ủng hộ việc
phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ có u và khơng
u [28], [39].
Tại Việt Nam, Các trung tâm lớn trong cả nước đã áp dụng phẫu thuật
nội soi để điều trị nhược cơ. Năm 2009, tác giả Nguyễn Ngọc Bích đánh giá
47 trường hợp phẫu thật nội soi cắt tuyến ức điều trị nhược cơ cho thấy kết
quả 15,6% bệnh nhân không cần dùng thuốc sau 6 tháng [2]. Tác giả Nguyễn
Công Minh báo cáo 83 TH nhược cơ điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng


ngực trong 3 năm tại 3 trung tâm lớn là Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại
học Y dược và Bệnh viện Trưng Vương năm 2011 cho thấy tỉ lệ khỏi bệnh
sau 1 năm theo dõi là 8 69

và tỉ lệ thuyên giảm bệnh là 76,81%, kết quả tốt

của nghiên cứu là 85,5% [17].
Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ khỏi bệnh khi điều trị bệnh lý nhược cơ
bằng phẫu thuật cắt tuyến ức là 9,6 – 57 5

và thay đổi theo từng nghiên cứu

[85].
Một vấn đề còn đang được nghiên cứu trên thế giới là các yếu tố nguy
cơ ảnh hưởng đến việc suy hô hấp cần thở máy sau mổ hoặc lên cơn nhược cơ
ở giai đoạn hậu phẫu. Việc bệnh nhân suy hô hấp hoặc cơn nhược cơ sau mổ
cần thở máy sẽ làm tăng thời gian hồi sức tích cực tăng khả năng viêm phổi
và tăng số ngày điều trị [81][82]. Nghiên cứu Weihua Lu (2015) cho thấy có

sự liên quan giữa khả năng suy hơ hấp sau mổ với các yếu tố: phân độ nhược
cơ trước mổ, có tiền căn bệnh lý phổi, số lượng thuốc kháng acetycholinestera
sử dụng trước mổ [82].
Vì vậy câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là:
“Kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến
ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ và các yếu tố nào gây ảnh hưởng suy hô
hấp và cơn nhược cơ sau mổ?”
Từ đó cho ra các mục tiêu nghiên cứu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt nồng độ kháng
thể Acetylcholin trong máu trong bệnh lý nhược cơ.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị phẫu thuật nội soi cắt tuyến
ức ở bệnh nhân nhược cơ.
3. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến suy hô hấp và cơn nhược
cơ sau mổ.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học tuyến ức
1.1.1. Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức trong phẫu thuật
Tuyến ức là một tuyến nội tiết – miễn dịch nằm phía sau xương ức
trong trung thất trước trên.

trẻ nhỏ tuyến ức nặng khoảng 10-15gram, ở

người trưởng thành nặng khoảng 30-35 gram, và thối hố thành mơ mỡ hay
mơ xơ ở người già.
Về hình thể cấu tạo, tuyến ức bao gồm 2 thùy rõ ràng trái và phải, nằm
trải dài từ vùng nền cổ, kéo xuống nằm trước tĩnh mạch vơ danh và màng
ngồi tim cho đến ngang mức sụn sườn thứ 3. [49], [63].

Tuyến ức trẻ sơ sinh

Tuyến ức trẻ 2 tuổi

Tuyến ức người trưởng thành

Hình 1.1. Giải phẫu học hình thể tuyến ức.

“Nguồn: The thymus gland, 2007” [49]
Các thành phần quan trọng bao quanh tuyến ức:
- Mặt trên: Thùy dưới tuyến giáp 2 bên và động mạch thùy dưới tuyến
giáp.
- Mặt dưới: Bờ của màng ngoài tim


- Mặt trước: Xương ức và bó mạch vú trong 2 bên.
- Mặt sau: Tĩnh mạch vô danh và màng ngồi tim (có động mạch phổi
và động mạch chủ nằm dưới).
- Mặt 2 bên: màng phổi trung thất và bó mạch thần kinh hồnh 2 bên.

