vai trò của các phương tiện sưởi ấm chủ động để phòng ngừa hạ thân nhiệt trong phẫu thuật nội soi ổ bụng kéo dài

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN ĐỨC NAM

VAI TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG TIỆN SƯỞI ẤM
CHỦ ĐỘNG ĐỂ PHÒNG NGỪA HẠ THÂN NHIỆT
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG KÉO DÀI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

NGUYỄN ĐỨC NAM

VAI TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG TIỆN SƯỞI ẤM
CHỦ ĐỘNG ĐỂ PHÒNG NGỪA HẠ THÂN NHIỆT
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG KÉO DÀI
NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: 8720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS PHAN TÔN NGỌC VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Đức Nam


MỤC LỤC
MỤC LỤC .......................................................................................................... i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ............................................................ v
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................. 3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật .............................................. 4
1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................... 4
1.1.2. Cơ chế gây hạ thân nhiệt trong quá trình phẫu thuật ......................... 4
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt chu phẫu ............................ 6
1.1.4. Tác dụng có lợi của hạ thân nhiệt .................................................... 10
1.1.5. Hậu quả của hạ thân nhiệt ............................................................... 11
1.1.6. Các vị trí đo thân nhiệt .................................................................... 13
1.2. Các phương pháp làm ấm và phòng ngừa hạ thân nhiệt .......................... 14
1.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước .................................... 16
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới................................................... 16
1.3.2. Tình hình nghiên cứu trong nước .................................................... 19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 21
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 21
2.2.1. Dân số nghiên cứu............................................................................ 21


2.2.2. Dân số chọn mẫu .............................................................................. 21
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 21
2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 22
2.3.1. Tiêu chuẩn nhận vào ...................................................................... 22
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 22
2.4. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 22
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân ......................................................................... 22
2.4.2. Chuẩn bị phương tiện ....................................................................... 23
2.4.3. Phương pháp đo thân nhiệt bệnh nhân ............................................. 25
2.4.4. Phương pháp sưởi ấm bệnh nhân ..................................................... 25
2.4.5. Phương pháp vô cảm ....................................................................... 26
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 26

2.5.1. Biến số kết cục chính ....................................................................... 26
2.5.2. Biến số kết cục phụ .......................................................................... 28
2.5.3. Biến số nền ....................................................................................... 28
2.5.4. Biến số kiểm soát ............................................................................. 28
2.5.4. Định nghĩa biến số ........................................................................... 29
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 30
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 30
2.8. Y đức ....................................................................................................... 31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 33
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 33
3.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật ........................................ 34
3.3. Tỷ lệ hạ thân nhiệt và sự thay đổi thân nhiệt ........................................... 35
3.4. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ..................................... 39
3.5. Các hậu quả sớm của hạ thân nhiệt .......................................................... 42
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN. ............................................................................. 44


4.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 44
4.2. Đặc điểm về gây mê ................................................................................. 45
4.3. Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................ 47
4.4. Tỷ lệ hạ thân nhiệt và sự thay đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu
thuật ................................................................................................................. 47
4.5. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt ................................................... 53
4.6. Các hậu quả sớm của hạ thân nhiệt .......................................................... 56
4.7. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ....................................................... 58
4.7.1. Ưu điểm............................................................................................ 58
4.7.2. Giới hạn ............................................................................................ 58
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU – BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
PTNS: Phẫu thuật nội soi
Tiếng Anh
ASA: American Society of Anesthesiologists
OR: Odd Ratio
BMI: Body Mass Index
EE: Estimated effect


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
ASA

American Society of Anaesthesiologists
(Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

BMI

Body Max Index
(Chỉ số khối cơ thể)

CO2

Carbon dioxide

(Thán khí)

EE

Estimated effect
(Ảnh hưởng ước đốn)

Hb

Hemoglobin
(Huyết sắc tố)

NICE

National Institute for Health and Care Excellence
(Viện Quốc gia thực hành đúng chăm sóc và sức khỏe)

