Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi sinh ra trẻ không có tinh hoàn ở bìu một hay cả hai bên, tình trạng
bệnh lý bẩm sinh đó gọi là tinh hoàn ẩn (Crytorchidism) . Bệnh đã biết từ lâu,
được mô tả tỉ mỉ bởi John Hunter vào năm 1786 với tên gọi là tinh hoàn
không xuống bìu (Undescended Testis) .
Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường
di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic
Testis) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó .
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu. Về mặt thực hành
lâm sàng, cách phân loại của Hadziselimovic được sử dụng nhiều . Tinh hoàn
không xuống bìu chia làm 2 loại:
- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.
- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy.
Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị .
Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến: 33% trẻ sơ sinh đẻ non
và 3,4% trẻ đủ tháng khám không thấy tinh hoàn xuống bìu một hay cả hai
bên sau sinh ,. Nhưng sau đó một số tinh hoàn dần dần xuống bìu. Đến tháng
thứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này không
thay đổi nữa. Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy chiếm
20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu .
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các phương pháp điều trị tinh hoàn
không xuống bìu.
Bao gồm: phương pháp điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Người
đầu tiên báo cáo phương pháp điều trị nội khoa bằng HCG (human chrionic
gonadotropin) là Schapio vào năm 1931. Năm 2000, Nguyễn Thị Ân nghiên
cứu điều trị nội khoa bằng HCG cũng mang lại tỷ lệ thành công nhất định. Vì
vậy phần lớn bệnh nhi can thiệp phẫu thuật là phương pháp lựa chọn duy
nhất. Cho dù được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nào thì cũng nhằm
mục đích đưa được tinh hoàn xuống bìu. Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã

được giới thiệu nhằm bóc tách kéo dài mạch máu, ống dẫn tinh, đưa tinh hoàn


2

xuống bìu và cố định ở bìu như phương pháp Ombredanne (1923), Lattimer
(1957), Swenson (1958), Fowller - Stephens (1959) ,,. Các phương pháp này
cho kết quả tốt với tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.
Cùng với sự phát triển nội soi nói chung, nội soi chẩn đoán tinh hoàn
không xuống bìu không sờ thấy được Cortesi công bố vào năm 1976 . Sau đó
vào năm 1992 Jordan lần đầu tiên báo cáo phương pháp hạ tinh hoàn không
xuống bìu không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi . Tiếp theo là báo cáo của
các tác giả Caldomone và Amaral (1994), Docimo (1995) cho kết quả tốt đến
95% ,,. Ngoài ra tính ưu việt hơn của phẫu thuật nội soi là thẩm mỹ, nằm viện
ngắn, ít đau sau mổ, ít tai biến .
Ở Việt Nam những nghiên cứu về điều trị nội khoa của Nguyên Thị
Ân , điều trị ngoại khoa của Lê Ngọc Từ (1995), Nguyễn Văn Đức (1965) ,
Thái Lan Thư (1990) , Trần Văn Sáng (2001) đã có những tỷ lệ thành công
nhất định. Phẫu thuật nội soi lần đầu tiên được Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh
Dũng (2002) báo cáo "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tinh hoàn không
xuống bìubằng phẫu thuật nội soi" . Tiếp đó là báo cáo của Đào Trung Hiếu
năm 2005 , báo cáo của Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như 2013 . Những
báo cáo này công bố kết quả rất khả quan nhưng mới chỉ bước đầu áp dụng
phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh tinh hoàn không xuống bìu không sờ
thấy, chưa có đánh giá kết quả đồng bộ và lâu dài.
Mặt khác trên thực tế, bệnh nhân THKXB chiếm một tỷ lệ cao đến
khám và điều trị ở các bệnh viện cũng như ở bệnh viện Việt Đức, trong đó số
lượng bệnh nhân phẫu thuật trên 18 tuổi còn khá cao. Xuất phát từ những lí
do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết
quả điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy bằng phương pháp phẫu thuật

nội soi ổ bụng” nhằm mục đích:
1- Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tinh
hoàn ẩn không sờ thấy.
2- Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị
tinh hoàn ẩn không sờ thấy tại bệnh viện Việt Đức.
Với hy vọng đóng góp phát triển, hoàn thiện dần phương pháp điều trị này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. PHÔI THAI VÀ MÔ HỌC CỦA TINH HOÀN