Hình 1.2. Tương quan vị trí tuyến ức và các thành phần trong trung thất.
“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007”

Động mạch cung cấp máu cho tuyến ức gồm 2 nguồn: từ động mạch
tuyến giáp dưới và các nhánh động mạch nhỏ từ màng ngoài tim bắt nguồn từ
động mạch vú trong 2 bên.
Tĩnh mạch hồi lưu chính của tuyến ức bắt đầu từ mặt sau chính giữa 2
thùy tuyến ức và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch vơ danh.
1.1.2. Tuyến ức lạc chỗ

Q trình phơi thai, tuyến ức nằm trong mô trung thất trước và phát
triển dần từ trên xuống dưới trước khi định vị ở vị trí trung thất trước. Một
vấn đề cịn đang tranh cãi bởi các phẫu thuật viên trên thế giới là ngoài việc
cắt bỏ tuyến ức, việc nạo vét các mô mỡ xung quanh tuyến ức và trong lồng


ngực như thế nào là đủ. Chính vì vậy tuyến ức lạc chỗ vẫn là một vấn đề cần
được quan tâm. Theo Wieslawa và cs [84] tỉ lệ tuyến ức lạc chỗ khá cao là
64%, tỉ lệ tuyến ức lạc chỗ 1 vị trí chiếm 34% và tuyến ức lạc chỗ 2 vị trí
chiếm 20%. Tác giả nghiên cứu trên 50 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến
ức, phần mô mỡ xung quanh tuyến ức được làm giải phẫu bệnh. Tuyến ức lạc
chỗ được xác định khi phần mơ có chứa thể vùi Hassan.

1. Tuyến ức và mô mỡ quanh tuyến ức 1. Mỡ dọc dây thần kinh hoành phải
2. Cửa số phế - chủ.

2. Mỡ dọc dây thần kinh hồnh trái

3. Góc giữa ĐM chủ và TM chủ trên.

3. Mỡ dọc thần kinh quặt ngược phải.

4 và 5: góc tâm hoành 2 bên

4. Mỡ dọc thần kinh quặt ngược trái

Hình 1.3: Vị trí các mơ mỡ có khả năng chứa tuyến ức lạc chỗ
(Nguồn: Wieslawa Klimek-Piotrowska “Ectopic thymic tissue in the mediastinum“)
[84]

Các tác giả nghiên cứu cho thấy vị trí thường gặp nhất của tuyến ức lạc
chỗ là mơ mỡ quanh tuyến ức chiếm khoảng 36-37% [84], [89]. Vị trí mơ mỡ
dọc theo thần kinh hồnh bên trái là vị trí thứ 2 thường có tuyến ức lạc chỗ,
chiếm 13%-28% [67], [84]. Các vị trí góc tâm hồnh 2 bên có tỉ lệ tuyến ức
lạc chỗ rất ít gặp chiếm từ 0%-7% [67], [89]. Ngồi ra, các vị trí mơ mỡ cịn
lại có chứa tuyến ức lạc chỗ tương đối thấp dưới 10% theo các báo cáo [67],
[84], [89].


Việc xác định mô tuyến ức lạc chỗ dựa vào tế bào có chứa thể vùi
Hassan. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh việc các tế báo
tuyến ức lạc chỗ này có đáp ứng miễn dịch trong quá trình sinh lý bệnh của
nhược cơ [77]. Vì vậy việc nạo vét tối đa các tuyến ức lạc chỗ nằm trong
trung thất vẫn chưa trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật. Hiện nay có
2 trường phái phẫu thuật trong cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ:
- Phẫu thuật mở rộng (extended thymectomy): ngoài cắt tuyến ức, phẫu
thuật viên sẽ nạo vét các mô mỡ xung quanh tuyến ức, dọc theo 2 thần kinh
hoành và vùng nền cổ, khơng nạo vùng góc tâm hồnh.
- Phẫu thuật tối đa (maximal thymectomy): ngoài việc cắt tuyến ức,
phẫu thuật viên sẽ nạo vét tồn bộ mơ mỡ xung quanh, dọc thần kinh hồnh 2
bên, vùng nền cổ, vùng 2 góc tâm hoành, vùng mỡ dọc theo 2 thần kinh quặt
ngược và cửa sổ phế chủ.
Nhiều nghiên cứu đã đánh giá kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật
này, tuy nhiên vẫn chưa thấy phương pháp nào có kết quả tốt hơn có ý nghĩa
thống kê [87], [88], [86].
1.2. Sinh bệnh học nhƣợc cơ và liên quan tuyến ức
1.2.1. Sinh bệnh học nhƣợc cơ
Quá trình bệnh sinh nhược cơ rất phức tạp. Năm 1976, Lindstrom J.
M.(Hoa Kỳ) và cs, đã công bố kết quả xét nghiệm kháng thể kháng AChR
bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno AssayRIA), kháng thể này có trong 87% huyết hanh của 71 BN nhược cơ nhưng