OR

Odd Ratio
(Chỉ số chênh)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân của nghiên cứu (n = 100) .............................. 33
Bảng 3.2 Đặc điểm gây mê của nghiên cứu (n = 100) .................................... 34
Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của nghiên cứu (n = 100)............................... 35
Bảng 3.4 Tỷ lệ hạ thân nhiệt trong phẫu thuật (n = 100) ................................ 35
Bảng 3.5 Thân nhiệt trung bình của các thời điểm trong phẫu thuật (n = 100)
......................................................................................................................... 37

Bảng 3.6 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến bệnh nhân ảnh hưởng
lên hạ thân nhiệt (n = 100) .............................................................................. 39
Bảng 3.7 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến gây mê – phẫu thuật ảnh
hưởng lên hạ thân nhiệt (n = 100) ................................................................... 40
Bảng 3.8 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt (n = 100)
......................................................................................................................... 41
Bảng 3.9 Tỷ lệ hạ thân nhiệt trong phòng mổ và còn hạ thân nhiệt tại phòng
hồi tỉnh (n = 100)............................................................................................. 42
Bảng 3.10 Hậu quả sớm sau phẫu thuật của hạ thân nhiệt (n = 17)................ 42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ hình hạ thân nhiệt trong gây mê toàn diện ................................. 4


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sưởi ấm và theo dõi thân nhiệt ...................................................... 28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi thân nhiệt theo thời gian (n=100)............................. 36
Biểu đồ 3.2 Thân nhiệt trung bình của các thời điểm trong phẫu thuật (n=100)
......................................................................................................................... 38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ thân nhiệt không chủ ý chu phẫu được định nghĩa khi thân nhiệt trung
tâm thấp hơn 36oC [25], [81] xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình gây
mê, nguyên nhân chủ yếu là do ảnh hưởng của thuốc mê dẫn đến việc ức chế
hoạt động điều hịa nhiệt của cơ thể. Bên cạnh đó, những yếu tố khác liên quan

cũng góp phần làm nặng nề hơn tình trạng hạ thân nhiệt như thời gian phẫu
thuật, loại phẫu thuật, môi trường, cơ địa bệnh nhân. Mặc dù, hạ thân nhiệt chủ
động được dùng như là một chiến lược trong giảm thiểu tổn thương não hay cơ
tim, nhưng hạ thân nhiệt chu phẫu lại làm gia tăng đáng kể các biến chứng [70]
[81] như nguy cơ nhiễm trùng vết mổ [44], biến cố tim mạch [26], tăng mất
máu trong mổ và nhu cầu truyền máu [66], kéo dài thời gian nằm tại hồi tỉnh,
thời gian nằm viện [47], lạnh run sau mổ [11].
Duy trì thân nhiệt ổn định trong giai đoạn chu phẫu là làm hạn chế tối đa việc
mất nhiệt thông qua các phương pháp sưởi ấm thụ động và chủ động. Sử dụng
phương tiện sưởi ấm chủ động, với mục đích vừa truyền thêm nhiệt cho bệnh
nhân vừa hạn chế mất nhiệt qua đối lưu, là phương pháp có hiệu quả trong việc
duy trì thân nhiệt ổn định [48]. Theo các nghiên cứu gần đây, có nhiều loại
phương tiện sưởi ấm được cơng nhận tính hiệu quả, bao gồm: máy thổi hơi ấm,
nệm điện dung sưởi ấm, nệm nước sưởi ấm... Mặc dù các phương tiện mới xuất
hiện ngày càng nhiều thì máy thổi hơi ấm vẫn là phương tiện chuẩn mực nhất,
được công nhận rộng rãi nhất và là thước đo cho các phương tiện khác [51]. Vì
thế, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tập trung vào việc sử dụng phối hợp
máy thổi hơi ấm và máy ủ ấm dịch truyền trong mổ để hạn chế tỷ lệ, mức độ
cũng như biến chứng sớm của hạ thân nhiệt.
Phẫu thuật kéo dài trên 120 phút đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ
độc lập gây hạ thân nhiệt chu phẫu [6], [42]. Ngoài ra, PTNS ổ bụng với sự tiếp


xúc của phúc mạc với lượng lớn khí CO2 chưa được làm ấm và ẩm, bên cạnh
việc thời gian phẫu thuật trong mổ nội soi có xu hướng kéo dài hơn so với mổ
mở. Tất cả đều góp phần gây hạ thân nhiệt trên đối tượng bệnh nhân được phẫu
thuật nội soi ổ bụng kéo dài. Bằng chứng là trong nghiên cứu của Luck và cộng
sự tỷ lệ hạ thân nhiệt trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi đại tràng cịn cao là
60,6% [50]. Vì thế, vai trị của việc áp dụng các phương pháp sưởi ấm càng
được chú ý và quan tâm hơn đối với loại phẫu thuật có nguy cơ cao này.