1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn.
Nhờ tác động của một Protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen
TDF (Testis development Factor)- gen biệt hoá tinh hoàn nằm trên cành
nhiễm sắc thể Y. Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của
tuyến sinh dục, dài ra và cong queo. Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh
hoàn, tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục. Ngay dưới
biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cách
biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn. Sau đó, biểu mô khoang cơ
thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng trắng gần như bọc toàn bộ
tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô
bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thùy). Vào
khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là
hình trứng .
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh

Thời kỳ còn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3-4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thuỳ. Mỗi dây nhỏ sẽ thành một ống sinh tinh. Vào
tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên
thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những tinh nguyên bào.
Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây
quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli.


4

Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hoá các tế bào
dòng tinh để tạo ra tinh trùng .
1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5. Sau đó số lượng giảm
đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
ống sinh tinh ,.
1.1.4. Sự di chuyển của tinh hoàn (xem hình 1.1)
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt
hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung
thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và
mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi, đường gắn
mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và mạc treo
sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng
một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn. Dây này nối cực dưới tinh hoàn với
gờ mô bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không
dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5
của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn, sau màng bụng. Sau đó khoang màng
bụng lồi xuống dưới tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến
vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó. Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở

lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng
thứ 8. Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín .


5

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai
1.1 a: 8 tuần tinh hoàn nằm ở ổ bụng cao; 1.1b: 11 tuần tinh hoàn xuống hố
chậu; 1.1c 5 tháng xuống gần lỗ bẹn sâu ; 1.1d 8 tháng đã xuống bìu


6

1.1.5. Cơ chế di chuyển
* Vai trò của nội tiết:
Vào tuần thứ 15 của bào thai, tinh hoàn tiết ra androgen kích thích dây kéo tinh
hoàn phát triển. Sự phát triển này là kết hợp tăng sinh tế bào trung mô và tổng
hợp các chất gian bào của dây kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid
mucopolysarcharides như hyaluronic acid. Chất này giữ nước làm cho dây kéo
tinh hoàn to ra, kéo tinh hoàn xuống. Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian
bào và yếu tố paracrine. Yếu tố paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của
dây kéo tinh hoàn. Nếu men dị hoá và yếu tố paracrine không hoạt động thì
dây kéo tinh hoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn ,.
* Vai trò của dây kéo tinh hoàn:
Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu .
Sau đó Wensing giải thích giả thuyết của Eberth là do phần bìu của dây kéo
tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung
quanh dây chằng .
* Áp lực trong ổ bụng:
Frey và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinh

hoàn từ ổ bụng xuống bìu .
* Thần kinh sinh dục đùi: Cắt dây thần kinh sinh dục đùi làm ngừng di
chuyển tinh hoàn. Hutson cho là dây thần kinh hướng dẫn di chuyển của dây
kéo tinh hoàn .
*Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu.
Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố,
áp lực ổ bụng, trưởng thành mào tinh hoàn, thần kinh sinh dục đùi tác động
đến sự di chuyển tinh hoàn xuống bìu .


7

1.2. GIẢI PHẪU

1.2.1. Hình thể kích thước
- Hình thể tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là mẩu phụ
tinh hoàn (appendix testis). Cực dưới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào
mô bìu .
- Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5cm,
nặng ≈ 20g. Thể tích trong giới hạn 18,6 ± 4,8ml ,. Kích thước tinh hoàn ở trẻ
có sự khác nhau theo tuổi .
- Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn như các
múi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh.
- Ống dẫn tinh dài ≈ 30cm trên đường đi được chia làm 6 đoạn: mào
tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn
trong tuyến tiền liệt (xem ảnh 1.2)


8

Hình 1.2. Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh


9

1.2.2. Mạch máu tinh hoàn
-

Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay mức đốt thắt
lưng II - III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh
cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới
tinh hoàn chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch

ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động
mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới - nhánh của động
mạch chậu ngoài).
+ Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
- Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh
đổ vào đám rối tĩnh mạch trước. Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào
tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị. Tĩnh mạch
ống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch
bàng quang, tiền liệt. Trong thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rối
như hình dây leo .


10

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn

11

Gần đây Koff và cộng sự tìm thấy có vòng nối từ động mạch ống tinh
đến phần cao của động mạch tinh hoàn .

Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh của Koff
1.2.3. Bìu
Có 7 lớp:
+ Da
+ Lớp cơ trơn bám da (cơ Dartos )
+ Lớp tế bào dưới da
+ Lớp cân nông
+ Lớp cơ bìu
+ Lớp cân sâu
+ Tinh mạc
- Động mạch bìu
+ Động mạch nông là động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông.


12

+ Động mạch sâu là động mạch cơ bìu. Động mạch này tiếp nối với
động mạch tinh hoàn và động mạch ống tinh .

Hình 1.5. (a,b) cấu tạo của bìu
1.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ CỦA TINH HOÀN

1.3.1. Chức năng của tinh hoàn
- Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết

(sản sinh ra tinh trùng)


13

+ Chức năng nội tiết:
Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein).
Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần
thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ cholesterol và kéo dài vài tuần sau đó, giảm
từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì. Quá trình
chuyển hoá testosteron thành dihydro testosteron (hormon chính gây nam
hoá) làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu.
Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của
vùng dưới đồi, tạo ra phương thức điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi
dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di
chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai.
Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh
dục, để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát. Testosteron cùng với
FSH ( Follicle-Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh
tinh làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này, testosteron cũng có tác dụng
lên quá trình chuyển hóa như tăng tổng hợp Protein, phát triển hệ thống cơ,
tăng cường tổng hợp khung xương và tăng chuyển hóa cơ sở.
Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG (Human
Chrionic Gonaldotrophin), thời kỳ trưởng thành do LH (Luteinizing
Hormone) tuyến yên.
Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh
trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH (Follicle-Stimulating
Hormone).
+ Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:
Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn. Từ những tinh nguyên bào

nguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74
ngày. Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới


14

thực hiện được chức năng của nó. Sự điều hoà sản sinh tinh trùng bởi hormon
GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như vỏ não
và hệ viền thông qua vùng dưới đồi .
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng
- Nhiệt độ:
Tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể
1-2 0C, cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Khi
nóng cơ dartos giãn ra còn khi lạnh thì cơ co lại. Cho nên tinh hoàn không
nằm ở bìu tế bào dòng tinh bị huỷ hoại nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng
hay người thường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinh
sản tinh trùng nên vô sinh cao hơn bình thường .
- Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế
bào dòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ .
1.4. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TINH HOÀN KHÔNG
XUỐNG BÌU

`

Cơ chế bệnh sinh của tinh hoàn không xuống bìu đã được chú ý trong các

nghiên cứu hồi cứu từ những năm 1930, tuy nhiên cho đến nay, quan niệm về
sinh lý bệnh của tinh hoàn không xuống bìu vẫn còn là giả thuyết .
Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970, các tác giả đều cho rằng loạn

sản tinh hoàn là yếu tố tiên quyết trong việc tinh hoàn kém di chuyển. Vào
những năm sau thập kỷ 70 đa số tác giả đều có nhận xét, trong tháng đầu tiên
sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản tinh hoàn. Các tác giả đều nhận thấy tổn
thương loạn sản phần lớn bắt đầu xảy ra từ năm thứ 2 sau đẻ. Điều đó chứng
tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát.
Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu
kích thích là cơ bản và tinh hoàn không xuống bìu chỉ là một biểu hiện". Điều


15

này giải thích loạn sản tinh hoàn cũng có thể xảy ra ở những tinh hoàn đã
xuống, ngược lại với tinh hoàn không xuống bìu và xuất hiện tương đối chậm
các tổn thương tổ chức học.
Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài, đường đi hoặc do cấu tạo bất
thường của các cuống mạch máu, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong những
tinh hoàn không xuống bìu .
Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ
khâu não – tuyến yên với lý thuyết là do giảm LH gây nên tinh hoàn không
xuống bìu.
Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu
giai đoạn chưa dậy thì đáp ứng với LH kém với thử nghiệm LH - RH so với
nhóm chứng, ông kết luận là thiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quá
trình bệnh sinh tinh hoàn không xuống bìu.
Battin (1977) cũng bằng thử nghiệm LH- RH lại thấy sự đáp ứng phức
tạp ở nhóm bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu, LH có thể tăng, giảm hoặc
bình thường.
Có thể nói một tinh hoàn không đủ kích thích thì không thể di chuyển
bình thường .
1.5. NGUYÊN NHÂN CỦA TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