khơng có trong 175 mẫu huyết thanh của những cá nhân không phải nhược cơ
bao gồm cả những người mắc bệnh thần kinh và tự miễn khác [58]. Sau đó
nhiều cơng trình nghiên cứu tiếp theo cũng đã nhận định: kháng thể kháng
AChR đóng vai trị quan trọng nhất trong bệnh sinh nhược cơ [10].


Kháng thể kháng AChR tuần hoàn trong máu đã làm suy giảm chức
năng dẫn truyền thần kinh ở khớp thần kinh - cơ theo những cơ chế sau:
- Sự gắn kết và liên kết chéo của kháng thể vào thụ thể gây tổn thương
chức năng các kênh ion và phân hóa AChR;
- Cố định và hoạt hóa bổ thể ở khe khớp thần kinh - cơ;
- Phá hủy các nếp ở màng sau sinap qua trung gian bổ thể làm thay đổi
AChR, cản trở việc gắn ACh vào AChR.
Trong đó hai cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật
độ của các AChR ở khớp thần kinh - cơ [6], [58].

Hình 1.4. Cơ chế ngăn chặn tín hiệu AChR tại khớp nối thần kinh – cơ
Nguồn: theo Conti-Fine B.M. và cs (2006) [33]

1.2.2. Liên quan bệnh nhƣợc cơ và tuyến ức [6], [12], [19]
Tuyến ức được coi là nguồn gốc của sự phát sinh đáp ứng tự miễn
trong bệnh nhược cơ. Sự sản xuất kháng thể kháng AChR do các lympho Thelper đặc hiệu với AChR kiểm sốt đó là các tế bào T điều hịa có thể tách
ra được từ máu và tuyến ức. Có nhiều bằng chứng cho thấy tuyến ức có ảnh
hưởng rất lớn trong bệnh học nhược cơ:
- Thứ nhất hơn 70

BN có tăng sinh nang lympho trong tuyến ức đặc

trưng bởi các trung tâm mầm và tối thiểu 10

có u tuyến ức;


- Thứ hai tuyến ức có các tế bào thượng bì (myoid hay tế bào dạng cơ)
trình diện AChR.
- Thứ ba tuyến ức chứa các lympho B đặc hiệu với AChR và các tương
bào tham gia tạo kháng thể kháng AChR.
Như vậy tuyến ức chứa tất cả các thành phần cần thiết để bắt đầu và
duy trì một đáp ứng tự miễn chống lại AchR.
Ngày nay với sự phát triển của x t nghiệm miễn dịch học mơ hình thực
nghiệm gây bệnh nhược cơ và sự tiến bộ của các phương pháp điều trị nhược
cơ theo cơ chế miễn dịch đã khẳng định thêm về nguồn gốc bệnh lý miễn dịch
tự miễn của bệnh nhược cơ [6], [12], [19].
1.2.3. Các thể mô bệnh học của tuyến ức trong bệnh lý nhƣợc cơ
Mô bệnh học của tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ được chia thành 2
thể chính: bệnh lý nhược cơ khơng u và bệnh lý nhược cơ có u tuyến ức. Thể
bệnh nhược cơ không u chiếm đa số khoảng 70-80% theo các báo cáo [77].
Các thể mô bệnh học của tuyến ức bao gồm:
Tăng sản tuyến ức [77]: là thể mô bệnh học thường gặp nhất trong
nhược cơ không u chiếm khoảng 80