Các tổ chức y tế trên thế giới đã đưa ra nhiều khuyến cáo và hướng dẫn về
quản lí và phịng ngừa hạ thân nhiệt chu phẫu tiêu biểu là hướng dẫn của NICE
2016 [30]. Những khuyến cáo đó đưa ra các bằng chứng thuyết phục về hiệu
quả lâm sàng, tối ưu hóa chi phí cũng như an toàn trong việc sử dụng các
phương tiện sưởi ấm chủ động: máy thổi hơi ấm, máy ủ ấm dịch truyền để ngăn
ngừa và điều trị hạ thân nhiệt. Tuy nhiên, tại Việt Nam vấn đề hạ thân nhiệt chu
phẫu trong thực hành lâm sàng vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Dữ liệu về
hạ thân nhiệt trong nước còn chưa nhiều, đặc biệt để chứng minh hiệu quả của
các phương tiện sưởi ấm.
Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Vai trò của các phương tiện sưởi ấm chủ
động để phòng ngừa hạ thân nhiệt trong phẫu thuật nội soi ổ bụng kéo dài”.
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi: “Liệu rằng sử dụng các
phương pháp sưởi ấm chủ động có làm giảm tỷ lệ, mức độ và biến chứng sớm
của hạ thân nhiệt đối với nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng kéo dài
hay không?”.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt trên bệnh nhân được
gây mê toàn diện trong phẫu thuật nội soi ổ bụng kéo dài.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt: tuổi, giới, ASA, chỉ

số khối BMI, số lượng dịch truyền, gây tê ngoài màng cứng kết hợp, CO2
bơm vào ổ bụng > 500 lít, nhiệt độ phòng.
3. Đánh giá một số hậu quả sớm của hạ thân nhiệt: run, thời gian và tốc độ

khôi phục lại thân nhiệt bình thường sau mổ.


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật
1.1.1. Định nghĩa
Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật được định nghĩa là khi thân nhiệt
trung tâm dưới 36°C, xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây mê phẫu
thuật [25], [74].
Hạ thân nhiệt chu phẫu được chia làm 3 mức độ: Nhẹ: 35 – 35,9°C. Trung
bình: 34 – 34,9°C. Nặng: dưới 34°C.
1.1.2. Cơ chế gây hạ thân nhiệt trong quá trình phẫu thuật
1.1.2.1 Gây mê toàn diện
Hạ thân nhiệt trong gây mê toàn diện theo Kurz [44] gồm 3 pha: Trong giờ
đầu tiên, thân nhiệt trung tâm sẽ giảm từ 1 – 1,5°C. Tiếp đến là giai đoạn giảm
thân nhiệt trung tâm chậm, tuyến tính trong vịng 2 - 3 giờ. Cuối cùng là giai
đoạn bình nguyên, thân nhiệt trung tâm duy trì hằng định. Mỗi giai đoạn của
quá trình hạ thân nhiệt điển hình do một nguyên nhân khác nhau.

Hình 1.1. Mơ hình hạ thân nhiệt trong gây mê tồn diện
“Nguồn: Daniel I. Sessler, Miller’s Anesthesia, 2015” [73]


Pha 1: Tái phân bố.
Gây mê toàn diện thúc đẩy giãn mạch qua 2 cơ chế:
Một là, gây mê làm giảm ngưỡng co mạch, giảm ngưỡng run, ức chế phản
xạ đáp ứng của trung tâm điều nhiệt.
Hai là, hầu hết các thuốc mê gây giãn mạch ngoại vi trực tiếp, làm cho nhiệt
lượng ở trung tâm tái phân bố ra ngoại vi theo sự chênh lệch nhiệt độ. Sự tái
phân bố nhiệt này làm thân nhiệt trung tâm cân bằng với ngoại vi. Nghiên cứu
của Matsukawa và cộng sự cho thấy sự tái phân bố đóng góp 65% vào tổng
lượng nhiệt giảm 2,8 ± 0,5°C trong suốt 3 giờ đầu gây mê. Do đó, sự tái phân
phối trung tâm – ngoại vi là nguyên nhân chính gây hạ thân nhiệt trong giai
đoạn đầu gây mê [57].