1.5.1. Cản trở cơ học
Bất cứ sự trở ngại cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ống bẹn và
cấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hoàn hoặc dẫn
đến tinh hoàn ở vị trí bất thường.
Phúc mạc dính bất thường với mạch tinh và những động mạch tinh ngắn
(tĩnh mạch ngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh cũng có thể cản trở sự xuống
của tinh hoàn . Sự bất thường trong quá trình bít tắc ống phúc tinh mạc để


16

ngăn ổ phúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dưới cũng là một lý do làm tinh hoàn
di chuyển xuống bìu không hoàn chỉnh .
Tinh hoàn không xuống bìu có thể do mất cân xứng giữa tốc độ phát
triển của chiều dài thành bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn phát
triển chậm hơn.
1.5.2. Nguyên nhân nội sinh
Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn .
- Những bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện: 46, XXY.
- Tỷ lệ mắc có tính chất gia đình (ít gặp).
- Tinh hoàn không xuống bìu có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng:
thiếu máu Fanconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia de
Lange; hội chứng Noonan hoặc Tumer nam tính; hội chứng Potter; hội chứng
Rusell - Silver; hội chứng Silver; Hội chứng Smith - Lemli - Opitz.
- Những bất thường mào tinh (3,6%); bất thường ống tinh và mạch máu
tinh như bị ngắn. Điều đó quan sát thấy trong cuộc phẫu thuật.
Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trường hợp tinh hoàn không
xuống bìu đã phẫu thuật. Ông đã kết luận: sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
cũng là một nguyên nhân thứ phát của tinh hoàn không xuống bìu .

1.5.3. Bất thường và nội tiết
Bình thường sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua
lại của hệ thống phức hợp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó. Những
khuyết tật của trục dưới đồi - tuyến yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quả
tinh hoàn không xuống bìu trong rất nhiều hội chứng.
Vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH - RH (Gn-RH) kích
thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH. LH kích thích tế bào Leydig của tinh
hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhạy cảm LH


17

trên tế bào Leydig . Testonsteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn, nhưng
đặc biệt quan trọng hơn là Dihydro - testosteron (DHT).
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đề tổn thương thoái hoá ở những tinh hoàn không xuống bìu có thể có nguồn
gốc tự miễn giống như trong thực nghiệm của Mengel.
Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thường đối diện với tinh hoàn
không xuống bìu cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn
dịch có thể phòng tránh được tổn thương cho những tinh hoàn này .
1.6. NGUY CƠ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

1.6.1. Ung thư
Ung thư gặp ở bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu với tỷ lệ 1/1.000
đến 1/2500. Trong khi đó trong cộng đồng dân cư gặp 1/100 000 . Theo
Hormann 10% tinh hoàn không xuống bìu bị ung thư . Tinh hoàn nằm càng
cao thì khả năng ung thư càng lớn. Ung thư tinh hoàn trong ổ bụng cao gấp 4
lần tinh hoàn nằm trong ống bẹn ,,,.
1.6.2. Khả năng có con
Được điều trị sớm thì khả năng có con càng lớn, sinh thiết các tinh

hoàn khi hạ thấy số lượng tinh nguyên bào giảm theo thời gian điều trị, bắt
đầu giảm từ 1 tuổi ,,.
1.6.3. Xoắn tinh hoàn
Tỷ lệ tinh hoàn không xuống bìu xoắn cao hơn tinh hoàn nằm ở bìu .
Xoắn xảy ra với sự phát triển u tinh hoàn ,.
1.6.4. Còn tồn tại ống phúc tinh mạc và tinh hoàn không xuống bìu
Theo Elder 83% tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy và 93% tinh hoàn
không xuống bìu không sờ thấy còn tồn tại ống phúc tinh mạc .
1.6.5. Ảnh hưởng đến tâm lý, lo lắng bệnh tật, rụt rè
Không hoà đồng với bạn bè, tự ti, lo âu ảnh hưởng đến bệnh tật