các TH. Tăng sản tuyến ức thường gặp

ở bệnh nhân nữ trẻ. Sự hoạt động đáp ứng miễn dịch của các tiểu thể tế bào
mầm lạc chỗ tuyến ức chính là ngun nhân gây nên tình trạng tăng sản tuyến
ức. Khi các tiểu thể tế bào mầm lạc chỗ hoạt động miễn dịch sẽ làm tăng tiết
các yếu tố tăng sinh mạch từ đó làm tăng kích thước các tế bào khác trong
tuyến ức như tế bào tuyến ức, tế bào liên kết cơ và tế bào B. Ngoài ra, các tế
bào B trong tuyến ức cũng sẽ tăng đáp ứng miễn dịch và sản xuất ra các tự
kháng thể thụ cảm thể acetylcholin và các IgG [77].

bệnh nhân nhược cơ

không u, các nghiên cứu nhận thấy rằng kích thước và sự tăng sinh tuyến ức
có đáp ứng với điều trị corticoid [83].


Tuyến ức bình thƣờng

Tuyến ức NhC khơng

Tuyến ức NhC có dùng

corticoid

corticoid

Hình 1.5: Giải phẫu bệnh tuyến ức trong bệnh NhC [83]
(Màu đỏ là tế bào tuyến ức, màu xanh là các tế bào B tăng đáp ứng miễn dịch)

Thoái sản tuyến ức [77]: là một thể khác của bệnh lý nhược cơ khơng
u. Thối sản tuyến ức hay thối hố mỡ chiếm khoảng 20% các TH trong
bệnh lý nhược cơ không u chủ yếu gặp ở BN nam và lớn tuổi. Cơ chế sinh lý
bệnh của thoái sản tuyến ức được cho rằng là ở bệnh nhân lớn tuổi khi các tế
bào tuyến ức thối hố dần chỉ cịn tế bào mô liên kết cơ và tế bào mỡ chủ
yếu trong tuyến ức, tuy vậy các tế bào B hay các tiểu thể tế bào mầm vẫn còn
hoạt động và vẫn có các đáp ứng miễn dịch trong bệnh lý nhược cơ. Ngồi ra,
các nghiên cứu cịn cho thấy, thối sản tuyến ức còn nằm trong các thể bệnh
nhược cơ không u không liên quan đến phức hợp miễn dịch tự kháng thể thụ
thể acetycholin.

U tuyến ức : thể bệnh nhược cơ có u tuyến ức chiếm khoảng 10-20%
các trường hợp bệnh nhược cơ. Cơ chế sinh lý bệnh cho rằng trong các quá
trình tế bào u phát triển đã tự đáp ứng miễn dịch với các thụ thể acetylcholin
sản sinh ra các tự kháng thể từ đó dẫn đến bệnh nhược cơ. Và khi bệnh nhược
cơ sẽ quay lại kích thích đáp ứng miễn dịch của tế bào B trong phần tuyến ức
lành tạo thành quá trình đáp ứng miễn dịch cơ bản của bệnh nhược cơ. Tuỳ
theo thành phần tế bào trong tuyến ức phát triển thành u, phân loại u tuyến ức
được thống nhất theo phân loại mô học của tổ chức y tế thế giới (WHO):