Pha 2: Tuyến tính.
Đây là giai đoạn thân nhiệt trung tâm giảm tương đối chậm tuyến tính, là kết
quả của sự mất nhiệt quá mức so với sự tạo nhiệt. Quá trình trao đổi chất giảm
15 – 40% dưới gây mê toàn diện. Mất nhiệt thông qua 4 cơ chế: bức xạ (chủ
yếu, do sự chênh lệch nhiệt độ giữa bệnh nhân và môi trường), đối lưu (tốc độ
dịng khí xung quanh bệnh nhân), dẫn nhiệt (tiếp xúc với bàn mổ, dịch, khí gây
mê lạnh) và bốc hơi (từ da, đường hô hấp, ruột và bề mặt vết mổ).
Pha 3: Bình nguyên.
Giai đoạn này thân nhiệt trung tâm được duy trì hằng định, ngay cả trong
phẫu thuật kéo dài, vì sự mất nhiệt đã cân bằng với sự tạo nhiệt. Thân nhiệt
trung tâm giảm tới ngưỡng điều nhiệt làm hồi phục đáp ứng co mạch, tái lập sự
chênh lệch nhiệt độ giữa trung tâm và ngoại vi.
1.1.2.2 Gây tê trục thần kinh trung ương
Cũng như gây mê toàn diện, tái phân bố nhiệt là nguyên nhân chính gây hạ
thân nhiệt trên bệnh nhân được gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng.


Gây tê trục thần kinh trung ương ức chế sự điều hịa của trung tâm điều nhiệt
thơng qua phong bế thần kinh giao cảm và thần kinh vận động, cản trở sự co
mạch và run [44]. Nghiên cứu của Matsukawa và cộng sự thấy rằng trong suốt
3 giờ sau gây tê, sự tái phân bố đóng góp 80% trong sự giảm 1,2 ± 0,3°C của
thân nhiệt trung tâm [57]. Đặc biệt sự tái phân bố này thường chỉ ở phần dưới
cơ thể đã được phong bế, do đó, sự sụt giảm thân nhiệt chỉ bằng một nửa so với
gây mê tồn diện. Sau đó, thân nhiệt tiếp tục giảm tuyến tính do sự mất cân
bằng giữa nhiệt mất và nhiệt tạo ra. Tuy nhiên thân nhiệt khơng giảm nhiều vì
trung tâm điều nhiệt vẫn cịn hoạt động. Do đó, khi hạ thân nhiệt đến giới hạn
sẽ kích thích co mạch và run ở những vùng không bị phong bế, chẳng hạn như
chi trên. Tuy nhiên, run ở phần trên cơ thể không đủ để ngăn chặn mất nhiệt
nên hạ thân nhiệt vẫn xảy ra.
1.1.2.3. Gây mê toàn diện kết hợp gây tê trục thần kinh trung ương

Thân nhiệt sẽ giảm nhanh chóng bởi sự tái phân bố nhiệt. Trong giai đoạn
tuyến tính, thân nhiệt sẽ tiếp tục giảm nhưng ở mức độ nhanh hơn do sự kết
hợp của ba yếu tố: sự giảm ngưỡng co mạch nhiều hơn khi phối hợp hai phương
pháp vô cảm, sự ức chế run dưới gây mê toàn diện và sự phong bế thần kinh
ngoại vi dưới gây tê trục thần kinh trung ương làm ngăn cản co mạch ở phần
dưới cơ thể. Như vậy, bệnh nhân có nguy cơ hạ thân nhiệt cao nhất khi gây mê
toàn diện kết hợp với gây tê trục thần kinh trung ương [71].
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên hạ thân nhiệt chu phẫu
1.1.3.1 Do thuốc
(a). Thuốc tiền mê
Thuốc chủ vận alpha 2 adrenergic: Clonidine làm giảm tỷ lệ run sau mổ [35],
[13], [60] thông qua việc giảm tiêu thụ oxy và giảm tạo CO2 [19] đồng thời
giảm ngưỡng co mạch, do đó, làm giảm tỷ lệ hạ thân nhiệt [60]. Nghiên cứu