18

1.7. CHẨN ĐOÁN TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY

1.7.1. Lâm sàng
Cách khám:
Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn
hoặc xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hoàn không xuống bìu
Sờ - nắn: Một tay bắt đầu từ bụng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống
bẹn, một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu thấy
thì tinh hoàn gồ dưới tay, khi sờ thấy thì so sánh mật độ với bên lành bằng
thước Prader, khám còn phân biệt tinh hoàn co rút: Đẩy tinh hoàn xuống bìu
được, khi bỏ tay tinh hoàn co lên phía ống bẹn trên bìu.
Ở người lớn khám phát hiện tinh hoàn lạc chỗ, THKXB 2 bên thì cho
bệnh nhân ngồi xổm để khám dễ phát hiện.
Ở một số trường hợp bệnh nhân lớn tuổi có tinh hoàn không xuống bìu
hai bên ở cao còn thấy kém các đặc điểm sinh dục phụ (ít hoặc không có lông
mu, râu).

Lỗ bẹn sâu

Ổ bụng(10%)
Ống bẹn(42%)

Ống bẹn
Trên bìu(48%)
Lỗ bẹn nông
Bình thường

Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu


19

1.7.2. Siêu âm
Theo một số tác giả, giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không
sờ thấy rất hạn chế. Theo Rosenfield (1989) và Walker (1997) . thì siêu âm chỉ
nhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy. Siêu âm
chỉ xác định được15% tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy. Khám
siêu âm trước phẫu thuật nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dương
tính giả. Do những kết quả trên và theo kinh nghiệm của mình, Elder nêu rằng:
"Siêu âm không cần thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không sờ
thấy". Ở Việt Nam Đào Trung Hiếu và công sự, trong số 20 bệnh nhân của
mình 100% không thấy tinh hoàn khi khám bằng siêu âm .
Ngày nay, máy siêu âm có độ chính xác cao hơn, các bác sỹ siêu âm
trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện tinh hoàn không
xuống bìu cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng. Ngoài ra siêu âm
cũng mô tả cả tính chất mào tinh và tinh hoàn, phát hiện một số dị tật kèm theo.

1.7.3. X Quang
Đã có một số phương pháp X quang để chẩn đoán THKXB ,. Các phương
pháp chụp này phức tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu như không dùng
nữa ,. Phương pháp CCLVT kết quả tốt hơn siêu âm nhưng giá thành đắt, trẻ
hứng chịu tia X lớn. Tỉ lệ dương, âm tính giả đến 15%
- MRI (Magnetic resonance imaging) tỷ lệ âm tính giả từ 7 -13% (Landa và
cộng sự 1987) chụp MRI có tiêm gadolinium cho thấy kết quả tốt 100%. Do giá
thành đắt khi chụp phải gây mê hay cho thuốc ngủ nên cũng ít được xử dụng ,.
1.7.4. Nội soi chẩn đoán
Ưu điểm của nội soi là chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá đúng kích
thước tinh hoàn, tình trạng mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mở
hay đóng kín, để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ, hay áp dụng phương pháp


20

Fowler –Stephen, mổ thăm dò ống bẹn. Ngoài ra phương pháp này có giá trị
thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, cho kết quả tốt so với mổ
mở như Baker (2001) đã phát biểu: “Không còn nghi ngờ gì nữa nội soi là
biện pháp tốt trong xử trí tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy, điều đó
được chấp nhận và mang đến thành công” .
Nội soi để chán đoán tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy là một
lịch sử còn non trẻ. Năm 1976 Cortesi và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên
lúc đầu chỉ áp dụng trong chẩn đoán, với kết quả khả quan là chẩn đoán đúng
100% trường hợp. Không những thế phương pháp nội soi còn đánh giá chính
xác tình trạng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh .

Hình 1.7: Dây kéo tinh hoàn

Hình 1.8: Tinh hoàn trong ổ bụng

1.8. ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY.

1 8.1. Tuổi điều trị
Thời điểm điều trị: đa số tác giả chủ trương tiến hành điều trị sớm.
Theo Steven G Docimo nên điều trị ngay từ 6 tháng tuổi. Ở Việt Nam Trần
Văn Sáng khuyên nên chọn thời điểm mổ sớm từ 1- 2 tuổi, do là sau 3 tháng
tuổi tinh hoàn không thể xuống bìu nữa nên có chờ cũng vô ích ,,.