Loại A: U tuyến ức thể tủy.
Loại AB: U tuyến ức hỗn hợp.
Loại B1: U tuyến ức trội phần vỏ.
Loại B2: U tuyến ức thể vỏ.
Loại B3: Ung thư biểu mơ tuyến ức rất biệt hóa.
Loại C: Ung thư biểu mô tuyến ức.
1.3. Lâm sàng bệnh lý nhƣợc cơ
Nhược cơ là một bệnh lý tự miễn mắc phải và là bệnh hay gặp nhất của
các bệnh khớp thần kinh – cơ [47].
Nhược cơ được biểu hiện bằng các triệu chứng của yếu các cơ vân vận
động. Giai đoạn đầu bệnh nhân thường biểu hiện ở cơ vòng mắt gây hiện
tượng sụp mi mắt. Bệnh nhân thường đi khám chuyên khoa mắt đầu tiên.
thể tiến triển, bệnh nhân sẽ có triệu chứng yếu các cơ vận động tay như mỏi
cơ khi vận động nhiều, cảm giác nặng nề vào buổi chiều. Bệnh tiếp tục tiến
triển gây ảnh hường lên các cơ hô hấp và cơ thực quản, biểu hiện là các triệu
chứng khó nuốt, nói khó, khị khè, khó thở. Giai đoạn sau cùng là nhược cơ
tồn thân, bệnh nhân khơng thể hô hấp được và phải thở máy lâu dài.
1.3.1. Các thể nhƣợc cơ
- Nhược cơ sơ sinh: các kháng thể kháng AChR truyền từ mẹ sang qua
rau thai. Khi sinh ra trẻ có thể bị nhược cơ (khóc khơng to bú yếu, ít cử động,

có thể suy hơ hấp…) thường chỉ tạm thời và khỏi trong vòng 3 - 4 tuần [27].
- Nhược cơ bẩm sinh: đẻ ra bị nhược cơ ngay các bất thường về miễn
dịch học không thấy và cũng khơng tìm được kháng thể kháng AChR. Bệnh
tiến triển nặng không khỏi nhanh như nhược cơ sơ sinh [5].
- Nhược cơ thanh niên: gặp ở người trẻ, bệnh cảnh giống người lớn
(cần chú ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác về thần kinh - cơ) [5].


- Nhược cơ gia đình: ít gặp, bố hoặc mẹ bị nhược cơ và có một con bị
nhược cơ; bệnh cảnh lâm sàng giống nhược cơ bẩm sinh, ít khi có biểu hiện
giống nhược cơ mắc phải [5].
- Nhược cơ một nhóm cơ: thường là cơ mắt đây là một thể đặc biệt, chỉ
biểu hiện tổn thương ở các cơ ngoài mắt thường được gọi là nhược cơ mắt;
nhược cơ thuộc nhóm này thường ít tác dụng với các kháng cholinesterase
nhưng ít khi lan tỏa tiến tới nặng [5], [33].
- Cơn nhược cơ: “Cơn nhược cơ” là tình trạng mất khả năng duy trì
chức năng hơ hấp, nuốt và khạc các chất xuất tiết để làm sạch đường hô hấp;
yếu tố thúc đẩy thường là nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật, rối loạn cảm xúc,
không đảm bảo điều trị lâu dài hoặc giảm liều thuốc quá nhanh. Các dấu hiệu
cảnh báo bao gồm: thở nơng, nói lắp, nuốt khó, yếu cơ hơ hấp và cơ cổ; tiến
triển với khó thở, da tái, vã mồ hơi, phân áp khí CO2 máu tăng; do vậy, phải
được chẩn đốn sớm từ khi có những triệu chứng báo trước để kịp thời đưa
BN đến đơn vị hồi sức tích cực điều trị [6].
1.3.2. Phân loại nhƣợc cơ
Có nhiều phân loại bệnh nhược cơ tuy nhiên có 2 phân loại nhược cơ
được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng:
Phân loại lâm sàng của Osserman [66]
Nhóm I: Nhược cơ mắt đơn thuần đặc điểm là triệu chứng sụp mi,
nhìn một thành hai, khơng có sự lây lan sang các nhóm cơ khác trong vịng
hai năm sau khởi phát. Tiên lượng điều trị tốt.

+ Nhóm II:
- Nhóm IIa: Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ tiến triển chậm khởi phát
thường biểu hiện ở mắt sau lan dần sang các cơ thân và hành tủy nhưng
không tổn thương các cơ hô hấp; trong điều trị: đáp ứng tốt với thuốc và tỷ lệ
tử vong thấp.