của Mizobe thấy rằng khi sử dụng Clonidine để tiền mê trước mổ, thân nhiệt
trung tâm trung bình cao hơn ở nhóm giả dược 0,6 °C và Clonidine liên quan
tuyến tính đến sự giảm khả năng điều nhiệt, phụ thuộc liều [60].
Benzodiazepines: Midazolam gây giãn mạch, ảnh hưởng đến sự tái phân bố
nhiệt từ trung tâm ra ngoại vi trong quá trình phẫu thuật. Tác dụng này phụ
thuộc liều [56].
(b). Thuốc mê hô hấp:
Isoflurane, Desflurane, Enflurane và sự kết hợp giữa Nitrous oxide và
Fentanyl làm giảm ngưỡng co mạch 2 - 4°C. Sự phụ thuộc liều khơng liên quan
tuyến tính [73].
(c). Thuốc mê tĩnh mạch
Ketamine kích thích trực tiếp trung tâm giao cảm, gây co mạch, do đó làm
giảm sự tái phân bố nhiệt từ trung tâm ra ngoại vi. Các nghiên cứu khuyến cáo
rằng ketamine 0,2 – 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch có hiệu quả tương đương với
pethidine 0,5mg/kg để dự phịng và điều trị run trong q trình phẫu thuật mà

khơng có sự thay đổi huyết động đáng kể đồng thời tránh được tác dụng phụ
của pethidine [24], [43].
Propofol ức chế sự tiết mồ hôi và gây dãn mạch, do đó gây hạ thân nhiệt.
Nghiên cứu của tác giả Matsukawa cho thấy Propofol gây dãn mạch nhiều hơn
thuốc mê bốc hơi và nồng độ Propofol trong máu có liên hệ tuyến tính với sự
giảm ngưỡng run và ngưỡng co mạch [58].
(d). Thuốc phiện
Trong thực hành lâm sàng, pethidine liều 0,35 – 0,4mg/kg tiêm tĩnh mạch
thường được sử dụng rộng rãi để điều trị run [40], [78]. Ngoài ra, khi phối hợp
meperidine 10 mg với bupivacaine trong tê tủy sống cũng rất hiệu quả [34]. Cơ
chế tác dụng chưa được hiểu rõ. Đa số các tác giả cho rằng tác dụng này là do


kích thích thụ thể kappa của opioid. Nghiên cứu của Bilotta và cộng sự cho thấy
Tramadol liều 0,5mg/kg cũng dự phòng run hiệu quả khi gây tê tủy sống với
tác dụng phụ tối thiểu [10].
(e). Thuốc khác
Thuốc đối kháng cholinergic: Atropin ức chế bài tiết mồ hôi ở ngoại vi, do
đó ảnh hưởng đến sự điều nhiệt. Nghiên cứu của tác giả Matsukawa trên đối
tượng bệnh nhân lớn tuổi cho thấy khi sử dụng atropin tiền mê làm tăng thân
nhiệt trung tâm 0,3 ± 0,2°C và khi kết hợp với midazolam thân nhiệt trung tâm
sẽ duy trì hằng định hơn so với chỉ dùng midazolam đơn độc [56].
Thuốc đối vận 5-hydroxytryptamine-3 (5HT3): Vài nghiên cứu đã chứng
minh rằng ondasetron liều 8mg có tác dụng chống run hiệu quả tương tự
pethidine [40], [64].
Nefopam: Nhiều nghiên cứu cho thấy nefopam rất hiệu quả trong điều trị và
dự phòng run sau phẫu thuật. Nefopam 20 mg tiêm tĩnh mạch có hiệu quả hơn
150 mcg clonidine hoặc meperidine 50 mg đồng thời tác dụng nhanh hơn và
khơng có tác dụng phụ [67].
1.1.3.2 Khơng do thuốc