21

Hn na nu tinh hon nm lõu trong bng nht l tinh hon
khụng xung bỡu c 2 bờn cng iu tr chm kh nng cú con cng gim dn
v nguy c ung th tinh hon cao. Cho nờn cỏc nh niu hc hy vng m sm
ci thin chc nng sinh sn , .
Lidwig v Patema (1960) qua theo dừi v xột nghim nhng bnh nhõn
ó phu thut cỏc la tui khỏc
cú nhn
Tinhnhau
hoàn không
xuốngxột
bìu nh sau õy:
"Tui can thip phu thut cú nh hng lng, cht tinh trựng sau ny"
Bng 1.1: T l tinh trựng theo tui lỳc m
Một bên

Tui m

Hai bên

T l s lng
tinh trựng BT

1-2 tui

87,5%

3-4 tui

Sờ thấy

5-8

Phẫu thuật
9-12

sau:

57,1%

Sờ thấy

38,5%

tui

>phận
13 tui
Bộ
sinh

dục ngoài bình
thờng
Chuyển đến BS
chuyên khoa
Cng
tháng thứ sáu

Sờ thấy

Không Sờ
thấy

Không Sờ
tuithấy

Không Sờ
thấy

15,0%
13,5%

Lỗ đái không
rõ ranh giới
Chuyển

Chuyểnđến
BS chuyên
khoatháng thứ
sáu

Mổ

XN LH,
FSH

Chuyển
theo Domino iu
tr btchuyên
u t thỏng 6, c túm tt trong
s
Mis-hCG
chuyên
khoa

khoa

test

Chuyển đến BS
chuyên khoa
tháng thứ sáu

Điều trị
hormon
nếu TH
nằm thấp

Xác định giới

Âm tính

Tinh
hoàn ở
cao

Thất bại

TH ở
thấp

ĐT
Hormon

Bình th
ờng

Thất bại

Phẫu thuật
Chẩn đoán xác định điều trị hormone
Điều trị bằng mổ nội soi hay mổ mở

Giới
trung
gian

Xử trí theo
chẩn đoán

Phẫu thuật

Phẫu
thuậtNội
soi/Mổ
mở

Có thể
không có
tinh hoàn
Cân
nhắcPT


22

Sơ đồ 1.1: chiến lược xử trí tinh hoàn không xuống bìu của Steven G Domino


23

Các tác giả đều đồng ý chỉ định mổ đúng tuổi là cần thiết để giảm
các nguy cơ thoái hóa tinh hoàn, vô sinh, xoắn tinh hoàn…
Ở Việt nam vì nhiều lý do như nhận thức của bố mẹ, của bản thân bệnh
nhân, không quan tâm đến cơ thể của mình, không đủ điều kiện đi phẫu thuật
sớm, phát hiện và tư vấn bệnh ở cơ sở còn kém... Nên bệnh nhân được điều trị
muộn trên 3 tuổi vẫn chiếm tỷ lệ cao. Vẫn còn nhiều bệnh nhân được mổ ở
bệnh viện người lớn như bệnh viện Bình Dân,bệnh viện Việt Đức. Tại các
bệnh viện chuyên khoa nhi thì tuổi mổ trung bình cũng cao, tại bệnh viện nhi
đồng 1 TP Hồ Chí Minh (1999-2001) là 5,8 tuổi, tại bệnh viện nhi Trung
ương, tổng kết năm 2006 thì tuổi mổ trung bình là 7,7 ± 3,9 tuổi.
1 8.2. Điều trị nội khoa

- Theo sơ đồ trên của Domino ta thấy điều trị hormon được chỉ định
cho tinh hoàn sờ thấy ở vị trí thấp. Tinh hoàn không sờ thấy 2 bên trước
khi phẫu thuật.
- Donino báo cáo điều trị hormon có một số bệnh nhân với kết quả tốt là
tinh hoàn xuống được bìu.
- HGG được dùng với liều dùng là 1.500 IU- 2.500 IU 2 lần/tuần x 4 tuần .
- Nhưng theo Douglas Husman có 2 chỉ định điều trị hormon:
+ Điều trị tuyệt đối là tinh hoàn lò xo, tinh hoàn ngay trên bìu, tinh
hoàn trượt.
+ Chỉ định tương đối trước khi phẫu thuật Fowler – Stephen thì 2 với
HCG hay GNRH .
- Walker có kết quả điều trị bằng HCG tốt đến 30 ~ 40%. Điều trị GNRH
xịt mũi l/2mg/ngay trong 6 tháng đạt kết quả 52% .
-Tại Bệnh viện Nhi trung ương điều trị bằng HCG cho kết quả 22,2%
TH xuống bìu không cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàn
toàn, 13,2% không đáp ứng với thuốc .
Kết quả của Alken (1984) dùng HCG 2 đợt 45% tinh hoàn trong ống bẹn
xuống bìu 10% lỗ bẹn sâu xuống bìu ,.