- Nhóm IIb: Nhược cơ tồn thân mức độ vừa với những biểu hiện
nhược các cơ thuộc hành tủy chi phối cơ hầu - họng nhưng khơng có cơn
nhược cơ; đáp ứng với thuốc trong điều trị không thỏa đáng hoạt động của
BN bị hạn chế và tỷ lệ tử vong thấp.
Nhóm III: Nhược cơ nặng tiến triển nhanh chóng (có thể trong vịng
6 tháng) có biểu hiện yếu cơ lan rộng và có cơn nhược cơ với những rối loạn
hơ hấp; BN có tỷ lệ u tuyến ức cao đáp ứng k m với thuốc trong điều trị và tỷ
lệ tử vong cao.
Nhóm IV: Nhược cơ nặng tiến triển chậm nhưng trầm trọng lan rộng
với những biểu hiện teo cơ cơn nhược cơ rối loạn hô hấp xuất hiện sau khi
BN đã có các triệu chứng của nhóm nhược cơ nhẹ từ 2 năm trở lên. BN có tỷ
lệ u tuyến ức cao nhất. Tiên lượng xấu.
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng của Tổ chức nhược cơ Châu Mỹ (2000) [48]
Nhóm
I
Đặc điểm
chung
II

IIa

IIb
Đặc điểm

chung
III

IIIa
IIIb

Đặc điểm lâm sàng
Sụp mi hoặc yếu các cơ ngồi nhãn cầu khác (kể cả yếu
khơng đáng kể). Khơng yếu cơ tồn thân
+ Yếu nhẹ bất kỳ nhóm cơ nào
+ Có hoặc khơng có yếu các cơ vận nhãn như trong
nhóm I
Ưu thế yếu cơ ở chân và tay và/hoặc cơ thân
Thường có tổn thương cơ họng - hầu kèm theo
Ưu thế tổn thương cơ họng - hầu cơ hơ hấp hoặc cả
hai.
+ Có thể có yếu cơ chân tay và thân
Yếu vừa bất kỳ nhóm cơ nào có hoặc khơng yếu cơ
nhãn cầu
Ưu thế yếu cơ chân tay và thân
+ Có yếu cơ họng - hầu.
Ưu thế yếu cơ họng - hầu cơ hô hấp hoặc cả hai.


Nhóm

Đặc điểm
chung
IV

IVa

IVb

V

Đặc điểm lâm sàng
+ Có yếu nhẹ hơn hoặc tương đương cơ chi cơ thân
hoặc cả hai
Yếu nặng nề bất kỳ nhóm cơ nào có hoặc khơng có
yếu cơ nhãn cầu
Ưu thế yếu cơ chi và cơ thân có tổn thương họng hầu
Ưu thế yếu cơ hô hấp cơ họng - hầu hoặc cả hai.
+ Có yếu nhẹ hoặc tương đương cơ chi cơ thân hoặc cả
hai.
Thể rất nặng cơn nhược cơ; phải đặt nội khí quản, có
thể có hoặc khơng thơng khí nhân tạo, trừ trường hợp
phải chỉ định thường quy thoáng qua sau mổ. Nếu phải
cho ăn qua ống thơng dạ dày, khơng cần đặt nội khí
quản chuyển nhóm IVb.

Ngồi những phân loại trên nhược cơ cịn được phân loại dựa vào các
yếu tố sau: phân loại theo các nhóm cơ liên quan tuổi khởi phát triệu chứng,
sự hiện diện của kháng thể kháng Acetylcholin và nhược cơ có u hay khơng.
Bảng 1.2. Các phân loại Nhược cơ khác [40]
Dựa vào nhóm cơ liên quan

- Nhược cơ thể mi
- Nhược cơ thể toàn thân

Dựa vào tuổi khởi phát

- Sớm: <40 tuổi
- Muộn: >40 tuổi

Dựa vào kháng thể Acetylcholin

- Anti Ach: (-)
- Anti Ach: (+)