(a). Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Độ tuổi: Nghiên cứu của Hind cho thấy độ tuổi tương quan thuận mức độ
trung bình với sự giảm thân nhiệt trung tâm [33]. Cứ tăng thêm 1 tuổi thì thân
nhiệt sẽ giảm 0,03°C và bệnh nhân lớn tuổi cần nhiều thời gian làm ấm hơn để
đạt 36°C sau phẫu thuật [28]. Theo tác giả Kongsayreepong, bệnh nhân tuổi từ
70 trở lên có xu hướng là một yếu tố nguy cơ của hạ thân nhiệt chu phẫu [42].
Phân loại ASA: Phân loại ASA lớn hơn II là một yếu tố nguy cơ hạ thân nhiệt
chu phẫu. Và nguy cơ này tỷ lệ thuận với phân độ ASA, nghĩa là ASA càng cao
thì nguy cơ càng tăng [42].


Trọng lượng cơ thể: Trọng lượng cơ thể lớn là một yếu tố bảo vệ đối với hạ
thân nhiệt chu phẫu [33], [42].
Thân nhiệt trước phẫu thuật: Thân nhiệt ấm trước phẫu thuật là một yếu tố
bảo vệ đối với hạ thân nhiệt [6], [42]. NICE khuyến cáo làm ấm trước phẫu
thuật, tức là làm ấm tích cực da trước khi bắt đầu gây mê đồng thời làm ấm tích
cực trong quá trình phẫu thuật, là một phương pháp hiệu quả để dự phòng hạ
thân nhiệt chu phẫu. Phương pháp này làm giảm sự chênh lệch giữa nhiệt độ
trung tâm và ngoại vi, làm tăng tổng lượng nhiệt của cơ thể, do đó ngăn ngừa
được hạ thân nhiệt trong phẫu thuật [30].
(b). Yếu tố liên quan đến gây mê
Phương pháp vô cảm: Các nghiên cứu của Frank cho thấy tỷ lệ hạ thân nhiệt
giữa hai phương pháp gây tê ngoài màng cứng và gây mê tồn diện khơng khác
biệt có ý nghĩa mặc dù có sự chênh lệch nhiệt độ giữa phần trên và phần dưới
cơ thể dưới gây tê ngoài màng cứng [27].
Thời gian gây mê kéo dài hơn 2 giờ tăng nguy cơ hạ thân nhiệt [6], [42].
(c). Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
Loại phẫu thuật: Đối với PTNS, giảm lượng nhiệt mất do giảm phơi bày các
tạng với môi trường. Tuy nhiên, nhiệt mất sẽ nhiều hơn do sự đối lưu của lượng
lớn khí CO2 khơng được làm ấm kết hợp với nhiệt mất do sự bốc hơi để làm

ẩm khí CO2 bơm vào [18]. Hầu hết các nghiên cứu đều kết luận tỷ lệ hạ thân
nhiệt và sự biến thiên nhiệt độ trong quá trình gây mê – phẫu thuật tương tự
nhau giữa phẫu thuật mở và nội soi [9], [50], [52], [61]. Nguy cơ hạ thân nhiệt
có xu hướng cao hơn trong phẫu thuật nội soi do thời gian phẫu thuật kéo dài
hơn. Tác giả Ott đã chứng minh thân nhiệt trung tâm giảm 0,3oC cho mỗi 50 lít
khí CO2 bơm vào. Việc sử dụng khí CO2 đã được làm ấm, làm ẩm cịn nhiều
tranh cãi [54].