24

1 8.3. Điều trị ngoại khoa
Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB, tập trung làm 2 thì:
+ Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầu cùng
giải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh.
+ Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu.
Trên cơ sở đó các phương pháp được mô tả như:
•Phương pháp Ombredane (1923)
Rạch đường bẹn bìu bộc lộ thừng tinh giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh

ra khỏi tổ chức xung quanh cắt dây kéo tinh hoàn, đưa tinh hoàn xuống bìu, rạch
vách bìu đưa tinh hoàn sang bên đối diện cố định tinh hoàn vào bìu .
•Phương pháp Swenson (1958)
Giải phóng hạ tinh hoàn như thường lệ, khâu phục hồi ống phúc tinh
mạc, nong rộng bìu cùng bên, cắt dây kéo tinh hoàn khâu chỉ chắc xuyên qua
bìu vào tinh hoàn ở vị trí thấp nhất, sau đó khâu vào đùi để cố định tinh hoàn,
giữ trong 7 - 10 ngày
•Torek -Keetly giải phóng đưa tinh hoàn xuống bìu cố định bằng cách
khâu vào các cơ khép ở góc đùi ,.
•Phương pháp Lattimer (1957) và sau đó là Pryn (1972) , : Rạch đường
chéo như thường quy hay rạch đường ngang trên nếp bẹn, mở ống bẹn bộc lộ
thừng tinh giải phóng kéo dài mạch máu tinh hoàn, thừng tinh dài tối đa, khâu
cổ túi ống phúc tinh mạc. Rạch da bìu cùng bên chỗ thấp nhất. Tách da bìu
khỏi cơ Dartos tạo thành một túi, mở cơ dartos đưa tinh hoàn xuống, đặt tinh
hoàn nằm giữa cơ và da bìu, cố định tinh hoàn vào cơ dartos, đóng da.
•Phương pháp Fowler- Stephen 1 thì là phương pháp đầu tiên được
Bevan giới thiệu 1903 sau đó được Fowler -Stephen mô tả cặn kẽ vào 1959.
Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào nguyên lý giải phẫu, sự nuôi
dưỡng tinh hoàn do 3 nguồn mạch cung cấp, ĐM tinh hoàn, ĐM dẫn tinh (tách


25

ra từ ĐM rốn một nhánh của ĐM chậu trong). ĐM cơ bìu tách ra từ ĐM
thượng vị dưới nhánh của ĐM chậu ngoài, Các ĐM nối với nhau tạo thành các
vòng nối như nhánh mào tinh của ĐM tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối
nhánh của ĐM ống tinh và ĐM cơ bìu, họ tiến hành cặp tạm thời ĐM tinh để
xem tinh hoàn tím không, nếu không tím thì nghĩa là vòng nối cấp máu để nuôi
tinh hoàn được nên có thể cặp cắt ĐM tinh hạ tinh hoàn xuống .
Johnson (1977) đề nghị cắt phúc mạc xa thừng tinh một khoảng rộng để

không làm tổn thương mạch máu thừng tinh và vòng nối. Kogan áp dụng và
báo cáo thành công 89% .
•Phương pháp Fowler -Stephen 2 thì được củng cố bởi thực nghiệmtrên
chuột của Pascual (1989) , khi cho tiêm xenon đo dòng máu 1giờ và 30 ngày
sau thắt ĐM tinh hoàn, khi thắt ĐM 1 giờ lượng máu đến tinh hoàn giảm
80%, sau 30 ngày thì lượng máu đến nuôi tinh hoàn như trước khi phẫu thuật.
•1996 Koff và Seth đã thay đổi một phần của kỹ thuật là cắt mạch tinh
càng gần tinh hoàn càng tốt, họ đạt kết quả đến 93%. Họ cho rằng thắt ĐM
tinh ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động ĐM tinh và ĐM ống
tinh (xem hình 1.9).

Hình 1.9. Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff (1996)