Dựa vào sự hiện diện của u

- Có u
- Khơng u


1.4. Chẩn đoán bệnh lý nhƣợc cơ
1.4.1. Nghiệm pháp Prostigmin [27]
Cách tiến hành nghiệm pháp: Tiêm tĩnh mạch 0,5mg Prostigmin hoặc
tiêm dưới da 1,5mg. Sau khi tiêm 10 - 15 phút; đánh giá các dấu hiệu cải
thiện về cơ lực (các cơ nâng mi cơ vận nhãn các cơ chi cơ hô hấp) đạt hiệu
quả cao nhất sau 20 phút và tồn tại khoảng 01 giờ, xác nhận kết quả:
- Nghiệm pháp (+): Sức cơ được cải thiện rõ, các triệu chứng nhược cơ
mất đi (phục hồi tốt và vừa);
- Nghiệm pháp (+) khơng rõ: Sức cơ cải thiện ít, triệu chứng nhược cơ
vẫn còn (phục hồi kém);
- Nghiệm pháp (-): Sức cơ không được cải thiện (không phục hồi).
1.4.2. Nghiệm pháp điện cơ
1.4.2.1. Nghiệm pháp kích thích lặp lại
+ Nguyên tắc [9], [31]:

Nghiệm pháp kích thích lặp (KTLL) lại là nghiên cứu tấm cùng vận
động bằng cách sử dụng kích thích liên tục tác động lên một dây thần kinh và
ghi điện thế đáp ứng ở đích (phương pháp “gây gánh nặng bản tận”) để
đánh giá những thay đổi biên độ và đơi khi đánh giá cả diện tích tích phân của
điện thế đáp ứng vận động (nghiệm pháp chỉ được thực hiện sau nghiệm pháp
Prostigmin thời gian ít nhất là 8 giờ).
+ Tiến hành :
- Kích thích dây thần kinh bằng xung một chiều, thời khoảng kích thích
0 2 mili giây cường độ kích thích tăng dần từ 0 mA cho đến khi xuất hiện co
cơ ghi được trên màn hình cho tới khi biên độ của điện thế co cơ tới mức cực
đại. Khi thực hiện chuỗi mười kích thích liên tiếp với tần số 3Hz (3 kích thích
trong một giây) thì biên độ co cơ suy giảm sẽ rõ nhất.
- Có thể khảo sát chức năng bản tận vận động tại các cơ:


. Cơ mắt: cơ vòng mi;
. Cơ chi trên: cơ ô mô cái cơ ô mô út (cơ dạng ngón cái, dạng ngón út);
. Cơ chi dưới: cơ dạng ngón cái hoặc cơ duỗi ngón.
- Khi biên độ co cơ thứ tư hoặc thứ năm có suy giảm 5 - 10

nhưng

lặp đi lặp lại sau nhiều lần trên nhiều cơ thì đủ để nghi ngờ bệnh nhược cơ.
Tuy vậy nếu khơng có sự trục trặc kỹ thuật thì suy giảm dưới 5% thì vẫn có
thể nghi ngờ nhược cơ.
-

người nhược cơ thực sự thì biên độ đáp ứng thứ năm sẽ giảm hơn

biên độ đáp ứng thứ nhất ≥ 10 .

Hình 1.6. Hình ảnh nghiệm pháp kích thích lặp lại BT
Nguồn: theo Meriggioli M. N. (2009) [65]

Hình 1.7. Nghiệm pháp kích thích lặp lại với hình ảnh giảm biên độ
Nguồn: theo Meriggioli M. N. (2009) [65]