Phẫu thuật cấp cứu hay chương trình: Nghiên cứu của Kongsayreepong cho
thấy tỷ lệ hạ thân nhiệt không khác biệt giữa phẫu thuật cấp cứu và chương
trình [42].
(d). Yếu tố liên quan mơi trường
Nhiệt độ phịng mổ tương quan nghịch với mức độ giảm thân nhiệt trung tâm
[33]. NICE khuyến cáo nên duy trì nhiệt độ phịng mổ ít nhất 21°C [30].
(e). Yếu tố khác: Dịch truyền, dịch rửa.
Vài nghiên cứu cho thấy số lượng và nhiệt độ dịch rửa ổ bụng liên quan tỷ
lệ hạ thân nhiệt [77]. NICE khuyến cáo nên sử dụng dịch rửa đã được làm ấm
từ 38 – 40°C trong phẫu thuật [30].
Đa số các nghiên cứu cho thấy số lượng và nhiệt độ dịch truyền lạnh trong
mổ là một yếu tố nguy cơ của hạ thân nhiệt [33]. Sử dụng mỗi 1 đơn vị máu
hoặc 1 lít dịch truyền ở nhiệt độ phịng làm giảm thân nhiệt 0,25°C [73]. NICE
khuyến cáo nên sử dụng dịch truyền đã được làm ấm ở 37°C trong phẫu thuật
[30].
1.1.4. Tác dụng có lợi của hạ thân nhiệt
Giảm quá trình chuyển hóa mơ, khi nhiệt độ giảm 1oC sẽ giảm 8% tốc độ
chuyển hóa mơ [73]. Giảm các phản ứng hóa học của cơ thể. Giảm nhiệt độ từ
1oC đến 3oC dưới mức bình thường đóng vai trị đáng đáng kể trong việc bảo
vệ chống lại thiếu máu não và thiếu oxy máu ở nhiều động vật [79]. Phù hợp
với những dữ liệu này là một phát hiện khi nhiệt độ trung tâm gần 32°C giúp

cải thiện kết cục sau tổn thương não do chấn thương ở bệnh nhân có điểm số
Glasgow từ 5 đến 7 [53]. Do đó, hầu hết các bác sĩ gây mê đều tin rằng hạ thân
nhiệt nhẹ được chỉ định trong các phẫu thuât có thể gây ra thiếu máu não, chẳng
hạn như phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh và phẫu thuật thần kinh.


Hạ thân nhiệt nhẹ cũng làm chậm khởi phát tăng thân nhiệt ác tính (phản ứng
hiếm, đe dọa tính mạng do succinylcholine và thuốc gây mê bay hơi) và có thể
làm giảm mức độ nghiêm trọng của hội chứng này [36].
Nhiệt độ trung tâm gần 34°C cũng tạo thuận lợi cho phục hồi và giảm tử
vong do hội chứng nguy kịch hô hấp cấp liên quan nhiễm trùng huyết ở người
lớn [76].
Tổ chức hồi sức quốc tế khuyến cáo những bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn
nên được làm lạnh 32-34ºC trong 12-24 giờ khi loạn nhịp lúc đầu là rung thất
[62].
1.1.5. Hậu quả của hạ thân nhiệt
1.1.5.1 Nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng vết mổ là một trong những biến chứng nghiêm trọng hàng đầu
của gây mê hồi sức và phẫu thuật [31], [73]. Hạ thân nhiệt góp phần vào nhiễm
trùng vết mổ do các cơ chế sau:
Suy giảm miễn dịch: hạ thân nhiệt gây giảm khả năng thực bào của bạch cầu
trung tính.
Giảm tưới máu vết mổ do co mạch vì hạ thân nhiệt, thế nên làm giảm oxy
cung cấp cho mô, và giảm đáp ứng của hệ thống miễn dịch thể dịch đến vị trí
nhiễm trùng [74].
Tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ gấp 3 lần ở bệnh nhân phẫu thuật cắt đại
tràng theo nghiên cứu của Kurz và cộng sự [44].
1.1.5.2 Ảnh hưởng tim mạch
Hạ thân nhiệt gây co mạch làm tăng sức cản mạch máu hệ thống, tăng phóng
thích catecholamine, tăng huyết áp, tăng tần số tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim

[44], [69]. Đồng thời, hạ thân nhiệt cũng làm đường cong phân ly oxy -


hemoglobin lệch trái gây gia tăng sự gắn kết oxy với hemoglobin giảm sự giao
oxy cho mô. Bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch có hạ thân nhiệt chu phẫu thì
nguy cơ biến cố tim mạch cao gấp 3 lẩn so với nhóm thân nhiệt bình thường
[26].
1.1.5.3 Rối loạn đơng máu
Hạ thân nhiệt làm tăng chảy máu trong phẫu thuật thông qua các cơ chế giảm
chức năng tiểu cầu, giảm hoạt hóa con đường đơng máu và tiêu hủy fibrinogen
hậu quả làm tăng mất máu và tăng nhu cầu truyền máu [31], [66]. Trong một
nghiên cứu trên những bệnh nhân thay khớp hàng giảm 1,6oC làm tăng mất máu
500ml và tăng nhu cầu truyền máu [68].
1.1.5.4 Thay đổi chuyển hóa
Hạ thân nhiệt nhẹ làm làm giảm chuyển hóa và đào thải hầu hết các thuốc
trong cơ thể, làm chậm thức tỉnh sau gây mê, giảm khả năng thơng khí do đó
kéo dài thời gian nằm ở phịng hồi tỉnh.
Hạ thân nhiệt làm thay đổi dược động của thuốc mê hô hấp, giảm nồng độ
phế nang tối thiểu 5% khi hạ 1ºC [21].
1.1.5.5 Kéo dài thời gian hồi phục thân nhiệt bình thường và sự khó chịu
của bệnh nhân
Hạ thân nhiệt làm cho bệnh nhân cảm thấy không thoải mái [31], [70]. Hạ
thân nhiệt làm tăng độ hòa tan của thuốc mê hơ hấp và giảm chuyển hóa các
thuốc mê tĩnh mạch, do đó làm kéo dài thời gian hồi tỉnh sau gây mê [47].
1.1.5.6 Run sau phẫu thuật
Run sau phẫu thuật là một biến chứng thường gặp trong gây mê hiện nay,
ảnh hưởng 5-65% bệnh nhân sau gây mê toàn diện và 33% bệnh nhân được gây
tê ngoài màng cứng [17]. Nó thường được định nghĩa là sự rung hoặc co cơ một
cách đều đặn có thể thấy được của các cơ mặt, hàm, đầu, thân mình hoặc chi

kéo dài hơn 15 giây [80]. Lạnh run sau mổ liên quan đến nhiều hậu quả nghiêm
trọng bao gồm: tăng tiêu thụ oxy 50-400% [8], tăng sản xuất CO2, tăng phóng
thích catecholamin [15], tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim, tăng huyết áp [8]
và tăng áp lực ổ mắt. Run sau phẫu thuật thường được dự báo trước bởi sự hạ
thân nhiệt trung tâm. Một nghiên cứu cho thấy giới tính nam, sử dụng thuốc
tiền mê, chế độ thơng khí hỗ trợ và các thuốc dẫn mê là yếu tố nguy cơ của lạnh
run sau mổ, trong khí đó việc dùng pethidine, morphine trong mổ giúp loại bỏ
lạnh run sau mổ [16].
1.1.6. Các vị trí đo thân nhiệt
Da: Nhiệt độ dễ thay đổi do ảnh hưởng của dòng máu ở lớp dưới da, mồ hôi,
bức xạ, truyền nhiệt trực tiếp từ vật xung quanh.
Nách: Rất gần với nhiệt độ trung tâm. Bị ảnh hưởng bởi dịng máu, mồ hơi.
Màng nhĩ: Vì ống tai gần với động mạch cảnh và vùng hạ đồi nên nhiệt độ
màng nhĩ là giá trị đáng tin cậy của nhiệt độ trung tâm. Phương pháp này yêu
cầu đầu que thăm dò phải sát với màng nhĩ.
Thực quản: Phản ánh một cách chính xác nhiệt độ trung tâm trong hầu hết
các trường hợp. Kết quả có thể bị ảnh hưởng giả trong khi gây mê do việc sử
dụng khí ẩm nếu đầu dị khơng được đưa vào đủ xa. Vị trí tối ưu đặt bộ phận
cảm biến là khoảng 45cm tính từ mũi ở người lớn. Nhiệt độ thực quản thường
được sử dụng vì dễ đặt, ít xâm lấn và giá trị tin cậy.
Trực tràng: Bị ảnh hưởng bởi dịng máu chảy, phân.
Bàng quang: Có thể đo bằng catheter Foley có gắn nhiệt điện trở hoặc cặp
nhiệt điện. Mặc dù nhiệt độ bàng quang gần đúng với nhiệt độ trung tâm, sự
chính xác của vị trí này giảm khi lưu lượng nước tiểu giảm và trong phẫu thuật
bụng dưới.