1.4.2.2. Ghi điện cơ bằng điện cực kim [9], [31].
Ghi điện cơ bằng điện cực kim (ghi khi cơ ở trạng thái nghỉ và khi co
cơ nhẹ) có thể loại trừ các bệnh giống hoặc đồng phát cùng bệnh nhược cơ
như viêm cơ hoặc bệnh cơ do tuyến giáp, rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ có
thể gây nên những thay đổi hình dáng hoặc biên độ của điện thế các đơn vị
vận động. Trong bệnh nhược cơ có thể thấy sóng nhọn dương phản ánh mất
phân bố thần kinh thứ phát (<15%).
1.4.2.3. Ghi điện sợi cơ đơn độc [9].
Ghi điện sợi cơ đơn độc (single fiberelectromyography - SF EMG) là
phương pháp chẩn đoán nhạy nhất đối với bệnh lý dẫn truyền thần kinh - cơ
có thể ghi điện thế của từng sợi cơ (fiber) riêng lẻ và thấy tăng Jitter ở hầu
như tất cả BN nhược cơ. Jitter lớn nhất ở các cơ bị yếu nhưng ở các cơ BT nó
cũng thay đổi. Những BN bị yếu cơ nhẹ hoặc chỉ bị yếu các cơ vận nhãn có
thể chỉ có tăng Jitter ở các cơ mặt.
một cơ yếu mà có Jitter BT sẽ loại trừ tổn thương dẫn truyền thần
kinh – cơ.
1.4.3. Nghiệm pháp áp đá lạnh
Nghiệm pháp áp đá lạnh (icepack test) rất hữu ích trong trong chẩn
đốn phân biệt sụp mi do nhược cơ hay vì những nguyên nhân khác: dùng
một cục đá lạnh đặt lên mi mắt bị sụp trong thời gian khoảng 2 phút, nếu có
cải thiện đỡ sụp mi thì chỉ ra đó là một rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ;
nghiệm pháp này có độ nhạy là 89

độ đặc hiệu là 100% [73].

Theo Hilton-Jones D. (2002), thử nghiệm này đơn giản nhưng có tỷ lệ
(+) khoảng 80% [45].
1.5. Điều trị nội khoa bệnh lý nhƣợc cơ
1.5.1. Thuốc kháng men cholinesterase [3], [8], [11]
Đây là phương thức đầu tiên trong điều trị bệnh nhược cơ


+ Prostigmin (Neostigmin) viên 4mg: Uống 6-20 viên/ngày, chia nhiều
lần trong ngày trước bữa ăn 20 phút ống 0,5mg x 2 - 4 ống/ngày tiêm bắp;
+ Pyridostigmin (Mestinon) viên 60mg x 3 - 4 lần/ngày, viên 180mg
(thuốc kiềm) thường dùng kết hợp với Prostigmin với liều 4-8-12 viên/ngày;
+ AmbenoniumChlorid (Mytelase) 10mg x 1 viên/lần x 3 - 4 lần/ngày.
Liều lượng và thời gian dùng của mỗi thuốc cần được điều chỉnh cho
phù hợp với từng trường hợp cụ thể.
Bảng 1.3. Liều lượng thuốc có tác dụng tương đương [3]
Uống

Bắp thịt

Tĩnh mạch

Neostigmin

15mg

1,5mg

1,0mg

Pyridostigmin

60mg

2,0mg

2,0mg

AmbenoniumChlorid

10mg

-

-

Methosulfat Neostigmin

15mg

0,5mg

0,5mg

1.5.2. Điều trị ức chế miễn dịch
+ Prednisolon 5mg: Dùng 1 - 1,5mg/kg thể trọng/ngày, giảm dần liều
và kéo dài trong 10-15 tuần;
+ Imuran 50mg: Liều dùng: 50mg/lần x 3 - 4 lần/ngày x 2 - 3 tháng;

+ Cyclophosphamid 50mg: Liều dùng 2 - 3mg/kg thể trọng/ngày, dùng
1- 2mg/ngày, kéo dài 2 - 3 tháng [8].
1.5.3. Immunoglobin truyền tĩnh mạch
Globulin miễn dịch (Immunoglobin truyền tĩnh mạch) cơ chế hoạt
động bao gồm: tương tác với các thụ thể Fc ức chế lên các tế bào thực bào và
các tế bào trình diện kháng ngun và có thể trung hịa trực tiếp các tác dụng
chèn của kháng thể lên AChR.
Liều lượng: 0,2g – 0,4g/kg thể trọng x 3 - 5 ngày liên tục [21].